小兒生長幻燈第1頁/共97頁第2頁/共97頁第3頁/共97頁我的孩子矮小嗎？我的孩子未來個子怎么樣？我的孩子還能長高嗎？我的孩子是不是晚長？？？除了生長激素外有其他方法使孩子長個嗎？用了生長激素孩子一定能長高嗎？生長激素有沒有副作用？……你能回答嗎？家長們的問題第4頁/共97頁生長發(fā)育的基礎(chǔ)知識一.生長發(fā)育概念二.兒童各年齡分期：三.身高增長的一般規(guī)律四.身高正常的判斷方法五.青春期發(fā)育變化六.骨生長的概念七.骨齡的概念及臨床意義第5頁/共97頁一.生長發(fā)育基礎(chǔ)概念生長：是指小兒身體各器官、系統(tǒng)的長大和形態(tài)變化，可以用測量方法表示其量的變化。發(fā)育：是指細胞、組織、器官的完善與功能上的成熟。第6頁/共97頁二.兒童生長發(fā)育的分期胎兒期：從受精卵開始，直到小兒出生統(tǒng)稱為胎兒期。新生兒期：自出生后臍帶結(jié)扎起到剛滿28天。嬰兒期：從出生到滿1周歲以前。幼兒期：1周歲以后到滿3周歲。學齡前期：3周歲以后到6－7歲入小學前。學齡期(青春早期)：從6－7歲入學起到12－14歲進入青春期前為止。青春期：從第二性征出現(xiàn)到生殖功能基本發(fā)育成熟、身高停止增長的時期，男孩12－14歲開始，到18－20歲，女孩10－12歲開始，到17－18歲。成人期青春早期：最佳期青春期：關(guān)鍵期生長發(fā)育時間性、提高認識早發(fā)現(xiàn)第7頁/共97頁正常青春期發(fā)育關(guān)注：性、生長發(fā)育第8頁/共97頁關(guān)注青春期發(fā)育關(guān)注內(nèi)容什么是青春期？性啟動至成熟第二性征性功能生長速度第9頁/共97頁女孩發(fā)育順序：乳房、陰毛、初潮、腋毛男孩發(fā)育順序:睪丸-陰莖-陰囊-陰毛-

腋毛-胡須-喉結(jié)-變聲睪丸容積增大至＞3ml

成人型睪丸18ml,長4cm

陰莖增長、增粗長度約12cm

陰囊增長，皮膚變紅、薄關(guān)注青春期:第二性征發(fā)育第10頁/共97頁PubertalMilestonesinGirls3

54Tannerstage21Breasts*Pubichair與身高關(guān)系：乳房→PHV→月經(jīng)(III期)第11頁/共97頁TannerstageGenitalia*12354PubertalMilestonesinBoys與身高關(guān)系：睪丸→PHV→排精

(III-IV期)

第12頁/共97頁關(guān)注青春期:性發(fā)育提前或延遲青春期提前:

女性<8歲出現(xiàn)第二性征男性<9歲出現(xiàn)第二性征青春期延遲:

女性>13歲未見第二性征男性>14歲未見第二性征第13頁/共97頁關(guān)注青春期:生長速度

生長加速生長高峰生長高峰已過

女乳房發(fā)育初潮前一年初潮后

(早期)

男睪丸發(fā)育變聲前變聲后

(中期)

青春發(fā)育總增長女25cm男30cm第14頁/共97頁三.身高增長的一般規(guī)律我國目前城市正常新生兒平均出生身長為49.7-50.4cm2歲身長可達85cm，之后5-8cm/年。青春期開始10-12歲，男7-9cm/年，平均25-28cm；

女6-8cm/年，平均23-25cm。青春期（突增）之后：迅速減速、閉合（1-2年）女孩月經(jīng)來潮：平均5cm最佳治療時期：青春前期第15頁/共97頁中國兒童正常生長曲線我國（北京市）0～18歲正常男、女孩身高百分位曲線圖（1995年）第16頁/共97頁什么決定人的高度？人的身高是骨骼決定的與人身高關(guān)系最大的是下肢長骨和椎骨，尤以下肢長骨更為重要。骨生長的隱蔽性:骨齡第17頁/共97頁骨齡的概念及臨床意義

根據(jù)每個骨化中心出現(xiàn)時間、大小、形態(tài)、密度等判斷骨骼成熟度，與標準圖譜比較后相當于某一年齡時，該年齡即為骨齡.第18頁/共97頁骨齡的概念及臨床意義隨著年齡的增長，長骨干骺端的骨化中心按一定的順序和部位有規(guī)律的出現(xiàn)，可以反映長骨的生長發(fā)育成熟程度。一般攝左手X線片，了解其腕骨、掌骨、指骨的發(fā)育。10歲時腕骨骨化中心出全，共10枚，故1-9歲腕部骨化中心的數(shù)目約為其歲數(shù)加1。第19頁/共97頁攝片要求用各年齡組健康兒童左手及腕部的系列X線圖譜左手掌、指、腕骨、橈尺骨遠側(cè)端骨3-4cm正位X線片第20頁/共97頁采用左手腕部原因左右手腕部的骨發(fā)育差別不大★國外資料顯示，雙側(cè)發(fā)育相差別3個月大的，占有3%，6個月大的占1.5%，左手發(fā)育良好的小兒中這種差別更小★國內(nèi)資料顯示，雙手腕骨化中心出現(xiàn)完全對稱者占53.3~99.3%，干骺融合完全對稱者占78.8~99.3%第21頁/共97頁采用左手腕部原因根據(jù)人體測量學聯(lián)合會的國際協(xié)議，人體活體測量采用左側(cè)軀體因左利手人少，故左手發(fā)育受局部活動的影響較小左手受傷致殘機會也較少第22頁/共97頁第23頁/共97頁骨骺閉合:如骺板完全被骨組織所代替，骨骺與骨干完全融合,骨即不再增長。第24頁/共97頁(六)骨齡意義：判斷年齡

手、腕部骨成熟度骨齡

實際年齡

骨齡身高實際年齡身高第25頁/共97頁

骨齡意義：分析生長潛能第26頁/共97頁（七）骨齡意義：預(yù)測身高預(yù)測終身高目的估計終身高偏向決策治療方案評定療效第27頁/共97頁骨化中心的出現(xiàn)與生長激素、甲狀腺素、性激素有關(guān),

據(jù)骨齡發(fā)育水平可協(xié)助診斷某些疾病。骨齡落后生長激素缺乏癥甲狀腺功能低下癥垂體、下丘腦病變腎小管酸中毒等

骨齡超前中樞性性早熟先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥

骨齡意義：診斷疾病第28頁/共97頁（二）身高如何增長？（1）（生長板）第29頁/共97頁男4歲骨齡（G-P圖譜）第30頁/共97頁調(diào)控生長板有關(guān)激素(內(nèi)分泌調(diào)控)刺激因子：生長激素、甲狀腺素、性激素、維生素D、甲旁腺激素抑制因子：糖皮質(zhì)激素17～20歲，骨骺融合，長骨生長停止第31頁/共97頁營養(yǎng)物質(zhì)：鈣、磷、蛋白質(zhì)、膠原激素:

生長激素、甲旁腺激素、甲狀腺素、性激素、維生素D、降鈣素、糖皮質(zhì)激素…睡眠、飲食、運動與生長如何超越遺傳身高!第32頁/共97頁四.身高的正常判斷方法3歲以下:臥位身長3歲以上:立位身高赤足免冠，背靠立柱，腳后跟、臀部、雙肩同立柱接觸，立正姿勢，眼平視，手下垂，足跟靠攏，腳間45度，頭板輕輕滑下，接觸頭頂時讀數(shù)。注意減少誤差:同時間、同測量儀器、同一測量人。第33頁/共97頁2歲-10歲估計公式:

年齡×

2kg+7（8）kg

2歲后每年約增加2-3kg、5-7cm2歲-10歲估計公式:

年齡×7cm+70cm身高：體重：身高體重預(yù)估方法第34頁/共97頁

身高預(yù)測方法臨床粗略預(yù)測法（遺傳身高）

1.男孩身高：

(父親身高＋母親身高＋13)/2(5cm)2.女孩身高：

(父親身高＋母親身高－13)/2(5cm)骨齡預(yù)測法相對準確但復(fù)雜第35頁/共97頁身高、體重和坐高生長速率，即每年身高增長值（cm

/年）性發(fā)育狀況畸形特征怎樣發(fā)現(xiàn)孩子是否矮??？第36頁/共97頁標準差法：身高低于同種族、同年齡和同性別平均身高的-2個標準差

百分位法

年生長速率：低于5cm。如何確認孩子矮?。?/p>

>+2個>+1個>標準>-1個>-2個>

身材高大中等矮小

97------75------50------25------3

身材高大中等矮小第37頁/共97頁中國兒童正常身高參考值第38頁/共97頁哪些孩子需進一步檢查？身高明顯低于正常兒童平均身高-2SD以上。身高增長速率在第25百分位（按骨齡）以下：2歲以下，每年生長速率<

7cm；4.5

歲至青春期開始，每年生長速率<5cm；青春期，每年生長速率<

6cm。出生明顯小、有慢性疾病史（肝、腎疾?。Ｓ忻黠@畸形綜合征。父母明顯對患兒的身高擔憂，要求進一步檢查。第39頁/共97頁矮小可能是疾病的信號垂體病變：侏儒癥、GHD甲狀腺疾?。嚎送∈喜乐氐臓I養(yǎng)不良：佝僂病、重度貧血維生素D缺乏：性發(fā)育異常：性早熟、性不發(fā)育第40頁/共97頁女孩14歲身高110cm克汀氏病第41頁/共97頁生長激素缺乏癥(GrowthHormoneDeficiency，GHD）第42頁/共97頁GHD診斷標準身高低于同年齡同性別正常兒平均身高-2SD以上或第3百分位;呈勻稱性矮小身高年增長率≤4cm兩種生長激素刺激試驗中GH峰值<10μg/L除外慢性肝腎疾病、甲狀腺功能減低、糖尿病等骨齡落后2歲或以上第43頁/共97頁疑單純GHD，最好2種以上藥物激發(fā)試驗常用：胰島素刺激+可樂定

L-多巴（或精氨酸）刺激+可樂定（或L-多巴）明確有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、頭顱接受放療的垂體功能不足者，只需做1次藥物GH激發(fā)試驗。每次試驗結(jié)束需觀察受試者心率和血壓等30’以上注意第44頁/共97頁實驗室檢查－生長激素分泌功能試驗

試驗條件高峰時間（min）可能機制篩查試驗

運動劇烈運動15-20分鐘運動后20-40神經(jīng)機制直接刺激GH分泌睡眠深睡眠睡眠后60-90GHRH和GHIH神經(jīng)元存在內(nèi)在固有節(jié)律交替釋放確診試驗（藥物激發(fā)試驗）胰島素靜脈注射30-60使GHIH減少精氨酸靜脈注射60-120抑制GHIH分泌L-多巴口服40-120使GHRH分泌增加可樂寧口服60-120使GHRH分泌增加結(jié)果判斷:GH峰值<5ug/L→完全缺乏;GH峰值5-10ug/L→部分缺乏;GH峰值>10ug/L→生長激素不缺乏.溴吡啶斯的明與左旋多巴聯(lián)合試驗第45頁/共97頁胰島素、黃體生成素釋放激素、可樂定垂體復(fù)合刺激試驗：采用胰島素0.075U/kg、黃體生成素釋放激素2.5μg/kg靜脈注射，可樂定100μg/m2口服復(fù)合刺激，在0、15、30、60、90min采血。吡啶斯的明與左旋多巴聯(lián)合激發(fā)試驗：吡啶斯的明1mg/kg，左旋多巴10mg/kg同時口服，于0、30、60、90、120min靜脈采血測GH多種藥物聯(lián)合激發(fā)試驗第46頁/共97頁GHD多種垂體-靶腺軸激素測定血ACTH和皮質(zhì)醇血TSH、FT3、FT4、T3和T4

血FSH、LH、T和E2血IGF-I和IGFBP-3第47頁/共97頁GHD治療開始治療年齡治療年齡宜早，一般4歲后可以進行治療。療程：宜長，一般至少1～2年；亦可根據(jù)療效和家庭經(jīng)濟狀況而定。第48頁/共97頁GHD治療藥物：重組人生長激素（rhGH）。劑量：0.1~0.15IU/kg·d

每晚睡前給藥，皮下注射。

進入青春期、骨骺接近融合、常規(guī)劑量效果不明顯時宜用較大劑量。療程：持續(xù)到骨骺愈合。第49頁/共97頁GHD治療GH療效第1、2年身高增長率10~12cm/年第3年至以后7~8cm/年

終身高終身高SDS在-1~-2之間

未治療SDS在-4~-6之間換算成身高增加值即為20~30cm

第50頁/共97頁特發(fā)性矮小（Idiopathicshortstature，ISS）

第51頁/共97頁特發(fā)性矮小定義指暫無可認知原因引起的嚴重矮小，可伴有體質(zhì)性發(fā)育延遲。可能與家族遺傳因素、GH/IGF軸異常（GH分泌作用和終末器官抵抗）以及生長板異常有關(guān)。第52頁/共97頁出生時常不伴有難產(chǎn)或缺氧史，嬰兒期無低血糖史身體上下部量比例正常無慢性器質(zhì)性疾病無心理疾病或嚴重情感紊亂飲食正常身高低于正常均值-2.25SD特發(fā)性矮小特點第53頁/共97頁生長速率正?；蚱?，缺乏青春發(fā)育期加速生長激素刺激試驗，GH峰值>10ng/mL血IGF-I正?；蚱停赡芘cGH受體缺陷有關(guān)）或升高（IGF-I受體缺陷或終末器官缺陷）骨齡正?；蛏月浜笕旧w檢查正常如何發(fā)現(xiàn)特發(fā)性矮小兒童？第54頁/共97頁ISS治療的意義ISS患兒的心理和社會影響日益引起重視身材矮小患兒自信心、社交能力受影響接受教育、求職等不公正待遇

GH治療可提高與健康相關(guān)的生活質(zhì)量rhGH治療劑量目前應(yīng)用劑量一般為0.15~0.20IU/kg/d治療安全第55頁/共97頁

小于胎齡兒

（宮內(nèi)發(fā)育遲緩）（smallforgestationalage，SGA）

第56頁/共97頁小于胎齡兒定義定義指出生體重或身長低于同胎齡、同性別-2SD的新生兒。若2歲以后身高仍低于同齡兒童平均身高的-2SD，稱為SGA持續(xù)矮小。第57頁/共97頁孕母因素如初產(chǎn)婦，孕母年齡<16歲或>35歲；以往有生產(chǎn)低體重兒史；孕母有慢性疾病史，服藥史。出生體重和/或身長低于同胎齡、同性別平均值-2SD出生最初3天內(nèi)常有低血糖發(fā)作史可有宮內(nèi)缺氧引起的癥狀，如羊水污染、黃疸、呼吸困難和抽搐等SGA主要臨床特點第58頁/共97頁追趕生長與矮身材

——SGA的生后生長追趕生長(catch-upgrowth)大部分SGA兒童(約85%)有生后自發(fā)性追趕生長追趕生長于出生后立刻開始，6個月內(nèi)達到最大；通常在2歲時身高達到正常。第59頁/共97頁無追趕生長——矮身材10%左右的SGA兒童不顯示追趕性生長，導(dǎo)致兒童期和成年后身高低于正常均值的-2SD；SGA導(dǎo)致的矮身材占成人矮身材20%

低出生體重兒矮身材機率>適于胎齡兒(AGA)5倍，低出生身長兒矮身材機率>AGA7倍。SGA追趕生長與矮身材

——SGA的生后生長第60頁/共97頁嬰兒期喂養(yǎng)適度，不要過度，以免今后發(fā)生肥胖GH治療開始治療年齡應(yīng)在3～4歲以后劑量：50～70μg/kg/d可能存在輕度GH抵抗SGA治療第61頁/共97頁SGA治療治療建議開始治療時間：越早開始治療促生長效果越理想。rhGH劑量：主張劑量個體化，存在劑量依賴效應(yīng)。療程：長療程，直至達到終身高。第62頁/共97頁rhGH治療rhGH劑量個體化

SGA病因多樣，矮身材發(fā)生機制不同。存在劑量依賴效應(yīng)劑量越大，促生長效果越好。

推薦劑量

FDA批準劑量：70μg/kg·d（0.21IU/kg·d或0.48mg/kg·w）

EMEA批準劑量：0.035mg/kg·d（約0.1IU/kg·d)

第63頁/共97頁性早熟第64頁/共97頁第65頁/共97頁定義性早熟是指女童在8歲前，男童在9歲前呈現(xiàn)第二性征的發(fā)育異常性疾病。中樞性性早熟（CPP）:促性腺激素釋放激素（GnRH）提前激活性腺軸功能，導(dǎo)致性腺發(fā)育。第66頁/共97頁病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變；外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來。特發(fā)性CPP（ICPP）無器質(zhì)性病變。女性男性男性患兒則相反，80%以上是器質(zhì)性的女性患兒約80%~90%為ICPP第67頁/共97頁應(yīng)首先確定是否為GnRH依賴性性早熟，繼之進行病因的鑒別診斷。性早熟診斷第二性征提前出現(xiàn)：女8歲前，男9歲前血清促性腺激素水平升高達青春期水平性腺增大睪丸>4ml卵巢>1ml+4mm卵泡線性生長加速:睪丸>8ml乳房B2-3期骨齡超越年齡1年或1年以上血清性激素水平升高至青春期水平√√√第68頁/共97頁病因診斷須注意收集與CPP病因有關(guān)的病史，如感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等相關(guān)癥狀；對所有確診為CPP的患兒應(yīng)排除腫瘤，需作頭顱鞍區(qū)的MRI或CT檢查。第69頁/共97頁

鑒別診斷外周性性早熟GnRH激發(fā)試驗LH、FSH無反應(yīng)單純性乳房早發(fā)育GnRH激發(fā)試驗FSH明顯升高，LH升高不明顯，多數(shù)<5IU/L，且FSH/LH>1第70頁/共97頁正確認識性早熟性早熟≠矮小≠心理問題同齡孩子未發(fā)育，您的孩子發(fā)育了怎么辦？性早熟主要危害：

1、提前發(fā)育，加速閉合，重創(chuàng)生長潛能，終身高矮小

2、心理問題：自閉、悲觀性早熟對生長潛力的傷害?_骨齡第71頁/共97頁性早熟的處理抑制性早熟，爭取生長時間不能過度抑制，骨齡到13歲就不能抑制提高生長速度，使用生長激素第72頁/共97頁常用藥物：GnRH類似物（gonadotropinreleasinghormoneanalogue，GnRHa）GnRHa有效抑制LH，使性腺暫停發(fā)育，延緩骨骺增長和融合，達到延長生長年限、改善終身高目的CPP藥物治療第73頁/共97頁

1）骨齡≥年齡2歲；女≤11.5歲，男≤12.5歲。2）預(yù)測身高女童<150cm，男童<160cm，或低于其遺傳靶身高減2個SD者3）骨齡/年齡>1，以骨齡判斷的身高<-2SD4）性發(fā)育進程迅速，骨齡增長/年齡增長>1GnRHa的應(yīng)用指征:生長潛能受損明顯第74頁/共97頁GnRHa的應(yīng)用劑量:首劑80~100μg/kg，2周后加強1次，以后每4周1次（不超過5周）劑量60~80μg/kg，根據(jù)性腺軸功能抑制情況調(diào)整（包括性征、性激素水平和骨齡進展），抑制差者可參照首劑量，最大量為3.75mg/次第75頁/共97頁GnRHa對線性生長的影響：減速1、爭取生長時間：

GnRHa有效地抑制性腺軸，延長生長年限，改善FAH，超過靶身高2、抑制生長：

生長速率回至青春前期部分達生長遲緩水平第76頁/共97頁生長減速的原因促生長素軸的改變性激素和生長生長板局部的改變GnRHa對生長因子受體后通路的直接影響第77頁/共97頁生長減速的時間及影響1、半年后一般回落至青春前期的生長速率（5cm/年左右），部分在治療1~2年后生長速度<4cm/年，尤其是骨齡≥12.0歲（女）或13.5歲（男）2、減少GnRHa治療劑量不能使生長改善，反會有加速骨齡增長的風險。第78頁/共97頁GnRHa治療中生長減速的處理GnRHa+rhGH聯(lián)用第79頁/共97頁需要聯(lián)合治療的人群使用GnRHa治療后，年生長速率<4cm/年根據(jù)骨齡的預(yù)測身高（女孩）PAH(GP/BP)＞157cmGnRHaPAH(GP/BP)151～157cm考慮使用GnRHa+GHPAH(GP/BP)＜151cm建議使用GnRHa+GH就診時間較晚，尤其是已有初潮、骨齡超過11.5歲、生長潛能嚴重受損的ICPP患兒第80頁/共97頁開始聯(lián)合治療的時間在使用GnRHa的同時？使用GnRHa治療之后？（rhGHa激發(fā)試驗確認下丘腦-垂體-性腺功能已被抑制）3個月6個月1年2～3年第81頁/共97頁聯(lián)合治療時間對骨齡≥13.5歲（女）或15歲（男）的患兒，因骨生長板的生長潛能已耗竭，即使加用rhGH，生長改善亦常不顯著。骨齡達到13.5歲（女）或15歲（男）停止使用rhGH？沖擊？第82頁/共97頁GnRHa+GH聯(lián)合治療的優(yōu)勢改善因生長減速而不再增加的預(yù)測身高可能縮短GnRHa的療程不影響GnRHa治療的效果第83頁/共97頁性早熟治療小結(jié)自從上世紀80年代開始使用GnRHa治療CPP，迄今為止有二十余年歷史，目前普遍認為它是治療CPP有效的藥物；藥理治療量的rhGH能有效克服GnRHa治療所致的生長減速，協(xié)助改善FAH。第84頁/共97頁Turner綜合征

（先天性卵巢發(fā)育不全癥）第85頁/共97頁Turner綜合征病因及特征較常見的染色體病特征：生長減慢，身高常在-3SD以下；智力正常或稍差；青春期缺乏第二性征；特殊面容，頸短、蹼頸、后發(fā)際低，盾狀胸、乳距寬和肘外翻。第86頁/