癲癇患者的麻醉

癲癇（Epilepsy）其俗稱為“羊癲瘋”，“羊角風”，早在兩千二百年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有所記載。癲癇是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。而其發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常和過度超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象，其特征是突然和一過性的癥狀，由于異常放電的神經(jīng)元在大腦的部位不同，而有多種多樣的表現(xiàn)。二部分性發(fā)作（partialseizures）有局灶性運動和感覺障礙1單純部分性發(fā)作:局部肌肉抽搐或感覺異常，無意識障礙。2復雜部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）：有無意識的動作或暫時精神失常

癲癇發(fā)作的腦電波癲癇的生化機制

癲癇發(fā)作放電時，腦組織巨大數(shù)量的神經(jīng)元膜發(fā)生快速反復去極化，是一個耗能過程。腦的氧化代謝成倍增加，開始由于腦血管擴張，腦血流量加大，動脈壓增高來代償，由于需求的增加仍可導致腦組織葡萄糖缺少，二氧化碳張力增加，乳酸增加，高能磷酸化合物的顯著減少，此外還有腦細胞內(nèi)K+大量丟失，Na+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，神經(jīng)介質(zhì)大量釋放，興奮性氨基酸的增高以及蛋白質(zhì)代謝紊亂等一系列生化改變，對癲癇的后果及再次發(fā)作產(chǎn)生很大的影響。

癲癇發(fā)作的誘因1腦的炎癥，腫瘤，外傷，血管病或寄生蟲病2中毒性腦病3妊娠毒血癥后期4術前恐慌，焦慮，激動，失眠或勞累5圍術期高熱，缺氧，低血糖，低血鈣，低血鎂6強烈的感染刺激

麻醉前準備

癲癇病人常伴有精神和性格上的異常。術前恐慌、焦慮、激動、失眠或勞累均為癲癇發(fā)作的誘因。麻醉前必須穩(wěn)定病人情緒，做好解釋工作，術前數(shù)日應使病人有充分的休息和睡眠，避免用煙酒等刺激物。麻醉前應全面了解治療癲癇所用的藥物及用藥效果，特別注意在意外打擊時是否能有效控制大發(fā)作，做到心中有數(shù)。若手術當日麻醉前有癲癇發(fā)作者應延期手術，除非為搶救性急診手術。

術前評估長時間使用抗癲癇藥的病人，其器官功能具有一定的特殊性，術前應該有所了解。

（1）抗癲癇藥物多數(shù)是肝代謝酶促進劑，長時間使用后肝藥酶的活性增加，藥物在肝內(nèi)的代謝增多，使以原形發(fā)揮作用的藥物的有效作用減弱、持續(xù)時間縮短，而使以代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用的藥物的有效作用增強、持續(xù)時間可能延長、副作用增強。在選用麻醉藥時需要注意。

麻醉選擇癲癇病人行非癲癇病灶切除手術的麻醉基本上同于其它類手術，麻醉準備的原則是避免誘發(fā)大發(fā)作的各種因素，穩(wěn)定情緒，術前數(shù)天開始按需加用鎮(zhèn)靜藥及抗癲癇藥直至術前1日晚停用，改為巴比妥類及抗膽堿藥物，緊張者可加用安定或小劑量氯丙嗪。神經(jīng)阻滯麻醉對合作者或發(fā)作已基本控制者可依手術部位急方式選用神經(jīng)阻滯麻醉，用藥量及注意事項基本同同于非癲癇病人最好不要應用腰麻，因其可影響顱內(nèi)壓麻醉完成，術中給予鎮(zhèn)靜遺忘對于發(fā)作頻繁術中有可能誘發(fā)癲癇者應在全麻下手術，選用中樞抑制較強的靜脈或吸入麻醉劑，肌松藥以去極化肌松藥為首選，因其不存在去抗癲癇藥之間的協(xié)同作用，如果用非去極化肌松藥計量應偏小。全麻術后應禁用新斯的明拮抗肌松，新斯的明屬于易逆性抗膽堿酯酶，主要經(jīng)過抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿蓄積而呈現(xiàn)M樣及N樣作用，可以引起肌肉震顫，誘發(fā)癲癇發(fā)作。癲癇病人行癲癇病灶切除或聯(lián)絡通路切斷手術的麻醉：術前準備及術前用藥同于前者，其特殊用藥原則為：1保留癲癇灶的活性，不消除也不激活病灶的活性；2為手術提供最佳狀態(tài)。4，術中鎮(zhèn)靜藥的力量要加強，一般鎮(zhèn)靜藥大量使用不會出現(xiàn)腦電波呈癲癇樣表現(xiàn)；5，術中要加強呼吸循環(huán)管理。術中癲癇突然發(fā)作，患者耗氧增加，管理不利會出現(xiàn)二氧化炭大量蓄積導致呼吸性酸中毒。癲癇發(fā)作機體循環(huán)也會出現(xiàn)大的波動，有的甚至出現(xiàn)反流誤吸，因此術前禁食一定要準備充分.

全麻在藥物選擇上應注意藥物對癲癇病灶的影響，目前很多藥物其動物實驗的結(jié)果與人體仍有一定差距，而且還存在很大的個體差異。高濃度、高劑量的阿片受體激動劑對于接受頸動脈手術以及心臟手術的病人，腦電圖上可顯示癲癇樣形式的發(fā)作，已有癲癇的病人采用芬太尼20～50μg/kg，可在非癲癇半球顳葉深部電極處記錄到癲癇樣波形，該類手術時也觀察到由阿芬太尼引起的由海馬回深部電極記錄到的棘波峰值，因此，證明阿片類藥物可以引起癲癇病人大腦邊緣系統(tǒng)的癲癇樣電活動，但這種電活動是否具有足夠的持續(xù)時間和強度以致于構(gòu)成臨床危險信號尚不清楚，提示我們在應用大劑量阿片類藥物時合用巴比妥鈉或苯二氮卓類抗驚厥藥，或復合吸入異氟醚應該是有益無害的，而吸入麻醉劑安氟醚可同步激活引起癲癇病灶，使皮層腦電圖描記失真，從而混淆真正的棘波病灶，因此一般不宜采用。肌松劑仍主張以去極化為主，有作者發(fā)現(xiàn)接受抗癲癇藥物的病人對肌松劑有抵抗，可能由于受體數(shù)目的改變或藥物代謝的變化以及內(nèi)源性神經(jīng)傳導介質(zhì)間的相互作用，詳細機理目前尚不清楚，仍有待于進一步探討。術中癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)作的幾率較小，術中癲癇大發(fā)作可致血壓驟然升高，呼吸不規(guī)律或停頓，若行癲癇病灶手術，腦組織可經(jīng)切口膨出，術野內(nèi)廣泛出血，對手術干擾極大。遇到這種情況應立即經(jīng)靜脈給予安定以控制發(fā)作，充分保持呼吸道通暢防止腦缺氧，暫時中止手術操作，等待發(fā)作消失和生命體征恢復正常再手術。癲癇可能再次發(fā)作，單純加深麻醉常無濟于事，可應用抗癲癇藥物，呼吸機輔助呼吸，給予安定持續(xù)靜脈滴注或微量泵泵入，以確保手術順利完成。

抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，嚴重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。多數(shù)病例有反復發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。可分3類：①隱匿性抑郁癥，表現(xiàn)睡眠障礙、食欲減退、體重減輕、便秘、全身不適或疼痛，但抑郁情緒尚不太明顯；②輕度抑郁癥，表現(xiàn)情緒較以前低沉、精力和興致均減退、睡眠不好、內(nèi)心焦慮、恐懼、有一定的強迫觀念和癔病癥狀；③重癥抑郁癥，出現(xiàn)妄想或幻覺、幻聽、消極悲觀、自責、厭世輕身等。抑郁癥的許多癥狀可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中兩種遞質(zhì)去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）的功能異常有關。在治療上往往也從增加此兩種遞質(zhì)的有效量著手來選用藥物，目的使中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元內(nèi)的遞質(zhì)濃度增高，從而促進情緒的正?；謴汀?/p>

抗抑郁癥藥物一

三環(huán)類抗抑郁癥藥（TCA）為治療抑郁癥的首選藥（抑制NE,5-HT再攝取的藥物），包括1）咪嗪類：丙咪嗪，氯丙咪嗪等2）替林類：阿米替林，氯普替林等3）二苯卓類：多慮平，異戊塞平等4）四環(huán)類：麥普替林，甲庚吡嗪5）其他：辛胺吲哚，三唑酮等二單胺氧化酶抑制劑(MAOI)

1)MAOI是最早使用的抗抑郁藥，其作用在阻止外源性和內(nèi)源性單胺的氧化脫氫，結(jié)果使多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和5-羥色胺等胺類神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)元內(nèi)濃度增高，從而促使情緒提高。但因其副作用較多，近20年來已逐漸被TCA所替代，但仍適用于對TCA治療無效的病人；輕型抑郁癥病人。目前常用的有苯乙肼，環(huán)苯丙胺等其副作用有：①對肝細胞有損害，可致中毒性肝炎；②與許多藥物和食物產(chǎn)生相互作用，例如腎上腺素、去甲腎上腺素和苯丙胺類藥如與MAOI聯(lián)用，因前者的滅活受干擾，可造成嚴重高血壓；③服MAOI的病人，如吃含酪胺類食物（如奶酪、雞肝、蠶豆、葡萄酒、啤酒等），因單胺氧化酶被抑制，使酪胺不能滅活，反而構(gòu)成交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放去甲腎上腺素的刺激物，由此可致高血壓危象。治療此類高血壓危象時，可用A-腎上腺素能阻滯藥酚妥拉明或氯丙嗪；④MAOI可與許多鎮(zhèn)靜藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如降血壓藥、抗膽堿藥、嗎啡、哌替啶、巴比妥類等）產(chǎn)生相互作用，出現(xiàn)高血壓、低血壓、心率快、出汗、高熱、驚厥和昏迷等危象；⑤MAOI也與TCA產(chǎn)生相互作用而導致高血壓危象，故需先停用MAO2周后，再開始服用TCA。麻醉方法的選擇對抑郁型的精神病患者只要耐心說

服，做好心理護理及向其宣講配合麻醉的注重事項，減輕其心理負擔，一般尚可配合麻醉麻醉藥物選擇1。對服用TCA治療的病人，在麻醉藥選擇方面需作各別考慮，例如：

㈠對應用丙咪嗪治療的病人，如采用氟烷和泮庫溴銨麻醉，有可能出現(xiàn)快速型心律失常，故應盡量避用。㈡服用TCA的病人，在安氟醚維持麻醉時，可能出現(xiàn)驚厥樣腦電波，或出現(xiàn)運動性癲癇，故以避用為妥，必要時可選用異氟醚作維持麻醉。

㈢TCA可增強嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，但同樣加重其呼吸抑制作用；也增強巴比妥類藥的鎮(zhèn)靜效果。因此，圍術期應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或巴比妥類藥時，劑量均需相應減少。

㈣因TCA具有抗膽堿作用，與術前藥抗膽堿藥的中樞抗膽堿作用可相加增強，而使精神病病人術后可能出現(xiàn)譫妄和意識模糊，需作鎮(zhèn)靜處理。2。對長期服用MAOI治療的病人，應考慮如下問題：1）對肝腎功能已有減退，選用某些麻醉藥時應做特殊考慮。例如在血漿膽堿酯酶活性降低的情況下，使用琥珀膽堿，呼吸停止時間將延長，故應慎重或避用；如若必須采用，圍術期必須加強呼吸管理。2）如果手術較急，術前沒有停用MAOI的足夠時間，此時首要問題是選用恰當?shù)穆樽硭幬锖陀盟巹┝俊Ｐg前和術中應盡量避用阿片類藥物，以防誘發(fā)高血壓不良反應;采用巴比妥或苯二氮卓類做靜脈誘導時，可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)功能過度抑制，因此用藥劑量比一般病人應減小3）長期服用MAOI的病人，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)去甲腎上腺素濃度增高，術中有可能出現(xiàn)高血壓危象。此時可利用麻醉的深度來控制血壓升高的程度，以力求術中血流動力維持穩(wěn)定的前提。

麻醉管理1對服用TCA治療的病人1）當需用血管加壓藥時，可選用直接作用于血管的藥物，而不宜用麻黃堿，腎上腺素等2）對應用TCA者，麻醉期間除應用常規(guī)嚴密監(jiān)測Bp,ECG,SpO2外，尚需預防潛在的房室傳導阻滯，一旦出現(xiàn)可用阿托品治療。3）麻醉期可能出現(xiàn)呼吸抑制延長，需面罩吸氧并做好控制呼吸，直至呼吸恢復正常。2對MAOI治療的病人