甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見(jiàn)的甲狀腺疾病，其發(fā)病率為19%～67%，其中5%～15%為惡性。

超聲對(duì)甲結(jié)節(jié)檢出率高達(dá)20%～76%遠(yuǎn)高于觸診檢出率（3%～7%）。

概述第一頁(yè)，共46頁(yè)。

甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性的鑒別1.增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2.腫瘤性結(jié)節(jié)3.囊腫4.炎癥性結(jié)節(jié)甲狀腺良性腺瘤甲狀腺癌

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》編寫組．中華內(nèi)科雜志，2008，47（10）：867-868．第二頁(yè)，共46頁(yè)。

術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NA是敏感度和特異度最高的方法（A級(jí)）

2011版甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南第三頁(yè)，共46頁(yè)。

超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)流程第四頁(yè)，共46頁(yè)。適應(yīng)癥凡直徑>1厘米的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查。直徑<1厘米的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB。如存在下述情況，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；③童年期有頸部放射性照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET顯像陽(yáng)性；⑥伴血清降鈣素水平異常升高。中國(guó)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化性甲狀腺癌診治指南》第五頁(yè)，共46頁(yè)。

禁忌癥嚴(yán)重出血性疾病全身衰竭、不能耐受或不配合者局部有急性紅腫炎癥或某些變態(tài)反應(yīng)結(jié)節(jié)部位過(guò)深，固定性差、活動(dòng)度過(guò)大、結(jié)節(jié)過(guò)小、穿刺針途徑可能損傷臨近重要器官女性月經(jīng)期第六頁(yè)，共46頁(yè)。

評(píng)估要點(diǎn)一：病史病史惡性危險(xiǎn)因素性別男性年齡<14歲或>70歲現(xiàn)病史結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速伴聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難或呼吸困難甲亢或甲減癥狀既往史童年期頭頸部放射史、童年期或青少年時(shí)期放射性塵埃接觸史、全身放射治療史、甲狀腺癌史、含碘藥物或碘劑用藥史家族史甲狀腺疾病或腫瘤家族史、1級(jí)親屬甲狀腺癌史第七頁(yè)，共46頁(yè)。

估要點(diǎn)二：臨床癥狀甲狀腺癌可能的臨床癥狀大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無(wú)癥狀，無(wú)癥狀不能排除惡性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）伴吞咽困難或呼吸困難合并甲狀腺功能異常出現(xiàn)持續(xù)聲音嘶啞、發(fā)音及吞咽困難等癥狀需高度重視第八頁(yè)，共46頁(yè)。評(píng)估要點(diǎn)三：體格檢查甲狀腺癌可能的體格檢查結(jié)果聲帶麻痹結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定頸部壓痛或疼痛頸部淋巴結(jié)腫大國(guó)內(nèi)外指南推薦：須對(duì)甲狀腺和頸部淋巴結(jié)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查體格檢查：結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)位置、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度

頸部淋巴結(jié)：淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛第九頁(yè)，共46頁(yè)。評(píng)估要點(diǎn)四：輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查超聲檢查核素顯像其他檢查第十頁(yè)，共46頁(yè)。以下患者考慮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：1.血TSH水平正?；蛟龈叩幕颊?.TSH水平減低，但I(xiàn)131攝取為冷結(jié)節(jié)或

溫結(jié)節(jié)

（通常伴TSH水平下降的熱結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為良性結(jié)節(jié)，暫不考慮細(xì)針穿刺）

以上兩大人群而言，常需根據(jù)其B超及臨床表現(xiàn)決定是否進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平第十一頁(yè)，共46頁(yè)。

NCCN指南上建議進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢的標(biāo)準(zhǔn)如下：1．實(shí)性結(jié)節(jié)：可疑B超表現(xiàn)

>1cm

，無(wú)可疑

>1.5cm

2．囊實(shí)性結(jié)節(jié)：可疑B超表現(xiàn)

>1.5-2.0cm

，無(wú)可疑

>2.0cm

3．海綿狀結(jié)節(jié)：>2.0cm

4．單純囊性結(jié)節(jié)：一般不需要進(jìn)行穿刺活檢5．B超上提示可疑淋巴結(jié)常需與可疑結(jié)節(jié)一并活檢

篩查病例第十二頁(yè)，共46頁(yè)。

通常而言具有以下特點(diǎn)的結(jié)節(jié)：1.

低回聲；2．形態(tài)不規(guī)則，邊界不清；3．內(nèi)部多發(fā)微鈣化4．縱橫比大于1；5．內(nèi)部血流豐富；6．可疑淋巴結(jié)

篩查病例—可疑結(jié)節(jié)第十三頁(yè)，共46頁(yè)。特征一：顯著低回聲結(jié)節(jié)第十四頁(yè)，共46頁(yè)。特征二：結(jié)節(jié)出現(xiàn)微小鈣化第十五頁(yè)，共46頁(yè)。特征三：不規(guī)則的邊緣侵犯第十六頁(yè)，共46頁(yè)。特征四：結(jié)節(jié)縱徑大于橫徑第十七頁(yè)，共46頁(yè)。不能忽視的一些超聲表現(xiàn)甲狀腺囊內(nèi)乳頭狀癌第十八頁(yè)，共46頁(yè)。良性結(jié)節(jié)（惡性風(fēng)險(xiǎn)<1%）純囊性第十九頁(yè)，共46頁(yè)。極低可疑結(jié)節(jié)（惡性風(fēng)險(xiǎn)<3%）海綿狀無(wú)可疑特征的部分囊性結(jié)節(jié)部分囊性、無(wú)可疑特征第二十頁(yè)，共46頁(yè)。低度可疑結(jié)節(jié)（惡性風(fēng)險(xiǎn)5%～10%）高回聲、邊緣規(guī)則、實(shí)性結(jié)節(jié)等回聲、邊緣規(guī)則、實(shí)性結(jié)節(jié)部分囊性、含偏心實(shí)性區(qū)域部分囊性、含偏心實(shí)性區(qū)域第二十一頁(yè)，共46頁(yè)。

中度可疑結(jié)節(jié)（惡性風(fēng)險(xiǎn)10%～20%）低回聲、實(shí)性、邊緣規(guī)則低回聲、實(shí)性、邊緣規(guī)則第二十二頁(yè)，共46頁(yè)。高度可疑結(jié)節(jié)（惡性風(fēng)險(xiǎn)70%～90%）微小鈣化、低回聲、邊緣不規(guī)則低回聲、邊緣不規(guī)則低回聲、高度>寬度第二十三頁(yè)，共46頁(yè)。高度可疑結(jié)節(jié)（惡性風(fēng)險(xiǎn)70%～90%）低回聲、邊緣不規(guī)則、甲狀腺外浸潤(rùn)低回聲、暈圈缺如、鈣化、軟組織受壓邊緣不規(guī)則、左側(cè)淋巴結(jié)可疑第二十四頁(yè)，共46頁(yè)。頸部淋巴結(jié)異常征象提示甲狀腺癌的淋巴結(jié)征象：淋巴結(jié)縱橫比改變淋巴結(jié)內(nèi)不規(guī)則血流信號(hào)邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均，內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清，淋巴門消失或囊性變第二十五頁(yè)，共46頁(yè)。

即使沒(méi)有達(dá)到指南上的標(biāo)準(zhǔn)，也常需考慮積極穿刺活檢：1.兒童及青少年時(shí)期放射線暴露者2.既往甲狀腺癌行患側(cè)甲狀腺及峽部切除者3.有家族性腺瘤性息肉?。‵AP）、Carney綜合癥、Cowden綜合癥、MEN2等與甲狀腺癌密切相關(guān)疾病病史者4.一級(jí)親屬患有甲狀腺癌者5.PET-CT提示高攝取灶者均屬于高危人群

篩查病例—高危人群第二十六頁(yè)，共46頁(yè)。是否需做FNAB？取決于超聲結(jié)果超聲類型FNAB高度可疑結(jié)節(jié)直徑>1cm推薦FNAB中度可疑結(jié)節(jié)直徑>1cm推薦FNAB低度可疑結(jié)節(jié)直徑>1.5cm推薦FNAB極低可疑結(jié)節(jié)直徑>2cm考慮FNAB不進(jìn)行FNAB、僅觀察亦為合理選擇良性不進(jìn)行FNAB根據(jù)超聲良惡性類型指導(dǎo)進(jìn)行FNAB第二十七頁(yè)，共46頁(yè)。FNAB適用情況直徑＞1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB除外經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”、超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)、根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)直徑＜1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，合并以下情況者考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：高危病史：童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史

有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史超聲征象：超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象

伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常其他影像學(xué)檢查：18F-FDGPET顯像陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室檢查：伴血清Ct水平異常升高第二十八頁(yè)，共46頁(yè)。

超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)流程第二十九頁(yè)，共46頁(yè)。常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血功能、輸血八項(xiàng)甲免全套、心電圖、甲狀腺及頸淋巴結(jié)彩超充分的心理準(zhǔn)備：詳細(xì)解釋必要性和注意事項(xiàng)穿刺部位檢查：有無(wú)皮膚粘膜出血傾向，及所選擇進(jìn)針部位皮膚是否完整指導(dǎo)患者反復(fù)練習(xí)呼吸后屏氣動(dòng)作以配合穿刺

術(shù)前準(zhǔn)備第三十頁(yè)，共46頁(yè)。常抗凝治療者術(shù)前要求：血停用抗凝藥物、抗血小板藥物包括非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥至少三天以上，并復(fù)查凝血常規(guī)出血的預(yù)防：術(shù)前或術(shù)后使用維生素K 及止血藥物（注射用血凝血）

術(shù)前準(zhǔn)備第三十一頁(yè)，共46頁(yè)。

知情同意書第三十二頁(yè)，共46頁(yè)。

利多卡因針1支局部麻醉

超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)穿刺物細(xì)胞學(xué)檢查

超聲引導(dǎo)半小時(shí)一次性穿刺細(xì)針22G、23G各一個(gè)

操作相關(guān)醫(yī)囑第三十三頁(yè)，共46頁(yè)。利多卡因針1支5ml注射器2支載玻片10張

托盤1個(gè)

無(wú)菌手套口罩帽子碘伏

無(wú)菌紗布、棉球無(wú)菌B超探頭薄膜一次性穿刺細(xì)針22G/23G各2支

操作物品準(zhǔn)備第三十四頁(yè)，共46頁(yè)。強(qiáng)調(diào)多方向穿刺，至少應(yīng)穿刺6次抽吸物推到玻片上要求有1-2滴橘紅色液體，

內(nèi)有細(xì)胞碎屑。

穿刺及涂片第三十五頁(yè)，共46頁(yè)。

結(jié)果判讀

甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)第三十六頁(yè)，共46頁(yè)。FNAB結(jié)果判定FNAB結(jié)果結(jié)節(jié)惡性可能可能的病變類型處理建議取材無(wú)法診斷或不滿意1%～4%細(xì)胞成分太少或僅為炎性成分重復(fù)超聲引導(dǎo)下FNAB（除純囊性外）良性0%～3%膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變臨床和超聲隨訪若結(jié)節(jié)增大或根據(jù)臨床醫(yī)師或細(xì)胞病理學(xué)判斷重復(fù)FNAB不確定5%～30%細(xì)胞增生活躍或?yàn)V泡性病變多數(shù)手術(shù)不推薦常規(guī)冰凍病理切片部分患者多學(xué)科隨訪可疑惡性60%～75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤手術(shù)推薦冰凍病理切片僅在需要更多取材時(shí)重復(fù)FNAB惡性97%～99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤DTC手術(shù)未分化甲狀腺癌、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌需進(jìn)一步診斷第三十七頁(yè)，共46頁(yè)。

基于FNA結(jié)果的臨床處理流程可疑結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本無(wú)法診斷不明確的細(xì)胞非典型性病變或?yàn)V泡性病變可疑惡性良性惡性重復(fù)穿刺惡性良性觀察隨訪外科處理第三十八頁(yè)，共46頁(yè)。

細(xì)胞學(xué)檢查為良性，仍有10%的機(jī)會(huì)是惡性，需做甲狀腺核素掃描及甲狀腺功能試驗(yàn)，如果是冷結(jié)節(jié)，以及甲功正?；驕p低，給予甲狀腺素阻斷TSH治療，并于3月后復(fù)查，若結(jié)節(jié)增大，則有手術(shù)指征。

濾泡性癌與濾泡性腺瘤細(xì)胞學(xué)檢查很難區(qū)分?。?！

結(jié)果判讀第三十九頁(yè)，共46頁(yè)。甲狀腺腺瘤：1.濾泡狀腺瘤90%2.囊性乳頭狀腺瘤甲狀腺癌：1.乳頭狀癌：占成人甲癌的60%和兒童的全部，

雖較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好

2.濾泡狀腺癌15%，預(yù)后不如乳頭狀癌3.未分化癌5%-15%，預(yù)后很差4.髓樣癌7%預(yù)后不如乳頭狀癌，較未分化癌略好5.鱗狀細(xì)胞癌1%，預(yù)后近于未分化癌

結(jié)果判讀第四十頁(yè)，共46頁(yè)。出血感染疼痛虛脫穿刺不成功

并發(fā)癥第四十一頁(yè)，共46頁(yè)。1.皮下或包膜下出血形成血腫

發(fā)生率很低，一般不嚴(yán)重多由壓迫不及時(shí)或壓迫部位不準(zhǔn)確引起?？稍跀?shù)日內(nèi)消退不需特殊處理2.局部不適或疼痛

少數(shù)患者在穿刺后可出現(xiàn)局部輕度疼痛或不適，疼痛可向耳后及頜下放射，一般不需處理如疼痛較明顯可用一般止痛藥物及安定等

并發(fā)癥及處理第四十二頁(yè)，共46頁(yè)。甲狀腺細(xì)針穿刺的其它應(yīng)用鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)診斷橋本病鑒別亞甲炎和橋本病鑒別甲亢和橋本甲狀腺毒癥第四十三頁(yè)，共46頁(yè)。甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評(píng)估和處理流程圖第四十四頁(yè)，共46頁(yè)。