重癥急性胰腺炎治療中的幾個問題SAP治療流程診斷APAP找病因（去病因治療）區(qū)分MAP和SAP(MAP走臨床路徑）第一天SAP的常規(guī)治療（監(jiān)測、液體治療、減少胰液分泌、抑制胰酶活性、解痙止痛、抗生素）判斷SAP并發(fā)癥（休克、CLS、ARDS、ACS、ARF、GID、液體積聚、胰性腦病、高血糖、心肌損害、DIC、消化道出血）SAP治療流程第三天判斷病情（特別是腸功能判斷）第四天在原有治療基礎上加營養(yǎng)治療第七天判斷病情（特別是全身感染、消化道瘺、胸導管瘺等判斷）抗生素的使用、是否外科手術(shù)兩周后判斷病情（特別是局部感染判斷）是否穿刺引流或外科手術(shù)CLS以低血壓、低蛋白血癥和全身水腫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征分為兩期:第l期為強制性血管外液體扣押期，又稱滲漏期第2期為血管再充盈期，又稱恢復期TahirkheliNK,GreippPR．Treatmentofthesystemiccapillaryleaksyndromewithterbutalineandterbutaline：Acaseseries.AnnInternMed．1999．130(11)：905-909．毛細血管滲漏毛細血管滲漏McDonaldetal.,Microcirculation,1999

組織細胞組織間隙毛細血管細胞內(nèi)液組織間液血漿毛細血管滲漏導致組織水腫5%15%40%白蛋白漏出,膠體滲透壓降低,加重組織水腫

晶體溶液5%GS生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血(濃縮RBC)新鮮凍干血漿人白蛋白溶液

人工膠體

羥乙基淀粉706代血漿明膠右旋糖酐用于維持循環(huán)容量的溶液

晶體

明膠

白蛋白

萬汶、賀斯

60Da

30,000Da

68,000Da130，000200,000Da10-20mins

1-2hrs

2-4hrs4

-6hrs

分子量容量效力各種液體的特性細胞內(nèi)液30升間隙液10升血管內(nèi)液3升輸入晶體液1L0.2L0.8L補充晶體液的結(jié)果毛細血管收縮微循環(huán)血流量減少氧/養(yǎng)分的運輸減少呼吸治療的時間延長全身器官功能障礙組織水腫形成的結(jié)果

左圖為正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）

右圖為肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）大量輸注晶體液導致組織水腫復蘇治療時液體種類的選擇晶膠比（1：1、2：1、3：1）休克病人補給含糖液體已視為禁忌霍正祿.液體復蘇與休克.世界急危重病醫(yī)學雜志.2005,2(6):999-1003.復蘇時液體輸入量的選擇當日的生理需要量(成年男性按30～40ml/kg·d

供給)已喪失的液量[應補液量=(測得血鈉-正常血鈉)/正常血鈉X正常體液量]仍在繼續(xù)丟失的液量限制性液體復蘇的提出限制性液體復蘇限制性液體復蘇亦稱低血壓性液體復蘇或延遲液體復蘇主要用于活動性出血或創(chuàng)傷性失血性休克用于SAP的復蘇資料不多KimSH,SafarP,CaponeA,etal.Hypothemiaisandminimalfluidresuscitationincreasesurvivalafteruncontrolledhemordtagicshockinrate.JTrauma,1997,42(2):213-222.液體復蘇的標準血乳酸尿量紅細胞壓積數(shù)值堿缺失休克指數(shù)中心靜脈壓肺動脈楔壓胃腸粘膜的PH值液體治療的要點建立靜脈通道（鎖骨下靜脈）注意監(jiān)測（中心靜脈壓、肺動脈楔壓）容量控制保持正常心功能防止CLS（擴容的成分、藥物使用）合適的血管活性藥物的使用ALI和ARDSALI診斷根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會議提出的標準:(1)有SAP(2)氧合指數(shù)(PaO2/Fi02)<300mmHg

(3)正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影(4)肺動脈嵌頓壓<18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。

ARDS的氧合指數(shù)<200mmHg25%的ALI患者氧合指數(shù)在200mmHg至300mmHg之間，其中有20%-50%的患者在七天內(nèi)進展為ARDSALI和ARDS治療方法原發(fā)病治療呼吸支持治療（氧療、無創(chuàng)呼吸機、有創(chuàng)通氣）液體管理:毛細血管通透性增加及肺水增加是ALI/ARDS的病理生理表現(xiàn)糖皮質(zhì)激素：感染性休克并發(fā)ALI的病人，如合并有腎上腺皮質(zhì)功能不全，可考慮應用替代劑量的糖皮質(zhì)激素腹腔內(nèi)壓力

正常人(輕度負壓至6.5mmHg)>20mmHg有臨床意義檢測方法(直接腹腔測壓、間接腹腔測壓）ACS的治療早期識別ACS減少CLS胃腸道內(nèi)減壓（胃管、空腸管、肛管）促動力藥的使用（包括中藥）腹腔內(nèi)引流腹膜后引流手術(shù)開腹減壓ARF因SAP致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的臨床綜合征主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝酸中毒包括：少尿期、多尿期、恢復期ARF治療方法治療原發(fā)病液體管理糾正電解質(zhì)、酸堿紊亂血液凈化療法二十世紀醫(yī)學的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護與支持麻醉技術(shù)體外循環(huán)SabistonTextbookofSurgery營養(yǎng)治療方式：腸外和腸內(nèi)人體所需的三大供能營養(yǎng)素碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪維生素、微量元素、水天21460含量碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)SAP的代謝患SAP負氮平衡每天超過40g，影響預后健康的男性患SAP后，給予無營養(yǎng)支持的治療僅5天，會導致嚴重營養(yǎng)不良、水腫以及蛋白質(zhì)儲備降低所致的肌肉功能降低SAP病人往往伴有高脂血癥和高血糖。SAP病人營養(yǎng)支持應以脂肪占30％，糖類占50％，蛋白質(zhì)1.0-1.5g／(kg·d)標準供給2006年ESPEN制定了關于SAP的EN治療指南

共有11條，其中A級3條，C級7條，有1條未列等級盡可能行EN（A級）大多數(shù)患者可管飼EN，必要時需補充PN（A級）肽類配方可安全使用（A級）

2009年ESPEN制定了關于SAP的PN治療指南

（一）共有19條，其中A級7條，Ｂ級7條，C級5條

SAP的代謝有增加蛋白質(zhì)分解代謝，有外源性葡萄糖無法抑制的糖異生，有增加能量消耗，有增加胰島素抵抗和增加脂肪酸氧化的特點（A級）SAP的特點是大量蛋白質(zhì)分解代謝且增加能量需求（Ａ級）

2009年ESPEN制定了關于SAP的PN治療指南（二）靜脈輸注氨基酸，不影響胰腺分泌及其功能（Ａ級）糖是首選碳水化合物能量來源，它會抵消糖異生，同時應避免高血糖（Ａ級）靜脈輸入碳水化合物不影響胰腺的分泌和功能（Ａ級）在病情較輕時，患者如果不疼，就可以進食（Ａ級）2009年ESPEN制定了關于SAP的PN治療指南（三）在3-7天內(nèi)，可以進食，不需要營養(yǎng)（無論是PN還是EN），除非患者在生病之前就營養(yǎng)不良，或治療期間饑餓超過5-7天，在這種情況下，EN盡快開始（Ａ級）患者應當每天獲得25Ｃal/kg的非蛋白熱量，每天熱量增加最大負荷不應超過30Ｃal/kg。當患者出現(xiàn)炎癥反應綜合征（SIRS）和多臟器功能衰竭（MODS），或者患者有其它綜合征的風險時，非蛋白熱量應減少到每天15-20Ｃal/kg（Ｂ級）腸外營養(yǎng)藥理營養(yǎng)素的進展

魚油脂肪乳谷氨酰胺雙肽ω-3

脂肪乳（魚油）脂肪乳的主要成分是ω-3

脂肪酸ω-3

來源于魚油傳統(tǒng)脂肪乳的主要成分是ω-6

脂肪酸ω-6

來源于大豆油ω-3/6脂肪酸的作用

ω-

6-FA

ω-

3-FAarachidonicacid eicosapentaenoicacidTXA2PGE2LTB4 TXA3PGE3LTB5

炎癥反應谷氨酰胺雙肽概念，臨床營養(yǎng)的里程碑丙氨酰－谷氨酰胺

谷氨酰胺和谷胱甘肽手術(shù)和嚴重疾病：肌肉谷胱甘肽下降40％和60％。谷氨酰胺損耗，分別為50%和70%。Hammarqvistetal.1997Luoetal.1996困境：少了一個氨基酸－“谷氨酰胺”弱水溶性

(<3g/100mL)不穩(wěn)定性

(分解為焦谷氨酸+氨)阻止了谷氨酰胺加入普通輸液中

200180160140120100806040200

1.11.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1.0存活率從入院到6個月的天數(shù)谷氨酰胺57%試驗前38%對照組33%24/4214/4210/26長期存活率明顯改善,*p=0.049

危重病人接受谷氨酰胺雙肽的6個月預后Griffiths,Jones,Palmer.Nutrition1997;13*中國臨床營養(yǎng)雜志2000;8:83-91ICUinfection&survivalNumberofinfectionsP=0.0002GriffithsRDetalNutrition2002;18:546-552腸外營養(yǎng)的輸注方式外周血管途徑（營養(yǎng)支持不足14天）更容易引起血栓性靜脈炎并發(fā)癥低于中央靜脈插管中心靜脈途徑它有需要特殊方法足夠的液體復蘇、血流動完全穩(wěn)定以及炎癥反應的高峰期過后（通常是入院24-48h后）提供PN更為明智EN配方EN配方分為3種：要素或半要素配方（如短鏈肽）整蛋白或非要素配方（完整的蛋白成分）特殊配方（免疫增強配方如：谷氨酰胺等可以作為腸道免疫的促進劑）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式（一）經(jīng)鼻空腸置管（短期應用<4-6周），經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺(PEJ)手術(shù)空腸造瘺置入導管

EN開始的時間多應在血流動力學、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；腸麻痹解除，腸道有功能時（通常是患病72h后）。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式（二）從低濃度向高濃度過渡先容量后濃度在增加濃度時，不宜同時增加容量，二者的增加可交錯進行溫度可視病人實際情況和習慣而定,一般以接近體溫為宜PN的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)對病人有過量的風險，液體過量導致腹腔間隔室綜合征（ACS）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），營養(yǎng)過量可導致高血糖和糖尿、高脂血癥、肝功能異常長期使用TPN可導致腸黏膜萎縮感染并發(fā)癥：包括導管感染及“二次打擊”EN的并發(fā)癥胰腺炎“反跳”現(xiàn)象胃腸道并發(fā)癥：腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐代謝并發(fā)癥：高血糖和糖尿、高脂血癥、維生素、微量元素缺乏、水和電解質(zhì)平衡紊亂、肝酶譜異常等并發(fā)癥置管并發(fā)癥：鼻翼部糜爛、咽喉部潰瘍、聲音嘶啞、鼻竇炎及中耳炎造口并發(fā)癥：腹腔感染、造口處出血感染并發(fā)癥：營養(yǎng)液或輸注管道污染、吸入性肺炎EN的優(yōu)勢營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾少，且有利于內(nèi)臟蛋白的生成和調(diào)節(jié)，更快的促進重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善而且EN有助于維護腸道的機械屏障、細菌屏障及免疫屏障，避免由此引起的感染，導致“二次打擊”。能增加內(nèi)臟血流和肝臟的灌注，促進IgA

的分泌，維持膽汁腸肝循環(huán)，改善肝功能通過腸道這個人體最大的免疫器官，來調(diào)節(jié)機體免疫反應，減少SIRS的發(fā)生EN還具有費用低、容易實施和護理、嚴重并發(fā)癥相對較少等優(yōu)點。營養(yǎng)治療方法（一）第4天就可以給與EN，對于MAP，可以經(jīng)口飲食以碳水化合物為主，SAP患者不能經(jīng)口進食，使用鼻空腸管，當天從鼻空腸管內(nèi)注入葡萄糖或生理鹽水第5天就可以加用肽類配方（百普力500ml），靜脈輸液同第四天第6天用肽類配方加生理鹽水（