最醫(yī)院感染管理手冊(cè)原版感染管理科目錄醫(yī)院感染管理篇912預(yù)防保健篇34567891234567890第一篇醫(yī)院感染管理篇第一部分醫(yī)院感染管理組織及其制度、職責(zé)第一章醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)醫(yī)院感染管理委員會(huì)→醫(yī)院感染管理科→科室感染管理小組委員：醫(yī)務(wù)科主任內(nèi)科主任、護(hù)士長任兒科主任、護(hù)士長婦產(chǎn)科主任、護(hù)士長外三科主任、護(hù)士長主任、護(hù)士長檢驗(yàn)科主任重癥醫(yī)學(xué)科主任、護(hù)士長護(hù)士長消化內(nèi)鏡科主任長：各相關(guān)科室主任、護(hù)士長:各相關(guān)科室醫(yī)生、護(hù)士委員：汪承勇冉啟榮李蓉李萬紅譚雄銘羅玲馮娟張義常馬玲周曉艷趙丹符軍陳芙蓉王偉王娟張世秀許自成肖榮李穎王勝宏謝江毛熙蘭谷俊蓉王國有杜香菊陳洪輝第二章醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)圖與感染管理組織架構(gòu)圖療理院量量染理量全全3、認(rèn)真履3、認(rèn)真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。4、對(duì)醫(yī)院感4、對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)考5、定期5、定期召開醫(yī)院感染管理工作會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊第四章醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)1、根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》以及有關(guān)政策、標(biāo)準(zhǔn)，制定我院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)2、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、等有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)我院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。4、對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審核，對(duì)其工作成效進(jìn)行評(píng)估。協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大問題；遇有緊急問題時(shí)隨時(shí)召開會(huì)議。6、開展我院醫(yī)院感染管理研究，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的質(zhì)量、技術(shù)指導(dǎo)并監(jiān)督改進(jìn)措施的實(shí)施。7、建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測控制系統(tǒng)，充分利用各種信息資源，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依第五章醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度問題應(yīng)隨時(shí)召開。⑵擴(kuò)大會(huì)議：可邀請(qǐng)相關(guān)人員參加。⑴醫(yī)院感染管理部主任和主任委員商定會(huì)議的主要內(nèi)容，擬定會(huì)議大綱，對(duì)大綱內(nèi)容⑵總結(jié)現(xiàn)階段的醫(yī)院感染管理工作情況，介紹監(jiān)測項(xiàng)目進(jìn)展情況，用具體的數(shù)據(jù)說明第六章醫(yī)院感染管理科工作制度2、組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，全面掌握各種類型醫(yī)院感算現(xiàn)患率，查找告。染采購進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、發(fā)放、使用等環(huán)節(jié)實(shí)施安全。。第八章科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組相關(guān)工作制度與職責(zé)第一節(jié)科室醫(yī)院感染管理小組工作制度第二節(jié)科室醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)分析，并提出整改措施，負(fù)責(zé)督促2、對(duì)醫(yī)院感染病例、感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)院感染病例；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微生物學(xué)檢查的比率。相關(guān)第三節(jié)科室監(jiān)控醫(yī)生的職責(zé)管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)并填寫點(diǎn)部位的感染情況，并采取有效的措施預(yù)防感染的發(fā)生。5、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告科室感染管理小組及感染管理科，并協(xié)理制度。第四節(jié)科室監(jiān)控護(hù)士的職責(zé)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。殊感染病人、多重耐藥菌株感染病人的消毒隔離工掌握自我防防銳器刺傷等職業(yè)暴露，發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)按照要求進(jìn)滅菌效果監(jiān)測，對(duì)消毒工作進(jìn)行登記。把好質(zhì)量第九章職能部門醫(yī)院感染管理工作職責(zé)第一節(jié)醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理工作職責(zé)織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。一與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處。4、組織專家及時(shí)對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行會(huì)診。第二節(jié)護(hù)理部醫(yī)院感染管理工作職責(zé)協(xié)助感染管理科組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。療3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理有關(guān)制度和規(guī)定。第三節(jié)藥械科醫(yī)院感染管理工作職責(zé)的使用。3、督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理規(guī)定和應(yīng)用原則。第四節(jié)后勤醫(yī)院感染管理工作職責(zé)1、按照《醫(yī)療廢物管理辦法》組織有關(guān)人員負(fù)責(zé)醫(yī)院廢物的收集、運(yùn)送及無害化處理4、協(xié)助感染管理科定期做好保潔人員的管理與培訓(xùn)。第五節(jié)檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理工作職責(zé)藥性監(jiān)。。第十章醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理工作職責(zé)。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。調(diào)查。第二部分醫(yī)院感染管理制度第一章醫(yī)院感染預(yù)防制度會(huì)3、醫(yī)院感染管理科制定醫(yī)院感染控制方案和相應(yīng)制度，并具體組織實(shí)施。定期對(duì)全院析。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。5、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)和消毒隔離制度，并作好自身防護(hù)。的規(guī)章制度。ICU產(chǎn)房、母嬰同室、內(nèi)鏡室、血液透析室、消毒供應(yīng)室、治療室、換藥室、處置室等醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的每8、醫(yī)務(wù)人員要掌握常用消毒劑的性能、作用時(shí)間和使用方法，配制時(shí)應(yīng)注意有效濃度施和第二章醫(yī)院感染控制制度醫(yī)護(hù)人員必須執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測、報(bào)告制度，科室一旦發(fā)生感染流行或暴4、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查，對(duì)感染患者進(jìn)行隔離并采取相應(yīng)消毒措病防治法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報(bào)告。7、其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取第三章醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告制度“醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)”，正確判斷醫(yī)院感染病例。2、臨床醫(yī)生和監(jiān)控人員對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染散發(fā)病例，要及時(shí)正確地填寫醫(yī)院感染登記3、臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時(shí)，立即向科主任報(bào)告并及5、有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時(shí)，感染管理科人員深入臨床調(diào)查分析，采取主管部門和疾控中心。第四章醫(yī)院職工預(yù)防感染防護(hù)制度求著裝，使用防護(hù)器具(口罩、手套，必要時(shí)穿隔離衣等)。注意自身防護(hù)，以免到患者的血口罩、帽子、橡膠手套和穿隔離潔雙手或沐浴。必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種。1、監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)有安靜、舒適及隔離的環(huán)境，布局流程合理，明確分為治療區(qū)和監(jiān)護(hù)防止交叉感染。3、監(jiān)護(hù)室內(nèi)謝絕家屬探望，有特殊情況隨時(shí)與工作人員聯(lián)系。進(jìn)入監(jiān)護(hù)室的工作人員。持清潔。5、定期對(duì)環(huán)境、物表以及消毒液進(jìn)行微生物監(jiān)測一次，對(duì)不合格的指標(biāo)或接近標(biāo)準(zhǔn)的限不超過三天(冬天不超過五天)。7、使用呼吸機(jī)時(shí)間較長的病人應(yīng)標(biāo)明啟用時(shí)間，應(yīng)用一次性呼吸機(jī)管道，定時(shí)更換管套并洗手。。第六章門急診醫(yī)院感染管理制度。2、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)時(shí)必須按要求著裝，使用防護(hù)器具(口罩、手套，必要時(shí)穿隔離衣等)。室配備快速手消毒設(shè)施。菌操作規(guī)程，遵守消毒隔離制度。5、預(yù)檢分診，發(fā)現(xiàn)傳染或疑似傳染患者，到指定隔離診室診治，在患者離開后要進(jìn)行診室診察床、桌、椅等每日清潔，被血液、體液污染后及時(shí)消毒處理。7、與患者皮膚直接接觸的一般診療用品如血壓計(jì)、袖帶、聽診器等保持清潔。血壓計(jì)體材必須在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，清潔干燥保存。。14、設(shè)專人負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療廢棄物的管理工作，嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療廢棄物，生活垃圾和醫(yī)療廢棄物分別集中放置，標(biāo)識(shí)明確。第七章病區(qū)醫(yī)院感染管理制度的消毒隔離措施。窗通風(fēng)。觸日一床一套濕式清掃，床頭桌每日一桌一巾消毒液擦拭，用物用后消毒。第八章手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度1、手術(shù)室建立感染監(jiān)控小組，職責(zé)明確。負(fù)責(zé)對(duì)本科室工作過程中可能存在與感染發(fā)理，制定有效的對(duì)策和預(yù)防感染措施。均應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》(2012年版)要求進(jìn)行操作。對(duì)不6、定期檢測消毒器材如紫外線燈消毒效果、小型壓力滅菌器、等離子滅菌器滅菌效果7、定期做好環(huán)境、物品的微生物學(xué)監(jiān)測，對(duì)手術(shù)間物品表面、無菌物品、外科手、清準(zhǔn)》(2012年版)執(zhí)行。害化處理。第九章注射室醫(yī)院感染管理制度1、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚，設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)備或速干手消毒液，每次注射前后應(yīng)洗手或消毒手一次。2、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進(jìn)行無菌操作前先洗手，衣帽整齊并菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌；一次性使用無菌用品應(yīng)除去外包裝，分4、注射時(shí)必須一人一針一管一用(包括皮試)，用后必須按相關(guān)規(guī)定將注射針頭放入開使對(duì)特殊感啟第十章?lián)Q藥室醫(yī)院感染管理制度。2、碘伏、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，使用小包裝，棉球、紗布用小包裝滅菌，方便使染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地(診室或病6、感染性敷料等污物應(yīng)放入黃色垃圾袋內(nèi)，每日由保潔員統(tǒng)一收集送到醫(yī)療廢物暫存第十一章治療室醫(yī)院感染管理制度的藥液、啟開的靜脈用無菌液必須注明啟用時(shí)間，超過2小時(shí)不得使用；啟封7、取用無菌物品時(shí)必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套，干缸四小時(shí)更換滅菌。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，使用小包裝。對(duì)特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨(dú)使用，無菌敷料盡量使用小包裝，打開使用時(shí)間不得超過第十二章產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度、污染區(qū)，區(qū)域間標(biāo)識(shí)明確。規(guī)程并作好職業(yè)防護(hù)。除參加接產(chǎn)的有關(guān)人員外，其他人員不得入內(nèi)。他一嬰一管一用一滅菌；可重復(fù)使用的新生兒復(fù)蘇設(shè)備，每次引器、吸引瓶及吸引管等以及手術(shù)后的手術(shù)器械應(yīng)及時(shí)清裝，無菌物品盡量使用小包裝，打開使用時(shí)間不得超按照《醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度》的規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運(yùn)避免回流社會(huì)。第十三章母嬰同室病房醫(yī)院感染管理制度1、母嬰室應(yīng)設(shè)置在新生兒房相近的獨(dú)立區(qū)域，并設(shè)置有洗手裝置。工作人員進(jìn)入室內(nèi)2、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹3、住院產(chǎn)婦建議使用一次性被褥、拖鞋，產(chǎn)婦哺乳前必須洗手、清潔奶頭。哺乳用具4、嬰兒所用的被褥、衣物、尿布(建議使用紙尿褲)和浴巾等物品，必須經(jīng)過滅菌處技期，應(yīng)暫停哺乳。感染性強(qiáng)的疾病，如膿皰瘡、新生兒眼炎、鵝口瘡等應(yīng)及時(shí)隔離。7、患有皮膚化膿及其他感染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒的接觸。第十四章消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度應(yīng)室周圍環(huán)境應(yīng)整潔，無污染源。嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，路線采用強(qiáng)制通過的方式，不準(zhǔn)逆行。嚴(yán)格區(qū)分無菌物品、清潔物品和污染物品，流水操作不逆明顯標(biāo)志，各個(gè)區(qū)域有專用抹布和拖把，不和滅菌的方裂縫、蜘蛛網(wǎng)。每天用消毒液擦拭員。多酶液浸泡后再洗凈擦干，經(jīng)高壓蒸氣滅菌后備第十五章內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度洗消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守(一)將內(nèi)鏡放入清洗槽內(nèi)：1、在流動(dòng)水下徹底沖洗，用紗布反復(fù)擦洗鏡身，同時(shí)將操作部清洗干凈；2、取下活檢入口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導(dǎo)光軟管的吸引器管道，刷洗時(shí)必須兩頭見刷頭，并洗凈刷頭上的污物；3、安裝全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反復(fù)抽吸活檢孔道；5、用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身。(二)將取下的吸引器按鈕、送水送氣按鈕和活檢入口閥用清水沖洗干凈并擦干。(三)內(nèi)鏡附件如活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內(nèi)面和關(guān)節(jié)處，清洗后并擦干。(四)清洗紗布應(yīng)當(dāng)采用一次性使用的方式，清洗刷應(yīng)當(dāng)一用一消毒。二、酶洗(一)多酶洗液的配置和浸泡時(shí)間按照產(chǎn)品說明書。(二)將擦干后的內(nèi)鏡置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶洗液吸入活檢孔道，操作部用多酶洗液擦拭。(三)擦干后的附件、各類按鈕和閥門用多酶洗液浸泡，附件還需在超聲清洗器內(nèi)清洗5~10分(四)多酶洗液應(yīng)當(dāng)每清洗1條內(nèi)鏡后更換。三、清洗(一)多酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用水槍或者注射器徹底沖洗各管道，以去除管道內(nèi)的多酶洗液及松(二)用50毫升的注射器向各管道沖氣，排出管道內(nèi)的水分，以免稀釋消毒劑。6、使用后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的有關(guān)規(guī)范要求進(jìn)行消毒或滅菌。禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制。7、采用2%堿性戊二醛浸泡消毒或者滅菌時(shí)，應(yīng)當(dāng)將清洗擦干后的內(nèi)鏡置于消毒槽并全部浸沒消毒液中，各孔道用注射器灌滿消毒液。9、一次性接口、彎盤做到一人一用，用后按醫(yī)療廢物處理；抽吸管一次性使用；吸引器每次用后用消毒液浸泡消毒后清洗備用。10、腔鏡室應(yīng)當(dāng)作好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作。11、每日監(jiān)測使用中的消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度應(yīng)立即更換。消毒劑使用的時(shí)間不得超過產(chǎn)品說明規(guī)定的使用期限。12、治療床上的床單、枕套，隨臟隨換。如檢查過乙肝表面抗原陽性患者或被嘔吐物、分泌物污染時(shí)必須及時(shí)更換。第十六章檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度第一章醫(yī)院感染管理培訓(xùn)區(qū)和污染禁。面，應(yīng)立即用消毒液具有一份一用一消毒；凡受污染的吸口罩、眼罩。14、廢棄標(biāo)本、容器以及垃圾應(yīng)用專門密閉不漏水的污物袋(箱)存放，由專人集中第十七章洗衣房醫(yī)院感染管理制度清潔衣物存放區(qū)，標(biāo)記醒目。污染衣物不能進(jìn)入清潔通道及清潔區(qū)域。2、洗衣房交換被服、衣物時(shí)嚴(yán)禁在病房及病區(qū)走道上清點(diǎn)，應(yīng)專車、專線運(yùn)輸。4、傳染病污染的衣物、被服應(yīng)放入標(biāo)識(shí)醒目的污物袋密閉收集，清點(diǎn)時(shí)工作人員應(yīng)戴6、工作人員做好個(gè)人防護(hù)，勤洗衣，每日洗澡更衣。8、強(qiáng)化驗(yàn)收環(huán)節(jié)，洗滌后的各類衣物，規(guī)范折疊，通過科室驗(yàn)收，不合格的退回重新第三部分醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度第一節(jié)醫(yī)院感染專職人員院感知識(shí)培訓(xùn)制度專職人員隨時(shí)加以業(yè)務(wù)指導(dǎo)。(1)醫(yī)院感染管理的新進(jìn)展。(2)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》等國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)(3)臨床科室、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染的特點(diǎn)、管理要點(diǎn)及控制措施。(4)醫(yī)院感染爆發(fā)流行的預(yù)防與控制。(5)醫(yī)院感染監(jiān)測方法。(6)抗感染藥物學(xué)、傳染病學(xué)的相關(guān)內(nèi)容?；蚺嘤?xùn)。第二節(jié)全院醫(yī)護(hù)人員院感知識(shí)培訓(xùn)制度管理學(xué)習(xí)年度培訓(xùn)計(jì)劃，組織全院各級(jí)各類人員進(jìn)行5、醫(yī)院感染管理委員會(huì)及感染管理科定期檢查醫(yī)院其他人員的院感培訓(xùn)記錄。(l)有關(guān)衛(wèi)生部門的法規(guī)、制度。(2)醫(yī)院消毒隔離制度及醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)醫(yī)院感染與抗菌藥物的合理應(yīng)用。(4)有關(guān)的新業(yè)務(wù)、新知識(shí)。(6)預(yù)防醫(yī)院感染的重要性。(7)參加各種學(xué)會(huì)和疾病控制中心舉辦的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。(8)醫(yī)療廢棄物的管理。培訓(xùn)后通過試卷形式，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核。第三節(jié)新員工院感知識(shí)培訓(xùn)制度人員，在上崗前應(yīng)接受醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，未經(jīng)，制作相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容，保證院感知識(shí)崗前知曉率(8)傳染病分類及報(bào)告時(shí)限。第四節(jié)工勤人員院感知識(shí)培訓(xùn)制度員的崗位職責(zé)。醫(yī)院保潔工作的意義及重要性。傳染病的預(yù)防知識(shí)；的消毒、隔離方法；第二章重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)與管理提供科學(xué)依據(jù)。Ⅲ、對(duì)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染管理落實(shí)情況進(jìn)行定期或不定期督查，其督查內(nèi)容重點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度第一節(jié)感染性疾病科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1、按照《衛(wèi)生部關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》要求，將發(fā)熱門理，標(biāo)識(shí)清楚，工作流程明確，適用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)上，建立并落實(shí)感分疾病科門診、臨床各科門診、病房接診醫(yī)師的工作職傳染病預(yù)檢程序。從事傳染病預(yù)檢分診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)以及有關(guān)工腸道等特定傳染病的流行季節(jié)、周期和流行趨勢，加強(qiáng)特染病預(yù)警信息或者按照旗衛(wèi)生行政部預(yù)檢、分診工作。必要時(shí)，設(shè)立相對(duì)獨(dú)立的針對(duì)特定傳病病人的，應(yīng)當(dāng)將病人分診至感染性疾病科或者人同和其他密切接觸人員采取醫(yī)學(xué)觀察和其他必要的預(yù)防措應(yīng)當(dāng)及時(shí)將病人轉(zhuǎn)診到具備救治能力的上級(jí)醫(yī)院診⑴設(shè)置獨(dú)立的掛號(hào)收費(fèi)室、呼吸道(發(fā)熱)、肝病和腸道疾病患者的各自候診區(qū)和診住院登記和傳染病疫情登記管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)及時(shí)消毒。范處置醫(yī)療廢物?？趹?yīng)設(shè)緩沖間，病室內(nèi)應(yīng)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，設(shè)獨(dú)立采取相應(yīng)的隔離措施；計(jì)、聽診器、抹布等，病人用過的醫(yī)療器械、用品等污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放；病區(qū)產(chǎn)生的生活垃色塑料袋中，進(jìn)行有效封口后由專人密閉運(yùn)送。嚴(yán)格做好醫(yī)行般情況下不設(shè)陪客、探視。必須留陪時(shí)，應(yīng)由床位醫(yī)第二節(jié)門、急診醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度獨(dú)出入口。2、根據(jù)本院實(shí)際制定門、急診醫(yī)院感染管理制度。被5、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人7、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄；根據(jù)規(guī)定定期對(duì)各類無菌物品的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，符合要求。9、各診室應(yīng)配置適合的流動(dòng)水洗手設(shè)施和手消毒劑，醫(yī)務(wù)人員操作前后均應(yīng)認(rèn)真洗手第三節(jié)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度據(jù)本科室(病房)醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施。院≤10%，一類切口手術(shù)部位感染率二、三級(jí)醫(yī)院≤%，一級(jí)醫(yī)院≤1%；對(duì)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。染5、病人被服應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換；被褥、枕芯、床墊6、病床濕式清掃，每天一次，一床一套(巾)，床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一7、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人物品后，應(yīng)嚴(yán)格第四節(jié)治療室、處置室、換藥室、注射室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品與非無菌物品分開2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。3、一次性使用無菌物品存放時(shí)應(yīng)去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等，使用后按規(guī)定分類處置，不得重復(fù)使 7、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一速干手消毒劑。進(jìn)行操作，用后污染敷料應(yīng)用雙層黃色塑料袋包裝密閉運(yùn)送醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，所用10、配備流動(dòng)水洗手設(shè)施和速干手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員每治療、處置一個(gè)病人，接觸污12、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度(含空氣、地面、物體表面等)，地面濕式清掃，遇污第五節(jié)手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1、手術(shù)室的管理人員、工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認(rèn)真2、建筑布局應(yīng)當(dāng)符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的原則，周圍環(huán)境清潔，無污染。：嚴(yán)格手衛(wèi)生管理。洗手刷/海綿塊、擦手毛巾一人一用一和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日開始手術(shù)潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為。未經(jīng)清潔、消潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開使用。用于清潔、消毒的拖效化學(xué)消毒劑，根據(jù)消毒滅菌效果監(jiān)測資料選擇有效照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿等術(shù)操作規(guī)程，在無者，手術(shù)室的門在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員染病的工作人員應(yīng)暫時(shí)限制進(jìn)入手術(shù)室工作。及各種敷料必須達(dá)到無菌，無菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無菌時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，使用前必須對(duì)其進(jìn)行洗、消毒相關(guān)知識(shí)，對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)按正 ，其手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消第六節(jié)消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度各類人員必須經(jīng)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，掌握各類診療器械清洗、消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)；應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制2、消毒供應(yīng)室布局合理，相對(duì)獨(dú)立，鄰近手術(shù)室和臨床科室，便于收、送；周圍環(huán)境清潔、無污染源；不得建在地下或半地下室，通風(fēng)采光良好。4、根據(jù)本醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)、消毒供應(yīng)種類及工作量，合理配備清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)⑴清洗消毒設(shè)備及設(shè)施：配有污物回收車及分類臺(tái)、機(jī)械清洗消毒設(shè)備、手工清洗槽注：機(jī)械清洗消毒設(shè)備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院設(shè)備管理部門應(yīng)指定專人定期進(jìn)行維護(hù)和檢修，并記錄，以保障設(shè)備的正常運(yùn)行。消毒供應(yīng)室負(fù)責(zé)日常維護(hù)和保養(yǎng)，建立設(shè)完整保存相關(guān)資料。⑵檢查、包裝設(shè)備：配有輔助照明設(shè)施和照明放大鏡的器械檢查臺(tái)、敷料及器械包裝套、防水衣(圍裙)及防護(hù)鞋等。病(炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等)污染的器械應(yīng)單獨(dú)包裝，明顯標(biāo)記，先經(jīng)高水平消毒后與發(fā)放等基本工作流程。污染器械的回收應(yīng)遵循如下原則：理；、耐濕的器械與物品宜采用機(jī)械清洗方法；精密復(fù)雜的滅菌包必須包裝嚴(yán)密、正確，捆扎松緊適度，包外標(biāo)注物品操作人員代號(hào)、滅菌鍋號(hào)、鍋次等，使用化學(xué)指示膠帶貼的后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施。用無菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入第七節(jié)檢驗(yàn)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度。2、布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，設(shè)置專門的清洗消毒間并有明顯的標(biāo)志；臨床微生物室應(yīng)設(shè)置門禁開關(guān)，入口處有生物危險(xiǎn)標(biāo)志，限制與實(shí)驗(yàn)無關(guān)人員進(jìn)入。每個(gè)工作區(qū)式洗手設(shè)備、手消毒用品，操作完畢后及時(shí)進(jìn)行手的清潔與消毒。4、工作人員進(jìn)入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)科操作規(guī)程。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)用；存放時(shí)須拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放柜，使用后按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》化處置。6、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(如含氯消毒液等每日監(jiān)測)；到一人一針一管一片(玻片)；報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。失理第八節(jié)內(nèi)鏡室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度清洗消毒必須與內(nèi)鏡的診療工作分開進(jìn)行，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。2、內(nèi)鏡診療室的建筑面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和功能相匹配，每個(gè)診療單位的凈使證所用器械于使器械部《消毒管理辦法》的規(guī)定。一次性使用醫(yī)療用品不者經(jīng)外科切口進(jìn)入無菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存，儲(chǔ)鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面、消毒或者滅菌，進(jìn)行每一項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器；工作臺(tái)面、地面每日用消毒液擦拭并進(jìn)行空氣消裙、口手設(shè)施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗測，消毒后的內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，滅菌后并有記錄。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測符合《醫(yī)院感染管接受內(nèi)鏡清洗消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)第九節(jié)產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房(室)醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度(一)產(chǎn)房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度管理。避免交叉。無菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。面和儀器表面等，遇有血、體液污染，必須立即消待產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理，盡可能痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共(二)母嬰同室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸；遇有醫(yī)院感乳頭；哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使客應(yīng)穿清潔服裝，洗手后方可接觸(三)新生兒病房(室)醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1、獨(dú)立設(shè)置，位置適宜，布局流程合理，內(nèi)設(shè)治療室(區(qū))、監(jiān)護(hù)區(qū)、醫(yī)護(hù)人員生活明確，嚴(yán)格管理，必須配備非手觸式流動(dòng)水洗手、速干平方米，并以床幔相隔。配備空氣凈化裝置，保持環(huán)藥性監(jiān)測，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)。位所用的血壓計(jì)、聽診器、床頭物品、供氧裝置重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度第十一節(jié)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制制度4、減少管路更換頻率，呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1~2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。濕化器添加水應(yīng)使用更換。6、連續(xù)或間斷的進(jìn)行聲門下分泌物吸引，避免分泌物通過氣囊造成誤吸。菌操作原則，吸痰前后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好手衛(wèi)生。8、盡可能的給予腸內(nèi)營養(yǎng)，保護(hù)胃粘膜的特征。鼻飼時(shí)調(diào)整進(jìn)食速度與量，避免胃過度充盈，造成誤吸。或采用小號(hào)鼻胃管進(jìn)行胃腸營養(yǎng)。9、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通10、將高?；颊咧糜趯恿魇?，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入時(shí)必須戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣。第十二節(jié)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度1、建立控制血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實(shí)。2、嚴(yán)格掌握留置血管內(nèi)導(dǎo)管的指征，必須時(shí)使用，并盡早拔除。一次性使用導(dǎo)管不得法，接受相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單(巾)；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無9、開展導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的監(jiān)測(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)、分析與反饋。密第十三節(jié)下呼吸道感染預(yù)防和控制制度道感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實(shí)。3、保持病室環(huán)境清潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，定期對(duì)空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行清洗并達(dá)到相應(yīng)的衛(wèi)基礎(chǔ)疾病(如糖尿病、COPD、血液病等)，嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣指征，盡量采用無創(chuàng)通氣，限制插管的留置時(shí)間。對(duì)建立人工氣道的病人，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作機(jī)外置管路、霧化器等附件應(yīng)達(dá)到滅菌或高水平消毒；并做到一人避免頻繁更換(一般情況下每周更換1-2次，如有明顯分傾倒，避免倒流。和持呼吸道通暢，及時(shí)清除氣道分泌物。定時(shí)翻身拍背，以促進(jìn)排痰。手術(shù)病人術(shù)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或圍裙。第十四節(jié)手術(shù)部位感染預(yù)防和控制制度。境手術(shù)過程中手術(shù)室的門應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動(dòng)和交談。手術(shù)室管理規(guī)定和工作流程，控制閑雜人員進(jìn)入。進(jìn)入術(shù)室專用工作衣、鞋、帽和口罩。執(zhí)行外科手消毒程序，戴無菌手套，必要時(shí)戴雙層手套；手術(shù)過程中手套意邊換隔離傷口。特殊應(yīng)少于3天，若無禁忌癥，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂洗原則》和本院管理辦法，嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌第十五節(jié)導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護(hù)以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的培訓(xùn)教育，使其熟練掌2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)尿(1)置管前：嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，只有在必須時(shí)使用；保證物品符合要后的注意事項(xiàng)。(2)置管時(shí)：嚴(yán)格洗手、戴無菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)；嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則，正確(3)置管后：妥善固定尿管，保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，防止尿液逆流；清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無菌操作原則，避免污染集尿袋的出口；導(dǎo)尿管和集尿袋的接口不要輕易脫開，留取尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測時(shí)嚴(yán)格無菌操作；每日清潔消毒尿道口；不常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注預(yù)防尿路感染；不宜頻縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間；長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能；維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。3、各科室應(yīng)當(dāng)積極配合醫(yī)院感染管理科開展的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測，根據(jù)第十六節(jié)皮膚軟組織感染預(yù)防與控制制度結(jié)炎鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，及早治療糖房和嬰兒室的消毒隔離工作，控制感染源。(1)避免局部皮膚長期受壓，勤翻身，保護(hù)骨隆起處和支持身體空隙處；(2)盡量避免潮濕、摩擦及排泄物刺激；(3)增進(jìn)局部血液循環(huán)，對(duì)于易發(fā)生褥瘡的病人應(yīng)經(jīng)常檢查受壓部位。(4)增加營養(yǎng)攝入，增強(qiáng)體質(zhì)。(1)、加強(qiáng)感染監(jiān)控嚴(yán)重?zé)齻蟾腥景l(fā)生發(fā)展有一過程，且變化快，注重感染早期癥終止其進(jìn)一步發(fā)展。有效的監(jiān)控措施包括對(duì)有細(xì)菌定植的病人的面分泌物培養(yǎng)；環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)控?？剖腋腥颈O(jiān)控小組，及時(shí)地(2)、嚴(yán)格地?zé)o菌隔離措施準(zhǔn)備有消毒隔離條件的病房，最好是單間，做好床旁隔靜脈輸液時(shí)，避免或盡量遠(yuǎn)離創(chuàng)面做靜脈切開；注意妥善保料；采用屏障護(hù)理技術(shù)，防止經(jīng)污染物傳播病原菌；消除來自。第三章醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告制度一、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感的預(yù)防和控制工作。通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)施有效的預(yù)防與二、通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測，掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原1、取前瞻性監(jiān)測方法開展全面綜合性監(jiān)測。醫(yī)院必須對(duì)每例病人實(shí)施住院過程全程醫(yī)反饋，特殊情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告和反饋。醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查每年組織兩次，調(diào)查樣本量應(yīng)不少，漏報(bào)率應(yīng)低于20%。2、全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測：根據(jù)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、易感人群、發(fā)病趨勢監(jiān)測等本底資料，結(jié)合本院感染控制的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群選擇監(jiān)測目告體系與感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)測醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)一、醫(yī)院感染發(fā)(例環(huán)次)使各消血留耐手抗新醫(yī)實(shí)計(jì)算公式：病學(xué)監(jiān)消滅菌系管關(guān)切相房患二、醫(yī)院感染現(xiàn)患(例氣次)率滅內(nèi)測監(jiān)染監(jiān)監(jiān)物劑鏡病表率監(jiān) 確定時(shí)段或時(shí)點(diǎn)住院患者中醫(yī)院感染患者(例次)數(shù)醫(yī)院感染現(xiàn)患(例次)率=同期住院患者總數(shù)×100%意義：反映確定時(shí)段或時(shí)點(diǎn)醫(yī)院感染實(shí)際發(fā)生情況，為準(zhǔn)確掌握醫(yī)院感染現(xiàn)狀，判斷變化趨勢，采取針對(duì)性干預(yù)措施及干預(yù)效果評(píng)價(jià)提供基礎(chǔ)。三、醫(yī)院感染病例漏報(bào)率定義：應(yīng)當(dāng)報(bào)告而未報(bào)告的醫(yī)院感染病例數(shù)占同期應(yīng)報(bào)告醫(yī)院感染病例總數(shù)的比例。 應(yīng)當(dāng)報(bào)告而未報(bào)告的醫(yī)院感染病例總數(shù)×100%意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院感染病例報(bào)告情況及醫(yī)院感染監(jiān)測、管理情況。四、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率定義：多重耐藥菌主要包括：耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌(CRABA)、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌 (CRPAE)。多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率是指多重耐藥菌感染患者數(shù)(例次數(shù))與同期住院患者總數(shù)的比多重耐藥菌感染患者數(shù)(例次數(shù))同期住院患者總數(shù)×100%意義：反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的情況。五、多重耐藥菌感染檢出率定義：多重耐藥菌檢出菌株數(shù)與同期該病原體檢出菌株總數(shù)的比例。 多重耐藥菌檢出菌株數(shù)多重耐藥菌感染檢出率=同期該病原體檢出菌株總數(shù)×100%意義：反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的總體情況和某種特定菌種多重耐藥菌感染情況。六、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率期調(diào)查中應(yīng)實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)的比例。受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員實(shí)際實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率=醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率=七、住院患者抗菌藥物使用率定義：住院患者中使用抗菌藥物(全身給藥)患者數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例。 住院患者中使用抗菌藥物(全身給藥)患者數(shù)住院患者抗菌藥物使用率=同期住院患者總數(shù)×100%意義：反映醫(yī)院內(nèi)住院患者抗菌藥物使用及管理情況。八、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率的比例。病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本包括：各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素-6等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗(yàn)。 使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病例數(shù)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率=同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)×100%意義：反映抗菌藥物使用的規(guī)范性。定義：I類切口手術(shù)部位感染是指發(fā)生在Ⅰ類(清潔)切口，即手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件的手術(shù)切口的感染，包括無植入物手術(shù)后30天 I意義：描述Ⅰ類切口手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)部位感染的頻率,反映醫(yī)院對(duì)接受I類切口手術(shù)患者醫(yī)院感 I患者數(shù)十一、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率定義：使用血管內(nèi)導(dǎo)管住院患者中新發(fā)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病頻率。單位：例/千導(dǎo)管 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染例次數(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率=同期患者使用血管內(nèi)導(dǎo)管留置總天數(shù)×1000‰意義：反映血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況和院感防控能力。十二、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率定義：使用呼吸機(jī)住院患者中新發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病頻率。單位：例/千機(jī)械通氣日。 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例次數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率=同期患者使用呼吸機(jī)總天數(shù)×1000‰意義：反映呼吸機(jī)相關(guān)肺炎情況和院感防控能力。十三、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率定義：使用導(dǎo)尿管住院患者中新發(fā)導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的發(fā)病頻率。單位：例/千導(dǎo)尿管日。導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染例次數(shù)導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率=同期患者使用導(dǎo)尿管總天數(shù)×1000‰意義：反映導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染情況和院感防控能力。第四章醫(yī)院感染暴發(fā)及感染突發(fā)事件管理第一節(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)與感染突發(fā)事件的監(jiān)測、報(bào)告與控制制度暴發(fā)的跡象，適時(shí)提出疫情預(yù)警報(bào)告。臨床醫(yī)技醫(yī)務(wù)人員能很好掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并上報(bào)醫(yī)院感染病例。醫(yī)學(xué)影像、檢驗(yàn)等的醫(yī)院感染情形時(shí)，應(yīng)按《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有聚集、流行。短時(shí)間內(nèi)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素；結(jié)合實(shí)驗(yàn)入，協(xié)助疾控機(jī)構(gòu)人員開展標(biāo)本采染患者安置一室或床旁隔離；限制患者活動(dòng)范，減少對(duì)其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境表面污染；手程中醫(yī)務(wù)人員防護(hù)；患者病情容許應(yīng)戴外科口罩，定期更換，防護(hù)面罩，穿防護(hù)服；當(dāng)接觸患者及其血液、體液、分泌原體感染患者安置一室，患者之間、患者與探視者之間m)以內(nèi)接觸，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩，進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診罩，穿防護(hù)服，當(dāng)接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄應(yīng)第二節(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案暴發(fā)的定義病例的現(xiàn)象。染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例及以上臨途徑的感染病例現(xiàn)象。醫(yī)院感染暴發(fā)流行疫情分級(jí)管理⑴醫(yī)院感染暴發(fā)處置小組結(jié)構(gòu)：組長：業(yè)務(wù)院長副組長：醫(yī)務(wù)科長院感科長組員：護(hù)理部主任、檢驗(yàn)科主任、藥劑科主任、總務(wù)科主任、各臨床科室主任及護(hù)士長、隔離、控制及治療措施，分別由院感管理科、醫(yī)境、病原學(xué)檢查，同時(shí)配合衛(wèi)生局及疾控中心對(duì)感染病人周隔離密切接觸者及高危人員，按照消毒隔離規(guī)范進(jìn)行消毒處小組每天匯總處置結(jié)果及進(jìn)展情況并報(bào)請(qǐng)?jiān)和庥嘘P(guān)專家或部門指導(dǎo)以協(xié)助控制疫情。他問題如設(shè)備、藥劑、消毒藥械等問題相關(guān)科室染暴發(fā)經(jīng)過，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定防第三節(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告處理流程性監(jiān)測檢測病原體相同的醫(yī)院或爆發(fā)科室、時(shí)傳病原學(xué)檢測：對(duì)途染可能成為傳播途醫(yī)護(hù)人員初步對(duì)感染者、可疑感染者接觸者進(jìn)行隔離流行病學(xué)及病原學(xué)調(diào)查 之接觸者、可能攜帶病原非感染患者、無密切接衛(wèi)生行政行調(diào)查、控制工，進(jìn)行結(jié)果反第五章抗菌藥物管理第一節(jié)抗菌藥物合理使用管理制度析，開展抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)和咨詢，使2、藥械科定期統(tǒng)計(jì)各科抗生素使用量及類型，按規(guī)定對(duì)某些抗菌藥物實(shí)行限制性使用，并根據(jù)本院常見病原菌的耐藥譜調(diào)整用藥，以保證抗生素的效果和減少耐藥菌株的產(chǎn)敏試驗(yàn)結(jié)配及方法要視其血藥濃度、毒副作用而定，盡量減少抗菌藥物物治療感染，避情況不因預(yù)防目的而使用抗菌藥抗生素。作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真第二節(jié)細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警機(jī)制因。為加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌感染監(jiān)控與細(xì)菌耐藥預(yù)警，更好地為臨床合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)，依照衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2001]5號(hào)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制指南(試合(二)科內(nèi)及科間告知制度：“接觸隔離”醫(yī)囑，報(bào)告科主任并通、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士。3、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)告知家屬及陪護(hù)人員相關(guān)隔離常識(shí)。、護(hù)士長通知并指導(dǎo)病區(qū)保潔員做好多重耐藥菌患者床單的衛(wèi)生消毒。觸隔離。(三)科室短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上相同耐藥菌病例，應(yīng)立即向院感科報(bào)告。(四)科室應(yīng)按《多重耐藥菌感染患者消毒隔離實(shí)施記錄》，落實(shí)相關(guān)院感防控措施。施(五)醫(yī)師應(yīng)了解前五位醫(yī)院感染病原微生物及耐藥率，根據(jù)細(xì)菌耐藥性情況分析和(一)應(yīng)及時(shí)對(duì)臨床送檢標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，在分離出多重耐藥菌后，在報(bào)告章，并同時(shí)將檢驗(yàn)報(bào)告單送醫(yī)院感染管理科和送檢(二)一旦短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)某一病區(qū)有3例及以上某種耐藥譜相同病原菌，應(yīng)立即通知(三)每季度統(tǒng)計(jì)常見多重耐藥菌的科室分布、標(biāo)本分布及醫(yī)院感染發(fā)生情況并反饋(一)每天到檢驗(yàn)科查詢微生物室有警標(biāo)識(shí)提示的各科多重耐藥菌檢出情況，一旦發(fā)(二)院感專職人員在接到臨床或微生物室報(bào)告或在日常的監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染還(三)根據(jù)微生物室提供的全院及重點(diǎn)部門細(xì)菌耐藥統(tǒng)計(jì)、分析結(jié)果，每半年公布臨感染趨勢，將細(xì)菌耐藥關(guān)臨床科室及醫(yī)務(wù)科與藥劑科，以便臨床及時(shí)掌握信息，更好藥性監(jiān)測結(jié)果，分析相關(guān)科室抗菌藥物使第六章環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果管理第一節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度1、必須定期對(duì)消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不規(guī)范》執(zhí)行。學(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測；使用中的戊二醛應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測每周不少于一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用3、對(duì)消毒、滅菌物品應(yīng)同時(shí)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生大包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸。燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名；對(duì)新燈管和使用中燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)6、內(nèi)鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測：8、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。應(yīng)對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房/室(ICU)、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、消毒供應(yīng)室、等重點(diǎn)醫(yī)院感染控制的部門，定期進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。原因，立即采取整改措施，整改后復(fù)查，直至合格為止。并提出持續(xù)改進(jìn)措施，以避免以后類似情況發(fā)生，確保消毒滅菌質(zhì)量和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)達(dá)標(biāo)。第二節(jié)保潔與環(huán)境消毒制度為保證醫(yī)院環(huán)境的安全性、舒適性、整潔性和安靜性，保障患者及醫(yī)院工作人員的安全，感染管理科根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范(2012版)》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(2012版)》特制訂本制度。⑴地、墻面無污染時(shí)，采用濕式清潔；mgL3、衛(wèi)生間、走廊、水房及每個(gè)病房等不同區(qū)域使用的清潔用品如拖把、布巾等不得混用，應(yīng)分區(qū)使用。效氯的含氯消毒液擦拭消毒。3、物體表面有大量(10ml)血液或體液的噴濺污染，應(yīng)先用吸濕材料去除可見的污染，然后再清4、擦拭不同的患者單元物體表面(包括床欄、床頭桌、吸引管路、呼叫器等)及不同病房的頻繁接觸物體表面(如燈開關(guān)、水龍頭、空調(diào)開關(guān)等)時(shí)應(yīng)更換抹布。5、各種保潔手套應(yīng)分區(qū)域使用。第三節(jié)外來醫(yī)療器械清洗消毒滅菌管理制度可重復(fù)使用的醫(yī)專項(xiàng)操作器械。由于這類器械大多是高度醫(yī)療器械手術(shù)室不得使用。械相關(guān)信息無誤后,共同在“外來醫(yī)療器名，核對(duì)信息包括：使用科室、使用醫(yī)生；手術(shù)名稱；器械。料。5、在滅菌包內(nèi)最難滅菌處放置包內(nèi)化學(xué)指示卡，硬質(zhì)容器應(yīng)將包內(nèi)化學(xué)指示卡放于兩對(duì)角。包外粘貼化學(xué)指示膠帶。6、包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)注明使用該器械的手術(shù)患者床號(hào)、手術(shù)名稱、器械品牌及名稱、包裝者等內(nèi)容。滅菌前注明滅菌器編號(hào)、滅菌批次、滅菌日期及失效日期。標(biāo)識(shí)應(yīng)有可追溯性。2、根據(jù)器械材質(zhì)進(jìn)行分類滅菌，耐高溫的器械應(yīng)采用壓力蒸汽滅菌。超重和超大包裹應(yīng)采用延長的滅菌循環(huán)參數(shù)。1、發(fā)放前應(yīng)確認(rèn)無菌包滅菌合格，并無潮濕、無污染、無松散、包裝密封或閉合完2、植入物應(yīng)在生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放，并對(duì)相應(yīng)的信息進(jìn)行記錄、存檔。七、回收1、手術(shù)結(jié)束后，器械應(yīng)及時(shí)返還至消毒供應(yīng)室去污區(qū)。2、清點(diǎn)核對(duì)后，按規(guī)范進(jìn)行清洗、消毒和整理。所有外來醫(yī)療器械及植入物均應(yīng)做好跟蹤追溯管理，記錄每套外來醫(yī)療器械及植入物第四節(jié)供應(yīng)室清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測制度1、日常監(jiān)測在檢查包裝時(shí)進(jìn)行，應(yīng)目測檢查。清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。2、定期抽查每月應(yīng)至少隨機(jī)抽查3個(gè)~5個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，檢查(1)對(duì)滅菌質(zhì)量采用物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進(jìn)行，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合本(2)物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果符(3)包外化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得(4)生物監(jiān)測不合格時(shí)，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應(yīng)分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方可使用。(5)滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放。2、壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測(1)物理監(jiān)測法：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)。溫度波動(dòng)范圍在+3℃內(nèi)，時(shí)間滿足最低滅菌時(shí)間的要求，同時(shí)應(yīng)記錄所有臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度與壓力值，結(jié)果應(yīng)符合滅菌的要求。(2)化學(xué)監(jiān)測法①應(yīng)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測。具體要求為滅菌包包外應(yīng)有化學(xué)指示物，高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位。如果透過包裝材料可直②采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物(3)生物監(jiān)測法①應(yīng)每周監(jiān)測一次，監(jiān)測方法見附錄A。CD④小型壓力蒸汽滅菌器因一般無標(biāo)準(zhǔn)生物監(jiān)測包，應(yīng)選擇滅菌器常用的、有代表性的滅菌制作生物測試包或生物PCD，置于滅菌器最難滅菌的部位，且滅菌器應(yīng)處于滿載狀態(tài)。生物測試包或生物PCD應(yīng)側(cè)放，體積大時(shí)可平放。⑤采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一支生物指示物，置于空載的滅菌⑥(4)B-D試驗(yàn)預(yù)真空(包括脈動(dòng)真空)壓力蒸氣滅菌器應(yīng)每日開始滅菌運(yùn)行前進(jìn)行(5)滅菌器新安裝、移位和大修后的監(jiān)測應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測通過后，生物監(jiān)測應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測三次，合格后滅菌器方可使用，監(jiān)測方法應(yīng)符合GB18278的有關(guān)要求。對(duì)于小型壓力蒸汽滅菌器，生物監(jiān)測應(yīng)滿載連續(xù)監(jiān)測三次，合格后滅菌器方可使用。預(yù)真空(包括脈動(dòng)真空)壓力蒸汽滅菌器應(yīng)進(jìn)行B-D測試附:醫(yī)院拖把標(biāo)識(shí)使用管理規(guī)定(試行)(藍(lán)色)值班室、庫房、治療域(紅色) 間 間等等等等用第七章醫(yī)院消毒與隔離制度第一節(jié)全院消毒隔離制度2、進(jìn)入治療室、換藥室等應(yīng)衣帽整潔、戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后、清潔或無菌操作前、體液風(fēng)險(xiǎn)暴露后、接觸患者周圍環(huán)境后、摘手套后立即4、傳染病患者及疑似傳染病患者的排泄物和用過的物品要進(jìn)行消毒處理，未經(jīng)消毒的5、傳染病患者在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出。如需要去其他科室診療的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒，用過的敷料要用雙層黃色塑料袋統(tǒng)一送醫(yī)療廢物暫存用紫外線空氣消毒器。內(nèi)。過凈化自控系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)組監(jiān)控并記錄。術(shù)前手術(shù)間應(yīng)開啟層(1)地面和墻面：無明顯污染地面用自來水濕式拖地每天1—2次，被病人血液、體潔抹布抹洗每天2次。被病原菌或病衣服、床單、被套、枕套每周更換(6)床墊、枕芯、棉被在病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后必須做終末消毒。可用床單位消毒(7)清掃工具要分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，分區(qū)清洗，懸掛晾干。血液、體液污染，應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上(3)擴(kuò)陰器、壓舌板、開口器、舌鉗子等用品如需重復(fù)使用應(yīng)先清潔去污、擦干再消(4)呼吸機(jī)及麻醉機(jī)的螺紋管、氧氣面罩、濕化瓶、吸引器等器具應(yīng)專人專用，使用不耐高溫的物品可采用低溫滅菌法。(6)乙醇、碘酒、碘伏瓶應(yīng)保存密封，并每周滅菌后更換兩次。(7)使用中的濕化瓶每周消毒一次，每天更換滅菌水，用畢終末消毒。(8)凡消毒滅菌后的物品均要標(biāo)明品名、有效期、簽名，包內(nèi)放指示卡，包外貼有(9)無菌物品應(yīng)專室專柜存放保證在有效期內(nèi)。第二節(jié)普通門診消毒隔離制度2、普通門診、兒科門診、感染性疾病科門診宜分開掛號(hào)、候診。認(rèn)。第三節(jié)急診科消毒隔離制度2、治療、操作前后要洗手，無菌操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。，定期空氣消毒，每天用消毒液拖1-2次，床頭柜一柜一抹4、換下的臟被服放入污物車內(nèi)，不隨地亂丟，不在室內(nèi)清點(diǎn)。5、治療室、換藥室隨時(shí)保持清潔，每天用紫外線或空氣消毒機(jī)消毒一次，每季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一次。室內(nèi)拖把、抹布定點(diǎn)放置、標(biāo)記明顯。濕化瓶每天消毒并更換無菌水手術(shù)器械等用物必須送供應(yīng)室高壓蒸汽消毒滅菌，滅菌效果符合要求。消毒隔離處理。療。1、監(jiān)護(hù)室應(yīng)嚴(yán)格管理，病人家屬按規(guī)定時(shí)間入室探視，如有特殊情況隨時(shí)與工作人員2、進(jìn)入監(jiān)護(hù)室工作人員必須更換拖鞋，衣帽整潔，嚴(yán)格無菌操作?；几忻凹捌渌麄魅揪锲放c無菌物品分開放置，標(biāo)記明顯，定期檢查各類滅菌包的有效期，過期5、各類穿刺導(dǎo)管穿刺處皮膚在保留穿刺管期間，每日用碘伏消毒后以無菌紗布覆蓋。日消毒。9、病人的物品均要按消毒一一清洗一一消毒或滅菌的程序處理，污染衣物應(yīng)集中放于指定地點(diǎn)，按時(shí)送洗不得在室內(nèi)清點(diǎn)。體液的操作，均要帶手套，凡預(yù)定在操作時(shí)可能有血液體液第五節(jié)產(chǎn)房消毒隔離制度流動(dòng)水等手衛(wèi)生設(shè)施，洗手液、品。9、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸；遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。第六節(jié)母嬰同室病房消毒隔離制度1、母嬰室應(yīng)設(shè)置有洗手裝置。工作人員進(jìn)入室內(nèi)接觸嬰兒前后應(yīng)洗手，非工作用品禁2、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹的引流液、體液、血液等液體標(biāo)本應(yīng)該用消毒液消毒后排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。病房和走具使用紙尿褲)和浴巾等物品，必須經(jīng)過滅菌處理后一嬰一用，避免。6、母嬰一方患有感染性疾病時(shí)，均應(yīng)及時(shí)與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒的接觸。后，母嬰室第七節(jié)手術(shù)室消毒隔離制度2、手術(shù)間物品擺放整齊，保持清潔無塵，無血跡。私人物品或書報(bào)一律不準(zhǔn)攜入，嚴(yán)理后方可放回原處。。4、手術(shù)室的一切敷料、器械、溶液應(yīng)嚴(yán)格保持無菌。手術(shù)器械及物品必須一用一滅5、備用物品刀片、剪刀等器具采用小包裝壓力蒸汽滅菌，無菌持物鉗干式保存，使用6、手術(shù)中應(yīng)隨時(shí)保持手術(shù)臺(tái)的清潔及干燥，手術(shù)完畢后立即用流動(dòng)水沖洗器械上的血7、術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的物面和地面，應(yīng)及時(shí)用醇類或含氯消毒液進(jìn)行擦。保持清潔：時(shí)更擦拭回風(fēng)口內(nèi)表面。第八節(jié)內(nèi)窺鏡室消毒隔離制度設(shè)診療區(qū)、清洗消毒區(qū)、清潔區(qū)。清洗消毒區(qū)應(yīng)保證通風(fēng)良好。時(shí)，要隨時(shí)消毒處理；每天診療結(jié)束，必須對(duì)各清洗槽進(jìn)行清洗消毒；每周要對(duì)鏡室及儲(chǔ)3、內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌必須符合衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2004年等必須滅菌。可以采第九節(jié)消毒供應(yīng)室消毒隔離制度1、工作人員進(jìn)入工作區(qū)必須按各區(qū)的著裝要求落實(shí)，并做好相應(yīng)的防護(hù)措施及手衛(wèi)生相對(duì)固定，做到潔污分明，不交叉污染。工作人員應(yīng)戴手套、口罩、穿防護(hù)圍裙，在固定專用的房間里拆包、分類。4、清洗去污一律戴手套、口罩、眼罩，穿防護(hù)圍裙，手套應(yīng)使用橡膠手套，如果手部有傷口則應(yīng)有效包扎并戴雙層手套做好職業(yè)防護(hù)。去污、潔凈的效果。牙處光潔、無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑，功能完好，無損毀。布材料為一次性使用。無菌包必須使用雙層包裝，包布大小適宜，能將器材物品緊密完整地包裹于內(nèi)。每一消毒物品必須粘貼滅菌指示帶，無菌包內(nèi)放化學(xué)指示卡。8、嚴(yán)格遵守滅菌器裝載、卸載及操作規(guī)程，確保滅菌質(zhì)量，認(rèn)真做好工藝、化學(xué)、生物等監(jiān)測工作，所有滅菌過程監(jiān)測均合格，記錄并存檔。9、滅菌物品檢查包裝完整、干燥、化學(xué)指示膠帶變色均勻，標(biāo)簽項(xiàng)目清晰完整，存放、空氣、工作人員手、物表每季度監(jiān)測一次，有記錄，保證各項(xiàng)工作質(zhì)量。計(jì)劃，下送車內(nèi)余下的物品不可再進(jìn)入無菌物品貯存間。環(huán)境及空氣質(zhì)量。第十節(jié)檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室消毒隔離制度物處理。放射性廢物由專業(yè)。在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后,應(yīng)及時(shí)消毒,如有場地、工作服或體防止擴(kuò)散,并視污染情況向有關(guān)職能部門報(bào)告。(1)采用自然通風(fēng)換氣，每日操作完后清潔、消毒地面及室內(nèi)物體表面，通風(fēng)30min(2)空氣每天紫外線燈照射消毒一次，每周擦拭紫外線燈管一次，每半年監(jiān)測一次紫作人員手、物表每季度監(jiān)測一次，并按要求做好記錄。所地面要濕式拖掃，禁止干拖干掃。拖把應(yīng)專用，污染區(qū)和(2)實(shí)驗(yàn)臺(tái)面、桌子、椅子、凳子、床頭柜、門把手、實(shí)驗(yàn)記錄夾等可用1000mg/L(4)貴重儀器如顯微鏡、分光光度計(jì)、離心機(jī)、酶標(biāo)儀、PCR擴(kuò)增儀、氣象色譜儀、菌、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，然后按醫(yī)療廢物品與非無菌物品，嚴(yán)格分開放置。無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器科，并采取隔離第十一節(jié)治療室、注射室、換藥室消毒隔離制度2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范，每次治3、無菌物品存放有專柜，嚴(yán)格執(zhí)行先滅菌先使用原則，必須一人一用一滅菌，有效期4、使用無菌包前，應(yīng)檢查是否在有效期內(nèi)，外包布有無破損、濕包，包外、包內(nèi)化學(xué)治療車、換。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地(診室或病室)隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末第八章消毒藥械管理制度查和指導(dǎo)，對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。3、藥械科負(fù)責(zé)消毒劑成分的測定及質(zhì)量把關(guān)。4、感染管理科負(fù)責(zé)審核消毒劑、消毒器械的相關(guān)證件是否齊全及有效期。5、藥械科根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒劑、消毒藥械的審定意見進(jìn)行采購，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求登記。許可證和衛(wèi)生許可批件，同時(shí)查驗(yàn)消毒劑的標(biāo)簽說明、包裝等是否符合要求。進(jìn)貨時(shí)需索同批號(hào)消毒劑檢驗(yàn)合格證。8、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求9、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥第九章一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度使用和銷毀等環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)督管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量合格和使用安全。量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相驗(yàn)合格證、消毒日期、出廠日期和有效期，做詳細(xì)登記并保號(hào)、廠名、批號(hào)、消毒方科室在領(lǐng)品前，應(yīng)認(rèn)真做好查對(duì)工作，凡包裝破損或過期注射用品及密閉輸液器的毀形。使用時(shí)若發(fā)生熱源反生產(chǎn)停止使用并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理。必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信第十章手衛(wèi)生管理制度制2、對(duì)醫(yī)院職工開展全員性培訓(xùn)，使所有醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握必要的手衛(wèi)生知識(shí)及方法，保證洗手與手消毒效果。、全院必須配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動(dòng)水和洗手液洗手。各科室必須配備足夠的、有效期內(nèi)的洗手液和速干手消毒劑。4、科室每季度應(yīng)對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員表面的菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)衛(wèi)生要求應(yīng)≤5cfu/cm2洗手，洗手液和干手設(shè)施避免二次污染。6、進(jìn)行外科手消毒時(shí)，禁止佩戴假指甲、戒指等飾物。時(shí)。。。行自查，落實(shí)手衛(wèi)生制度。附:六步洗手法步驟1、在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。2、取適量洗手液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。3、認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體搓揉步驟為：(1)掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；(2)手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；(3)掌心相對(duì)，雙手交叉指縫互相揉搓；(4)彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；(5)右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；(6)將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。第十一章無菌技術(shù)操作規(guī)范3、無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌物品一經(jīng)使用后，必須再經(jīng)無菌處理后方可使用，從無菌容器中取5、無菌物品時(shí)，必須用無菌鉗(鑷)。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌3、治療車：治療盤內(nèi)無菌持物鉗或鑷放于無菌罐內(nèi)，無菌溶液、無菌包、無菌容器及。1、無菌包的使用及鋪無菌盤：檢查無菌包名稱、滅菌日期、化學(xué)指示帶有無變色有無潮濕和破損，解帶、開無菌包系帶卷放在包布下邊。用無菌鉗(鑷)取出一塊無菌巾放于治療盤內(nèi)，無菌包按原折痕包起扎好，并注明開包日期、時(shí)間(有效時(shí)間24小時(shí))。雙手拇、食指捏住治療巾上層外面兩角打開，雙折鋪于治療盤上，內(nèi)面為無菌區(qū)，上層疊成扇形，邊緣向外。④依次放入無菌物品后，將上層無菌巾蓋好，邊緣對(duì)齊。邊緣將開口處向上反折兩次，兩側(cè)邊緣向反折一次，以保持無菌。菌容器蓋，必須把蓋的無菌面(內(nèi)面)向上，放在穩(wěn)妥處。③取出所需物品放入無菌盤內(nèi)底部，手不可觸及容器內(nèi)面及邊緣。消毒蓋嚴(yán)瓶塞，，并注明開瓶時(shí)間。4、帶無菌手套法：①檢查一次性無菌手套型號(hào)、有效日期外包裝有無潮濕和破損，打開包裝，兩手同時(shí)掀開手套開口處，分別捏住兩只手套的套翻折部分，迅速提出手套③戴手套法：先戴上一只手，再以戴手套的手指插入另一手套的反折內(nèi)(無菌手套外面)，同法戴好，將手套的翻邊反折部分翻轉(zhuǎn)套在工作服衣袖外面，雙手和掌交叉于胸前位置：肩破損及有效日期，打開無菌持物鑷子包取出鑷子缸置于治療臺(tái)上。③在鑷子缸上標(biāo)明打開則與注意事項(xiàng)。1、開包后的無菌包和開封后的無菌溶液有效期均為24小時(shí)，無菌盤有效期限不超過倒轉(zhuǎn)向上，用后立即放入容器中。如到遠(yuǎn)處夾取物品時(shí)，無菌持物鉗應(yīng)連同容器一并搬移，就地取出使用。無菌持物鉗只能用于夾取無菌物品，不能用于換藥和消毒皮膚。無菌持物鉗及無菌罐每4小時(shí)更換。第十二章多重耐藥菌醫(yī)院感染管理第一節(jié)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度多重耐藥菌(MDRO)已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，特制定本制度。一、加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查，臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室必須密切協(xié)作，并在全院公布感染發(fā)生情況，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)、抗菌藥物使用指導(dǎo)小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長的藥物，同時(shí)組織人員進(jìn)的監(jiān)測(一)開展多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等。(二)早期檢出帶菌者、嚴(yán)密監(jiān)測高危人群藥菌醫(yī)院感染的控制工作。免斷流行。(一)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)時(shí)及時(shí)電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科。(二)醫(yī)院感染管理科專職人員目標(biāo)性監(jiān)測的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與診斷。(三)確診為醫(yī)院感染的必須在24小時(shí)內(nèi)填卡上報(bào)醫(yī)院感染管理科。第二節(jié)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施多重耐藥菌(MDRO)主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、泛耐藥的鮑氏不動(dòng)桿菌〔MDR(PDR)－AB〕、銅綠假單胞菌〔MDR(PDR)－PA〕和其他腸桿菌科細(xì)菌等，加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，能有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全。有關(guān)預(yù)防(一)嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實(shí)不足時(shí)考慮床邊2、病員一覽表有接觸隔離標(biāo)識(shí)；設(shè)置隔離病房時(shí)，應(yīng)在門上掛接觸隔離標(biāo)識(shí)，防止無，接觸患者前后及周圍環(huán)境后、摘脫手套后、應(yīng)立即洗手和/表面、有多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻即消毒；不能專用的物品如輪椅、擔(dān)架等，在每次使層黃色垃圾袋中，置醫(yī)療廢物暫存地。10、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性(每次間隔>24小時(shí))方可解除隔離，(二)加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等第三節(jié)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的預(yù)防與控制措施耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)是一種流行范圍廣、致病力強(qiáng)、發(fā)病率和死亡率發(fā)熱，精神差，局部感染癥狀，而最常見的是肺部感染，其他如皮膚、泌尿道、產(chǎn)婦道感染，重者為敗血癥。西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的監(jiān)測和報(bào)告：西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)和多重耐藥菌的鮑曼不動(dòng)桿菌等耐藥菌時(shí)應(yīng)第一時(shí)間報(bào)告醫(yī)院感控辦和病人所在的科室。做三、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用藥物臨床應(yīng)用管理的知識(shí)》要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理的實(shí)A立即通知患者所在臨床科室和醫(yī)院感染管理科。。進(jìn)入隔離病房必須穿隔離衣，戴帽子、口罩。該病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械，需每天清潔消毒。(用1000mg/L含氯消毒劑擦拭)。一般醫(yī)療器械。毒，避免耐甲氧西林金葡菌科室內(nèi)暴發(fā)。臨床合理應(yīng)用的督導(dǎo)，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用管葡菌控制措施的有效落實(shí)。＞24h)均未培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，方可解除隔離。第四節(jié)耐萬古霉素腸球菌的預(yù)防與控制措施1、重癥病人(ICU病人)2、免疫抑制病人(化療或移植病人)胸手術(shù)病人4、中心靜脈導(dǎo)管留置病人5、延長住院時(shí)間的病人，或近期使用廣譜抗生素治療，或接受口服或靜脈萬古霉素2、接觸預(yù)防：作為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的補(bǔ)充，以減少微生物通過直接或間接接觸傳播的危險(xiǎn)性為目的的預(yù)防措施。(接觸傳播：微生物通過手或儀器設(shè)備的直接接觸傳播或在感染者或定植者與易感人群之間間接接觸傳播)。。6、任何物品從病人房間移除后，再轉(zhuǎn)至醫(yī)院的另一區(qū)域或用于其他病人前，均必須高RE癥、心內(nèi)膜炎治療非常困難。有萬古霉素中介腸球菌感染或量青霉素或氨芐青霉素聯(lián)合氨基糖苷類治療，必要時(shí)才改用第五節(jié)多重耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制與落實(shí)制度方案多重耐藥菌的產(chǎn)生，30%~40%是通過醫(yī)院工作人員的手進(jìn)行傳播，20%~25%是抗菌藥物的選擇壓力，20%~25%是社區(qū)獲得性病原菌，20%來源不明。為有效預(yù)防和控制多重耐藥此，因人事變動(dòng)，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)通過，決定調(diào)整我院多重耐藥菌管理的協(xié)作機(jī)組長：業(yè)務(wù)院長副組長：院感辦成員：檢驗(yàn)科主任、藥劑科主任、護(hù)理部主任、各臨床科室主任、護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士、醫(yī)生(一)多重耐藥菌感染預(yù)防控制管理工作小組組長全面負(fù)責(zé)多重耐藥菌感染預(yù)防控制(二)由醫(yī)院感染管理科制定多重耐藥菌管理的定期會(huì)議制度，上報(bào)醫(yī)院感染管理委(三)多重耐藥菌的管理主要由醫(yī)院感染管理科牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥(四)檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)多重耐藥菌的診斷和監(jiān)測，在分離出多重耐藥菌后，在報(bào)告單上必(五)醫(yī)務(wù)科主要協(xié)助醫(yī)院感染管理科督促醫(yī)生落實(shí)我院《預(yù)防控制多重耐藥菌醫(yī)院(六)護(hù)理部主要協(xié)助醫(yī)院感染管理科督促護(hù)理人員落實(shí)我院《預(yù)防控制多重耐藥菌措(七)藥劑科和醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的管理，定期公布各科室臨床抗菌藥物的使(八)臨床科室必須嚴(yán)格落實(shí)我院《預(yù)防控制多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度》。接觸隔離達(dá)“接觸隔離”的長期醫(yī)囑，設(shè)立醒目的藍(lán)色隔離標(biāo)R接觸隔離各項(xiàng)措施的落實(shí)，感控醫(yī)師(質(zhì)控醫(yī)師)和感控護(hù)士(質(zhì)控護(hù)士)應(yīng)積極配合；(九)醫(yī)院感染管理科在接到多重耐藥菌的報(bào)告后，應(yīng)立即到相關(guān)科室督促落實(shí)相應(yīng)或者未嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防和控制措施的科室，醫(yī)院感染(十)檢驗(yàn)科和醫(yī)院感染管理科至少每半年向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其耐高臨床科室的執(zhí)行力，以期達(dá)到由于多部門對(duì)細(xì)菌耐藥聯(lián)合第六節(jié)多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度，菌感染管理的規(guī)章制度；3、研究、協(xié)調(diào)解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定和擬定多部門對(duì)細(xì)菌4、組織對(duì)各級(jí)各部門貫徹執(zhí)行多重耐藥菌管理法律、法規(guī)、規(guī)章情況和防控工作責(zé)任勢三、聯(lián)席會(huì)議日常工作機(jī)構(gòu)聯(lián)席會(huì)議辦公室-醫(yī)院感染管理科，具體承擔(dān)聯(lián)席會(huì)議的日常工作，負(fù)責(zé)了解、掌握并通報(bào)全院多重耐藥菌防控工作狀況分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯(lián)科室指導(dǎo)多重耐藥菌病人消毒隔離措施。3、臨床科室：逐條落實(shí)消毒隔離措施，科室質(zhì)控小組和院感科檢查落實(shí)情況，掌握本第七節(jié)多重耐藥菌培訓(xùn)制度為加強(qiáng)我院多重耐藥菌感染控制工作，使全院醫(yī)護(hù)人員都掌握多重耐藥菌的相關(guān)知識(shí)，提高多重耐藥菌的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制的技術(shù)水平，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)多重耐藥菌的感控意識(shí)，及時(shí)了解多重耐藥菌防控相關(guān)新觀點(diǎn)、新方法，制定全院在職醫(yī)護(hù)人員預(yù)防接受多重耐藥菌控制相關(guān)法律、法規(guī)、指南、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)；掌握多重耐藥菌的流行病展、耐藥新機(jī)制、相關(guān)的消毒、隔離方法、防控措施的培訓(xùn)；了解本院多重耐藥菌的流行趨勢、危險(xiǎn)因素等相關(guān)知識(shí)，為指導(dǎo)我院的多重耐藥菌的感染控制工作作好充分準(zhǔn)備。培學(xué)習(xí)多重耐藥菌流行病學(xué)、感染危險(xiǎn)因素、耐藥機(jī)制方面的知識(shí)；掌握多重耐藥菌的不斷強(qiáng)化多重耐藥菌感染病人所處環(huán)境的消毒、清潔流程、醫(yī)療廢物處置、手衛(wèi)生知第十四章醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)第一節(jié)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，做到一3、診療、護(hù)理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣或圍裙。4、醫(yī)務(wù)人員在接觸每位病人前后均要用流動(dòng)水嚴(yán)格洗手，并按要求進(jìn)行手消毒。5、使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。6、認(rèn)真執(zhí)行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作業(yè)管理科。8、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行詳細(xì)登記。醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員9、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院職工進(jìn)行職業(yè)暴露與防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)第二節(jié)醫(yī)務(wù)人員分級(jí)防護(hù)管理制度的相關(guān)規(guī)定，為有效保護(hù)醫(yī)務(wù)人員身體健康，結(jié)合適用于普通門(急)診、普通病房的醫(yī)務(wù)人員。適用于發(fā)熱門(急)診的醫(yī)務(wù)人員。，工作帽、穿工作服、隔離衣、必要和脫摘防護(hù)用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏→戴護(hù)目鏡/防護(hù)面罩→戴手套→穿鞋套→進(jìn)入/或手消毒→進(jìn)入潛在污染區(qū)，洗手或手消毒。用后物品分別/或手消毒→脫工作服→摘醫(yī)用防護(hù)口罩→摘、污物污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。第三節(jié)職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案與處理流程為做好職業(yè)暴露的預(yù)防和處理，保障工作人員的身體健康和職業(yè)安全，根據(jù)《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》、《傳染病防治法》、《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》的相關(guān)要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，成立職業(yè)暴露后應(yīng)急管理小組，并制定