妊娠診斷產(chǎn)前保健遺傳咨詢第1頁(yè)/共72頁(yè)妊娠診斷第2頁(yè)/共72頁(yè)懷孕了么？病史詢問(wèn)停經(jīng)史早孕癥狀？婦科檢查子宮飽滿？第3頁(yè)/共72頁(yè)輔助檢查

妊娠試驗(yàn)血β-hCG：受精后（6-7天）尿hCG：方便、易行超聲陰超：5-6周見(jiàn)卵黃囊（雙環(huán)征）（確診宮內(nèi)妊娠）腹部超聲較陰超晚1周BBT：持續(xù)3周不降黃體酮試驗(yàn)第4頁(yè)/共72頁(yè)中晚期妊娠的診斷問(wèn)（停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，胎動(dòng)時(shí)間）觸（手測(cè)宮底高度）聽(tīng)（胎心）輔助檢查第5頁(yè)/共72頁(yè)不同妊娠周數(shù)的宮底高度表1不同妊娠周數(shù)的宮底高度妊娠周數(shù)手測(cè)宮底高度

妊娠周數(shù)手測(cè)宮底高度12周末恥骨聯(lián)合上2-3橫指28周末臍上3橫指16周末臍恥之間32周末臍與劍突之間20周末臍下1橫指36周末劍突下2橫指24周末臍上1橫指

40周末臍與劍突之間或略高第6頁(yè)/共72頁(yè)病例分析1女，26歲，已婚未生育，月經(jīng)周期30天LMP：5-10，就診日期6-15下一步處理。。。。。第7頁(yè)/共72頁(yè)尿HCG（+）：建議一周后B超尿HCG（-）：血HCG（+），10天后B超血HCG（-），排除妊娠第8頁(yè)/共72頁(yè)病例分析2女，48歲，已生育，月經(jīng)周期30-45天LMP：5-207-1起少量陰道流血，淋漓不盡就診日期：7-6下一步處理。。。。。第9頁(yè)/共72頁(yè)尿HCG（+），B超檢查尿HCG（-），無(wú)生育要求行分段診刮有生育要求血HCG第10頁(yè)/共72頁(yè)產(chǎn)前保健第11頁(yè)/共72頁(yè)產(chǎn)前保健想懷寶寶，需要查些什么？圍孕期妊娠前確定所有可能影響妊娠的因素遺傳性疾病-遺傳咨詢

慢性內(nèi)科疾病的孕前咨詢提倡計(jì)劃妊娠第12頁(yè)/共72頁(yè)圍產(chǎn)期保健圍產(chǎn)期：妊娠滿28周（胎兒體重≥1000g）至產(chǎn)后1周影響胎兒發(fā)育的因素產(chǎn)前檢查孕期營(yíng)養(yǎng)和保健第13頁(yè)/共72頁(yè)影響胎兒發(fā)育的因素孕期用藥受精第1日-第14日：受精-著床受精第15日至妊娠3個(gè)月左右妊娠3個(gè)月至分娩手術(shù)史射線沒(méi)有任何診斷性射線劑量能高到足以威脅胚胎和胎兒的生長(zhǎng)健康。第14頁(yè)/共72頁(yè)藥物的FDA分類A類:對(duì)照性人體研究證實(shí)無(wú)胎兒危險(xiǎn)性，例如：多種維生素或產(chǎn)前維生素B類:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示無(wú)胎兒危險(xiǎn)，但缺乏人體研究；或?qū)?dòng)物有不良影響，但在良好控制的人體研究中對(duì)胎兒無(wú)不良影響，如青霉素。C類:或缺乏動(dòng)物及人體的足夠研究，或在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中對(duì)胚胎不利，但缺乏對(duì)人類的資料。D類:有證據(jù)表明對(duì)胚胎有危險(xiǎn)，但利大于弊。如：酰胺咪嗪和苯妥英。第15頁(yè)/共72頁(yè)藥物與妊娠藥物致畸分期妊娠前期：比較安全，注意半衰期長(zhǎng)的藥物受精第1日-第14日：全或無(wú)受精第15日至妊娠3個(gè)月左右：致畸最關(guān)鍵階段妊娠3個(gè)月至分娩：不會(huì)引起結(jié)構(gòu)上的畸形第16頁(yè)/共72頁(yè)產(chǎn)前檢查應(yīng)該什么時(shí)候去產(chǎn)檢11-13+6周NT檢查、早唐（PAPP-A，free-βhCG）15-18周血清學(xué)篩查染色體疾病（β-hCG+AFP+uE3）18-24周B超胎兒畸形篩查24-28周糖尿病篩查30-34周胎兒生長(zhǎng)測(cè)量35周后每周NST監(jiān)測(cè)第17頁(yè)/共72頁(yè)NT定義：頸項(xiàng)透明層，胎兒頸后的皮下積水11-13+6周檢測(cè)正常<2.5mm病因：淋巴液回流不暢提示：染色體疾病、心臟畸形等中孕期透明層通常會(huì)消退，但在少部分個(gè)案中，會(huì)變?yōu)轭i水腫或水囊瘤第18頁(yè)/共72頁(yè)第19頁(yè)/共72頁(yè)血清學(xué)篩查染色體疾病檢測(cè)方法檢出率DR假陽(yáng)性率FPR年齡305妊娠早期

血HCG和PAPP-A60-655妊娠早期NT605妊娠早期

NT+血HCG和PAPP-A85-906妊娠中期三聯(lián)60-705妊娠中期四聯(lián)805妊娠中期超聲軟指標(biāo)7510妊娠早期NT+血PAPP-A+血HCG，妊娠中期四聯(lián)85-902第20頁(yè)/共72頁(yè)B超胎兒畸形篩查形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)缺如：無(wú)腦兒、肢體缺如、腹壁缺損等器官體積減?。耗I臟發(fā)育不良、心臟發(fā)育不良等器官體積增大：肝臟水腫、肺纖維囊性病等空腔器官的容積變化：巨膀胱、腦積水、胃泡內(nèi)無(wú)液體功能學(xué)羊水量的改變：羊水過(guò)多與胎兒畸形、羊水過(guò)少與胎兒畸形組織器官功能的降低：胎兒心臟功能衰竭組織器官功能增強(qiáng)：心率變化（增快）第21頁(yè)/共72頁(yè)B超胎兒畸形篩查妊娠18－24周超聲95％的胎兒畸形可做羊水檢查確定染色體核型胎兒畸形的篩選超聲詳細(xì)觀察各個(gè)臟器的解剖結(jié)構(gòu)心臟的超聲特別重要

發(fā)現(xiàn)心外畸形，一定要重點(diǎn)觀察心臟；而發(fā)現(xiàn)了心臟畸形，也一定要詳細(xì)檢查胎兒的其它部位胎兒頸項(xiàng)透明層厚度的測(cè)量篩選出很多胎兒畸形、染色體異常病例，如21-三體綜合征、先天性心臟畸形。第22頁(yè)/共72頁(yè)結(jié)構(gòu)缺如顱骨缺損伴腦組織膨出第23頁(yè)/共72頁(yè)空腔器官的容積變化腦積水第24頁(yè)/共72頁(yè)GDM的篩查及診斷75g葡萄糖OGTT（空腹、1h、2h血糖）正常值-----5.1-10.0-8.5mmol/L診斷——1項(xiàng)或1項(xiàng)以上超過(guò)正常值可診斷。

第25頁(yè)/共72頁(yè)圍產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)圍受精期應(yīng)用葉酸支持治療，可以使NTD降低75%至少妊娠前一個(gè)月開(kāi)始服用用量：妊娠前0.4-0.8mg，不超過(guò)1mg妊娠期：0.4mg第26頁(yè)/共72頁(yè)遺傳咨詢第27頁(yè)/共72頁(yè)遺傳咨詢又稱遺傳商談，是由從事醫(yī)學(xué)遺傳的專業(yè)人員或咨詢醫(yī)師，對(duì)遺傳病患者或親屬提出的所患遺傳性疾病的原因、遺傳方式、診斷、預(yù)后及治療等問(wèn)題予以解答，并估計(jì)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率。提出建議供其參考

第28頁(yè)/共72頁(yè)遺傳咨詢的程序明確診斷單基因病/多基因病/染色體病/遺傳代謝病遺傳病/先天性疾病/家族性疾病繪制系譜再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)提供防治策略--------產(chǎn)前診斷第29頁(yè)/共72頁(yè)常見(jiàn)遺傳病分類單基因?。ˋD、AR、XD、XR、YL）多基因?。ㄟz傳+環(huán)境）染色體病（常、性染色體?。┑?0頁(yè)/共72頁(yè)單基因?。ˋD、AR、XD、XR、YL）單基因疾病常染色體顯性AD常染色體隱性ARX性連鎖顯性XD符合孟德?tīng)栠z傳X性連鎖隱性XRY連鎖YL父母有先證者后代患病危險(xiǎn)率第31頁(yè)/共72頁(yè)常染色體顯性遺傳4458種致病基因在常染色體上，遺傳與性別無(wú)關(guān)，男女患病機(jī)會(huì)均等患者雙親之一常常是患者，且一般為雜合體發(fā)病患者同胞中約有1/2也為患者患者子女中約有1/2發(fā)病，即患者每生育一次，都有1/2的可能生出該病患兒每代都可出現(xiàn)患者，即具有連續(xù)性第32頁(yè)/共72頁(yè)常染色體隱性遺傳病1730種-苯丙酮尿癥致病基因在常染色體上，遺傳與性別無(wú)關(guān)，男女患病機(jī)會(huì)均等患者雙親的表型往往正常，但均為致病基因的肯定攜帶者患者同胞中有1/4患病，每個(gè)正常同胞各有2/3的概率為攜帶者多為散發(fā)或隔代遺傳，系譜中一般看不到連續(xù)傳遞近親婚配時(shí)，子代中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高第33頁(yè)/共72頁(yè)X連鎖顯性遺傳病女性患者多于男性患者，約呈2:1，但女性患者病情常較輕患者雙親中必有一方為本病患者女性患者的子女中，各有1/2為患者男性患者的后代中，女兒都患病，兒子都正常每代都可出現(xiàn)患者，可見(jiàn)連續(xù)遺傳第34頁(yè)/共72頁(yè)X連鎖隱性遺傳病血友病A群體中男性患者遠(yuǎn)多于女性患者雙親無(wú)病時(shí)，兒子可能發(fā)病，女兒不會(huì)發(fā)病在非突變家系中，由于交叉遺傳，患者的男性親屬中可能有本病患者，但其他親戚不可能患病第35頁(yè)/共72頁(yè)Y連鎖遺傳病控制某種性狀或疾病的基因位于Y染色體上大多與睪丸形成、性別分化有密切關(guān)系系譜中可見(jiàn)明顯的男性到男性的遺傳，所有女性均無(wú)此癥狀第36頁(yè)/共72頁(yè)多基因病遺傳基礎(chǔ)不是一對(duì)主基因，而是兩對(duì)以上的多對(duì)基因各對(duì)基因之間呈共顯性每一對(duì)基因的作用微小，若干對(duì)基因的作用累加可形成一個(gè)明顯的表型效應(yīng)受環(huán)境因素的影響許多生理特性都是由遺傳和環(huán)境的多種因素共同決定的，包括身高、體重，一些常見(jiàn)?。ㄈ绺哐獕海┖统Ｒ?jiàn)的出生缺陷（如唇腭裂）

第37頁(yè)/共72頁(yè)多基因遺傳病的特點(diǎn)包括一些常見(jiàn)病和常見(jiàn)的先天畸形有家族傾向性發(fā)病率有種族（或民族）差異隨親屬級(jí)別降低，患者親屬的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低患者雙親、同胞和子女的親緣系數(shù)相同，有相同的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)近親婚配時(shí)，子女的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也增高，但不如常染色體隱性遺傳病明顯第38頁(yè)/共72頁(yè)多基因遺傳病舉例－NTD膳食中葉酸缺乏與其發(fā)病有關(guān)膳食中添加葉酸可有效降低NTD風(fēng)險(xiǎn)同型半胱氨酸代謝異常也與NTD發(fā)病有關(guān)，甲酰四氫葉酸還原酶基因677C→T突變和1298A→C突變是NTD的遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素補(bǔ)充葉酸可以糾正同型半胱氨酸的異常代謝狀態(tài)，從而降低NTD的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)第39頁(yè)/共72頁(yè)思考題常染色體顯性遺傳病，父母基因型Aa、aa，子代發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)？常染色體隱性遺傳病，父母基因型Aa、Aa，子代發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)？X連鎖顯性遺傳病，女性/男性患者子代發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)？第40頁(yè)/共72頁(yè)染色體疾病染色體數(shù)目異常染色體結(jié)構(gòu)異常診斷方法外周血細(xì)胞培養(yǎng)-染色體核型分析子代羊水穿刺第41頁(yè)/共72頁(yè)Turner綜合征(45,X)99%在妊娠28周前流產(chǎn)身材矮小,智力低下,蹼頸,卵巢發(fā)育不良，5%有自發(fā)性的月經(jīng)來(lái)潮,其中極少部分能夠生育夫婦核型正常,產(chǎn)前診斷中胎兒為45,X,一般不增加下一胎再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)孕婦為45,X,根據(jù)Kaneo(1990)對(duì)13例患者的21次妊娠隨訪記錄,后代異常率接近50%,包括45,X、DS、腭裂建議患者早生育,但必須進(jìn)行產(chǎn)前診斷第42頁(yè)/共72頁(yè)產(chǎn)前診斷—對(duì)象35歲以上的高齡孕婦生育過(guò)染色體異常兒的孕婦夫婦一方有染色體平衡易位者生育過(guò)無(wú)腦兒、腦積水、脊柱裂、唇腭裂、先天性心臟病兒性連鎖隱性基因攜帶者，其男性胎兒有1/2發(fā)病，女性胎兒有1/2攜帶者，應(yīng)作胎兒性別預(yù)測(cè)夫婦一方有先天性代謝疾病，或以生育過(guò)病兒的孕婦第43頁(yè)/共72頁(yè)產(chǎn)前診斷—對(duì)象在妊娠早期接觸過(guò)花謝毒物、放射性物質(zhì)，或嚴(yán)重病毒感染的孕婦有遺傳性家族史或近親婚配史的孕婦原因不明的流產(chǎn)、死產(chǎn)、畸胎或有新生兒死亡史的孕婦本次妊娠有羊水過(guò)多、羊水過(guò)少、發(fā)育受限等，疑有畸胎的孕婦第44頁(yè)/共72頁(yè)遺傳物質(zhì)的獲取染色體10-14周抽取胎盤(pán)絨毛15-21周羊水穿刺28周后臍血穿刺胎兒組織活檢：胎兒鏡母血胎兒信息提?。禾河泻思t細(xì)胞第45頁(yè)/共72頁(yè)方法觀察胎兒的結(jié)構(gòu)----------B超，胎兒心超染色體核型分析------FISH基因檢測(cè)----多重PCR、斑點(diǎn)雜交實(shí)驗(yàn)、基因芯片檢測(cè)基因產(chǎn)物-------酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)第46頁(yè)/共72頁(yè)染色體疾病核型分析46，XY，＋21第47頁(yè)/共72頁(yè)產(chǎn)前干預(yù)選擇性流產(chǎn)：致死性畸形：無(wú)腦兒等提前終止妊娠：非致死畸形，繼續(xù)妊娠加重病情：阻塞性腦積水產(chǎn)后隨訪：腎盂積水等胎兒內(nèi)科治療：胎兒溶血性貧血等胎兒外科干預(yù)：先天性膈疝等分娩時(shí)子宮外處理：頸部巨大腫塊等新生兒外科治療：腹裂等第48頁(yè)/共72頁(yè)產(chǎn)科醫(yī)生咨詢高危病史：高齡、不良分娩史、遺傳病家族史、不良藥物史以及各種內(nèi)科疾病等孕婦血清學(xué)檢查異常染色體檢查異常孕期超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常更加詳細(xì)的胎兒超聲檢查兒科專業(yè)咨詢出生后新生兒的干預(yù)措施、預(yù)后等、遺傳學(xué)咨詢是否致死性疾病終止妊娠胎兒-胎盤(pán)病理檢查繼續(xù)妊娠密切隨訪小兒科隨訪新生兒手術(shù)治療分娩新生兒檢查是否死亡存活圖1.產(chǎn)前診斷的流程圖第49頁(yè)/共72頁(yè)產(chǎn)科醫(yī)生如臨深淵如履薄冰第50頁(yè)/共72頁(yè)課間小競(jìng)賽第51頁(yè)/共72頁(yè)分組：每小組可有兩人參加。共四組。出題：老師；計(jì)時(shí)：志愿同學(xué)；形式：必答題各三題，可選擇難度一（5分）是非題10秒內(nèi)作答、難度二（10分）選擇題，20秒內(nèi)作答。若平分，加賽搶答題。答對(duì)10分，答錯(cuò)扣10分，補(bǔ)充答可得5分（20秒內(nèi)作答）。獎(jiǎng)品：勝組每人一張書(shū)簽。第52頁(yè)/共72頁(yè)病例討論第53頁(yè)/共72頁(yè)病例分析1女，28歲，G2P0孕32周，我院高危B超：BPD74mmFL56mm羊水26-29-25-19mmAFI99mm

后顱窩池深11.8mm左腎集合系統(tǒng)寬6.4mm右腎集合系統(tǒng)寬2.8mm

提示：?jiǎn)翁?，臀位，后顱窩池增寬，F(xiàn)L長(zhǎng)度相當(dāng)于-2SD臍帶繞頸可能。第54頁(yè)/共72頁(yè)建議做哪些檢查？處理是什么？可能發(fā)生哪些畸形，預(yù)后如何？和孕婦怎樣溝通？第55頁(yè)/共72頁(yè)A同學(xué)：建議羊水穿刺排除染色體畸形，若染色體正常則繼續(xù)妊娠B同學(xué)：建議終止妊娠C同學(xué)：建議繼續(xù)妊娠，出生后隨訪第56頁(yè)/共72頁(yè)產(chǎn)前診斷染色體檢查的時(shí)間早期10-14周抽取胎盤(pán)絨毛15-21周羊水穿刺28周后臍血穿刺后顱窩池增寬：≥10mm腎盂擴(kuò)張：≥7mm第57頁(yè)/共72頁(yè)染色體異?！钦扼w21三體——唐氏綜合征18三體13三體第58頁(yè)/共72頁(yè)21三體—唐氏綜合征結(jié)構(gòu)畸形（多發(fā)，可能較輕）智力損害第59頁(yè)/共72頁(yè)血清學(xué)篩查染色體疾病妊娠早期（11-13+6周）NT妊娠中期（15-18周）血清學(xué)：β-hCG+AFP+uEβ-hCG+AFP+uE+抑制素A檢出率：60%-80%假陽(yáng)性率：5%B超軟指標(biāo)（腎盂擴(kuò)張，側(cè)腦室擴(kuò)張，股骨、肱骨短，鼻骨發(fā)育不良，腸管強(qiáng)回聲，心室強(qiáng)光點(diǎn)等等）第60頁(yè)/共72頁(yè)此孕婦的處理方案TORCH檢查建議臍血穿刺染色體檢查若正?？稍衅陔S訪B超出生后兒科醫(yī)院隨訪第61頁(yè)/共72頁(yè)病例分析2女，25歲，G1P0孕30+1周，我院高危B超：BPD66mmFL53mmAFI209mm左側(cè)胸腔見(jiàn)低回聲區(qū)31*26*20mm與腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)相連，心臟位于右側(cè)胸腔，腹腔內(nèi)未見(jiàn)胃泡樣結(jié)構(gòu)。提示：?jiǎn)翁?，頭位，羊水過(guò)多，左側(cè)胸腔內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)，胃泡可能，左側(cè)膈疝可能。第62頁(yè)/共72頁(yè)膈疝定義：指腹腔內(nèi)容物通過(guò)橫隔上的裂孔，缺損進(jìn)入胸腔胸骨裂孔疝：最常見(jiàn)預(yù)后：通常情況下較差，圍生期死亡率30-90%有生機(jī)兒前診斷，可建議終止妊娠診斷較遲繼續(xù)妊娠者應(yīng)行染色體檢查和詳細(xì)超聲檢查。超聲注意隨訪羊水量和胎兒有無(wú)水腫。有心衰征象，提前終止妊娠，但預(yù)后較差。分娩前做好新生兒搶救準(zhǔn)備第63頁(yè)/共72頁(yè)此孕婦的處理方案建議臍血穿刺染色體檢查若正常孕期隨訪B超,了解羊水量及胎兒有無(wú)水腫孕期胎兒可能發(fā)生心衰，需提前終止妊娠，但預(yù)后差分娩前做好新生兒搶救準(zhǔn)備第64頁(yè)/共72頁(yè)病例分析3女，32歲，G4P0。2次胎停，1次生化妊娠。上胎胎停，胎兒染色體檢查無(wú)殊。孕12+2周，我院NT檢測(cè)：頭臀長(zhǎng)（CRL）56mmBPD19mmFL4mm最大羊水池深45mm頸項(xiàng)透明層厚度7.8mm胎兒水腫，頸項(xiàng)透明層明顯增厚伴水囊瘤，心臟增大，心胸比率56.93%,四肢長(zhǎng)骨短小，臍血管2根，左臍動(dòng)脈缺失。提示：?jiǎn)翁ィ捍婊?。胎兒CRL相當(dāng)于孕12.2周，胎兒水腫，NT明顯增厚，心臟增大，四肢長(zhǎng)骨短小，單臍動(dòng)脈。第65頁(yè)/共72頁(yè)此孕婦的處理方案告知胎兒染色體異常或遺傳綜合征可能，預(yù)后不良，可考慮優(yōu)生引產(chǎn)，建議下次妊娠前孕前門(mén)診咨詢。建議胎兒絨毛活檢查胎兒染色體。告知若繼續(xù)妊娠，有胎死宮內(nèi)可能。第66頁(yè)/共72頁(yè)病例分析4女，29歲，G2P0孕17+2周，高危B超：FL24mm最大羊水池深42mm頭顱光環(huán)未顯示，雙頂徑及頭圍無(wú)法測(cè)量，頭顱部位見(jiàn)中低回聲區(qū)32*32*22mm腸管強(qiáng)回聲II度，胃泡未顯示，子宮右前壁中低回聲區(qū)直徑24*18mm1個(gè)，直徑19mm1個(gè)。提示：?jiǎn)翁ィ赌X畸