妊娠指南的學習教案第1頁/共32頁指南推薦級別介紹強度分級推薦強度涵義A強力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結局，利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結局，但是利弊接近均等D反對推薦。因為證據(jù)不夠有力或者對于健康結局弊大于利I反對推薦。缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無法確定對健康結局的利弊第2頁/共32頁目錄1妊娠期甲狀腺功能相關指標參考值2臨床甲狀腺功能減退癥3亞臨床甲減4低甲狀腺素血癥5妊娠期甲狀腺毒癥6甲狀腺自身抗體陽性7產(chǎn)后甲狀腺炎8碘缺乏病9甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌10先天性甲狀腺功能減退癥11妊娠期甲狀腺疾病篩查

第3頁/共32頁妊娠期甲狀腺相關激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(1)TBG（甲狀腺素結合球蛋白）TBG從妊娠6-8周開始增加，妊娠第20周達到頂峰，一直持續(xù)到分娩一般較基礎值增加2-3倍TBG的增加必然帶來TT4的濃度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平第4頁/共32頁妊娠期甲狀腺相關激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(2)TSH（促甲狀腺激素）水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/L20%孕婦可降至0.1mIU/L以下TSH水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低點第5頁/共32頁妊娠期甲狀腺相關激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(3)水平上升，在8-10周達到高峰，濃度在30,000-100,000IU/L其亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用，從而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/LhCG（絨毛膜促性腺激素）第6頁/共32頁妊娠期甲狀腺相關激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(4)FT4（游離甲狀腺素）孕早期血清FT4水平較非妊娠時升高10-15%甲狀腺自身抗體因為母體對胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個月恢復到妊娠前水平第7頁/共32頁妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50與未妊娠時相比較改變的百分率(%)10203040妊娠時間(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSH妊娠期甲狀腺試驗中各指標的改變情況（無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾?。┑?頁/共32頁指南推薦:

建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考值推薦1診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特異的血清甲狀腺指標參考值推薦級別：A第9頁/共32頁ATA指南推薦的參考值ATA指南（2011）妊娠三期特異的TSH參考值：孕早期：0.1-2.5mIU/L孕中期：0.2-3.0mIU/L孕晚期：0.3-3.0mIU/L第10頁/共32頁中國指南推薦的參考值試劑公司

孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學發(fā)光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學發(fā)光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學免疫分析測定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學發(fā)光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學發(fā)光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學發(fā)光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學免疫分析測定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學發(fā)光免疫分析法1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008;24:605-608 2.羅軍,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志

待發(fā)表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269第11頁/共32頁妊娠期臨床甲減的診斷標準推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標準是：血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）。推薦級別：A推薦2-2如果血清TSH>10mIU/L，無論FT4是否降低，也診斷為臨床甲減。推薦級別：B第12頁/共32頁指南指出：

臨床甲減對妊娠結局的危害是肯定的推薦2-3妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險證據(jù)肯定，必須給予治療推薦級別：A第13頁/共32頁妊娠期臨床甲減的治療目標孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推薦2-4妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達到上述治療目標。推薦級別：A第14頁/共32頁臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？臨床甲減婦女計劃懷孕，需要通過L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復至正常具體治療的目標是：血清TSH<2.5mIU/L，更理想的目標是達到TSH<1.5mIU/L推薦2-6已患臨床甲減婦女計劃妊娠，需要將血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后懷孕。推薦級別：B第15頁/共32頁妊娠期亞臨床甲減的診斷標準推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標準是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）推薦級別：A第16頁/共32頁妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb陽性者

推薦給予L-T4治療一項RCT研究表明對于妊娠9周亞臨床甲減伴TPOAb陽性婦女給予L-T4干預，會減少不良妊娠結局另一項RCT研究表明對于甲狀腺功能正常（定義TSH<4.2mIU/L）伴TPOAb陽性的孕婦，在妊娠T1期給予L-T4干預，早產(chǎn)和流產(chǎn)減少推薦3-3對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。推薦級別：B第17頁/共32頁妊娠期臨床甲減L-T4的用藥劑量和方法L-T4的起始劑量：50-100g/d根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達標對于嚴重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復正常合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量第18頁/共32頁妊娠期亞臨床甲減L-T4的用藥劑量L-T4的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇，根據(jù)TSH的治療目標調(diào)整L-T4劑量50g/dTSH>妊娠特異參考值上限75g/dTSH>8.0mIU/L100g/dTSH>10mIU/L第19頁/共32頁妊娠期單純低甲狀腺素血癥治療證據(jù)不足目前還沒有對單純低甲狀腺素血癥隨機干預試驗的報告所以對妊娠期單純低甲狀腺素血癥治療尚缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)推薦4-2單純性低甲狀腺激素血癥增加不良妊娠結局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不推薦給予治療推薦級別：C第20頁/共32頁妊娠期甲狀腺毒癥的診斷推薦7-1孕早期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥的可能應當進一步測定FT4、TT3和TRAb、TPOAb但是禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查，更不能做131碘治療推薦級別：A第21頁/共32頁SGH的診斷標準推薦7-2血清TSH<0.1mIU/L，F(xiàn)T4>妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合癥（SGH）后，甲亢診斷可以成立推薦級別：A第22頁/共32頁妊娠甲亢綜合征的診斷標準（1）

癥狀與體征癥狀與體征如下：(SGH臨床特點是8-10周發(fā)病)心悸、休息時心率超過100次/分食欲好、進食很多的情況下，孕婦體重不能按孕周增加腹瀉脈壓>50mmHg怕熱多汗，皮膚潮紅，皮溫升高第23頁/共32頁妊娠甲亢綜合征的診斷標準（2）

實驗室檢查妊娠甲亢綜合征實驗室檢查的診斷標準：血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能測及、甲狀腺自身抗體陰性檢查項目正常婦女孕婦SGHBMR(%)<1520-30>30TT4(nmol/L)64-167輕度增高明顯增高TT3(nmol/L)1.8-2.9輕度增高明顯增高TBG(mg/L)13-34輕度增高明顯增高FT3(pmol/L)2.2-6.8輕度增高明顯增高FT4(pmol/L)10.3-25.8輕度增高明顯增高TSH(mU/L)2-20正常明顯降低第24頁/共32頁妊娠甲亢綜合征的診斷標準（3）

與妊娠劇吐的關系密切NiebylJR.NEnglJMed2010;363:1544–1550.SGH與妊娠劇吐（HyperemesisGravidarum）相關，30-60%的妊娠劇吐者發(fā)生SGH妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)為妊娠早期劇烈地惡心、嘔吐，體重下降5%以上，伴有脫水和酮癥，血清hCG水平升高，發(fā)病率0.5-10/1000第25頁/共32頁妊娠甲亢綜合征的治療推薦7-3妊娠甲亢綜合癥（SGH）與胎盤分泌過量的hCG有關，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予抗甲狀腺藥物治療推薦級別：A第26頁/共32頁Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇

1.MMI有致胎兒畸形的危險，所以懷孕前要停用MMI，改換PTU。妊娠早期優(yōu)先選用PTU甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）對母親和胎兒都有風險

2.妊娠早期過后，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生

3.Graves病患者選擇ATD治療第27頁/共32頁控制妊娠期甲亢的藥物選擇推薦7-5控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇T2、T3期優(yōu)先選擇MMI推薦級別：I推薦7-6控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因為這樣會增加ATD的治療劑量，導致胎兒出現(xiàn)甲減推薦級別：D第28頁/共32頁妊娠期甲亢的控制目標推薦7-7妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標首選血清FT4控制目標是使血清FT4接近或者輕度高于參考值的上限推薦級別：B推薦7-8應用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應當1次/2-6周進行監(jiān)測推薦