姑息手術(shù)監(jiān)護(hù)策略第1頁/共48頁前言姑息手術(shù)指減輕癥狀而未對主要病生理進(jìn)行糾正的手術(shù)病情復(fù)雜，手術(shù)指針難掌握術(shù)后處理比根治術(shù)更復(fù)雜需團(tuán)隊(duì)合作、積累經(jīng)驗(yàn)第2頁/共48頁手術(shù)分類增加肺血流術(shù)

體－肺分流術(shù)右室流出道疏通術(shù)體靜脈－肺動(dòng)脈吻合術(shù)減少肺血流術(shù)

肺動(dòng)脈環(huán)扎術(shù)第3頁/共48頁手術(shù)分類增加體、肺循環(huán)血液混合術(shù)

閉式房隔切開術(shù)導(dǎo)管球囊房隔擴(kuò)大術(shù)姑息性Mustard或Senning術(shù)第4頁/共48頁手術(shù)分類復(fù)合性姑息術(shù)

體－肺分流＋肺動(dòng)脈環(huán)扎術(shù)腔肺吻合術(shù)+一側(cè)體－肺分流術(shù)右室流出道疏通＋體－肺分流術(shù)右室流出道疏通＋腔肺吻合術(shù)右室流出道疏通＋腔肺吻合＋房隔造口術(shù)第5頁/共48頁監(jiān)護(hù)目的非常規(guī)循環(huán)時(shí)氧的最佳化傳遞體－肺血流之比（QP/QS）混合靜脈氧飽和度肺靜脈氧飽和度血清乳酸變化率第6頁/共48頁功能性單心室病生理第7頁/共48頁QP/QS第8頁/共48頁一、體－肺分流術(shù)（改良）肺動(dòng)脈閉鎖、右室發(fā)育不良第9頁/共48頁B-T、中央分流術(shù)第10頁/共48頁手術(shù)概況目的：增加肺血流，改善低氧促進(jìn)肺血管發(fā)育適應(yīng)證：肺血少、肺動(dòng)脈發(fā)育不良優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)簡單，損傷小不影響上肢血供神經(jīng)損傷少分流量控制，避免過度肺灌注可用于新生兒、嬰兒

第11頁/共48頁手術(shù)概況缺點(diǎn)：

分流時(shí)間短

2/3病兒二年后血供不足脈壓差增寬舒張期竊血，冠脈灌注波動(dòng)增加心臟容量負(fù)荷有時(shí)肺血過多第12頁/共48頁監(jiān)護(hù)要點(diǎn)人工管道通暢

聽診：R/L第二肋間連續(xù)雜音監(jiān)測：血壓、動(dòng)脈脈壓差增寬

SpO275％～85％

心超：管道內(nèi)徑、血流速度抗凝：肝素（CBP術(shù)后4～6h

）血壓比同齡兒正常高10～20mmHg第13頁/共48頁監(jiān)護(hù)要點(diǎn)心功能評估

心率、心律、血壓、末梢灌注

SVC采樣：SvO2>50％乳酸變化率：<0.75mmol/L.h

尿量：>2ml/kg.h

無酸中毒第14頁/共48頁并發(fā)癥處理心臟停搏

B-T管道堵塞：開胸清除血栓漸進(jìn)性低氧管道堵塞趨勢：Dop、Adr、較高血壓必要時(shí)清除血栓抗凝:肝素10u～20u/kg.hPVR：SpO2<70%嘗試INO

糾正酸中毒、糾正貧血（HCT40～45%）

第15頁/共48頁并發(fā)癥處理室上速高熱、內(nèi)、外源兒茶酚胺作用

降溫、小劑量聯(lián)合用藥毛地黃制劑、慎用抗心律失常藥物第16頁/共48頁并發(fā)癥處理

膈神經(jīng)損傷難以脫機(jī)，矛盾呼吸，膈肌麻痹行膈肌折疊術(shù)乳糜胸低脂、脫脂飲食，引流、胸膜粘連劑第17頁/共48頁二、肺動(dòng)脈環(huán)扎術(shù)第18頁/共48頁手術(shù)概況用束帶環(huán)扎肺動(dòng)脈

環(huán)縮程度：SaO275～85%

肺動(dòng)脈壓差：40～60mmHg提示

SpO2與sABP(上肢)接近

SpO2>sABP環(huán)縮過松

SpO2<sABP環(huán)縮過緊第19頁/共48頁手術(shù)概況滿意控制血流可控式Banding術(shù)肺動(dòng)脈內(nèi)Banding術(shù)

第20頁/共48頁監(jiān)護(hù)要點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察環(huán)縮處壓力變化

雜音：Ⅱ～Ⅲ/6SM

監(jiān)測：PAP變化、SpO275～85%

心超：環(huán)縮內(nèi)徑、血流速心功能評估

心率、心律、sABP、SvO2>50%

乳酸變化率：<0.75mmol/L.h

尿量：>2ml/kg.h第21頁/共48頁并發(fā)癥處理心臟窘迫

環(huán)縮過緊右心負(fù)荷心臟腫脹心室肥厚心臟窘迫處理關(guān)胸延遲、限制液體、避免快速擴(kuò)容降低PVR、必要時(shí)松開環(huán)縮帶第22頁/共48頁并發(fā)癥處理低氧血癥

SpO2<70%環(huán)縮過緊肺血處理心超、胸片、B超檢查排除或治療肺、胸腔、膈肌問題必要時(shí)松開環(huán)縮帶第23頁/共48頁并發(fā)癥處理

充血性心衰SpO2>90%環(huán)縮過松肺血流過多肺充血心臟擴(kuò)大控制液體攝入、利尿、降低氧濃度（20～30％）必要時(shí)開胸加緊環(huán)縮帶第24頁/共48頁并發(fā)癥處理心律失常室上速、房室傳導(dǎo)阻滯

環(huán)縮過緊心臟腫脹冠狀動(dòng)脈牽拉傳導(dǎo)束血供置房、室起搏導(dǎo)線，抗心律失常，必要時(shí)松開環(huán)縮帶第25頁/共48頁三、體靜脈－肺動(dòng)脈吻合術(shù)

增加肺血流改善缺氧減輕單心室容量負(fù)荷減少體循環(huán)心室作功保護(hù)房室瓣GLENN術(shù)第26頁/共48頁雙向腔－肺吻合術(shù)年齡>3月雙向腔－肺吻合術(shù)第27頁/共48頁手術(shù)概況優(yōu)點(diǎn)：改善低氧血癥時(shí)間長增加肺血流的同時(shí)不增加心臟負(fù)擔(dān)改善缺氧明顯缺點(diǎn)：

心包粘連，二期手術(shù)困難肺動(dòng)脈－靜脈瘺肺動(dòng)脈與下腔靜脈側(cè)枝循環(huán)形成

第28頁/共48頁監(jiān)護(hù)要點(diǎn)保持吻合口通暢顏面浮腫、上半身腫脹、色差

CVP≤15mmHg，TPG<8mmHgSpO280~85%

心超：吻合口內(nèi)徑、血流速度評估心功能

SvO2>50%

乳酸變化率：<0.75mmol/L.h

第29頁/共48頁并發(fā)癥處理上腔靜脈梗阻綜合癥

CVP>20mmHg

上半身腫脹、紫紺

少尿

吻合口狹窄？肺動(dòng)脈扭曲？肺靜脈狹窄？

PVR增高？肺血管發(fā)育不良？胸腔積液？肺感染？肺不張？氣胸？膈肌麻痹？呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)？藥物不當(dāng)？

胸片、心超、心臟CT、必要心導(dǎo)管檢查

第30頁/共48頁并發(fā)癥處理盡早撤離呼吸機(jī)，降低胸內(nèi)壓保持較高PaCO240～45mmHg選擇股靜脈輸液、輸血，減少CVP進(jìn)液抗凝：肝素10u/kg.h減少凝血藥物、凝血制品較早拔出CVP測壓管第31頁/共48頁并發(fā)癥處理低氧血癥

SpO2≤70～75％%

控制PaCO245mmHg增加腦血流而增上腔靜脈血流量

CVP>20mmHgTPG>10mmHgSpO2<75%

吸入NO

必要時(shí)心導(dǎo)管封堵肺A-V瘺、側(cè)枝第32頁/共48頁四、右室流出道重建術(shù)第33頁/共48頁手術(shù)概況增加肺血流量促進(jìn)肺血管、右心室發(fā)育優(yōu)點(diǎn)：

CBP下操作、安全減輕心室收縮期負(fù)荷肺動(dòng)脈及左右分支均勻發(fā)育肺血流較易控制第34頁/共48頁手術(shù)概況缺點(diǎn)：心包粘連，二期手術(shù)困難補(bǔ)片過大、管道過粗致肺血流多肺充血、肺高壓、充血性心衰肺動(dòng)脈瓣反流（帶瓣管道除外）

第35頁/共48頁監(jiān)護(hù)要點(diǎn)手術(shù)效果評估第2～3肋間收縮期雜音

FiO225～40%時(shí)，SpO280～90％心超：RVOT壓力階差、PI、VSD

雙向、單向分流，肺動(dòng)脈直徑大小，心功能狀況胸片：兩側(cè)肺血情況第36頁/共48頁并發(fā)癥處理肺充血、肺水腫、充血性心衰補(bǔ)片過大、管道過粗、指證過寬、

SpO2與PaCO2處理不當(dāng)利尿、維持出液量>進(jìn)液量降低氧濃度SpO285～90％，PaCO245％必要時(shí)手術(shù)根治或縮小補(bǔ)片、管道第37頁/共48頁并發(fā)癥處理低氧血癥

RVOT疏通不夠，補(bǔ)片、管道過小末梢肺血管發(fā)育不良，肺感染、不張胸腔積液、積氣，心包積液、壓塞呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)，低血球壓積處理病因第38頁/共48頁并發(fā)癥處理LCOS

右心發(fā)育、肺小血管發(fā)育不良重度肺動(dòng)脈瓣反流