胃十二指腸疾病第一節(jié)解剖生理概要一.胃的解剖（一）胃的位置與分區(qū)

(二)胃的韌帶：

胃膈韌帶肝胃韌帶胃結(jié)腸腸韌帶胃脾韌帶胃胰韌帶：循胃左動脈的走行而形成了一個半月形的皺襞(胃左動脈在其內(nèi))是手術(shù)時顯露胃左動脈和腹腔動脈的標志。腹腔動脈干脾動脈胃網(wǎng)膜左動脈胃十二指腸動脈胃左動脈肝固有動脈胃右動脈肝總動脈胃網(wǎng)膜右動脈胃大彎動脈弓胃小彎動脈弓（三）胃的血管:動脈胃后和胃短胃的血管:動脈胃的血管:動脈胃的血管:靜脈胃的血管:靜脈門靜脈組成腹腔淋巴結(jié)群幽門上淋巴結(jié)群幽門下淋巴結(jié)群胰脾淋巴結(jié)群（五）胃的淋巴引流(四)胃的淋巴引流(四)胃的淋巴引流(五)胃的神經(jīng)

包括運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)以及由它們發(fā)出的神經(jīng)纖維和神經(jīng)細胞共同構(gòu)成肌間叢、粘膜下神經(jīng)叢。胃的運動神經(jīng)：腹腔神經(jīng)叢交感神經(jīng)：抑制胃的分泌和運動功能左、右迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)：促進胃的分泌和運動功能5~7cm3.肝支1.左迷走神經(jīng)5.胃前支2.右迷走神經(jīng)4.腹腔支6.胃后支“鴉爪”胃的迷走神經(jīng)胃的神經(jīng)胃的神經(jīng)（二）胃壁的結(jié)構(gòu)胃腺:賁門腺、胃底腺和幽門腺，均存在于固有膜內(nèi)。腺細胞:壁細胞分泌鹽酸、抗貧血因子、主細胞分泌胃蛋白酶原、凝乳酶原，粘液細胞分泌粘液。胃竇粘膜G細胞:分泌促胃液素；D細胞:分泌生長抑素； 嗜銀細胞和其他內(nèi)分泌細胞多種多肽類激素、組胺及五羥色胺(5-HT)二.胃的生理：運動和分泌兩大功能

（一）胃的運動

1．食物由胃進入十二指腸的過程稱為胃排空：約4~6小時。2．胃腸激素對胃運動和胃排空的調(diào)節(jié)作用：胃排空受神經(jīng)和體液因素的調(diào)控，胃腸激素以內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌或作為肽能神經(jīng)遞質(zhì)等方式對胃排空進行精細調(diào)節(jié)。3.胃運動的神經(jīng)調(diào)節(jié)：①迷走神經(jīng)為混合性神經(jīng)，其內(nèi)臟運動(副交感)纖維，主要通過神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿和激肽刺激平滑肌運動。迷走神經(jīng)所含的內(nèi)臟感覺纖維使胃底在進食時產(chǎn)生容受性舒張；②交感神經(jīng)主要是通過減少膽堿能神經(jīng)元釋放神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌細胞而抑制胃平滑肌運動。（二）胃的分泌

胃液由壁細胞成分和非壁細胞成分組成。壁細胞分泌鹽酸，而非壁細胞成分幾乎相當于細胞外液，鈉是主要離子，呈堿性。胃液分泌分為：自然分泌(或稱消化間期分泌)：不受食物刺激基礎(chǔ)胃酸分泌刺激性分泌(即消化期分泌)：①迷走相或稱頭相：食物經(jīng)視覺刺激迷走神經(jīng)，引起…..②胃相：食物入胃引起的分泌③腸相：食物入腸引起的分泌

胃液分泌受胃泌素、PH等多因素影響及調(diào)節(jié)，維持胃酸分泌相對穩(wěn)定。第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

一、概述胃、十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃、十二指腸潰瘍(gastroduodenalulcer)。消化性潰瘍在我國其診斷和治療已發(fā)生了根本性改變， 歸因于：纖維內(nèi)鏡技術(shù)的日臻完善胃酸分泌機制的闡明幽門螺桿菌(helicobacterpyloriHP)作為潰瘍病重要致病因子的認識。胃潰瘍的特點和分型

胃潰瘍發(fā)病的高峰年齡為40~60歲。95％的胃潰瘍位于胃小彎，其中60％發(fā)生在距幽門6cm以內(nèi)。胃潰瘍分型（根據(jù)部位）：I型：低胃酸，50~60%，潰瘍位于胃小彎角切跡。Ⅱ型：高胃酸，20%，常與十二指腸潰瘍合并存在。Ⅲ型：高胃酸，20%，位于幽門管或幽門前。IV型：低胃酸，5%，位于胃上1/3或賁門周圍，多見于老年人，易發(fā)生出血或穿孔。

二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔病因病理

潰瘍發(fā)生、發(fā)展和愈合過程的交替，破壞了胃十二指腸壁的組織結(jié)構(gòu)，并被纖維瘢痕、肉芽組織和壞死組織所代替，最終穿透肌層、漿膜層形成急性穿孔(前壁)或慢性穿透性潰瘍(后壁)。急性穿孔后，引起化學性腹膜炎，細菌繁殖則轉(zhuǎn)變?yōu)榧毦愿鼓ぱ祝⒖沙霈F(xiàn)中毒性休克。急性胃十二指腸潰瘍穿孔與HP關(guān)系也很密切。

臨床表現(xiàn)

病史：既往有潰瘍病史，也有少數(shù)人既往無潰瘍病史；誘因：穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加重，或有情緒波動、過度疲勞等；時間：在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生；癥狀：1.急起劍突下、上腹部劇烈、撕裂或刀割樣疼痛，難以忍受，伴有面色蒼白、出冷汗、脈搏細速等表現(xiàn)，常伴有惡心、嘔吐，疼痛很快波及全腹。2.有時表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。3.病人表情痛苦，仰臥位并不愿變換體位。體征：1.望診：腹式呼吸減弱或消失，腹肌緊張呈“木板樣”強直；2.觸診：“板狀腹”3.叩診：移動性濁音，肝濁音界縮小或消失；4.聽診：腸鳴音明顯減弱或消失。X線檢查：站立位80％的病人右膈下見到游離氣體影。診斷和鑒別診斷

潰瘍病史+癥狀+體征+X線檢查+腹腔穿刺診斷鑒別診斷

1.急性胰腺炎：①痛向腰背部放射；②X線：無膈下游離氣體；③血清淀粉酶超過500索氏單位。2.急性膽囊炎：①劇烈絞痛向右肩放射；②有時可觸及腫大的膽囊，莫菲征㈩；③B超提示膽囊炎和(或)膽囊結(jié)石。3.急性闌尾炎：①一般癥狀沒有潰瘍穿孔那么嚴重；②x線檢查無氣腹。

治療適應(yīng)于一般情況好、年輕、主要臟器無病變、潰瘍病史較短、癥狀和體征輕的空腹穿孔病人；采用胃腸減壓、輸液及抗生素治療。經(jīng)非手術(shù)治療6~8小時后病情加重則應(yīng)立即改行手術(shù)治療。對非手術(shù)治療痊愈病人，需行胃鏡檢查排除胃癌，對幽門螺桿菌陽性者應(yīng)加用清除該菌和制酸劑治療。非手術(shù)治療單純穿孔縫合術(shù)手術(shù)治療操作簡便易行，手術(shù)時間短，危險性較少；徹底的潰瘍手術(shù)（穿孔時間＜12小時）一次手術(shù)同時解決穿孔和潰瘍兩個問題， 免除再次手術(shù)；操作較復(fù)雜，危險性較大。三、胃十二指腸潰瘍大出血概念

胃十二指腸潰瘍患者大嘔血或柏油樣黑便，引起紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容均急劇下降，脈率加快，血壓下降，發(fā)生休克前期癥狀或休克，稱潰瘍大出血。病因病理

多為動脈性出血，胃潰瘍出血位于小彎，十二指腸潰瘍多位于球部后壁。

臨床表現(xiàn)主要癥狀是突然大嘔血或解柏油樣大便，迅猛的出血則為較鮮紅的黑便。病人過去多有典型潰瘍病史或過去檢查已證明有潰瘍病者。病人可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象。如出血速度緩慢則血壓、脈搏改變不明顯。出血量估計：病人實際出血量常比臨床估計的要多；如血細胞比容小于30％，估計出血量已在1000ml以上。通常所指的大出血是失血速度較快的出血，每分鐘出血在lml以上?；顒有猿鲅牟∪丝赡苡休p度腹脹、上腹輕壓痛及腸鳴音增多。同時有腹痛的病人應(yīng)鑒別有無伴發(fā)穿孔。

診斷和鑒別診斷

潰瘍病史+嘔血與黑便診斷鑒別診斷1.應(yīng)激性潰瘍出血2.胃癌出血3.食管靜脈曲張出血4.膽道出血急診纖維胃鏡可做為重要的鑒別診斷手段

治療1．補充血容量、建立可靠的靜脈輸液通道、嚴密觀察生命體征、判斷失血量；輸注平衡液、右旋糖酐或血漿代用品，出血量較大時可輸注濃縮紅細胞，必要時也可輸全血，應(yīng)保持血細胞比容不低于30％,輸入液體中晶體與膠體之比為3：1。2．留置胃管，3.藥物治療①經(jīng)胃腸減壓管灌注生理鹽水200ml加去甲腎上腺素8mg；②靜脈給H2受體拮抗劑，如西米替丁或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑(洛賽克)，40mg靜脈注射，12小時一次；③給予生長抑素奧曲肽0.1mg靜脈注射，6~8小時一次，皮下注射。4．急診纖維胃鏡可明確診斷和局部止血，電凝、止血粉、血管夾。非手術(shù)治療手術(shù)治療指征：①嚴重大出血，短期內(nèi)休克，多為難以自止較大血管出血；②經(jīng)6~8小時輸血600~900m1后脈搏、血壓及一般情況沒有好轉(zhuǎn)，或在24小時內(nèi)需輸1000ml以上才能維持血壓和血細胞比容者；③不久前曾發(fā)生過類似的大出血；④正在進行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療難以止血；⑤年齡大于60歲；⑥合并穿孔或幽門梗阻。需急診手術(shù)治療者，手術(shù)最好應(yīng)在出血48小時內(nèi)進行，拖延時間越久危險性越增加。①出血部位的貫穿縫扎術(shù)；②胃大部切除術(shù)。急癥手術(shù)方式選擇四、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻概念

幽門管、幽門潰瘍或十二指腸潰瘍癱痕狹窄合并幽門痙攣水腫可造成幽門梗阻。病因病理

潰瘍引起的幽門梗阻有三種：1.痙攣性2.炎癥水腫性3.瘢痕性：永久性梗阻致胃壁肌肥厚，胃擴張，經(jīng)常嘔吐，引起營養(yǎng)障礙，水電解質(zhì)平衡失調(diào)，低鉀、低氯性堿中毒。暫時性

臨床表現(xiàn)腹痛特點：伴隨梗阻的發(fā)生，腹脹逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺V泛 性上腹膨脹不適及陣發(fā)性胃收縮痛；嘔吐特點：多發(fā)生在晚間或下午；嘔吐物含隔餐甚至隔日所進食物，即“宿食”，嘔吐量大，一次可達1000~2000ml,不含膽汁,有腐敗酸臭味,嘔吐后自覺胃部舒適。病人常呈現(xiàn)少尿、便秘等慢性消耗表現(xiàn)。體檢見上腹隆起，有時有自左向右的胃蠕動波，手拍上腹部可聞水振蕩聲。梗阻嚴重者，有營養(yǎng)不良、消瘦、貧血及失水表現(xiàn)。

診斷和鑒別診斷

長期潰瘍病史+嘔吐特征，即可診斷幽門梗阻。清晨空腹置胃管,可抽出大量酸臭胃液和食物殘渣。X線泛影葡胺檢查，見胃擴大，張力減低。

診斷鑒別診斷1.活動性潰瘍所致幽門痙攣和水腫:有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖劇烈但胃不擴大，嘔吐物不含宿食，經(jīng)胃腸減壓和解痙制酸藥應(yīng)用，疼痛和梗阻癥狀可改善。2.胃癌所致幽門梗阻:病程短，胃擴張較輕，纖維胃鏡加活檢可鑒別。3.十二指腸球部以下的梗阻性病變:十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥所致的梗阻，嘔吐物含膽汁，X線鋇餐可以鑒別。

治療術(shù)前準備：1.必須經(jīng)4~5天準備，包括禁食，術(shù)前留置較粗鼻胃管以生理鹽水洗自直至洗出液澄清。2.糾正貧血、改善營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡。手術(shù)方式：胃大部切除術(shù)五、手術(shù)方式（一）穿孔縫合術(shù)（二）胃大部切除術(shù)

(一）穿孔縫合術(shù)3針，取病理，避免縫到對側(cè)，大網(wǎng)膜覆蓋。（二）胃大部切除術(shù)）切除范圍是胃的遠側(cè)2/3~3/4，不應(yīng)少于60％，包括胃體的遠側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近側(cè)。胃大部切除術(shù)胃大部切除治療胃十二指腸潰瘍的原因：①切除胃竇部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌；②切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細胞、主細胞數(shù)，既阻斷了胃相胃酸分泌，又消除了大部分頭相胃酸分泌的靶器官；③切除了潰瘍的好發(fā)部位；④切除了潰瘍本身。

畢(Billroth)I式胃切除術(shù)優(yōu)點：1.吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)；2.術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。缺點：對十二指腸潰瘍較大，炎癥、水腫較重，瘢痕或粘連較多，行畢I式手術(shù)很困難；因為殘胃與十二指腸吻合有一定張力，易致切除范圍不夠，可引起術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)。多適用于胃潰瘍畢(Billroth)Ⅱ式胃切除術(shù)

優(yōu)點：胃空腸吻合張力小；術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低；十二指腸潰瘍切除困難時允許行潰瘍曠置。

缺點：改變了正常解剖生理關(guān)系；術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較畢I式多。

多適用于十二指腸潰瘍常見幾種畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)Browns胃空腸吻合術(shù)為Roux-en-Y吻合術(shù)

膽胰液Treitz韌帶評價：

具有減少術(shù)后膽胰液通過殘胃的優(yōu)點。胃切除胃腸重建的基本要求1.胃切除范圍≥60%2.胃潰瘍病灶應(yīng)予以切除，十二指腸潰瘍則可不勉強切除。3.近端空腸的長度結(jié)腸后：6~8cm；結(jié)腸前：8~10cm。4.吻合口：一般胃空腸吻合口以2橫指(3cm)大小為宜。5.吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系：胃左動脈第一分支胃網(wǎng)膜左動脈第一個垂直分支≥60%常見幾種畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)Browns六、術(shù)后并發(fā)癥（一）術(shù)后早期并發(fā)癥1．術(shù)后出血：原因：①胃腸道腔內(nèi)出血：胃或十二指腸殘端出血、吻合口出血：②腹腔內(nèi)出血； 術(shù)后胃出血多可采用非手術(shù)治療止血，非手術(shù)療法若不能止血者或出血量大于500m1/h時，應(yīng)手術(shù)止血，或行選擇性血管造影，注入血管收縮劑或栓塞相關(guān)的動脈止血。

2．術(shù)后胃癱

：胃排空障礙：診斷：發(fā)生在術(shù)后2、3天，有惡心，嘔吐。治療：禁食、胃腸減壓、洗胃、維持水鹽平衡、營養(yǎng)支持，避免使用鎮(zhèn)靜劑及抗膽堿類藥，給促進胃腸動力的藥物，耐心經(jīng)非手術(shù)治療，一般均能治愈

3.術(shù)后胃腸壁缺血壞死，胃腸吻合口破裂或瘺：原因：因吻合處張力過大或吻合口縫合不當，也可能因患者嚴重貧血、低蛋白血癥、組織水腫等使組織愈合能力差而發(fā)生吻合口破裂或瘺。處理：

發(fā)生較早的吻合口破裂有明顯腹膜炎；發(fā)生較晚可形成局限性膿腫。

診斷確定時，宜手術(shù)治療

4.十二指腸殘端破裂

：原因：①十二指腸潰瘍切除困難，未行潰瘍曠置，而勉強切除致術(shù)后十二指腸殘端破裂的發(fā)生；②胃空腸吻合口輸入端梗阻，使十二指腸腔內(nèi)壓力升高致殘端破裂。處理：

殘端破裂發(fā)生在術(shù)后24~48小時，應(yīng)立即再手術(shù)。視局部情況而定手術(shù)方式：①殘端再縫合并在十二指腸腔內(nèi)置T管引流減壓，再加腹腔引流；②對局部情況不允許或感染較重或超過48小時，應(yīng)經(jīng)十二指腸殘端破裂處置T管持續(xù)引流及作腹腔引流，并行空腸造口術(shù)以補充營養(yǎng)，或行腸外營養(yǎng)支持。

5．術(shù)后腸梗阻

：1)輸入段梗阻：①急性完全性輸入段梗阻：閉袢性，易腸絞窄。嘔吐物不含膽汁。②慢性不完全性輸入段梗阻：上腹部常捫及腫塊。2)吻合口機械性梗阻：常因吻合口過小，吻合口的胃壁或腸壁內(nèi)翻太多，或者由于畢Ⅱ式胃切除胃空腸吻合術(shù)后、輸出段逆行套疊堵塞吻合口等所引起。3)輸出段梗阻：表現(xiàn)為上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁。多因粘連、大網(wǎng)膜水腫或壞死，或炎性腫塊壓迫，也可因橫結(jié)腸系膜裂孔沒有固定于胃壁上，導致裂孔因疲痕收縮壓迫輸出段所致。應(yīng)手術(shù)加以解除輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸系膜之間隙孔，造成內(nèi)疝并易發(fā)生腸絞窄。典型癥狀：突然發(fā)生上腹劇痛、頻繁嘔吐少量不含膽汁液體，上腹有壓痛，甚至可觸到包塊。結(jié)腸前吻合形成的間隙急性完全性輸入段梗阻輸入段被拉緊形成銳角輸入段太長易扭曲臨床癥狀：進食后30分鐘左右，上腹突然脹痛或絞痛，一陣惡心后，噴射狀嘔吐大量不含食物的膽汁，吐后癥狀立即消失，稱“輸入段綜合征”。膽汁胰液十二指腸液膽汁胰液十二指腸液慢性不完全性輸入段梗阻術(shù)后遠期并發(fā)癥

1.傾倒綜合征

：

(1)早期傾倒綜合征：在進食后30分鐘以內(nèi)發(fā)生者稱早期傾倒綜合征。臨床癥狀：①心血管舒張功能方面的紊亂，全身無力、頭昏、暈頒、大汗淋漓、面色蒼白、心動過速、呼吸深大，病人急切希望能依靠在一處或立即躺下；②胃腸癥狀，上腹飽脹不適，腹瀉。發(fā)生原因：大量食物、液體快速進入十二指腸或空腸引起的刺激，嗜鉻細胞等內(nèi)分泌細胞分泌5-羥色胺、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)緊張素、血管活性腸肽(VIP)等所致。治療：飲食治療：采用低糖飲食，少量多餐，吃脂肪、蛋白質(zhì)含量較高的膳食，選用較干的飲食，進食后立即平臥對減輕癥狀有利，很少需手術(shù)治療，手術(shù)治療可將畢Ⅱ式改為Roux-en—Y術(shù)式。

術(shù)后遠期并發(fā)癥

1.傾倒綜合征

：

(2)晚期傾倒綜合征：又稱遲發(fā)性傾倒綜合征，過去也稱為低血糖綜合征。

臨床癥狀：①餐后2~4小時，為心血管舒張的癥狀；②胃腸道癥狀不明顯。發(fā)生原因：胃大部切除術(shù)后失去胃竇，幽門排空過快，糖過快進入空腸并被迅速大量吸收，血糖急速增高以及上段空腸中的高滲物質(zhì)引起高血糖素大量釋放，刺激胰島β細胞釋放大量胰島素，使血糖降低而發(fā)生這一綜合征。治