小兒遺尿癥的生理心理治療第1頁/共53頁遺尿癥的發(fā)育落后觀點(diǎn)ICD-10年齡智齡5歲感受膀胱漲滿發(fā)育兒科學(xué)夜間排尿控制技能(2歲前)行走說話夜間排尿控制技能的學(xué)習(xí)和鞏固遺尿報(bào)警器第2頁/共53頁治療意義

發(fā)病率高：4.5%心理發(fā)育損害：瓶頸性問題：治愈率低復(fù)發(fā)率高

羞愧、自卑社會(huì)適應(yīng)情緒行為人格學(xué)習(xí)能力第3頁/共53頁遺尿癥治療的各國文獻(xiàn)綜述藥物治療報(bào)警器治療（alarm)心理行為治療中醫(yī)生物反饋骨盆牽引激光超聲綜合治療drybedtraining

生理-心理治療第4頁/共53頁Meta分析DDAVP丙咪嗪報(bào)警器治療（alarm)心理行為治療報(bào)警器治療22個(gè)RCT1125例

RR=0.27(0.19-0.39)

復(fù)發(fā)率RR=0.11(0.02-0.78)(GlaznerCMA,2002)

第5頁/共53頁治愈遺尿癥的有效策略增加膀胱容量（日間及夜間功能性膀胱容量）——膀胱功能訓(xùn)練、報(bào)警器、生物反饋減少夜間尿量——抗利尿激素發(fā)展夜間排尿控制技能——報(bào)警器第6頁/共53頁生理心理治療歷史1904年發(fā)明,1930年代廣泛應(yīng)用治愈率高，復(fù)發(fā)率低未能推廣原因起效慢沒有與其它心理行為手段相結(jié)合沒有一整套嚴(yán)格的治療隨訪制度易失訪第7頁/共53頁生理心理治療模式熟悉技術(shù)性原理、操作要求非技術(shù)性的品質(zhì)，提高依從性立足于訓(xùn)練鞏固的夜間排尿控制技能第8頁/共53頁報(bào)警器治療成功要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)兒童為主，父母為輔迅速拔除——起床——走到廁所小便推醒熟睡患兒提前喚醒，尿完后喚醒皆無效第9頁/共53頁生理心理治療內(nèi)容報(bào)警器示范正性強(qiáng)化排尿功能訓(xùn)練、括約肌訓(xùn)練父母咨詢第10頁/共53頁此治療模式基于生理學(xué)及心理學(xué)五大原理，故稱生理心理治療巴甫洛夫條件反射操作性條件反射正性強(qiáng)化暗示示范第11頁/共53頁臨床具體操作步驟嚴(yán)格而系統(tǒng)的操作步驟以兒童為主，父母為輔的指導(dǎo)方針將正性強(qiáng)化、暗示、示范的心理學(xué)原則貫穿于治療過程中第12頁/共53頁開始治療第一次門診先與患兒本人交流，親切和藹讀感謝信填寫問卷告訴父母和小兒3個(gè)指令（睡前排尿、不限飲水、不提前喚醒）指導(dǎo)患兒使用報(bào)警器（情境模擬法）第13頁/共53頁開始治療第一次門診父母的監(jiān)督、輔助作用向小兒示范表格、粘貼紙向父母示范表格（記錄三件事）出示各種治療進(jìn)步的表格確認(rèn)兒童和父母理解程度第14頁/共53頁第二次門診檢查表格使用情況，可再示范Falsealarming兒童本人認(rèn)為是否有進(jìn)步父母反應(yīng)第15頁/共53頁第二次門診轉(zhuǎn)移到好的改善處，鼓勵(lì)家庭和患兒再次示范其他兒童治療中的表格，有進(jìn)步慢的、倒退的告訴兒童和家長，象學(xué)習(xí)任何一種技能一樣，需要堅(jiān)持不斷的練習(xí)（practice)第16頁/共53頁如果兒童報(bào)警器和表格使用符合要求，我們可掌握好時(shí)機(jī)，在第二或第三次門診導(dǎo)入排尿功能訓(xùn)練，再到括約肌訓(xùn)練，并在以后的門診隨訪中回顧訓(xùn)練情況。第17頁/共53頁排尿功能訓(xùn)練方法：排尿時(shí)數(shù)3秒，停3秒，循環(huán)往復(fù)至結(jié)束條件：無尿滴瀝癥狀目的：1、增大膀胱容量

2、使小兒對(duì)膀胱壓力更敏感

3、加強(qiáng)括約肌肌力第18頁/共53頁括約肌訓(xùn)練收縮和放松括約肌父母數(shù)數(shù)，小兒做每天>100次手點(diǎn)臀部，感覺有無收縮臨床個(gè)例，較快改善尿漬大小第19頁/共53頁以后的隨訪回顧問卷，表格小兒反應(yīng)父母反應(yīng)膀胱訓(xùn)練情況融合示范，暗示，正性強(qiáng)化的心理學(xué)技術(shù)作好父母咨詢第20頁/共53頁其它訓(xùn)練手段根據(jù)患兒具體情況應(yīng)用尿保留控制訓(xùn)練（膀胱容量）括約肌訓(xùn)練+雙足背屈或跖屈訓(xùn)練配對(duì)合作（夜間對(duì)報(bào)警聲敏感性）責(zé)任訓(xùn)練第21頁/共53頁上海兒童醫(yī)學(xué)中心馬駿

生理心理治療應(yīng)用與研究第22頁/共53頁報(bào)警器治療原理

夜間膀胱漲滿感不醒

遺尿

經(jīng)典條件反射第23頁/共53頁報(bào)警器治療原理夜間膀胱漲滿感遺尿

報(bào)警器響

尿道括約肌收縮醒來起床排尿條件1條件2第24頁/共53頁報(bào)警器治療原理夜間膀胱漲滿感尿道括約肌收縮醒來起床排尿第25頁/共53頁生理-心理治療報(bào)警器示范正性強(qiáng)化排尿功能訓(xùn)練、括約肌訓(xùn)練父母咨詢嚴(yán)格的隨訪制度

第26頁/共53頁研究課題

遺尿癥三種治療方法比較研究第27頁/共53頁研究對(duì)象原發(fā)性單一癥狀性夜間遺尿癥（ICD-10)隨機(jī)分三組：生理-心理治療組（52例）（療程4m)DDAVP治療組（46例）綜合治療組（40例）對(duì)照組（45例）

第28頁/共53頁歐共體產(chǎn)報(bào)警器第29頁/共53頁國產(chǎn)報(bào)警器第30頁/共53頁研究結(jié)果

近期療效判定：療程結(jié)束觀察2周

遠(yuǎn)期療效判定：三個(gè)月后再觀察2周治愈好轉(zhuǎn)（顯效、部分有效）無效復(fù)發(fā)第31頁/共53頁研究方法遺尿癥問卷設(shè)計(jì)質(zhì)量控制：本人詢問(2-4周觀察記錄）隨機(jī)30人重測(cè)信度

Spearman相關(guān)分析0.9210-1.0000統(tǒng)計(jì)方法：SAS6.12tχ2Fisherlogistic

第32頁/共53頁四組近期療效比較：第33頁/共53頁四組遠(yuǎn)期療效比較：第34頁/共53頁研究結(jié)果

平均遺尿次數(shù)變化遺尿次數(shù)（次/周)治療時(shí)間(月)第35頁/共53頁研究結(jié)果

夜間自行起床次數(shù)變化自行起床次數(shù)（次/周)治療時(shí)間(月)第36頁/共53頁研究結(jié)果

遺尿發(fā)生時(shí)間中位數(shù)變化遺尿發(fā)生時(shí)間（Am)治療時(shí)間(月)第37頁/共53頁討論1、生理-心理治療

療效近期治愈率為75%，復(fù)發(fā)率為8.3%優(yōu)勢(shì)

治愈率高、復(fù)發(fā)率低不足操作過程較復(fù)雜，起效較慢

（一）三種治療方法的比較第38頁/共53頁討論2、藥物DDAVP治療

療效近期治愈率為47.8%，復(fù)發(fā)率為57.1%

優(yōu)勢(shì)起效快，部分患兒可達(dá)永久治愈不足長期治愈率低，復(fù)發(fā)率高

（一）三種治療方法的比較第39頁/共53頁討論3、綜合治療

療效近期治愈率為85%，復(fù)發(fā)率為10%

優(yōu)勢(shì)起效快，而且療效較為鞏固不足對(duì)于某些患兒，反而療效不佳

（一）三種治療方法的比較第40頁/共53頁討論1、藥物DDAVP治療

遺尿次數(shù)少夜間功能性膀胱容量大遺尿發(fā)生時(shí)間較晚

（二）影響三種治療方法療效的因素第41頁/共53頁討論2、生理-心理治療

年齡大總智商高曾出現(xiàn)自行起床排尿

CBCL篩查無行為問題學(xué)校及幼兒園表現(xiàn)好第42頁/共53頁討論3、綜合治療遺尿次數(shù)多年齡大

CBCL篩查無行為問題第43頁/共53頁討論1、藥物DDAVP治療遺尿小于3次/周功能性膀胱容量（8ml/kg，5ml/kg）遺尿時(shí)間4Am以后曾經(jīng)出現(xiàn)過夜間自行起床排尿（三）治療方法選擇的討論第44頁/共53頁討論2、生理-心理治療遺尿次數(shù)適中（3-10次/周）年齡≥8歲及總智商>80

在學(xué)校或幼兒園表現(xiàn)較好無行為問題(多動(dòng)、注意力不集中)

第45頁/共53頁討論3、綜合治療遺尿頻繁（>10次/周）年齡≥8歲總智商>80無行為問題(多動(dòng)、注意力不集中)不適用于遺尿小于3次/周

第46頁/共53頁討論4、復(fù)發(fā)的治療藥物復(fù)發(fā)遺尿次數(shù)>1次/周：生理-心理治療遺尿次數(shù)≤1次/周：膀胱功能訓(xùn)練夜間限水訓(xùn)練生理-心理治療或綜合治療后復(fù)發(fā)長療程的生理-心理治療

第47頁/共53頁生理-心理治療體會(huì)熟悉生理學(xué)和心理學(xué)五大原理巴甫洛夫條件反射操作性條件反射正性強(qiáng)化暗示示范

第48頁/共53頁生理-心理治療三種治療途徑立足于訓(xùn)練夜間排尿控制技能不可多得的降低復(fù)發(fā)率方法生理-心理治療模式(2000年,CobbySagie)

第49頁/共53頁報(bào)警器治療成功要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)兒童為主，父母為輔迅速