右側(cè)腋窩實(shí)質(zhì)性腫塊的

超聲診斷及鑒別診斷

病情摘要何建輝，男性，25歲，未婚。因“發(fā)現(xiàn)腋窩腫物1月余，HIV抗體確認(rèn)試驗(yàn)陽(yáng)性4天”于2012年05月07日11時(shí)10分非急診步行入院。入院查體：神清，雙側(cè)頸部胸鎖乳突肌外緣可觸及數(shù)個(gè)綠豆大小腫大淋巴結(jié)，右側(cè)腋窩可見(jiàn)一約13×10×8cm暗紫色腫物，質(zhì)中，固定，邊緣清晰，表面無(wú)紅腫及破潰等。輔查：血常規(guī)（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，2012-04-27）白細(xì)胞(WBC)：6.48×10^9/L，紅細(xì)胞(RBC)：4.43×10^12/L，血紅蛋白(HGB)：134g/l，紅細(xì)胞壓積(HCT)：39.1%，血小板(PLT)：187×10^9/L，中性細(xì)胞比率(NEUT%)：57.8%；HIV抗體確認(rèn)陽(yáng)性（2012年5月3日廣西區(qū)CDC）；胸片：心肺隔未見(jiàn)明確異常。入院診斷：1.AIDS2.右側(cè)腋窩腫物性質(zhì)待查（腫瘤？結(jié)核？）相關(guān)檢查血常規(guī)白細(xì)胞：6.52×10^9/L，紅細(xì)胞：4.46×10^12/L，血紅蛋白：129g/l，血小板：169.4×10^9/L，中性細(xì)胞比率：65.24%，ABO血型鑒定：O型，RH血型鑒定：陽(yáng)性；血生化：鉀(K)：3.63mmol/l，鈉(NA)：139mmol/l，氯(CL)：104.4mmol/l，鈣(Ca)：2.08mmol/l，尿素(UREA)：4.1mmol/l，肌酐(CREA)：63.3μmol/l，總膽固醇(CHOL)：3.52mmol/l，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶.(ALT)：10.3u/l，門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)：11.8u/l，總膽紅素(TBIL)：4.7umol/l，總蛋白(TP)：79.7g/l，白蛋白(ALB)：45.8g/l；血沉(ESR)：21mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)：>5mg/l，C反應(yīng)蛋白定量(CRP)：8.1mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)：>5mg/l，C反應(yīng)蛋白定量(CRP)：8.1mg/L，結(jié)核分枝桿菌DNA(TB-DNA)：陰性(-)，CD4+T淋巴細(xì)胞(CD4+)：174個(gè)/微升；超聲表現(xiàn)右側(cè)腋窩膨隆處探查示見(jiàn)一實(shí)質(zhì)性腫塊，大小約15x11mm，邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)部回聲分布不均勻，內(nèi)見(jiàn)短棒狀光帶回聲，后方組織回聲稍增強(qiáng)。CDFI:腫塊周邊及內(nèi)部見(jiàn)豐富彩色血流信號(hào)。超聲表現(xiàn)雙側(cè)腋窩探查，于右側(cè)腋窩可見(jiàn)多個(gè)實(shí)質(zhì)低回聲團(tuán)塊，大小不一，較大約38x10mm、較小9x4mm，邊界尚清楚，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)部光點(diǎn)分布欠均勻。CDFI:團(tuán)塊周邊及內(nèi)部未見(jiàn)明顯彩色血流信號(hào)。左側(cè)腋窩未探及明顯腫大淋巴結(jié)。超聲表現(xiàn)右側(cè)腋窩探查：時(shí)刻見(jiàn)數(shù)個(gè)低回聲團(tuán)塊，最大的想起33×9mm，邊清，形態(tài)imkf規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻，后方回聲不增強(qiáng)。CDFI其內(nèi)部見(jiàn)點(diǎn)、條血流信號(hào)。超聲表現(xiàn)右側(cè)腋窩探查：見(jiàn)數(shù)個(gè)低回聲團(tuán)塊，較大約33×8mm，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻。CDFI：低回聲團(tuán)塊內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。鑒別診斷淋巴結(jié)炎。淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。淋巴結(jié)結(jié)核。淋巴瘤。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)炎常繼發(fā)于毗鄰組織、器官化膿性感染，小兒易發(fā)病；急性淋巴結(jié)炎可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀以及外周血白細(xì)胞增高；病變處淋巴結(jié)增大，呈紅、腫、熱、痛體征。局部淋巴結(jié)增大聲像。淋巴結(jié)炎CDFI內(nèi)部血流豐富，較大者可見(jiàn)血流束從中部進(jìn)出，在內(nèi)部呈規(guī)則條狀或樹(shù)枝狀分布；PW動(dòng)脈頻譜顯示為低阻型，PW：動(dòng)脈血流頻譜Vs<25cm／s，RI(阻力指數(shù))<0．6。結(jié)合上述病史及臨床表現(xiàn)可提示淋巴結(jié)炎診斷，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生本病是由各種抗原刺激引起的淋巴結(jié)增生，以小淋巴細(xì)胞增生為主，淋巴濾泡增大、髓質(zhì)纖維組織及小血管增生，而導(dǎo)致淋巴結(jié)增大，但結(jié)構(gòu)基本完整；常發(fā)生在各種慢性炎性病灶或癌灶周?chē)牧馨徒Y(jié)，也可發(fā)生在疫苗接種后、病毒感染后的周?chē)鷾\表淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，觸診表面光滑，活動(dòng)性好，周?chē)M織器官可有慢性病變癥狀(感染病灶、慢性皮炎、皮膚癌等)，或接種史。淋巴結(jié)反應(yīng)性增生淋巴結(jié)呈長(zhǎng)橢圓狀增大，L／T(縱橫徑比)≥2，各結(jié)構(gòu)回聲類(lèi)似正常淋巴結(jié)，CDFI血流信號(hào)欠豐富或稍豐富，PW動(dòng)脈血流呈低速低阻頻譜，除外淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性淋巴瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等后可提示該病診斷。淋巴結(jié)反應(yīng)性增生形態(tài)上常類(lèi)似于正常淋巴結(jié)，僅表現(xiàn)為增大而已，而正常淋巴結(jié)有時(shí)也可>10mm，聲像圖上兩者是難以鑒別的，故而無(wú)論是對(duì)于臨床觸及或超聲探查到的淺表淋巴結(jié)，不輕易作出正常淋巴結(jié)的診斷。淋巴結(jié)結(jié)核常見(jiàn)于頸部，由呼吸道原發(fā)病灶沿淋巴管感染而致；可有其他臟器結(jié)核病史，以及低熱、盜汗、消瘦等全身癥狀；腫大的淋巴結(jié)較硬，無(wú)壓痛，干酪樣壞死液化破潰后可見(jiàn)竇道。淋巴結(jié)：增大呈圓形或橢圓形，邊界尚清而不規(guī)整，常為多發(fā)呈群集狀或串珠狀排列，淋巴門(mén)移位或消失。內(nèi)部回聲：呈不均勻性低回聲，皮、髓質(zhì)分界不清楚；若出現(xiàn)干酪樣壞死、形成寒性膿腫，則可出現(xiàn)厚壁多房囊性結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)可見(jiàn)光點(diǎn)漂浮，間或伴有斑片樣或蛋殼樣鈣化強(qiáng)回聲。CDFI：內(nèi)部血流信號(hào)甚少，周?chē)梢?jiàn)血流信號(hào)環(huán)繞。結(jié)合病史可提示本病診斷。惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤(HD)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。HD絕大多數(shù)侵及淺淋巴結(jié)，以頸部多見(jiàn)；NHL受累淋巴結(jié)也多為淺淋巴結(jié)，依次為頸部、腋窩和腹股溝，也可累及縱隔、腸系膜和腹膜后等深部淋巴結(jié)。發(fā)病以兒童和青年比率高，早期常無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，淋巴結(jié)腫大無(wú)觸痛，呈進(jìn)行性發(fā)展，硬度如橡皮但可活動(dòng)，穿刺活檢可明確診斷。惡性淋巴瘤淋巴結(jié)：淋巴結(jié)增大，呈類(lèi)圓形、橢圓形或腎形，邊界清楚，可見(jiàn)纖細(xì)光滑包膜，常為多發(fā)，淋巴門(mén)較難分辨。內(nèi)部回聲；呈較均勻的低一弱回聲，后方組織回聲可增強(qiáng)；霍奇金淋巴瘤(HD)皮、髓質(zhì)分界不清，回聲降低;非霍奇金淋巴瘤(NHL)中央髓質(zhì)區(qū)可呈高回聲，但變小、變細(xì)或難辨；融合時(shí)則表現(xiàn)為分葉狀低或弱回聲區(qū)，可見(jiàn)分隔，似多房狀，若出現(xiàn)出血壞死，則表現(xiàn)為不均勻的囊實(shí)性聲像。惡性淋巴瘤CDFI淋巴門(mén)處血流束粗大，由此向瘤內(nèi)呈放射狀分布，內(nèi)部血流信號(hào)極豐富，充滿淋巴結(jié)；PW：動(dòng)脈血流頻譜特點(diǎn)為高阻血流，PSV10～35cm／s，RI常>0.70～0.75，血流速度與淋巴結(jié)大小呈正相關(guān)。診斷要點(diǎn)：HD及NHL的聲像圖表現(xiàn)相似，均為淋巴結(jié)增大，內(nèi)部回聲低弱，CDFI內(nèi)部血流極豐富，PW動(dòng)脈血流頻譜為高阻型。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌有些癌腫發(fā)生淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常出現(xiàn)在相應(yīng)部位，如乳腺癌常出現(xiàn)于同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺癌、胃癌常出現(xiàn)于鎖骨上窩，鼻咽癌多出現(xiàn)于雙側(cè)頸部，涎腺及口腔部位的癌癥則出現(xiàn)于頜下或頦下；臨床表現(xiàn)為淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大，質(zhì)硬、不易移動(dòng)，呈持續(xù)性發(fā)展。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌淋巴結(jié)：淋巴結(jié)增大，呈圓形或類(lèi)圓形，邊界欠清、模糊，包膜斷續(xù)不清，單發(fā)或多發(fā)，常有融合現(xiàn)象，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)不清或消失。內(nèi)部回聲：皮質(zhì)低回聲區(qū)增寬，中央髓質(zhì)高回聲變小、偏心或消失，淋巴結(jié)融合后則呈分葉狀低回聲團(tuán)塊。CDFI內(nèi)部血流信號(hào)豐富，但