1999年WHO/ISH高血壓防治指南：年齡≥60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，定義為老年高血壓。若收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）。2010中國高血壓防治指南將其年齡定為≥65歲。老年高血壓的定義第一頁，共23頁。老年高血壓的臨床特點(diǎn)常與多種疾病并存，并發(fā)癥多以收縮壓增高為主、脈壓增大多見血壓波動大，晝夜節(jié)律異常低治療率和低控制率過半數(shù)的老年高血壓患者需要聯(lián)合降壓藥物治療治療依從性差總體心血管風(fēng)險增加，評估更加重要！第二頁，共23頁。老年高血壓患者的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險增加年齡、收縮壓和卒中發(fā)生風(fēng)險之間的相關(guān)性120130140150160170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險率年齡≥70歲60-69歲<60歲AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JHypertens.2003;21(4):707–716.年齡、收縮壓和缺血性心臟病發(fā)生風(fēng)險之間的相關(guān)性120130140150160170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險率年齡≥70歲60-69歲<60歲亞太隊(duì)列研究（n=425,325）第三頁，共23頁。相關(guān)指南和共識重視總體心血管風(fēng)險評估《中國高血壓防治指南2010修訂版》《2013版ESH高血壓指南》2014年《老年人高血壓臨床診治流程專家建議》第四頁，共23頁?！吨袊哐獕悍乐沃改?010修訂版》初診老年高血壓患者的評估和監(jiān)測程序第五頁，共23頁。2013版ESH高血壓指南更新要點(diǎn)1所有臨床推薦都列出了證據(jù)等級及推薦級別，新指南更加注重循證證據(jù)2強(qiáng)調(diào)整合血壓、危險因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥對評估總體心血管風(fēng)危險的意義3更加重視以靶器官損害為導(dǎo)向的治療方法，更新無癥狀性靶器官損害的檢測4強(qiáng)調(diào)降壓治療的早期干預(yù)：1級高血壓高?；颊咄扑]進(jìn)行進(jìn)行藥物治療5血壓目標(biāo)值趨于保守：所有患者SBP<140mmHg(老年140~150)，DBP<90mmHg(糖尿病<85)6強(qiáng)調(diào)起始單藥治療所用藥物可自由選擇，無優(yōu)先級排序7降壓達(dá)標(biāo)新的治療步驟：強(qiáng)調(diào)起始聯(lián)合尤其是單片復(fù)方的優(yōu)勢-強(qiáng)效降壓，達(dá)標(biāo)率高，依從性好8修正兩種藥物聯(lián)合治療的優(yōu)選方案：優(yōu)選A+D，A+C，C+D；不推薦兩種RAS聯(lián)合；9詳細(xì)論述特殊情況下的治療策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房顫患者等有更新JournalofHypertension2013,31:1281–1357第六頁，共23頁。2014年《老年人高血壓臨床診治流程專家建議》初診老年人高血壓：須進(jìn)行危險分層的評估，根據(jù)分層進(jìn)行不同的處理，而生活方式的干預(yù)則需要貫穿整個治療過程。所有老年高血壓患者：均需要仔細(xì)詢問病史、體檢及做必需的輔助檢查，評估心血管的危險因素和發(fā)生事件的風(fēng)險，并確診其有無并存疾病。第七頁，共23頁。用于心血管危險分層的因素

危險因素靶器官損害ESH2013ESH2013男性脈壓(老年患者）≥60mmHg年齡(男性>55歲;女性>65歲)心電圖LVH(Sokolow-Lyon>3.5mV;RaVL>1.1mV;Cornell>244mV*ms)吸煙心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)血脂異常頸動脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)頸－股PWV>10m/s糖耐量受損踝臂指數(shù)<0.9肥胖（BMI>30kg/m2)慢性腎臟病eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰圍男性>102cm，女性>88cm)微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）早發(fā)心血管疾病家族史(男性<55歲,女性<65歲)JournalofHypertension2013,31:1281–1357第八頁，共23頁。用于心血管危險分層的因素

糖尿病確定的心腦血管或腎臟疾病ESH2013ESH2013經(jīng)2次重復(fù)測定空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),及/或腦血管疾病:缺血性卒中;腦出血;短暫性腦缺血發(fā)作HbA1c>7%(53mmol/mol),及/或心臟?。盒募」Ｋ朗?心絞痛;心肌血運(yùn)重建史（PCIorCABG）負(fù)荷后血糖

>11.0mmol/L(198mg/dL)心力衰竭,包括EF保留的心衰慢性腎臟病eGFR<30mL/min/1.73m2(BSA);蛋白尿(>300mg/24h)癥狀性下肢周圍動脈疾病

進(jìn)展期視網(wǎng)膜病變:出血或滲出,視乳頭水腫JournalofHypertension2013,31:1281–1357第九頁，共23頁。用于心血管危險分層的因素

JournalofHypertension2013,31:1281–1357老年高血壓患者實(shí)踐中應(yīng)采取更為積極的血壓管理策略理論上具有更高的心血管總體風(fēng)險年齡本身是不可改變的危險因素，對決定總體風(fēng)險擁有較大權(quán)重第十頁，共23頁。心血管危險評估的推薦推薦推薦級別證據(jù)等級對無CVD,CKD以及糖尿病的無癥狀性高血壓患者，推薦使用SCORE模型對總心血管危險進(jìn)行分層是最低限度的要求IB由于有證據(jù)表明：無癥狀的靶器官損害能夠獨(dú)立于SCORE評分來預(yù)測心血管死亡，應(yīng)該考慮積極尋找靶器官的損害，尤其是對于心血管危險分層為中危的個體IIaB推薦治療策略的選擇決定要依據(jù)于起始的總心血管危險水平IBESH2013整合血壓、危險因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)評估總體心血管危險的意義由于OD不僅反應(yīng)高血壓的嚴(yán)重情況，且對預(yù)后的預(yù)測價值愈發(fā)明顯，指南強(qiáng)調(diào)危險分層的同時仍然需要盡可能篩查ODJournalofHypertension2013,31:1281–1357第十一頁，共23頁。靶器官損害標(biāo)志心血管危險的預(yù)測價值可用性重復(fù)性成本效益心電圖+++++++++++++++超聲心動圖，以及Doppler+++++++++++++eGFR+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++頸動脈中膜-內(nèi)膜厚度和斑塊++++++++++++動脈僵硬度(PVW)+++++++++++踝臂指數(shù)++++++++++++眼底鏡檢查++++++++++++其他檢測

冠脈鈣化評分+++++++內(nèi)皮功能受損+++++

腦腔隙/腦白質(zhì)病變+++++++

心臟核磁共振++++++++Scoresarefrom+to++++.指南強(qiáng)調(diào)危險分層的同時仍然需要盡可能篩查靶器官損害JournalofHypertension2013,31:1281–1357第十二頁，共23頁。靶器官損害時間血壓風(fēng)險心血管危險因素心腎事件鏈的中間階段靶器官損害：高血壓病程中的戰(zhàn)略關(guān)鍵

第十三頁，共23頁。2013歐洲指南更新無癥狀靶器官損害的評估，著重強(qiáng)調(diào)血管損傷無癥狀器官損害Asymptomaticorgandamage無癥狀靶器官損害對高血壓病人的心血管風(fēng)險評估起關(guān)鍵性作用。無癥狀高血壓患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期風(fēng)險評估。（推薦等級：IB）與2007版指南相比，新指南分別詳細(xì)列出對心、腦、腎、眼底和血管損傷的推薦，尤其強(qiáng)調(diào)了血管損傷對預(yù)后影響的重要性。第十四頁，共23頁。無癥狀靶器官損害的評估增加老年人“脈壓>60mmHg”PWV＞12m/s改為＞10m/s危險因素納入更全面血管損傷的指標(biāo)控制更嚴(yán)格ESH/ESC2013新版指南更新風(fēng)險評估中血管損傷指標(biāo)：第十五頁，共23頁。正常情況下，血壓水平隨年齡增加而升高，但舒張壓一般在60歲以后呈下降趨勢，而收縮壓仍可持續(xù)增高到80歲左右。脈壓過大(＞65mmHg)是老年人心血管事件發(fā)生和死亡的獨(dú)立危險因子，其預(yù)測價值大于收縮壓和舒張壓。脈壓每增加10mmHg，冠心病發(fā)生率增高36％，腦卒中增高11％，總病死率增高16％。心血管危險分層因素影響預(yù)后第十六頁，共23頁。老年高血壓患者常合并糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖癥等，這些因素會加快動脈粥樣硬化的進(jìn)展。老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，易引起多種并發(fā)癥。心血管危險分層因素影響預(yù)后第十七頁，共23頁。對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，共識建議采取個體化治療、分級達(dá)標(biāo)的治療策略：即首先第一步降到150/90mmHg，如果病人能夠耐受，則可以進(jìn)一步下降到140/90mmHg。心血管危險分層因素指導(dǎo)治療-降壓目標(biāo)第十八頁，共23頁?！?013ESH/ESC高血壓指南》指出RAS抑制劑降低白蛋白尿效果優(yōu)于其他種類的降壓藥物，建議有蛋白尿的CKD患者優(yōu)先選擇RAS抑制劑降壓治療，同時聯(lián)合降壓藥物治療方案中也應(yīng)該包括有RAS抑制劑。《2011版老年高血壓的診斷與治療中國專家共識》中同樣也推薦，對于高血壓合并糖尿病的患者，仍應(yīng)更多考慮使用RAS抑制劑。心血管危險分層因素指導(dǎo)治療-CKD、糖尿病第十九頁，共23頁。JNC8中明確推薦，對于高血壓合并慢性腎臟病的患者，無論其有無蛋白尿、無論是否糖尿病患者，RAS抑制劑均應(yīng)作為起始