介入性超聲的臨床應(yīng)用

前言介入性超聲是指在實(shí)時(shí)超聲影像監(jiān)視下,將穿刺針或?qū)Ч軠?zhǔn)確地插入到人體內(nèi)各種病變器官或組織內(nèi)，進(jìn)行穿刺抽液、組織學(xué)活檢，置管引流及腫塊消融等各種診斷和治療的技術(shù)。該技術(shù)產(chǎn)生于60年代初期，70年代中期以來，得到了迅速的發(fā)展，現(xiàn)已成為臨床各系統(tǒng)疾病的一種重要診療手段。適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：凡超聲可顯示的人體各部位的病灶，原則上均可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢、抽液、置管引流及腫塊消融等診斷和治療。禁忌癥：

明顯的出凝血時(shí)間延長(zhǎng)或血小板減少缺乏安全的穿刺途徑病人不合作穿刺探頭的選擇穿刺探頭分類：

專用的穿刺探頭帶附加器的穿刺探頭普通探頭專用的穿刺探頭指在線陣探頭的中央或側(cè)面設(shè)有進(jìn)針缺口。中央設(shè)缺口的專用穿刺探頭專用的穿刺探頭優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、易學(xué)。缺點(diǎn)：1、探頭面積大，操作不靈活，遇到瘦小體弱型患者，探頭不易放平穩(wěn)，以至不能顯示完整圖像，妨礙引導(dǎo)。2、該探頭僅適用穿刺，應(yīng)用范圍不廣。帶附加器的穿刺探頭優(yōu)點(diǎn)：

1、操作簡(jiǎn)單、易學(xué)。2、由于附加器內(nèi)穿刺針與掃描聲束之間的角度較大，穿刺針顯示較專用探頭好。缺點(diǎn)：當(dāng)穿刺針偏離聲束平面時(shí)，此時(shí)探頭須聯(lián)帶附加器一起側(cè)動(dòng)掃查尋找針尖，操作不很便利。普通探頭普通探頭優(yōu)點(diǎn)：1、無需購(gòu)買專用和帶附加器的穿刺探頭，也能開展超聲穿刺。2、

探頭放置靈活，可以放置于穿刺針顯示最清晰的位置進(jìn)行引導(dǎo)。缺點(diǎn)：由于探頭和穿刺針沒有固定在一個(gè)平面內(nèi)，故對(duì)針的顯示技術(shù)要求比較高，操作起來難度較前兩者大?；顧z槍工作原理活檢槍的選擇按射程分類：射程固定式活檢槍射程可調(diào)式活檢槍射程固定式活檢槍活檢槍的選擇按耐用性分類：可重復(fù)性使用活檢槍一次性使用活檢槍穿刺針具的選擇粗針：

粗針指外徑大于或等于1mm的穿刺針,常用的型號(hào)為14~19G(外徑2.0~1.0mm),其中18G最常用。組織學(xué)活檢常采用一種特制的粗針:Tru-cut針(組織切割槽針)。

優(yōu)缺點(diǎn)：1、能抽出比較粘稠的液體;2、能取得較大的組織塊芯供病理組織學(xué)檢查,但因其外徑較粗,并發(fā)癥的發(fā)生率高于細(xì)針活檢。切割槽Tru-cut針穿刺針具的選擇置管引流用具：

導(dǎo)管針：在普通金屬穿刺針芯外套上與其外徑相匹配的高分子醫(yī)用材料制成的軟管組成套管針。穿刺針外的導(dǎo)管可制成直形或豬尾狀。常用于膽管和各種體腔積液的穿刺置管引流。使用方法：采用導(dǎo)管針技術(shù)(一步法)。

引流管常用穿刺技術(shù)超聲引導(dǎo)下穿刺抽液硬化治療超聲引導(dǎo)下穿刺組織學(xué)檢查超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流微波凝固治療肝癌超聲引導(dǎo)下穿刺抽液

硬化治療應(yīng)用范圍肝囊腫腎囊腫卵巢囊腫肝囊腫腎囊腫卵巢囊腫超聲引導(dǎo)下穿刺抽液

硬化治療操作方法在超聲引導(dǎo)下，沿著已確定的穿刺路徑進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)囊腔中心時(shí)，拔出針芯接上注射器抽液。抽吸過程中應(yīng)盡量把針尖保持在囊腔的中心部位，以免針尖吸著囊腫壁，造成抽吸不盡。將最先吸出的一部分囊液留作常規(guī)、生化和細(xì)胞學(xué)以及細(xì)菌學(xué)等檢查。然后繼續(xù)抽吸，充分抽盡囊液，直至聲像圖上顯示囊腔塌陷，無回聲區(qū)基本消失。再次確認(rèn)穿刺針在囊腔內(nèi)后,向囊腔內(nèi)注入95%無水酒精,注入量為抽出囊液量的1/4~1/5。保留3~5分鐘后,重又抽出。退針前向囊內(nèi)注入少量2%利多卡因或少量空氣推凈穿刺針管內(nèi)殘留的酒精,以預(yù)防或減輕酒精沿穿刺針道滲漏入腹腔,造成劇烈腹痛。腎囊腫穿刺硬化治療超聲引導(dǎo)下穿刺抽液

硬化治療注意事項(xiàng)治療前了解病人對(duì)硬化劑的過敏史，硬化劑一般選用95%無水酒精，酒精過敏者，可選用50%高滲葡萄糖。注入硬化劑之前必須確定針尖在囊內(nèi)。如不能肯定，可先注入生理鹽水，見囊腔重新充盈后，方可注入硬化劑。行“肝囊腫”穿刺時(shí),若發(fā)現(xiàn)囊液為膽汁或混有膽汁，避免行酒精硬化治療。不能確定為腎囊腫時(shí),必須先抽取囊液做蛋白定性試驗(yàn)，蛋白多者為腎囊腫，蛋白陰性者為腎積水。為了使注入的硬化劑能與囊壁充分接觸，注入硬化劑后，可用注射器來回抽吸囊內(nèi)硬化劑數(shù)次，使囊內(nèi)硬化劑翻滾，可達(dá)到較理想的治療效果。絕大多數(shù)腎囊腫酒精硬化治療后1周內(nèi),又重新出現(xiàn)囊腔,1~3月后,囊腫開始縮小。一般6~15月后才完全消失。所以建議囊腫治療半年后進(jìn)行復(fù)查。超聲引導(dǎo)下組織學(xué)檢查應(yīng)用范圍肝臟腎臟前列腺肺及胸腔胰腺卵巢乳腺甲狀腺淺表腫瘤(淋巴結(jié))肝癌胰腺癌肺癌腎癌前列腺癌卵巢腫塊超聲引導(dǎo)下組織學(xué)檢查操作方法常規(guī)消毒、鋪巾后，用刀片在皮膚上刺2mm左右小口。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，針尖進(jìn)入皮膚后，病人應(yīng)作短暫屏氣。之后迅速將活檢針刺向病灶前緣后，立即開槍，隨即拔針，即可獲得15x1mm左右的組織條。整個(gè)活檢動(dòng)作在數(shù)秒內(nèi)即可快速完成。腎組織學(xué)活檢注意事項(xiàng)肝臟應(yīng)選擇以距病灶最近，而又經(jīng)過一段正常肝組織(>1cm)、且能避開周圍臟器和大血管及膽管為原則。腎臟應(yīng)選擇直接穿刺,穿刺針盡量不要經(jīng)過腎實(shí)質(zhì),避免經(jīng)過腎集合系統(tǒng)和腎門大血管。超聲引導(dǎo)下組織學(xué)檢查針尖顯示不清的情況下，可稍稍上下來回提插穿刺針，有利于針尖的顯示，切記不要盲目進(jìn)針，絕對(duì)避免作切割組織操作。穿刺靶目標(biāo)應(yīng)選擇于病灶的周邊取樣以獲得陽(yáng)性結(jié)果。對(duì)液體成份較多的病變，如膿腫、血腫以及囊性為主的混合性腫塊，不易取得完整的組織條，應(yīng)采取細(xì)針進(jìn)行抽吸細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)胰腺、脾臟、甲狀腺等穿刺風(fēng)險(xiǎn)比較大的部位進(jìn)行穿刺，須采用細(xì)針。對(duì)乳腺、皮下腫瘤等穿刺風(fēng)險(xiǎn)比較小的部位進(jìn)行穿刺，可采用>18G的粗針。超聲引導(dǎo)下置管引流應(yīng)用范圍PTCD肝膿腫穿刺置管引流腎盂穿刺置觀管引流膽囊穿刺置管引流胰腺假性囊腫穿刺置管引流心包穿刺置管引流肝膿腫胰腺假性囊腫超聲引導(dǎo)下置管引流置管方式導(dǎo)管針穿刺置管法(一步法)Seldinger穿刺置管法(二步法)導(dǎo)管針經(jīng)皮穿刺置管法操作方法超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮將導(dǎo)管針插入靶區(qū)。拔出導(dǎo)管針內(nèi)穿刺針芯，引流管保留于靶區(qū)。將引流管繼續(xù)置入適當(dāng)深度后固定于皮膚。PTCD1演示動(dòng)畫PTCD1Seldinger經(jīng)皮穿刺置管法操作方法超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮將穿刺針插入靶區(qū)，拔出穿刺針針芯。超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針管插入至靶區(qū)，并使之抵達(dá)適當(dāng)深度。拔出穿刺針管，導(dǎo)絲保留于體內(nèi)。沿導(dǎo)絲經(jīng)皮插入擴(kuò)張管，以擴(kuò)松針道。拔出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)絲經(jīng)皮插入引流管至靶區(qū)，并使之抵達(dá)適當(dāng)深度。拔出導(dǎo)絲，引流管保留于靶區(qū)。將引流管固定于皮膚。PTCD2演示動(dòng)畫PTCD2PTCD注意事項(xiàng)進(jìn)針路徑與擴(kuò)張膽管長(zhǎng)軸盡量平行，避免穿刺針與膽管壁垂直，有利于導(dǎo)絲及導(dǎo)管的置入。要避免對(duì)鄰近于肝表面明顯擴(kuò)張的膽管進(jìn)行穿刺，還應(yīng)避免將靶膽管選擇在貼近左右肝管主干部位。當(dāng)穿刺失敗后，應(yīng)避免在同一部位或穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺置管，以防因肝內(nèi)殘留針道引起膽漏及腹腔出血等。置管成功后，導(dǎo)管的固定非常重要，建議采用將導(dǎo)管縫扎固定于皮膚再加用蝶形膠布粘貼加固。微波凝固治療肝癌超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波凝固治療(PMCT)是一種近年來發(fā)展起來的治療局部肝腫瘤的熱凝固治療方法。其潛在優(yōu)勢(shì)在于能夠用于治療失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，圍手術(shù)期死亡率低于手術(shù)治療，而療效可與手術(shù)相媲美。微波工作原理

微波是一種高頻電磁波(2450MHz),組織中的極性分子(主要是水分子、帶電離子和蛋白)在微波作用下會(huì)發(fā)生振蕩和相互撞擊摩擦,產(chǎn)生熱能。目前的微波治療儀一次微波輻射可形成直徑3~4cm左右橢圓體凝固區(qū),中心溫度超過100度,周邊溫度達(dá)54~60度。微波凝固治療