第三節(jié)淋病

淋病由淋病奈瑟菌（Neisseriagonorrhoeae，簡(jiǎn)稱淋球菌）感染引起，主要表現(xiàn)為泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性感染，也可導(dǎo)致眼、咽、直腸感染和播散性淋球菌感染。淋病潛伏期短，傳染性強(qiáng)，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥和后遺癥。病因和發(fā)病機(jī)制

淋球菌呈卵圓形或腎形，無(wú)鞭毛、芽孢，常成對(duì)排列，接觸面平坦或稍凹陷，直徑約0.6～0.8μm，革蘭染色陰性。淋球菌的適宜生長(zhǎng)條件為溫度35～36℃，pH7.2～7.5，含5％～7％CO2的環(huán)境。人是淋球菌的唯一天然宿主。淋球菌主要侵犯黏膜，尤其對(duì)單層柱狀上皮和移行上皮所形成的黏膜有親和力。淋球菌感染后侵入男性前尿道、女性尿道及宮頸等處，通過(guò)其表面菌毛含有的粘附因子粘附到柱狀上皮細(xì)胞的表面進(jìn)行繁殖，并沿生殖道上行，經(jīng)柱狀上皮細(xì)胞吞噬作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)繁殖，導(dǎo)致細(xì)胞溶解破裂；淋球菌還可從黏膜細(xì)胞間隙進(jìn)入黏膜下層使之壞死。淋球菌內(nèi)毒素及外膜脂多糖與補(bǔ)體結(jié)合后產(chǎn)生化學(xué)毒素，能誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞聚集和吞噬，引起局部急性炎癥，出現(xiàn)充血、水腫、化膿和疼痛；如治療不及時(shí)淋球菌可進(jìn)入尿道腺體和隱窩，成為慢性病灶。近年來(lái)研究表明淋球菌的菌毛和外膜主要蛋白具有抑制中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的殺傷作用。傳播途徑淋病主要通過(guò)性接觸傳染，淋病患者是其傳染源。少數(shù)情況下也可因接觸含淋球菌的分泌物或被污染的用具（如衣褲、被褥、毛巾、浴盆、坐便器等）而被傳染。女性（包括幼女）因其尿道和生殖道短，很易感染；新生兒經(jīng)過(guò)患淋病母親的產(chǎn)道時(shí)，眼部被感染可引起新生兒淋菌性眼炎；妊娠期女性患者感染可累及羊膜腔導(dǎo)致胎兒感染。（一）

單純性淋病1．淋菌性尿道炎早期癥狀有尿頻、尿急、尿痛，很快出現(xiàn)尿道口紅腫，有稀薄粘液流出，24小時(shí)后病情加重，分泌物變?yōu)辄S色膿性，且量增多（圖28-3）。有時(shí)可伴發(fā)腹股溝淋巴結(jié)炎。包皮過(guò)長(zhǎng)者可引起包皮炎、包皮龜頭炎或并發(fā)嵌頓性包莖；后尿道受累時(shí)可出現(xiàn)終末血尿、血精、會(huì)陰部輕度墜脹等，夜間常有陰莖痛性勃起。一般全身癥狀較輕，少數(shù)可有發(fā)熱、全身不適、食欲不振等。男性急性淋病2．淋菌性宮頸炎60％的婦女感染淋病后無(wú)癥狀或癥狀輕微，好發(fā)于宮頸、尿道。淋菌性宮頸炎的分泌物初為粘液性，后轉(zhuǎn)為膿性，體檢可見宮頸口紅腫、觸痛、膿性分泌物；淋菌性尿道炎、尿道旁腺炎表現(xiàn)為尿道口紅腫，有壓痛及膿性分泌物，主要癥狀有尿頻、尿急、尿痛，體檢可見尿道口潮紅，黏膜水腫，尿道口膿性分泌物，擠壓尿道旁腺可有膿液滲出；淋菌性前庭大腺炎表現(xiàn)為單側(cè)前庭大腺紅腫、疼痛，嚴(yán)重時(shí)形成膿腫，可有全身癥狀和發(fā)熱等。

女童淋病多為與患淋病的父母密切接觸和共用浴室用具而感染，少數(shù)因性虐待所致。常見彌漫性陰道炎繼發(fā)外陰炎，有時(shí)累及肛門和直腸。3．淋菌性肛門直腸炎主要見于男性同性戀者，女性可由淋菌性宮頸炎的分泌物直接感染肛門直腸所致。輕者僅有肛門瘙癢、燒灼感，排出粘液和膿性分泌物，重者有里急后重，可排出大量膿性和血性分泌物。4．淋菌性咽炎多見于口交者。表現(xiàn)為急性咽炎或急性扁桃體炎，偶伴發(fā)熱和頸淋巴結(jié)腫大，有咽干、咽痛和吞咽痛等表現(xiàn)。新生兒淋菌性結(jié)膜炎

（二）淋病并發(fā)癥男性淋菌性尿道炎患者因治療不當(dāng)或酗酒、性交等影響，導(dǎo)致感染進(jìn)一步發(fā)展并蔓延至后尿道，引起后尿道炎、前列腺炎、精囊炎、附睪炎等；炎癥反復(fù)發(fā)作形成瘢痕后可引起尿道狹窄，部分發(fā)生輸精管狹窄或梗阻，也可繼發(fā)不育。

1．淋菌性前列腺炎急性者有發(fā)熱、尿頻及會(huì)陰部疼痛，直腸指檢示前列腺腫大，壓痛明顯，分泌物檢查可發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞、少數(shù)膿細(xì)胞和淋球菌，如不及時(shí)治療可形成膿腫；慢性患者一般無(wú)明顯自覺(jué)表現(xiàn)，起床后第一次排尿時(shí)尿道口有封口現(xiàn)象。

3．淋菌性附睪炎多為單側(cè)，可有發(fā)熱、陰囊紅腫、疼痛，同側(cè)腹股溝和下腹部有反射性抽痛，尿液常渾濁。

女性淋病的主要并發(fā)癥為淋菌性盆腔炎（包括急性輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、繼發(fā)性輸卵管卵巢膿腫及破裂后所致的盆腔膿腫、腹膜炎等），誤診誤治者很容易發(fā)展為盆腔及附件感染，反復(fù)發(fā)作可造成輸卵管狹窄或閉塞，可引起宮外孕、不孕或慢性下腹痛等。

（三）播散性淋球菌感染少見，約占淋病患者的1％～3％，常見于月經(jīng)期婦女。淋球菌通過(guò)血管、淋巴管播散全身，可發(fā)生菌血癥，病情嚴(yán)重，若不及時(shí)治療可危及生命。診斷和鑒別診斷本病主要根據(jù)病史（性接觸史、配偶感染史、與淋病患者共用物品史或新生兒的母親有淋病史等）、典型臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。本病應(yīng)與生殖道衣原體感染、念珠菌性陰道炎及滴蟲性陰道炎等進(jìn)行鑒別。生殖道衣原體感染臨床表現(xiàn)較輕，淋球菌檢查陰性；需注意的是臨床上二者常并存，導(dǎo)致患者遷延不愈。4．妊娠期淋病頭孢曲松250mg一次肌注，或大觀霉素4g一次肌注。禁用氟喹諾酮類和四環(huán)素類藥物。5．兒童淋病頭孢曲松125mg一次肌注，或大觀霉素40mg／kg一次肌注；體重大于45kg者按成人方案治療。6．淋菌性附睪炎頭孢曲松250～500mg／d肌注，連續(xù)10天，或大觀霉素2g／d肌注，連續(xù)10天。7．淋菌性盆腔炎頭孢曲松500mg／d肌注，連續(xù)10天，或大觀霉素2g／d肌注，連續(xù)10天；應(yīng)加用甲硝唑800mg／d，分2次口服，或多西環(huán)素200mg／d，分2次口服，連續(xù)10天。8．播散性淋病頭孢曲松1.0g／d肌注或靜脈注射，連續(xù)10天以上，或大觀霉素4.0g／d，分2次肌注，連續(xù)10天以上。淋菌性腦膜炎療程約2周，心內(nèi)膜炎療程要4周以上。9．若考慮同時(shí)有衣原體或支原體感染時(shí)，應(yīng)在上述藥物治療中加用多西環(huán)素200mg／d，分2次口服，連服7