流行性感冒診治現(xiàn)狀概述流行性感冒簡稱流感，是流感病毒引起的急性呼吸道感染。流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外的各種病癥。典型流感，急起高熱，全身疼痛，顯著乏力，呼吸道癥狀較輕。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥充血，咽充血，軟腭上有濾泡。

病原學(xué)流感病毒屬正粘病毒科，直徑80-120nm，球形或絲狀,基因組為RNA病毒；可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型；甲型病毒經(jīng)常發(fā)生抗原變異，傳染性大，傳播迅速，易發(fā)生大范圍流行。甲型流感病毒存在于人、鴨、雞、豬、鯨魚、馬、海豹根據(jù)外膜蛋白血凝素抗原(HA)和神經(jīng)氨酸酶(NA)，甲型流感病毒可以分為l5個(gè)H亞型超微結(jié)構(gòu)1.流感病毒顆粒外膜為脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)。2.由兩型表面糖蛋白覆蓋。3.其核心是單鏈核糖核酸。生存條件流感病毒不耐熱，100℃1分鐘或56℃30分鐘滅活；對常用消毒級劑敏感（1%甲醛、過氧乙酸、含氯消毒劑等）；對紫外線敏感；耐低溫和干燥，真空干燥或-20℃以下仍可存活。流行病學(xué)4.流行特征：

1）流行特點(diǎn)：突然發(fā)生，迅速蔓延，2~3周達(dá)高峰，發(fā)病率高，流行期短，大約6~8周，常沿交通線傳播。

2）一般規(guī)律；先城市后農(nóng)村，先集體單位，后分散居民。

甲型流感：常引起爆發(fā)流行，甚至是世界大流行，約2~3年發(fā)生小流行1次，根據(jù)世界上已發(fā)生的4次大流行情況分析，一般10~15年發(fā)生一次大流行。

乙型流感呈爆發(fā)或小流行，丙型已散發(fā)為主。

3）流行季節(jié)；四季均可發(fā)生，以冬春季為主。南方在夏秋季也可見到流感流行。流行病學(xué)5.散發(fā)、暴發(fā)、流行及大流行的定義散發(fā):一般在非流行期間,病例在人群中呈散在零星分布。各病例在發(fā)病時(shí)間及地點(diǎn)上沒有明顯的聯(lián)系。暴發(fā):一個(gè)集體或小地區(qū)在相當(dāng)短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生很多流感病例。流行:在較大地區(qū)內(nèi)流感發(fā)病率明顯超出當(dāng)?shù)赝诎l(fā)病率水平。流感流行時(shí)發(fā)病率一般為5%～20%。大流行:大流行是由于新亞型毒株出現(xiàn),人群普遍地缺乏免疫力,疾病傳播迅速,流行范圍超出國界和洲界。通常發(fā)病率為30%～≥50%。世界性流感大流行常有2～3個(gè)波,通常第一波持續(xù)時(shí)間短,發(fā)病率高;第二波持續(xù)時(shí)間長,發(fā)病率低,有時(shí)還有第三波。第一波主要發(fā)生在城市和交通便利的地方,第二波主要發(fā)生在農(nóng)村及交通閉塞地區(qū)。1918-19191957196819772010西班牙流感始于法國亞洲流感始于貴州香港流感始于香港蘇聯(lián)流感始于東北甲型H1N1始于墨西哥H1N1H2N2H3N2H1N1H1N1死亡4000萬死亡400萬死亡200萬人多國受累多出4.4萬人來源不明H1N1和H2N2重配禽流感人流感重配1957年H1N1病毒新型H1N1，人禽豬重配幾次流感世界大流行回顧禽流感病毒人流感病毒豬流感病毒禽流感、人流感重組病毒甲型H1N1流感:物種之間的傳播，可能在豬體內(nèi)重新組合Source:CDCWHO流感大流行分級臨床表現(xiàn)

（一）概述（二）臨床分型

（三）并發(fā)癥

（二）臨床分型

1.單純型流感：急性起病，體溫39~40℃，伴畏寒、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀明顯，呼吸道卡它癥狀輕微，可有流涕、鼻塞、干咳等。查體：急性病容，咽部充血紅腫，無分泌物，肺部可及干性啰音。

2.肺炎型流感：較少見，多發(fā)生于老人、小孩、原有心肺疾患的人群。原因：原發(fā)病毒性肺炎，繼發(fā)細(xì)菌性肺炎，混合細(xì)菌病毒肺炎。表現(xiàn)：高熱持續(xù)不退，劇烈咳嗽、咳血痰、呼吸急促、紫紺，肺部可聞及濕啰音。胸片提示兩肺有散在的絮狀陰影。痰培養(yǎng)無致病細(xì)菌生長，可分離出流感病毒?？梢蚝粑h(huán)衰竭而死亡，病死率高。

3.中毒性流感：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)損害為特征。表現(xiàn)為高熱不退，血壓下降，瞻望、驚厥、腦膜刺激征等腦炎腦膜炎癥狀。

4.胃腸炎型流感：少見，以腹瀉、腹痛、嘔吐為主要臨床表現(xiàn)。

（三）并發(fā)癥

1.呼吸系統(tǒng)：細(xì)菌性氣管炎、細(xì)菌性支氣管炎、肺炎

2.Reye綜合征：Reye綜合征是甲型和乙型流感的肝、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)病年齡為12~16歲，退熱后出現(xiàn)惡心、嘔吐、繼之嗜睡、昏迷、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肝大，無黃疸，腦脊液檢查正常。可能與服用阿斯匹林有關(guān)。

3.其它：中毒性休克、中毒性心肌炎、Reye綜合征即急性腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征，是一種急性、一時(shí)性、可逆性和自限性疾病?；静∽兪羌毙阅X水腫和彌漫性肝脂肪浸潤。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，線粒體損傷和酶活性喪失是其病理基礎(chǔ)。病理改變主要是彌漫性腦水腫和重度的肝脂肪變性，肝臟腫大，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)。伴有顯著的腦癥狀：抽搐、進(jìn)行性意識障礙甚至昏迷，病死率高達(dá)70－80％。

實(shí)驗(yàn)室檢查血象：白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞增高，若合并細(xì)菌感染，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞上升；病毒分離：急性期病人口咽含漱液接種于雞胚可分離出病毒；抗原、基因檢查:取患者呼吸道標(biāo)本或肺標(biāo)本,采用免疫熒光或酶聯(lián)免疫法檢測甲、乙型流感病毒型特異的核蛋白(NP)或基質(zhì)蛋白(M1)及亞型特異的血凝素蛋白，還可用RT-PCR法檢測編碼上述蛋白的特異基因片段；4.血清抗體檢測：患者早期（發(fā)病頭三天內(nèi)）和恢復(fù)期（2~4周后）2份血清，抗體效價(jià)四倍以上為陽性；5.快速診斷：取患者鼻黏膜壓片染色找包涵體，免疫熒光檢測抗原為（+）。流感病毒肺炎影像禽流感甲型流感乙型流感診斷流行及大流行期間可根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行診斷，但流感早期散發(fā)病例要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合診斷。

1.流行病學(xué)史：流行期間一個(gè)單位或地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染病人或醫(yī)院門診上感病人明顯上升。

2.臨床表現(xiàn)：為急性起病、有高熱、全身中毒癥狀重，呼吸道癥狀較輕微。

診斷分類

1）疑似病例：流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)。2）確診病例：流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查2、3、4、5中一條。

中國衛(wèi)生部甲型H1N1流感診斷標(biāo)準(zhǔn)1．醫(yī)學(xué)觀察病例：曾到過甲型H1N1流感疫區(qū)，或與病豬及甲型H1N1流感患者有密切接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)者。列為醫(yī)學(xué)觀察病例者，對其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察（根據(jù)病情可以居家或醫(yī)院隔離）。2．疑似病例：曾到過疫區(qū)，或與病豬及甲型H1N1流感患者有密切接觸史（也可流行病學(xué)史不詳），1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物、咽試子、痰液、血清H亞型病毒抗體陽性或核酸檢測陽性。1.普通感冒：多種病毒引起，多為散發(fā)，起病較慢，上呼吸道癥狀明顯，全呼吸道卡他，是以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等。如無并發(fā)癥，一般5~7天痊愈。鑒別診斷鑒別診斷2.流感傷寒型鉤體?。合那锛径喟l(fā)，有疫水接觸史，臨床除發(fā)熱外，腓腸肌壓痛，腹股溝淋巴結(jié)腫大、壓痛，實(shí)驗(yàn)室檢查可通過顯凝實(shí)驗(yàn)檢測抗體，若抗體效價(jià)為1：400以上增高，考慮該病，通過血培養(yǎng)可診斷。

鑒別診斷3.鏈球菌性咽炎：該病咽部紅腫，扁桃體腫大，有膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫大，WBC中性粒細(xì)胞增高，血培養(yǎng)（+）。鑒別診斷4.嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS):SARS冠狀病毒引起的一種具有明顯傳染性,可累及多個(gè)臟器、系統(tǒng)的特殊肺炎,臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)類似流感，鑒別需要配合病原學(xué)檢測。鑒別診斷5.肺炎支原體感染:發(fā)熱、頭痛、肌痛等全身癥狀較流感輕,嗆咳癥狀較明顯,或伴少量黏痰。胸部X線檢查可見兩肺紋理增深,并發(fā)肺炎時(shí)可見肺部斑片狀陰影等間質(zhì)肺炎表現(xiàn)。痰及咽拭子標(biāo)本分離肺炎支原體可確診,但技術(shù)要求較高,檢出率低。血清學(xué)檢查對診斷有一定幫助。核酸探針或PCR有助于早期快速診斷,但對實(shí)驗(yàn)室有嚴(yán)格要求。6.衣原體感染:發(fā)熱、頭痛、肌痛等全身癥狀較流感輕,可引起鼻竇炎、咽喉炎、中耳炎、氣管2支氣管炎和肺炎。實(shí)驗(yàn)室檢查可幫助鑒別診斷,包括病原體分離、血清學(xué)檢查和PCR檢測。鑒別診斷7.嗜肺軍團(tuán)菌感染:夏秋季發(fā)病較多,并常與空調(diào)系統(tǒng)及水源污染有關(guān)。起病較急,畏寒、發(fā)熱、頭痛等,全身癥狀較明顯,呼吸道癥狀表現(xiàn)為咳嗽、黏痰、痰血、胸悶、氣促,少數(shù)可發(fā)展為ARDS;呼吸道以外的癥狀亦常見,如腹瀉、精神癥狀,以及心功能和腎功能障礙,胸部X線檢查示炎癥浸潤影。呼吸道分泌物、痰、血培養(yǎng)陽性可確定診斷,但檢出率低。呼吸道分泌物直接熒光抗體法(DFA)檢測抗原核液和核酸探針與PCR檢查,對早期診斷有幫助。血清、尿間接免疫熒光抗體測定,亦具診斷意義。治療

（一）一般治療

臥床休息，多飲水，適宜營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素，保持口鼻清潔，全身癥狀明顯時(shí)予抗感染治療。

（二）對癥治療（三）早期應(yīng)用抗病毒治療

1.可減少病毒的排毒量，抑制病毒復(fù)制，減輕臨床癥狀，并防止病毒向下呼吸道蔓延導(dǎo)致肺炎等并發(fā)癥。2.抗流感病毒藥物有1）金剛烷胺類藥物、2）流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制劑、3）流感病毒受體阻斷劑和4）抗流感病毒反義寡核苷酸等。目前進(jìn)入臨床應(yīng)用的主要為金剛烷胺類藥物和神經(jīng)氨酸酶抑制劑?？共《舅幬镒鳛橐环N輔助治療，除對疫苗過敏的高危人群，不作為首選的預(yù)防性措施一、金剛烷胺類藥物：1.金剛烷胺類藥物主要有兩種藥物：金剛烷胺和金剛乙胺。金剛烷胺類藥物作用靶點(diǎn)為流感病毒M2蛋白，通過干擾M2離子通道活性，抑制病毒脫殼。

1976年FDA批準(zhǔn)金剛烷胺用于流感A病毒感染成人的治療，1993年FDA又批準(zhǔn)金剛乙胺用于流感A病毒感染成人的治療。目前，金剛烷胺類藥物被認(rèn)為是治療A型流感的首選藥物，有效率達(dá)70％～90％，同流感疫苗的預(yù)防效果相當(dāng)。目前一般提倡降低金剛烷胺用量，老年病人100mg／天，年輕成年人200mg／天。在癥狀出現(xiàn)1～2天內(nèi)給藥，金剛烷胺類藥物能縮短發(fā)燒和其他系統(tǒng)癥狀的持續(xù)時(shí)間，病人提前1～2天恢復(fù)。

金剛烷胺類藥物對B型流感病毒缺乏活性，易產(chǎn)生耐藥性，并且耐受性差。金剛烷胺的副反應(yīng)有震顫、興奮，失眠、眩暈、性情改變、肌肉運(yùn)動(dòng)障礙、精神變態(tài)和疲乏等，一般在用藥后幾小時(shí)出現(xiàn)。2.甲基金剛烷胺用量：100-200mg/天，用法：分2次口服，其抗病毒活性比金剛烷胺高2-4倍，且神經(jīng)系統(tǒng)副作用少。3.金剛乙胺的毒副作用相對較小。4.注意事項(xiàng)：孕婦、神經(jīng)、精神異常、肝腎功能嚴(yán)重受損者禁用，且此兩種藥物易發(fā)生耐藥。二、神經(jīng)氨酸酶抑制劑

流感病毒結(jié)構(gòu)的頻繁變異，使尋找到一個(gè)穩(wěn)定的目標(biāo)用于研制新的抗病毒藥物變得非常困難。20世紀(jì)元80年代，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)流感病毒NA的活性位點(diǎn)在臨床相關(guān)的病毒株中保持高度保守，因此它的活性位點(diǎn)成為藥物研究的理想目標(biāo)。

目前進(jìn)入臨床應(yīng)用的NA抑制劑有扎納米韋(Zanamivir)和奧司他韋(Oseltamivir)，它們通過干擾病毒NA保守的唾液酸結(jié)合位點(diǎn)，抑制病毒的復(fù)制，對A、B型均有效，通過口服(Oseltamivir)或吸入(Zanamivir)途徑均有高度特異性，毒性相當(dāng)?shù)停《緦λ幬锏哪褪苄砸膊怀Ｒ姟?．扎納米韋(Zanamivir)

扎納米韋(Zanamivir)為干粉劑，通過吸入方式給藥，早晚各1次。早期臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，感染前給藥能減輕流感癥狀，感染后給藥能縮短癥狀持續(xù)時(shí)間。扎納米韋(Zanamivir)被批準(zhǔn)用于治療≥7歲人群中的流感。

哮喘和COPD病人應(yīng)用扎納米韋(Zanamivir)需特別注意，因吸入扎納米韋(Zanamivir)后，呼吸功能可能惡化。2．奧司他韋(Oseltamivir)

奧司他韋(Oseltamivir)為一高效、高選擇性的NA抑制劑，能通過口服途徑給藥。奧司他韋(Oseltamivir)在所有年齡組均有效，可力口速康復(fù)，減少并發(fā)癥。成人：奧司他韋(Oseltamivir)75mgbidX5d，起病36小時(shí)內(nèi)用藥，可將病程縮短1.5天，嚴(yán)重度減少38％，繼發(fā)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性減少40％，疾病持續(xù)時(shí)間減少37％，應(yīng)用抗生素也顯著減少。

兒童：奧司他韋(Oseltamivir)2mg／kgQd或bidX5d可將癥狀嚴(yán)重度減少29％，新發(fā)中耳炎減少44％，抗生素應(yīng)用減少24％。

奧司他韋(Oseltamivir)用于季節(jié)性或家庭預(yù)防也有效。在未接種疫苗健康成人中，奧司他韋(Oseltamivir)75mgqd或bidX6周(在當(dāng)?shù)亓鞲谢顒?dòng)期間)可使流感自然發(fā)生率減少>70％以上。在已接種疫苗的高危老年人中，此藥也有效，保護(hù)率92％。感染病人發(fā)病48小時(shí)內(nèi)短期應(yīng)用奧司他韋(Oseltamivir)75mgqd可減少家庭接觸者發(fā)病的危險(xiǎn)。暴露后應(yīng)用奧司他韋(Oseltamivir)預(yù)防，可將流感感染率減少2／3以上。副反應(yīng)有惡心、嘔吐，多輕度而短暫。（三）防治各種并發(fā)癥

（四）中藥治療中醫(yī)中藥治療:早期用藥,辨證施治。可按辨證分別選擇清熱、解毒、化濕、扶正祛邪等不同治則和處方及中成藥。毒襲肺衛(wèi)：發(fā)熱、惡寒、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽。常用中成藥：蓮花清瘟膠囊，銀黃類制劑，雙黃連口服制劑。毒犯肺胃：發(fā)熱或惡寒、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、頭身及肌肉酸痛。常用中成藥：葛根芩連微丸、藿香正氣制劑。毒壅氣營：高熱、咳嗽、胸悶氣短、煩躁不安，甚至神昏譫語。參考藥方：安宮牛黃丸、痰熱清、血必凈、清開靈等預(yù)防

（一）控制治療傳染源

早發(fā)現(xiàn)，早報(bào)告，早隔離，早治療

呼吸道隔離1周或至主要癥狀消失

（二）切斷傳播途徑

1.流行期間，避免集會(huì)或集體娛樂活動(dòng)，老幼病殘易感者少去公共場所，注意通風(fēng)，必要時(shí)對公共場所進(jìn)行消毒

2.醫(yī)護(hù)人員戴口罩、洗手、防交叉感染

3.患者用具及分泌物要徹底消毒（三）疫苗預(yù)防疫苗接種目前仍是預(yù)防和控制流感的主要方法。目前應(yīng)用的疫苗為失活的流感