小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進(jìn)展概要第1頁/共70頁呼吸衰竭呼吸中樞和(或)呼吸器官的病變通氣和(或)換氣功能障礙缺氧和二氧化碳潴留一系列相應(yīng)臨床表現(xiàn)第2頁/共70頁呼衰病理生理氣體彌散障礙

肺部炎癥、肺實變、肺不張 肺水腫、肺間質(zhì)纖維化，低氧血癥

通氣障礙

呼吸道梗阻，死腔增加 通氣量減少，二氧化碳滯留“泵”衰竭

呼吸肌運動或控制障礙 第3頁/共70頁呼衰病理生理通氣血流比例失調(diào)

生理死腔增高：肺氣腫，肺血管痙攣 無效分流增加：肺血增多，肺泡萎陷 動靜脈短路開放血氣變化

Pa02<60mmHg PaC02>50mmHg第4頁/共70頁呼吸衰竭酸堿平衡第5頁/共70頁呼吸支持治療傳統(tǒng)綜合治療 呼吸道護(hù)理 一般氧療 藥物治療 其它治療（營養(yǎng)，護(hù)理）

特殊治療：呼吸支持及策略第6頁/共70頁呼吸道護(hù)理目的：保持氣流輸送通暢 清除分泌物，防止結(jié)痂方法：氣道霧化后吸痰：2~6次/d

改變體位，翻身拍背：2~6次/d

氣管插管與氣管切開護(hù)理 定期氣道培養(yǎng)：1~2周一次第7頁/共70頁氣道濕化方法一般病人：

超聲霧化NS20ml/次 慶大霉素5mg/次氣管插管或氣管切開：

氣管內(nèi)滴入：

NS0.5~1ml/次 呼吸機(jī)加溫濕化：32～36℃第8頁/共70頁藥物治療化痰：沐舒坦

15~30mgivgttqd鎮(zhèn)靜劑（機(jī)械通氣） 氯硝基安定，魯米那，芬太尼碳酸氫鈉（單純呼酸不用）補(bǔ)液：50~70ml/kg/d，1/3~1/5張控制感染，抗心衰，降顱壓，抗驚厥皮質(zhì)激素：大劑量，3~5天第9頁/共70頁氧療重要性：產(chǎn)能的必須物質(zhì) 機(jī)體氧儲備很少 腦停氧>5~6min不可逆損害氧療的雙重性：糾正機(jī)體缺氧 氧中毒，氧依賴正確與合理應(yīng)用氧療： 適當(dāng)氧濃度，給氧時間，氧合情況第10頁/共70頁影響氧利用的因素大氣性缺氧呼吸功能障礙：VE，V/Q失調(diào)，分流循環(huán)障礙：心衰，休克血紅蛋白異常：貧血，MetHb (1gHb攜

1.34mlO2，氧溶解度

0.003ml/mmHg/dl)代謝障礙：氧離曲線，內(nèi)窒息第11頁/共70頁給氧方法鼻導(dǎo)管：FiO2

可達(dá)30％單純面罩：FiO240~60％頭罩：FiO2

在40~70％左右CPAP：鼻塞法,面罩法機(jī)械通氣：

FiO221～100％高壓氧艙：3倍大氣壓第12頁/共70頁氧療并發(fā)癥抑制呼吸中樞，加重CO2滁留失氮性肺泡萎陷氧中毒：肺損傷，眼損傷第13頁/共70頁CPAP為一種非指令通氣的呼吸支持能有效防止肺萎陷，提高平均氣道壓分有創(chuàng)和無創(chuàng)（經(jīng)鼻，面罩）兩種方法對循環(huán)系統(tǒng)和自主呼吸影響較小缺點：缺乏通氣支持，僅有改善氧合作用僅適用于輕度低氧性呼衰患兒第14頁/共70頁CPAP治療適應(yīng)癥輕度低氧性呼吸衰竭ARDS,肺泡萎陷性疾病新生兒HMD，MAS上呼吸道梗阻：肥胖窒息綜合癥睡眠呼吸暫停綜合癥第15頁/共70頁呼吸支持方法呼吸支持換氣通氣ECMO體內(nèi)氧合膈肌起搏器機(jī)械通氣體內(nèi)體外

硅膠膜，中空纖維靜脈內(nèi)氧合器桶式胸甲式肺內(nèi)正壓通氣NO，PS

其他高頻通氣液體通氣第16頁/共70頁機(jī)械通氣適應(yīng)癥各種原因呼衰:肺,神經(jīng)肌肉,心血管嚴(yán)重疾病:MOSF,心肺復(fù)蘇其他疾病:重度喉梗阻，顱內(nèi)高壓癥 胸部手術(shù)或外傷血氣分析符合呼衰標(biāo)準(zhǔn)

相對禁忌：氣道異物，肺氣漏第17頁/共70頁喉罩人工氣道氣囊喉罩導(dǎo)管第18頁/共70頁（一）傳統(tǒng)機(jī)械通氣方法為一類傳統(tǒng)和最常用的通氣方法需氣管插管或切開通氣模式：CMV，IMV，PTV，······更新通氣參數(shù)：結(jié)合年齡和疾病特點呼吸管理：鎮(zhèn)靜，氣道護(hù)理理想目標(biāo)：自主呼吸適中，人機(jī)合拍 氧合良好，血氣分析正常機(jī)械呼吸的治療作用和副作用第19頁/共70頁機(jī)械通氣對生理的影響第20頁/共70頁通氣方式的切換原理P1P2P3PCVVCV第21頁/共70頁VCV時壓力、流量變化ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×IT第22頁/共70頁定壓通氣時壓力、流量變化ttPFVTPIPPEEP第23頁/共70頁PTV-patienttriggerventilation病人自主呼吸觸發(fā)同步通氣通氣效率提高：PIP↓，氣道內(nèi)氣體紊流↓，VT↑

呼吸功降低↓臨床情況便于觀察不良反應(yīng)下降：循環(huán)障礙，氣漏，慢性肺病 減少藥物應(yīng)用：鎮(zhèn)靜劑，肌松劑前提：同步通氣反應(yīng)時間短，自主呼吸節(jié)律及力量注意：同步呼吸觸發(fā)靈敏度第24頁/共70頁ASV-adaptivesupportvent預(yù)設(shè)每分通氣量(VE)結(jié)合自主呼吸給予指令通氣，完成VE避免通氣頻率過快或PEEPi避免死腔通氣過大通氣狀態(tài)可以調(diào)節(jié)，可以設(shè)定壓力限制預(yù)調(diào)參數(shù)：體重，通氣量比率，壓力限制第25頁/共70頁ASVRRVtVTfRVE=VT×fRASV工作窗BWVE

%FiO2PEEP第26頁/共70頁CPAP自主呼吸下周期性壓力釋放改善病變肺的氣體交換協(xié)助正常肺泡氣體排空肺容量變化小APRV

(AirwayPressureReleaseVentilation)第27頁/共70頁APRV第28頁/共70頁（二）肺保護(hù)通氣(LPV)策略應(yīng)用背景：ARDS，難治性呼衰，高通氣參數(shù)呼吸相關(guān)肺損傷：加重病情增加病死率？永久性肺損害？第29頁/共70頁LPV設(shè)置低吸氣峰壓(防止肺泡過膨)：<20～30cmH2O病人觸發(fā)通氣（PTV）：流量，壓力小潮氣量

6～8

ml/kg允許性高碳酸血癥（PHC）70~80mmHg適當(dāng)PEEP：維持肺泡開放5~20cmH2O第30頁/共70頁

美國ARDS協(xié)作組

多中心RCT研究

861例成人ARDS

低潮氣量通氣組死亡率顯著降低（31%vs39.8%，

P=0.007）

小潮氣量通氣避免吸氣末肺泡過度擴(kuò)張及壓力增高

ARDSNet.NEnglJMed2000;小潮氣量常規(guī)潮氣量

肺順應(yīng)性ml/cmH2O/kg病死率N=861第31頁/共70頁同步觸發(fā)方式方式探頭放置觸發(fā)范圍反應(yīng)時間(ms)壓力氣道近端0~-5cmH2O40~100氣流通氣管道0.2L/min5~100腹動腹壁表面－40~60胸阻抗前胸壁－40~100NOVA食道 膈神經(jīng)電位即刻第32頁/共70頁ARDS的最佳PEEP選取VPP1PEEPFRCCpARDS+PEEPCpCpARDS第33頁/共70頁肺最佳PEEP點？過度膨脹正常擴(kuò)張不張區(qū)變形區(qū)未加PEEP加PEEP向上第34頁/共70頁高頻通氣一種特殊的機(jī)械通氣1915年提出：Henderson，Chillingwroth1952年首次應(yīng)用：EmersonJ通氣頻率＝生理呼吸的2～25倍(1~20Hz)潮氣量很小，甚至低于解剖死腔(1~5ml/kg)糾正低氧性呼衰效果較好兒科應(yīng)用較多，可與LMV、NO、PLV聯(lián)合應(yīng)用第35頁/共70頁高頻通氣(HFOV)通氣作用原理尚不十分明確通氣量VE＝f×(Vt)2肺內(nèi)氧合與MAP正相關(guān)潮氣量小，維持肺開放狀態(tài)，呼氣主動遠(yuǎn)端氣道壓較低,對心血管系統(tǒng)影響小用于兒科一般呼衰或嚴(yán)重呼衰第36頁/共70頁高頻通氣原理肺泡直接通氣（directalveolarvent）或容積氣流通氣（bulkgasflow）

蜂音彌散效應(yīng)（buzzword）：高頻脈沖或振蕩Taylor氣體擴(kuò)散理論：層流和紊流不均勻速度平面：Hunderson′sspike肺泡高頻振蕩：擺動效應(yīng)（pendellufteffect）Kohn孔和Lambert管：氣體交換第37頁/共70頁高頻通氣種類

HFOV

(高頻振蕩)

High-FrequencyOscillatory

VentilationHFJV

(高頻噴射)

High-FrequencyJet

Ventilation

HFPPV

(高頻正壓)

High-FrequencyPositivePressure

Ventilation第38頁/共70頁高頻振蕩通氣（HFOV）氣流發(fā)生器旋轉(zhuǎn)開關(guān)病人第39頁/共70頁高頻振蕩通氣（HFOV）病人偏流呼氣閥第40頁/共70頁高頻通氣分類及特點第41頁/共70頁高頻通氣的臨床應(yīng)用ARDS/ALI急性肺水腫（非心原性）：神經(jīng)源性重癥感染性肺炎膿毒癥限制性肺?。捍罅扛顾?，腹創(chuàng)傷肺保護(hù)通氣策略PediatrCirtCareMed2000第42頁/共70頁HFVHFOV治療呼衰DerdakS等

(2002RCT，n=148)

ARDS療效肯定，但死亡率無下降HIFI治療

HMD報道(1989):

與CMV比較療效相似，無顯著差異HFJV治療呼衰

CarlonGC(1983):309例呼衰，療效無差異

HurstJM(1990):113ARDS，預(yù)后與CMV相似早期應(yīng)用

HFOV的療效？

早產(chǎn)兒，新生兒第43頁/共70頁

動物實驗（

PS缺乏）

HFOV(試驗)與IMV(對照)

分析指標(biāo)

氧合，肺炎癥指標(biāo)

HFOV與IMV比較

PaO2:252±73vs.68±8.4mmHg;p<0.001 MPAP:22±2.3vs.34±2.5mmHg;p<0.01

肺mRNA表達(dá)

IL-1,IL-6,IL-8,IL-10,TGF-1,↓ET-1,CAM↓K.v.d.H.,PediatrRes2004,55:339-346(Erlangen,Germany)HFOV--氧合效果與炎癥反應(yīng)第44頁/共70頁HFV不良反應(yīng)及并發(fā)癥AirLeak無顯著意義CLD↓？低容量，高PEEP，早產(chǎn)兒IVH無顯著意義GuyMoriette，BiolNeonate2000;77(suppl1)第45頁/共70頁HFOV應(yīng)用應(yīng)考慮的因素指征：常頻通氣無效的低氧性呼衰 低氧性呼衰、或已有或易發(fā)生氣壓傷者 呼衰合并心血管功能不穩(wěn)定?HFOV設(shè)置及調(diào)整：Amp,MAP可較高,Freq應(yīng)用中的問題：年齡，病種，呼吸機(jī)容量第46頁/共70頁液體通氣

(Perfluorocarbonliquidventilation)將氟碳(PFC)灌入肺內(nèi)進(jìn)行機(jī)械通氣PFC密度高于水(1.95g/ml)，促使肺泡復(fù)張PFC具有氧和二氧化碳高溶解度避免肺泡氣液界面，抵銷肺表面張力用于各種嚴(yán)重呼吸衰竭第47頁/共70頁以液態(tài)的全碳氟化合物（PFC）注入肺泡中進(jìn)行氣體交換全氟溴烷（Perflubron）臨床唯一使用PFC

部分液體通氣（PLV）

PLV

ReducedInflationpressureHighinflationpressureCMV降低肺泡表面張力肺膨脹不全區(qū)域復(fù)張降低吸氣末壓減少肺損傷清除細(xì)胞碎屑炎癥滲出物第48頁/共70頁PLV治療研究HirschlRB等（2002）

ARDS病人 臨床隨機(jī)前瞻性對照研究

CMV與PLV比較病死率：無顯著差異（AmJRespirCritCareMed2002;165）第49頁/共70頁PLV治療研究Hirschl等（1996）

ARDS病人 表面張力障礙緩解，肺泡復(fù)張，肺順應(yīng)性改善 肺內(nèi)分流下降，氧合指標(biāo)改善 對血流動力學(xué)無明顯影響

（JAMA1996;275:）第50頁/共70頁吸入一氧化氮(NO)降低肺動脈壓，改善肺循環(huán)和V/Q吸入濃度5~20ppm（partspermillion）設(shè)備簡單，易于操作治療PPHN難治性呼衰：ARDS,先天性心臟病吸入NO全身副作用很輕

(高鐵血紅蛋白，血小板計數(shù)，NO2作用)第51頁/共70頁Hb-FeL-argNONOSL-citGMPcGMPsGCNO3-NO2-效應(yīng)細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞紅細(xì)胞NO作用及代謝（平滑肌，血小板）外部NO吸入第52頁/共70頁NO臨床應(yīng)用Rossaintetal.（1993） 降低肺動脈壓力：37→30mmHg

降低肺血分流：36％→31％ 提高P/F比值:152→199mmHgNEnglJMed1993;328:第53頁/共70頁NO治療的時效性對照組NO組治療時數(shù)(hrs)P/F值第54頁/共70頁肺表面活性物質(zhì)（PS）主要成分為二棕櫚酰磷脂酰膽堿（DPPC）降低肺泡表面張力，防止肺萎陷用于早產(chǎn)新生兒HMD和小兒ARDS治療劑量一般為100~200mg/kg藥液經(jīng)氣管插管緩慢注入氣管內(nèi)種類：第55頁/共70頁ARDS肺順應(yīng)性變化VPP1P2FRCARDSCp第56頁/共70頁Hermon回顧性分析

Shock,2002,17(4)

ARDS患兒用豬或牛肺PS（50～100mg/kg）治療24小時OI顯著下降M?lleretalRCT研究

IntensiveCareMed,2003,29(3)

PS治療兒童嚴(yán)重ARDS

氣管內(nèi)注入牛肺PS100mg/kg2小時PaO2/FiO2顯著升高

48小時療效明顯下降者，第二次治療無效

PS臨床研究第57頁/共70頁PS治療存在的問題肺泡內(nèi)PS功能抑制：感染，MVPS代謝池功能障礙或喪失外源性PS治療ARDS的療效尚未得到肯定將PS注入受損和萎陷的肺泡較難實現(xiàn)第58頁/共70頁體外膜肺（ECMO）屬于ECLS支持治療的一種類型半透膜氧合－體外循環(huán)技術(shù)的結(jié)合目前唯一不依賴肺進(jìn)行的有創(chuàng)呼吸支持支持模式主要有兩種：V－A,V－V主要用于嚴(yán)重呼吸衰竭，心肺衰竭技術(shù)要求較高，代價昂貴，并發(fā)癥較嚴(yán)重:內(nèi)臟出血，血栓形成，栓塞，血行感染第59頁/共70頁ECLS概念Extra-CorporealLifeSupport是一種體外心肺分流治療提供心肺功能支持目的：體外提供動脈化血流 維持正常氧輸送ECLS第60頁/共70頁ECLS發(fā)展簡史1885VonFrey和Cruber:首次體外氧合試驗1937Gibbon:人工心肺機(jī)心臟手術(shù)1972Hill等：ECMO用于臨床1976Bartlett等：新生兒嚴(yán)重呼衰，治療存活1970s