組長：科主任xx匯報(bào)工作分工：安排并指導(dǎo)科室全面工作；第一頁，共38頁。1.重點(diǎn)抓科室六項(xiàng)重點(diǎn)工作；2.做好危重病患者、住院超30天患者重點(diǎn)查房；3.統(tǒng)籌督導(dǎo)科室藥占比情況、依據(jù)情況停用相關(guān)藥品，鼓勵(lì)科室醫(yī)師首選基藥；4.主持科室2級(jí)以上手術(shù)的病情評(píng)估、術(shù)前討論、預(yù)案等；5.主持科室周會(huì)、每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析會(huì)議；第二頁，共38頁。六項(xiàng)重點(diǎn)工作月份項(xiàng)目4月5月6月完成項(xiàng)目554未達(dá)標(biāo)項(xiàng)目藥占比藥占比藥占比傳染病上報(bào)第三頁，共38頁。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)(出院人數(shù)\總收入\總藥費(fèi)\手術(shù)量）4月5月6月出院人數(shù)114117101平均住院日12.6512.8612.19床位利用率81.7090.6771.52危重病天數(shù)32617638月總收入元161179817333681297485月總藥費(fèi)元

a79a

a手術(shù)量aa31a藥占比aaa第四頁，共38頁。第二季度總收入、總藥費(fèi)、手術(shù)量、藥占比第五頁，共38頁。第二季度出院人數(shù)、平均住院日、

床位利用率、危重病天數(shù)第六頁，共38頁。副組長：科副主任xx匯報(bào)工作分工：1.負(fù)責(zé)每月醫(yī)療質(zhì)量與安全工作總結(jié)分析；2.管理科室人力資源、醫(yī)療技術(shù)、科研管理；3.負(fù)責(zé)全科醫(yī)師培訓(xùn)、實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師管理；科室教學(xué)培訓(xùn)；4.負(fù)責(zé)消防維穩(wěn)安全等工作；5.負(fù)責(zé)科室終末病歷質(zhì)控，督導(dǎo)出院病歷歸檔等第七頁，共38頁。出院病歷歸檔率管理

月份項(xiàng)目4月5月6月病歷小于3日內(nèi)歸檔率(%)96.4984.6282.183日歸檔率1.7511.977.92病歷3-7日內(nèi)歸檔率(%)1.753.429.90超限未歸檔病歷率(%)000第八頁，共38頁。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)項(xiàng)目主講4月4.12醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制x4.14頭顱橫斷層CT基本知識(shí)與常見疾病x5月5.26梅毒的診療

x6月手衛(wèi)生xxxxxx6.13頭部手術(shù)切口的管理

xx6.18①有關(guān)顱內(nèi)鈣化②腦血管痙攣的防治x第九頁，共38頁。內(nèi)審員：x主治醫(yī)師匯報(bào)工作分工：1.負(fù)責(zé)每月治療與安全指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；協(xié)助科副主任王和功完成科室醫(yī)療質(zhì)量與安全會(huì)議PPT。2.整理臺(tái)帳；3.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染、傳染病管理；4.負(fù)責(zé)非計(jì)劃再次手術(shù)、2周/30天再住院、住院超30天患者等負(fù)性事件管理；5.負(fù)責(zé)臨床用血管理、臨床路徑；6.負(fù)責(zé)抗菌藥物、激素、血制品管理等；第十頁，共38頁。工作匯報(bào)1.完成第二季度院內(nèi)院感管理手冊書寫、院感培訓(xùn)；2.完成第二季度院感、傳染病上報(bào)統(tǒng)計(jì)；3.完成每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；4.完成第二季度負(fù)性事件的統(tǒng)計(jì)；5.及時(shí)上報(bào)院感監(jiān)測報(bào)表、醫(yī)師綜合量化考核表；6.協(xié)助科主任完成醫(yī)師績效考核；第十一頁，共38頁。第二季度抗菌素、基藥4月5月6月抗菌素使用強(qiáng)度28.8635.6333.38抗菌素使用率%45.6149.5751.49基藥金額百分比%8.339.877.08基藥品種百分比%46.6740.5631.13第十二頁，共38頁?？咕厥褂寐屎褪褂脧?qiáng)度

均連續(xù)三月達(dá)標(biāo)

使用率55%使用強(qiáng)度40DDDS第十三頁，共38頁。第二季度基藥品種百分比達(dá)標(biāo)；

金額百分比不達(dá)標(biāo)第十四頁，共38頁。第二季度用血管理月份項(xiàng)目4月5月6月輸血率%3.80.992.01人均用血量u0.080.060.11成分輸血率%100100100輸血適應(yīng)癥%100100100第十五頁，共38頁。第二季度輸血率、人均用血量第十六頁，共38頁。下一階段重點(diǎn)關(guān)注的工作：1.臨床用血管理；2.臨床血制品管理；第十七頁，共38頁。小組長：x護(hù)士長匯報(bào)工作分工：1.負(fù)責(zé)科室護(hù)理質(zhì)量管理；2.負(fù)責(zé)患者十大安全目標(biāo)、查對制度、醫(yī)療安全不良事件管理；3.負(fù)責(zé)輸血流程、分級(jí)護(hù)理等工作；4.患者滿意度第十八頁，共38頁。1.每月及時(shí)報(bào)送醫(yī)師工作量報(bào)表；2.統(tǒng)計(jì)科室工作量，核算護(hù)理績效考核；3.完成每月護(hù)理文書書寫檢查匯總分析；4.完成每月病區(qū)管理匯總分析；5.完成每月病區(qū)基護(hù)、特一護(hù)匯總分析；6.完成每月病區(qū)消毒管理匯總分析；7.完成每月病區(qū)滿意度分析；8.完成每月病區(qū)護(hù)理不良事件分析等。第十九頁，共38頁?？剖夜ぷ髁咳朐何Ｖ夭∪遂o點(diǎn)靜注吸氧導(dǎo)尿霧化膀沖微泵2月102356238894111892713818356702月763343999367849281898240673月127407034137310757342601235509第二十頁，共38頁。護(hù)理文書書寫檢查匯總分析1、第2季度護(hù)理文書書寫合格率均在100%1、體溫單滿頁未打印2、?？萍膊∮?jì)劃單評(píng)估不全3、病情描述與醫(yī)生不符4、入院評(píng)估單填寫不準(zhǔn)確1、新護(hù)士對文書書寫規(guī)范不熟悉2、書寫文書時(shí)有干擾3、護(hù)士因素：書寫病歷不認(rèn)真、不仔細(xì)4、在病情判斷上未和醫(yī)生溝通1、對N1級(jí)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)2、強(qiáng)調(diào)書寫文書要仔細(xì)、認(rèn)真3、建立文書留言本4、加強(qiáng)和醫(yī)生的溝通5、對問題較多的表格再次組織學(xué)習(xí)6、加強(qiáng)檢查力度存在問題原因分析改進(jìn)措施第二十一頁，共38頁。第二季度滿意度分析表揚(yáng)人員4月5月6月各1份（共9份）各1份（共8份）各1份存在問題：1、入院宣教及疾病注意事項(xiàng)介紹不詳細(xì)2、早上交接班未做自我介紹3、清單未及時(shí)發(fā)放，解釋不清楚原因分析：1、宣教工作做的急躁，不重視效果2、科室追蹤檢查力度不夠3、自我介紹聲音不夠洪亮改進(jìn)措施1、科室加強(qiáng)健康宣教追蹤檢查2、要求自我介紹聲音洪亮，多與病人溝通第二十二頁，共38頁。病區(qū)管理匯總分析1、第2季度（1、2、3月）救物品、藥品完好率均在100%1、對近效期藥品管理未做全科培訓(xùn)2、未對新護(hù)士進(jìn)行消防栓的培訓(xùn)3、科室對飲食的宣教檢查力度不夠4、科室對應(yīng)急設(shè)備的管理未制定制度和流程5、護(hù)理不良事件分析見不良事件分析表1、近效期藥品標(biāo)識(shí)未做到位2、新護(hù)士不會(huì)使用消防栓3、病房飲食牌與醫(yī)囑不符4、科室應(yīng)急設(shè)備未放置固定位置，放在病房5、第一季度共發(fā)生6件護(hù)理不良事件1、對近效期藥品管理進(jìn)行全員培訓(xùn)2、對新護(hù)士進(jìn)行消防栓的培訓(xùn)3、加強(qiáng)病房檢查力度4、科室制定應(yīng)急設(shè)備的管理制度和使用流程并組織全員學(xué)習(xí)存在問題原因分析改進(jìn)措施第二十三頁，共38頁。基護(hù)、特一護(hù)匯總分析1、第2季度基礎(chǔ)護(hù)理合格率、危重護(hù)理合格率均在100%2、第2一季度4\5月健康教育合格率在100%，6月合格率在95%1、督促病人指甲不及時(shí)2、新護(hù)士對病人病情掌握不好3、健康教育落實(shí)不好4、對?？茩z查目的不理了解1、對病人三短七潔不重視，檢查力度不夠2、對新護(hù)士培訓(xùn)、考核不夠3、對健康教育方法掌握不夠，科室檢查力度不夠4、對?？茩z查項(xiàng)目及目的未進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)1、加強(qiáng)檢查力度2、對新護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)、考核3、對?？茩z查項(xiàng)目及目的組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)改進(jìn)措施存在問題原因分析第二十四頁，共38頁。消毒管理匯總分析1、第2季度無菌物品合格率均在100%1、立好、速干凝膠有過期的2、手的依從差3、多重耐藥病人管理不到位4、管道監(jiān)測登記本登記不規(guī)范1、認(rèn)為未用完、更換太浪費(fèi)，2、對手衛(wèi)生不重視，科室督促力度不夠3、意識(shí)上對多重耐藥病人的管理不重視4、登記不認(rèn)真1、科室每周備7個(gè)立好消毒液，不允許人手一個(gè)，防止浪費(fèi)2、科室加強(qiáng)手依從性檢查，鼓勵(lì)大家做好手衛(wèi)生3、加強(qiáng)對多重耐藥病人的管理檢查，并學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，引起重視存在問題原因分析改進(jìn)措施第二十五頁，共38頁。

一、護(hù)理不良事件內(nèi)容1、不良事件內(nèi)容（均為Ⅲ級(jí)不良事件）

事件

月份責(zé)任人工作年限4月1、83歲“腦出血”患者夜4點(diǎn)墜床10年/2年6月1、78歲“腦出血”患者6月15日晨交班，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)臀部有一3*5cm皮膚壓瘡，Ⅱ度4年/1年第二十六頁，共38頁。二、護(hù)理不良事件分析二、原因分析：1、發(fā)生不良事件1年以上的占到50%，分析：工作1年護(hù)士經(jīng)驗(yàn)缺乏，預(yù)見性差2、發(fā)生不良事件10年以上的占到25%，分析：老護(hù)士工作時(shí)間長了，工作積極性下降，未起到提醒預(yù)防的作用3、發(fā)生不良事件4年以上的占到25%，分析：護(hù)士工作時(shí)間短，經(jīng)驗(yàn)不夠、預(yù)見性不夠第二十七頁，共38頁。二、不良事件根因分析對墜床風(fēng)險(xiǎn)因素掌握不夠科室病床護(hù)欄維修不及時(shí)對病人發(fā)生墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足對家屬防墜床知識(shí)宣教不到位防墜床措施不到位墜床第二十八頁，共38頁。二、不良事件根因分析對壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素掌握不夠?qū)Σ∪税l(fā)生壓瘡的評(píng)估不足責(zé)任心不強(qiáng)健康宣教指導(dǎo)和效果評(píng)估不到位未嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班壓瘡科室督查力度不夠第二十九頁，共38頁。三、改進(jìn)措施1、加強(qiáng)壓瘡、墜床相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)6、增加風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)流程并組織學(xué)習(xí)5、加強(qiáng)責(zé)任心，科室加強(qiáng)檢查力度4、科護(hù)士長加強(qiáng)病房工作檢查，把好質(zhì)量關(guān)2、強(qiáng)調(diào)認(rèn)真執(zhí)行床邊交接班3、作為工作經(jīng)驗(yàn)組織學(xué)習(xí)討論，加深印象改進(jìn)措施第三十頁，共38頁。小組長：xx主治醫(yī)師匯報(bào)工作分工：1.負(fù)責(zé)科室每月20份運(yùn)行病歷、處方自查；2.負(fù)責(zé)科室出院登記隨訪、交接班制度、轉(zhuǎn)診、院內(nèi)會(huì)診；3.負(fù)責(zé)疑難危重及死亡病例討論、術(shù)前討論；4.負(fù)責(zé)病情評(píng)估、病情告知等執(zhí)行監(jiān)督；5.負(fù)責(zé)醫(yī)療差錯(cuò)糾紛、醫(yī)?；颊邊⒈Ｈ藛T權(quán)益等。第三十一頁，共38頁。1.完成每月20份科室運(yùn)行病歷檢查并反饋，督促科室運(yùn)行病歷及時(shí)完成、及時(shí)糾正運(yùn)行病歷中存在的問題，提高科室運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量；2.在副主任王和功協(xié)助下督促科室醫(yī)師已完成第二季度出院患者的登記、隨訪工作，較第一季度登記、隨訪率明顯提高；3.安排好第二季度的死亡、疑難病例討論并督促醫(yī)師書寫討論記錄第三十二頁，共38頁。4.每月檢查科室的交接班記錄本，查找問題并反饋，提高書寫質(zhì)量；5.制作院內(nèi)會(huì)診登記本和院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診記錄本便于醫(yī)師開展工作并留下痕跡；第三十三頁，共38頁。第二季度疑難死亡病例討論管理月份死亡病例討論疑難病例討論管理4月4.20/4.25完成2例4.30完成1例5月5.14/5.25完成2例5.7/5.14完成2例6月6.2完成1例6.2完成1例第三十四頁，