江蘇省縣級醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理評論標(biāo)準(zhǔn)(試行)2012版（500分）一、組織管理（150分）項(xiàng)目基本要求標(biāo)準(zhǔn)分考評方法1.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證》中批準(zhǔn)登記“重癥醫(yī)學(xué)科”；建立獨(dú)立的重癥醫(yī)學(xué)30查察醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證及有關(guān)科，并列為一級臨床科室管理。文件，現(xiàn)場檢查1.2裝備專職的科主任，科主任應(yīng)具備副主任醫(yī)師技術(shù)職稱或高年資主治醫(yī)師。5查有關(guān)文件1．科室設(shè)置1.3醫(yī)院依據(jù)臨床實(shí)質(zhì)需要，可建立專科重癥監(jiān)護(hù)室，原則上應(yīng)由重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)（70分）一管理。?？浦匕Y監(jiān)護(hù)室的人員、條件、裝備及設(shè)備等應(yīng)按本標(biāo)準(zhǔn)履行，并接受10查有關(guān)文件，現(xiàn)場檢查重癥醫(yī)學(xué)科技術(shù)指導(dǎo)。1.4床數(shù)目應(yīng)切合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)質(zhì)收治重癥患者的需要，床位數(shù)應(yīng)為醫(yī)院病床總數(shù)的2-4%，床位使用率以75%為宜，起碼保存1張空床以備應(yīng)急使用，整年25查有關(guān)文件、記錄，現(xiàn)場檢查床位使用率超出85%時一定擴(kuò)大規(guī)模。2.1醫(yī)師裝備可以知足臨床工作需要，醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上；重癥醫(yī)學(xué)科專科醫(yī)師一定是執(zhí)業(yè)注冊范圍為重癥醫(yī)學(xué)科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，應(yīng)占醫(yī)師總數(shù)20查有關(guān)記錄，現(xiàn)場抽查的60%以上。2．人員裝備2.2護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為2.5~3:1以上；科護(hù)士長應(yīng)當(dāng)擁有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，在重癥護(hù)理領(lǐng)域工作3年以上，在三級綜合醫(yī)院ICU深造半年12（50分）查有關(guān)記錄，現(xiàn)場抽查以上，具備必定管理能力。2.3醫(yī)護(hù)人員梯隊(duì)構(gòu)造合理，均應(yīng)受過專業(yè)訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和基本10查有關(guān)記錄，現(xiàn)場抽查5人操作技術(shù)、能獨(dú)立展開工作?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)未批準(zhǔn)診斷科目扣30分，無獨(dú)立設(shè)置的重癥醫(yī)學(xué)科扣15，非一級臨床科室扣5分無專職科主任不得分，不切合任職要求扣3分專科重癥監(jiān)護(hù)室1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分床位數(shù)＜2%，每少1張床位扣1分；床位年使用率大于85%，每大于1%扣1分；無保存空床扣5分人員每少1人扣2分；專科醫(yī)師每少1人扣2分護(hù)士每少1人扣1分；科護(hù)士長不切合要求扣5分人員構(gòu)造不合理扣2分；1人培訓(xùn)或技術(shù)不達(dá)標(biāo)扣1分2.4可依據(jù)需要裝備適合數(shù)目的醫(yī)療協(xié)助人員，應(yīng)裝備擁有相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)備維修專業(yè)人員。3.1行政管理組織落實(shí)，推行科主任負(fù)責(zé)制；管理有序，崗位職責(zé)明確，醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療服務(wù)管理、病區(qū)管理、病員管理、安全管理、探視管理等制度以及風(fēng)險防備方案健全，落實(shí)到位；床位使用率控制在85%之內(nèi)，不得加床。3、科室管理30分）3.2推行目標(biāo)管理責(zé)任制，有年度工作計(jì)劃和總結(jié)，有指標(biāo)、有查核、有賞罰。3.3起碼每個月有一次專科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并有記錄。二、設(shè)備與設(shè)備（80分）1．1科室設(shè)置地址合理，位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的地區(qū)，并宜靠近手術(shù)室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)科、查驗(yàn)科和輸血科（血庫）等。1．2應(yīng)設(shè)置專用通道分別不一樣的人流、物流，做到醫(yī)患分流，潔污分流，最大限度地減少各樣擾亂和交錯感染；ICU的整體布局應(yīng)分為擱置病床的醫(yī)療地區(qū)、醫(yī)療協(xié)助用房地區(qū)、污物辦理地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員生活協(xié)助用房等地區(qū)，明確劃分潔凈區(qū)、半潔凈區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)相對獨(dú)立，干凈度同樣的空間集中部署，以減少彼1、建筑布局此之間的相互擾亂，有效控制交錯感染的發(fā)生。（32分）1．3ICU的醫(yī)療地區(qū)建筑布局應(yīng)當(dāng)知足供給醫(yī)護(hù)人員便利的察看條件和在必需時趕快接觸病人的通道。1．4ICU病房建筑裝修需按照不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐化、防潮防霉、防靜電、簡單潔凈和切合防火要求的總原則。1.5ICU應(yīng)具備優(yōu)秀的通風(fēng)、采光條件，保證空氣干凈(細(xì)菌含量監(jiān)測≤200FU/M3)；有條件的醫(yī)院裝置空氣凈化系統(tǒng)，應(yīng)設(shè)置可拆洗改換的過濾網(wǎng)，并按期沖洗；能

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查察記錄、現(xiàn)場查察1人不達(dá)標(biāo)扣5分未推行科主任負(fù)責(zé)制扣5分；制度、方案不健全，缺查察文件、記錄，現(xiàn)場查察1項(xiàng)扣2分；病區(qū)（病室、醫(yī)護(hù)辦公室、治療室等）環(huán)境臟、亂、差，管理雜亂扣5分；每加床1張扣5分未推行目標(biāo)管理責(zé)任制不查察文件、記錄得分，總結(jié)、計(jì)劃、指標(biāo)、查核、賞罰缺1項(xiàng)扣2分查察文件、記錄缺1次記錄扣2分，記錄不規(guī)范1次扣1分現(xiàn)場查察1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分現(xiàn)場查察1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分現(xiàn)場查察不達(dá)標(biāo)扣3分現(xiàn)場查察1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分查察記錄、現(xiàn)場查察1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分2．設(shè)備配置35分）3、設(shè)備管理13分）

獨(dú)立控制室內(nèi)溫度和濕度，醫(yī)療地區(qū)內(nèi)的溫度應(yīng)保持在（24±1.5）℃左右；每個單間的空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)獨(dú)立控制；設(shè)有凈化病房。1.6床位布局規(guī)范，每床使用面積許多于15平方米，床間距大于1米；最少裝備一個單間病房，使用面積許多于18平方米，用于收治隔絕病人。2.1每床裝備完美的功能設(shè)備帶或功能架，供給電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引、信息傳遞等功能支持；每床單元應(yīng)裝置知足臨床需要的固定電源插座、氧氣接口及壓縮空氣接口起碼1個、負(fù)壓吸引接口1個以上；醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開；每個床位的電源應(yīng)是獨(dú)立的反應(yīng)電路供給；應(yīng)裝備不中斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝置；每個電路插座應(yīng)在主面板上有獨(dú)立的電路短路器。2.2每床單元一定裝備床旁監(jiān)測系統(tǒng)，能進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)測；每個病房起碼裝備便攜式轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀1臺。2.3每2床起碼應(yīng)裝備1臺帶有呼吸功能監(jiān)測的可進(jìn)行多種模式調(diào)理的呼吸機(jī)；每2床起碼應(yīng)裝備1臺簡略呼吸器；每個ICU一定裝備便攜式轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)1臺。2.4每床裝備微量注射泵2臺(道)以上；可適合裝備必定數(shù)目的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。2.5一定裝備居心電圖機(jī)、血?dú)馄饰鰞x、除顫儀、心肺復(fù)蘇急救裝備車（車上須備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、急救藥品及其余急救器具等）、纖維支氣管鏡、起落溫設(shè)備等。2.6一定裝備床邊血液凈化妝置、血流動力學(xué)與氧代謝監(jiān)測設(shè)備等。2.7院內(nèi)有關(guān)科室具備足夠的技術(shù)支持，隨時為病房供給床旁B超、X線攝片等影像學(xué)以及生化和細(xì)菌學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。3.1儀器和設(shè)備一定保持隨時啟用狀態(tài)，按期進(jìn)行質(zhì)量控制，由專人負(fù)責(zé)保護(hù)和消毒，急救物件有固定的寄存地址。3.2擬訂高風(fēng)險生命支持儀器設(shè)備的使用管理規(guī)范；醫(yī)務(wù)人員能嫻熟掌握各項(xiàng)儀器操作，全部護(hù)士熟習(xí)呼吸機(jī)等常有報警原由；有使用、按期維修記錄，并有專人

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現(xiàn)場查察現(xiàn)場查察現(xiàn)場查察現(xiàn)場查察現(xiàn)場查察現(xiàn)場查察現(xiàn)場查察現(xiàn)場查察查察記錄查察記錄，現(xiàn)場抽查

每減少1平方米，扣2分；缺乏單間扣5分功能架不完美每項(xiàng)扣2分;每少一個設(shè)備扣2分每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分每少1臺呼吸機(jī)扣2分每少1個扣2分每缺1種裝備扣2分總數(shù)上每少1臺扣1分缺一項(xiàng)扣2分不處于啟用狀態(tài)扣3分；無專人負(fù)責(zé)扣1分1項(xiàng)達(dá)不到扣2分管理。3.3成立儀器設(shè)備使用應(yīng)急方案，如：電源、氣源故障應(yīng)急方案、儀器設(shè)備故障應(yīng)急方案；備用急救設(shè)備齊備，按期檢查保證功能完滿狀態(tài)；成立健全醫(yī)療器材臨床使用不良事件報告制度。三、醫(yī)療技術(shù)和水平（120分）1.1擁有重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)證書或經(jīng)過省級及以上的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并查核合格（市級指南和規(guī)范或國家級5C培訓(xùn)率要達(dá)50%）。1.2掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技術(shù)，要對臟器功能及1、醫(yī)師生命的異樣信息擁有足夠的迅速反響能力；應(yīng)具備獨(dú)立達(dá)成基本監(jiān)測與支持技術(shù)（80分）的能力。1.3擬訂并落實(shí)臨床治療規(guī)范：擁有感染性休克、呼吸衰竭機(jī)械通氣、急性腎衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血性休克、心肺腦復(fù)蘇以及重要手術(shù)后辦理等臨床治療規(guī)范，并有明確的的落實(shí)舉措。2.1擔(dān)當(dāng)臨床護(hù)理工作2年以上并經(jīng)3-6個月ICU專科培訓(xùn)；嫻熟掌握重癥護(hù)理基本理論和技術(shù)，查核合格。2.2掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理，各種導(dǎo)管的護(hù)理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)，循環(huán)系統(tǒng)血液動力學(xué)監(jiān)測，心電監(jiān)測、心肺復(fù)蘇及除顫技術(shù)，血液凈化技術(shù)，水、電解質(zhì)及酸堿均衡監(jiān)測技術(shù)，胸部物2、護(hù)士理治療技術(shù)，重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)，危重癥患者急救配合技術(shù)等。40分）2.3具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重癥患者的護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制、重癥患者的痛苦管理、重癥患者的心理護(hù)理等。四、醫(yī)療質(zhì)量（150分）1、質(zhì)量管理1.1堅(jiān)持合理診斷原則，仔細(xì)落實(shí)“三合理”規(guī)范，合理使用抗菌藥物。（80分）

4查察記錄，現(xiàn)場查察缺一項(xiàng)扣1分一人不合格扣3分，培訓(xùn)率20查察記錄每低5%扣2分30隨機(jī)抽取3名醫(yī)師考試一人不合格扣10分聽取報告，檢查資料，現(xiàn)場核實(shí)。缺一項(xiàng)扣10分，路徑或落30抽查病歷，評論流程的落實(shí)實(shí)缺一次扣5分10檢查記錄1人不合格扣2.5分20隨機(jī)抽考2人1人1項(xiàng)不合格扣2分10隨機(jī)抽查2人1人1項(xiàng)不合格扣2分抽查20份病歷,查察檢查項(xiàng)目、20抗菌藥物使用、臨床輸血、監(jiān)測有一項(xiàng)次不合理，扣4分能否合理。2、質(zhì)量改良(30分)

1.2正確掌握重癥醫(yī)學(xué)科收治范圍和轉(zhuǎn)出指征；對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者應(yīng)進(jìn)行疾病嚴(yán)重度評估，為評論重癥醫(yī)學(xué)科資源使用的適合性與診斷質(zhì)量供給依照。1.3專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平切合要求，急救成功率≥85%。1.4仔細(xì)落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理。如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例議論制度、會診制度、危重患者急救制度、死亡病例議論制度、分級護(hù)理制度、核對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審查制度等核心制度履行到位。1.5病歷記錄實(shí)時、規(guī)范，切合《病歷書寫規(guī)范》要求；甲級病案率大于90%。1.6規(guī)范侵入性操作管理。侵入性監(jiān)測治療舉措的實(shí)行一定由有資質(zhì)人員操作，操作時一定履行有關(guān)操作規(guī)范；達(dá)成侵入性操作后一定由操作者親身書寫操作記錄，特別狀況可由第一助手書寫，但操作者一定署名確認(rèn)，侵入性操作所使用高值耗材一定保存獨(dú)一的合格表記并附于病案。1.7仔細(xì)履行護(hù)理操作規(guī)范；熟習(xí)并正確評估病情，護(hù)理舉措適合。2.1科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，科室有質(zhì)量管理小組，按期活動；參加市、省級醫(yī)療質(zhì)量控制工作，運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)優(yōu)秀。2.2加強(qiáng)ICU醫(yī)護(hù)人員的理論和技術(shù)培訓(xùn)，成立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計(jì)劃及舉措。有針對性的危大病醫(yī)學(xué)專業(yè)的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練計(jì)劃、記錄、查核和賞罰的制度及措施，并仔細(xì)落實(shí)；醫(yī)師起碼每年參加1次省級或省級以上重癥醫(yī)學(xué)有關(guān)持續(xù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，護(hù)士起碼每年參加一次市級及以上重癥醫(yī)學(xué)有關(guān)持續(xù)教育項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，不停更新知識。2.3對ICU醫(yī)師、護(hù)士推行高危技術(shù)操作受權(quán)允許制度，并按期進(jìn)行質(zhì)量評論。2.4建有醫(yī)療不良事件報告制度；管理監(jiān)察體制完美，有檢查、改良系統(tǒng)的事例。無二級、負(fù)主要責(zé)任以上醫(yī)療事故。

抽查20份病歷(查察一個月內(nèi)病歷，核查再次轉(zhuǎn)入率)抽查5份病歷查察病歷、記錄等查察病歷記錄等查察資料，抽查病歷現(xiàn)場檢查，抽查3個病人查察文件資料、記錄查閱資料和記錄查閱資料和記錄查閱資料和記錄

有一項(xiàng)次收治、轉(zhuǎn)出不合理，扣4分；一次24小時內(nèi)再轉(zhuǎn)入ICU扣4分每個病歷診斷治療處理不妥扣2分/處。有一項(xiàng)次履行不到位，扣2分甲級病案率小于90%，每降1%，扣2分；有丙級病歷，不得分。缺一項(xiàng)扣4分一個病人病情不清楚扣4分，缺一項(xiàng)扣2分質(zhì)控組織不健全扣5分，無按期活動扣3分；未按要求參加質(zhì)控工作扣5分無培訓(xùn)制度扣4分，落實(shí)不到位1次項(xiàng)扣2分；1名人員持續(xù)教育不達(dá)標(biāo)扣1分無受權(quán)制度不得分，未按期評論扣2分無制度不得分，無檢查改良系統(tǒng)事例扣4分；2年內(nèi)有例重要醫(yī)療事故不得分1.1成立并完美感染控制的制度，展開ICU院內(nèi)感染率篩查、落實(shí)防控舉措。1.2展開感染控制的主動監(jiān)測，對呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管源性血行感染、留置導(dǎo)尿管所致醫(yī)院感染推行監(jiān)控和記錄。3