宮頸癌進(jìn)展的學(xué)習(xí)材料第1頁/共68頁流行病學(xué)

1、地理分布：

發(fā)展中國家最高，尤其在南美洲、亞洲及非洲部分地區(qū)大洋洲、西亞、以色列最低我國情況：主要分布子中部地區(qū)，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原第2頁/共68頁各國發(fā)病率第3頁/共68頁中國分布圖第4頁/共68頁

2.年齡：高峰40-55歲(浸潤癌)30-34歲(原位癌)

3.社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況：低層?jì)D女發(fā)病率高具有明顯的社會(huì)分層現(xiàn)象。

4.時(shí)間分布：過去30年中，各大洲宮頸癌發(fā)病呈明顯下降趨勢(shì)時(shí)間分布流行病學(xué)第5頁/共68頁

時(shí)間分布第6頁/共68頁

150多年前，人們發(fā)現(xiàn)在修女中宮頸癌極罕見初次性交早性伴侶多性接觸及生育頻數(shù)早婚-----HPVl6,18---宮頸癌上升男性性行為吸煙，口服避孕藥損傷-修復(fù)病因第7頁/共68頁1.HPV與宮頸癌不同地區(qū)宮頸癌發(fā)病率差異與HPV感染率差異一致新疆農(nóng)村(高發(fā))HPV陽性率88％山西省(高發(fā))64％四川省(低發(fā))36％病因第8頁/共68頁HPV有200多種，其中20種主要侵襲肛門、生殖器，感染所產(chǎn)生的病灶可呈多灶性，多中心性。

HPV亞型與所致生殖器病變的關(guān)系

HPVl6,18,31,33,35CINII，III

HPV6,11

尖銳濕疣，扁平濕疣,CINI

很少見于鱗癌

HPVl6,18

宮頸浸潤癌2.HPV種類病因第9頁/共68頁HPV與CIN及宮頸浸潤癌有明顯的相關(guān)性主要為HPVl6,18．呈病毒負(fù)荷一宮頸痛劑量效應(yīng)關(guān)系多種病毒同時(shí)感染，危險(xiǎn)性升高

HPV感染可能是宮頸癌的最主要原因。3.與宮頸癌有關(guān)的HPV亞型病因第10頁/共68頁1.正常子宮頸上皮的生理變化新生女嬰青春期E上升-----外移(下)

妊娠期絕經(jīng)E下降----內(nèi)移(上)

移行區(qū)域稱：移行帶移行過程中，柱狀上皮被鱗皮取代方式：鱗狀上皮化生(儲(chǔ)備細(xì)胞分化成鱗皮)

宮頸癌的的組織發(fā)生第11頁/共68頁

2.宮頸癌的組織發(fā)生部位

40s’Meyer：鱗柱交界處(移行帶)Mid50s’

陰道鏡技術(shù)：鱗狀上皮化生區(qū)

(陰道鏡下稱為轉(zhuǎn)移區(qū))

鱗癌的起源可能有3種情況：

少數(shù)來自宮頸陰道部鱗皮細(xì)胞多數(shù)耒自柱皮下儲(chǔ)備細(xì)胞未成熟的儲(chǔ)備細(xì)胞第12頁/共68頁

3.宮頸癌前病變

CIN：——宮頸不典型增生—宮頸癌前病變?cè)话?/p>

ClN(宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變)1967RichartClNIIllII+宮頸原位癌第13頁/共68頁宮頸癌的病理

1.細(xì)胞病理類型傳統(tǒng)：鱗癌90—95%腺癌5—10％目前：鱗癌70%

腺癌20％——粘液腺癌宮頸惡性腺瘤(高分化腺癌)

腺鱗癌8—10％第14頁/共68頁外生型---預(yù)后好內(nèi)生形潰瘍型預(yù)后差頸管型

2.大體病理第15頁/共68頁

直接蔓延淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ia---------0Ib---------15-20％

II----------25-40％

III--------50％血運(yùn)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑

第16頁/共68頁臨床分期

治療前盡可能做各項(xiàng)必要的檢查，輔助檢查,以明確腫瘤進(jìn)展程度，決定治療計(jì)劃、手術(shù)范圍。

手術(shù)后不可改變分期。第17頁/共68頁分期圖1第18頁/共68頁

分期圖2第19頁/共68頁臨床表現(xiàn)癥狀：陰道出血------接觸性出血陰道排液晚期癥狀浸潤?quán)徑K器和組織致相應(yīng)癥狀宮旁，宮頸旁：壓迫盆壁組織(神經(jīng)，骨，淋巴）膀胱：直腸：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肺，骨，肝體征：宮頸糜爛、白斑、結(jié)節(jié)、潰瘍、穹隆消失、主韌帶結(jié)節(jié)第20頁/共68頁

診斷

癥狀+體征+輔助檢查

細(xì)胞學(xué)+宮頸多點(diǎn)活檢術(shù)(碘染或陰道鏡下)+頸管刮術(shù)

(聯(lián)合診斷法)第21頁/共68頁1.陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查1941Papanuicolaou，Traut首創(chuàng)為目前首選的初篩方法，是普查采用的主要方法取材：宮頸外口+頸管正確率：60-90％假陽性：1一5％假陰性：1.8—20％巴氏染色I(xiàn)—V級(jí)III級(jí)可疑癌

lV—V

癌巴氏涂片TBS法---為目前發(fā)達(dá)國家普遍采用的方法TBS

診斷

第22頁/共68頁

2.陰道鏡檢查陰道鏡下活檢放大6—20倍。介于肉眼與低倍顯微鏡之間。

Hiuselmen1925年首創(chuàng)。觀察覆蓋在陰道、宮頸和頸管下段的上皮，主要觀察轉(zhuǎn)移區(qū)。

3.碘試驗(yàn)正常上皮-----碘----棕色／深赤褐色異常上皮-----碘----不染色

4.醋酸試驗(yàn)宮頸不典型增生

5.宮頸刮術(shù)第23頁/共68頁5.宮頸錐切術(shù)(診斷及治療的方法)coldknifeconization(CKC):是早診的傳統(tǒng)、可靠方法。因并發(fā)癥多，已被其他方法替代。宮頸錐切CKC錐切率由52%(1976)------3%(1980)

Leep刀:目前廣泛采用6.腫瘤固有熒光診斷法

激光——>腫瘤部位——>發(fā)出熒光-----活檢第24頁/共68頁浸潤癌其他診斷(確定期別)

靜脈腎盂造影肺、骨—X-rayCT、MRI

腎圖、骨掃描淋巴結(jié)造影第25頁/共68頁治療

1.CIN的治療冷凍激光電烙或電凝宮頸錐切宮頸錐切全子宮切除2.早期浸潤癌的治療

Ia1

筋膜外全子宮/擴(kuò)大全子宮切除(陰道1—2cm)

Ia2次廣泛全子宮＋盆腔淋巴結(jié)清掃第26頁/共68頁治療

3.浸潤癌

(1)手術(shù)治療Ib——IIa----廣泛根治術(shù)解剖圖（2）放射治療Ib-----

盆腔外照射———針對(duì)宮旁組織、盆壁及盆腔淋巴結(jié)腔內(nèi)照射(后裝)———控制局部病灶

“A”：相當(dāng)子輸尿管與子宮動(dòng)脈交界處劑量6500—8000cGy

“B”：“A”水平向外3cm，相當(dāng)于閉孔區(qū)劑量5000—6600cGy第27頁/共68頁

3.浸潤癌（3）綜合治療放療------手術(shù)手術(shù)------放療化療------手術(shù)（4）化療

CDDP,CTX、5-Fu、E-ADM、MMC、MTX等超過IIb者，先動(dòng)脈化療——>手術(shù)/放療可提高療效治療第28頁/共68頁解剖圖解剖示意圖第29頁/共68頁

手術(shù)圖1第30頁/共68頁

手術(shù)圖2第31頁/共68頁

手術(shù)圖3第32頁/共68頁預(yù)后

臨床期別與預(yù)后

期別5—Y—S(FIGO1991)181.6％

I161.3％

II136.7％

IV12.7％不明52.3％總59.8%

第33頁/共68頁

病理變化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

5一Y—S1期89例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(+)15%

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(-)93%(AngeletaI1992)

腫瘤直徑預(yù)后第34頁/共68頁

妊娠期——產(chǎn)后6月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的宮頸癌妊娠對(duì)宮頸癌的影響：

促進(jìn)宮頸癌的擴(kuò)散

(1)血循環(huán)增加

(2)雌二醇水平上升——>促進(jìn)癌細(xì)胞生長

(3)分娩時(shí)擠壓、創(chuàng)傷

—>預(yù)后差

宮頸癌合并妊娠第35頁/共68頁

處理

原位癌／晚期妊娠：可生育后治療癌一般不考慮胎兒存活，治療主要為手術(shù)及放射治療宮頸癌合并妊娠第36頁/共68頁I級(jí)預(yù)防：宣傳

II級(jí)預(yù)防：普查普治癌前病變宮頸癌的預(yù)防

第37頁/共68頁宮頸癌示意圖第38頁/共68頁正常與良性病變第39頁/共68頁宮頸息肉宮頸炎第40頁/共68頁宮頸不典型增生第41頁/共68頁宮頸不典型增生第42頁/共68頁宮頸不典型增生與宮頸炎第43