感染管理科醫(yī)院感染管理篇912預(yù)防保健篇34567891234567890第一篇醫(yī)院感染管理篇第一部分醫(yī)院感染管理組織及其制度、職責(zé)第一章醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)理委員會組成：主任：院長委員：醫(yī)務(wù)科主任內(nèi)科主任、護(hù)士長任外一科主任、護(hù)士長護(hù)士長科主任、護(hù)士長手術(shù)室護(hù)士長消化內(nèi)鏡科主任組：組長：各相關(guān)科室主任、護(hù)士長4、醫(yī)院感染管理委員會成員：主任：潘志強(qiáng)委員：汪承勇冉啟榮李蓉李萬紅譚雄銘羅玲馮娟張義常馬玲周曉艷趙丹符軍陳芙蓉王偉王娟張世秀許自成肖榮李穎王勝宏謝江毛熙蘭谷俊蓉王國有杜香菊陳洪輝療理院事血案1、醫(yī)院感染管理委員會在院長或業(yè)務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。質(zhì)質(zhì)感管質(zhì)質(zhì)2、依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實(shí)施。33、認(rèn)真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。4、對醫(yī)院感4、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行評價(jià)考5、定期5、定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊第四章醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)1、根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》以及有關(guān)政策、標(biāo)準(zhǔn)，制定我院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)2、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、等有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對我院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。3、研究并確定我院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。4、對醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審核，對其工作成效進(jìn)行評估。5、建立會議制度，每年至少兩次召開會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大問題；遇有緊急問題時(shí)隨時(shí)召開會議。6、開展我院醫(yī)院感染管理研究，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的質(zhì)量、技術(shù)指導(dǎo)并監(jiān)督改進(jìn)措施的實(shí)施。7、建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測控制系統(tǒng)，充分利用各種信息資源，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依第五章醫(yī)院感染管理委員會會議制度，擬定會議大綱，對大綱內(nèi)容進(jìn)展情況，用具體的數(shù)據(jù)說明。監(jiān)督管理。保證產(chǎn)品質(zhì)量合格，使用安全。具整改意見?？己撕驮u價(jià)，提高醫(yī)院感染控制水平。和制劑。第八章科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組相關(guān)工作制度與職責(zé)第一節(jié)科室醫(yī)院感染管理小組工作制度，作。協(xié)及記錄。第二節(jié)科室醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)檢查落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范及要求。醫(yī)院感染發(fā)病有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科科室的抗菌藥物合理使用，督促本科室落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染制度；、分析，并針對問題討論解決方案；組織開展預(yù)防和控制醫(yī)院第三節(jié)科室監(jiān)控醫(yī)生的職責(zé)第四節(jié)科室監(jiān)控護(hù)士的職責(zé)。療廢物類別進(jìn)行分類投放并進(jìn)行交接登記。第九章職能部門醫(yī)院感染管理工作職責(zé)第一節(jié)醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理工作職責(zé)第二節(jié)護(hù)理部醫(yī)院感染管理工作職責(zé)。第三節(jié)藥械科醫(yī)院感染管理工作職責(zé)師嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理規(guī)定和應(yīng)用原則。第四節(jié)后勤醫(yī)院感染管理工作職責(zé)第五節(jié)檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理工作職責(zé)。第十章醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理工作職責(zé)加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。消毒與滅菌等進(jìn)行抽樣監(jiān)測；每季進(jìn)行一次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查分。用院法。暴關(guān)并及延。。同時(shí)報(bào)主管院長，通報(bào)有關(guān)職能科室，上報(bào)衛(wèi)生具體求著裝，使用防護(hù)器具(口罩、手套，必要時(shí)穿隔離衣等)。作前后必須洗手或消毒。第五章ICU醫(yī)院感染管理制度限不超過三天(冬天不超過五天)。換管道。 (口罩、手套，必要時(shí)穿隔離衣等)。第七章病區(qū)醫(yī)院感染管理制度，第八章手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度參觀人員，必須按規(guī)定著裝；嚴(yán)格限制室內(nèi)人數(shù)，避免非手術(shù)人員均應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》(2012年版)要求進(jìn)行操作。對不常用的搶救器械要定期消毒，以備緊急狀態(tài)時(shí)使用的安全。有專人負(fù)責(zé)?！夺t(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》及《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(2012年版)執(zhí)行。第九章注射室醫(yī)院感染管理制度毒液，每次注射前后應(yīng)洗手或消毒手一次。且必須戴口罩。滅菌；一次性使用無菌用品應(yīng)除去外包裝，分4、注射時(shí)必須一人一針一管一用(包括皮試)，用后必須按相關(guān)規(guī)定將注射針頭放入染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨(dú)處理。第十章?lián)Q藥室醫(yī)院感染管理制度，有第十一章治療室醫(yī)院感染管理制度第十二章產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度兒吸痰管一嬰一管一用一滅菌；可重復(fù)使用的新生兒復(fù)蘇設(shè)備，每次滅菌；吸引器、吸引瓶及吸引管等以及手術(shù)后的手術(shù)器械應(yīng)及時(shí)清洗、消毒、滅菌處理。，無菌物品盡量使用小包裝，打開使用時(shí)間不得超第十三章母嬰同室病房醫(yī)院感染管理制度干后備用；有污染的物體表面隨時(shí)用消毒液擦拭消毒。病人標(biāo)本應(yīng)該用消毒液消毒后排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。病房和走4、嬰兒所用的被褥、衣物、尿布(建議使用紙尿褲)和浴巾等物品，必須經(jīng)過滅菌處。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技第十四章消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度拭除。毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。按照一次性醫(yī)療用品管理辦法實(shí)施。識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守一、水洗(一)將內(nèi)鏡放入清洗槽內(nèi)：1、在流動水下徹底沖洗，用紗布反復(fù)擦洗鏡身，同時(shí)將操作部清洗干凈；2、取下活檢入口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導(dǎo)光軟管的吸引器管道，刷洗時(shí)必須兩頭見刷頭，并洗凈刷頭上的污物；3、安裝全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反復(fù)抽吸活檢孔道；5、用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身。(二)將取下的吸引器按鈕、送水送氣按鈕和活檢入口閥用清水沖洗干凈并擦干。(三)內(nèi)鏡附件如活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內(nèi)面和關(guān)節(jié)處，清洗后并擦干。(四)清洗紗布應(yīng)當(dāng)采用一次性使用的方式，清洗刷應(yīng)當(dāng)一用一消毒。二、酶洗(一)多酶洗液的配置和浸泡時(shí)間按照產(chǎn)品說明書。(二)將擦干后的內(nèi)鏡置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶洗液吸入活檢孔道，操作部用多酶洗液擦拭。(三)擦干后的附件、各類按鈕和閥門用多酶洗液浸泡，附件還需在超聲清洗器內(nèi)清洗5~10分(四)多酶洗液應(yīng)當(dāng)每清洗1條內(nèi)鏡后更換。三、清洗(一)多酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用水槍或者注射器徹底沖洗各管道，以去除管道內(nèi)的多酶洗液及松脫的污物，同時(shí)沖洗內(nèi)鏡的外表面。(二)用50毫升的注射器向各管道沖氣，排出管道內(nèi)的水分，以免稀釋消毒劑。6、使用后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的有關(guān)規(guī)范要求進(jìn)行消毒或滅菌。禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制。7、采用2%堿性戊二醛浸泡消毒或者滅菌時(shí)，應(yīng)當(dāng)將清洗擦干后的內(nèi)鏡置于消毒槽并全部浸沒消毒液中，各孔道用注射器灌滿消毒液。8、消毒后的內(nèi)鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內(nèi)。儲柜內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清洗，每周清洗消毒一次。9、一次性接口、彎盤做到一人一用，用后按醫(yī)療廢物處理；抽吸管一次性使用；吸引器每次用后用消毒液浸泡消毒后清洗備用。10、腔鏡室應(yīng)當(dāng)作好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作。11、每日監(jiān)測使用中的消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度應(yīng)立即更換。消毒劑使用的時(shí)間不得超過產(chǎn)品說明規(guī)定的使用期限。染第十六章檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度國傳染病防治法》、《醫(yī)院及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我院的具體實(shí)際，特制定如下制度：IV14、廢棄標(biāo)本、容器以及垃圾應(yīng)用專門密閉不漏水的污物袋(箱)存放，由專人集中第十七章洗衣房醫(yī)院感染管理制度清潔衣物存放區(qū)，標(biāo)記醒目。污染衣物不能進(jìn)入清潔通道及清潔區(qū)域。具。第三部分醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度第一章醫(yī)院感染管理培訓(xùn)第一節(jié)醫(yī)院感染專職人員院感知識培訓(xùn)制度導(dǎo)。職人員培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容： (1)醫(yī)院感染管理的新進(jìn)展。 (2)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》等國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī) (3)臨床科室、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染的特點(diǎn)、管理要點(diǎn)及控制措施。 (4)醫(yī)院感染爆發(fā)流行的預(yù)防與控制。 (5)醫(yī)院感染監(jiān)測方法。 (6)抗感染藥物學(xué)、傳染病學(xué)的相關(guān)內(nèi)容?？剖疫M(jìn)行傳達(dá)或培訓(xùn)。第二節(jié)全院醫(yī)護(hù)人員院感知識培訓(xùn)制度識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感委員會及感染管理科定期檢查醫(yī)院其他人員的院感培訓(xùn)記錄。、培訓(xùn)目的：(l)有效地預(yù)防醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)護(hù)人員健康。(2)提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防意識。(3)更新有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的知識。(l)有關(guān)衛(wèi)生部門的法規(guī)、制度。(2)醫(yī)院消毒隔離制度及醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)醫(yī)院感染與抗菌藥物的合理應(yīng)用。(4)有關(guān)的新業(yè)務(wù)、新知識。(5)正確洗手、采樣方法和注意事項(xiàng)。(6)預(yù)防醫(yī)院感染的重要性。(7)參加各種學(xué)會和疾病控制中心舉辦的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。(8)醫(yī)療廢棄物的管理。8、培訓(xùn)考核方法：第三節(jié)新員工院感知識培訓(xùn)制度⑴新分配來的人員和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，在上崗前應(yīng)接受醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，未經(jīng)⑵院感科針對新進(jìn)員工崗位情況，制作相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容，保證院感知識崗前知曉率方式：容：⑷手衛(wèi)生相關(guān)知識。⑹消毒隔離知識。 4、培訓(xùn)考核方法：第四節(jié)工勤人員院感知識培訓(xùn)制度方式：⑴保潔人員的崗位職責(zé)。⑶手衛(wèi)生規(guī)范。⑹清潔與污染的區(qū)別；⑺簡單的消毒、隔離方法；⑻其他。4、培訓(xùn)考核方法：第二章重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)散發(fā)、暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報(bào)與控第一節(jié)感染性疾病科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分節(jié)、周期和流行趨勢，加強(qiáng)特診工作。必要時(shí)，設(shè)立相對獨(dú)立的針對特定傳檢診，初步排除特定傳染病后，再到相應(yīng)的普疾病科或者應(yīng)當(dāng)依法采取隔離或者控制傳播措陪同人同和其他密切接觸人員采取醫(yī)學(xué)觀察和其他必要的預(yù)防措應(yīng)當(dāng)及時(shí)將病人轉(zhuǎn)診到具備救治能力的上級醫(yī)院診9、感染性疾病門診還應(yīng)達(dá)到以下要求：⑴設(shè)置獨(dú)立的掛號收費(fèi)室、呼吸道(發(fā)熱)、肝病和腸道疾病患者的各自候診區(qū)和診套；規(guī)范記錄內(nèi)容；⑷根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的消毒隔離措施，為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口用物品、物體表面等⑹按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)范處置醫(yī)療廢物。⑴感染性疾病病房的設(shè)置應(yīng)相對獨(dú)立，與普通病房之間設(shè)隔離帶，病人在指定區(qū)域內(nèi)，不得互串病房或隨意外出；；⑶嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，不同傳染病人應(yīng)分開安置，同類病人每間病室不超過4等區(qū)產(chǎn)生的生活垃層黃色塑料袋中，進(jìn)行有效封口后由專人密閉運(yùn)送。嚴(yán)格做好醫(yī)品、物體表面等進(jìn)行清潔和消毒，遇污染時(shí)及時(shí)消毒；第二節(jié)門、急診醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度隔離診室就診，已被表面設(shè)施和手消毒劑，醫(yī)務(wù)人員操作前后均應(yīng)認(rèn)真洗手第三節(jié)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1、根據(jù)本科室(病房)醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施。二級醫(yī)院≤20%、三級醫(yī)種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。床墊6、病床濕式清掃，每天一次，一床一套(巾)，床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一面及時(shí)消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元第四節(jié)治療室、處置室、換藥室、注射室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度有無不潔凈等，使用后按規(guī)定分類處置，不得重復(fù)使記錄；定期對消毒滅菌效果 (棉球、紗布等)，應(yīng)注明開啟時(shí)間，一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)，提倡使速干手消毒劑。12、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度(含空氣、地面、物體表面等)，地面濕式清掃，遇污第五節(jié)手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度流程、操作規(guī)范，認(rèn)真品儲存區(qū)；醫(yī)護(hù)人員刷手、患者手手術(shù)室環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)管理應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：手術(shù)間不得連續(xù)使用；⑷不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開使用。用于清潔、消毒的拖⑹接送手術(shù)病人平車應(yīng)用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。員在手術(shù)操作過程中應(yīng)當(dāng)遵循以下基本要求：⑴進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿區(qū)域活動，手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品，應(yīng)當(dāng)放入指定位置后方可離開手術(shù)室；⑵實(shí)施手術(shù)刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域；⑶在手術(shù)室的工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，在無品，若對物品的無菌性有懷疑，應(yīng)當(dāng)視其為污染；不得在手術(shù)者落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械、物品應(yīng)當(dāng)視為污染；⑸患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)暫時(shí)限制進(jìn)入手術(shù)室工作。、手術(shù)使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：⑴手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到無菌，無菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無菌物品儲存區(qū)域；⑵一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；⑹病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管及面罩等器具應(yīng)當(dāng)一人一用一滅菌，干燥或無菌保存；⑺手術(shù)室工作人員應(yīng)掌握器械清洗、消毒相關(guān)知識，對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)按正行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染 (炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等)器械按高水平消毒-清洗-滅菌程序進(jìn)行。第六節(jié)消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度清潔、無污染源；不得建在地下或半地下室，通風(fēng)采光良好。施：關(guān)規(guī)定，醫(yī)院設(shè)備管理部門應(yīng)指定專人定期進(jìn)行障設(shè)備的正常運(yùn)行。消毒供應(yīng)室負(fù)責(zé)日常維護(hù)和保養(yǎng)，建立設(shè)⑵檢查、包裝設(shè)備：配有輔助照明設(shè)施和照明放大鏡的器械檢查臺、敷料及器械包裝口機(jī)以及清潔物品裝載車等；⑶滅菌設(shè)備及設(shè)施：配有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝載車、籃筐等，根據(jù)需要配備裝置。各類滅菌器應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，并有配套的輔助設(shè)備；⑷儲存、發(fā)放設(shè)施：滅菌物品存放架及密閉式下送車等；套、防水衣(圍裙)及防護(hù)鞋等。病(炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等)污染的器械應(yīng)單獨(dú)包裝，明顯標(biāo)記，先經(jīng)高水平消毒后回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存器械的回收應(yīng)遵循如下原則：⑴消毒供應(yīng)室工作人員定時(shí)到使用科室收集使用后的器械、物品，回收應(yīng)使用封閉式⑵收回的污染器械、物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清點(diǎn)、核查和記錄，盡快進(jìn)行去污處理；避免在使用科室清點(diǎn)、核查污染的器械物品，減少交叉污染機(jī)率；⑶使用后的一次性污染物品不得進(jìn)入消毒供應(yīng)室進(jìn)行回收和裝運(yùn)處理；。法。耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機(jī)械清洗方法；精密復(fù)雜的。次性使用無菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入第七節(jié)檢驗(yàn)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度設(shè)備，并按要求記錄。6、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(如含氯消毒液等每日監(jiān)測)；定期對消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測符合《醫(yī)院感染管理辦法》細(xì)則。到一人一針一管一片(玻片)；報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。菌，按醫(yī)療廢物管理1、布局合理，設(shè)立病人候診室(區(qū))、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。內(nèi)鏡的良好。量相適應(yīng)，保證所用器械于使菌必須遵循以下原則：應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器其他消毒設(shè)備，須符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定；⑹注水瓶及連接管采用高水平以上化學(xué)消毒劑浸泡消毒(如有效氯含量為500㎎/L的含氯消毒劑或者2000㎎/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘)，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換；⑺每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒；每日診療工毒；手。理辦法》細(xì)則有關(guān)要求。第九節(jié)產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房(室)醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 (一)產(chǎn)房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度娩、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接診區(qū)、污物毒。 (二)母嬰同室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度。應(yīng)暫停哺乳。 (三)新生兒病房(室)醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 7、新生兒病房(室)室溫應(yīng)保持在22-24℃，相對濕度為55—65%；保持室內(nèi)空氣清第十節(jié)ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1、獨(dú)立設(shè)置，位置適宜，布局流程合理，內(nèi)設(shè)治療室(區(qū))、監(jiān)護(hù)區(qū)、醫(yī)護(hù)人員生活污物處理區(qū)。各區(qū)域劃分明確，嚴(yán)格管理，必須配備非手觸式流動水洗手、速干第十一節(jié)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制制度時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。濕化器添加水應(yīng)使用過插管或切開適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通第十二節(jié)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度1、建立控制血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實(shí)。作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單(巾)；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無。第十三節(jié)下呼吸道感染預(yù)防和控制制度并落實(shí)。到相應(yīng)的衛(wèi)4、積極治療基礎(chǔ)疾病(如糖尿病、COPD、血液病等)，嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣指征，盡量的留置時(shí)間。對建立人工氣道的病人，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作一用一消毒或滅菌；呼吸機(jī)管路避免頻繁更換(一般情況下每周更換1-2次，如有明顯分泌物污染則應(yīng)及時(shí)更換)；集水器應(yīng)處于管路最低處，冷凝水要及時(shí)傾倒，避免倒流。前應(yīng)戒煙，術(shù)后鼓勵(lì)病人有效咳嗽排痰，盡早起床活動，避免使用鎮(zhèn)靜劑。第十四節(jié)手術(shù)部位感染預(yù)防和控制制度手術(shù)過程中手術(shù)室的門應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交談。5、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平；接觸病人的麻醉用緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)視為污染。染傷口、最后換隔離傷口。特殊洗澡。手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行；嚴(yán)格消毒手術(shù)部位的皮膚。行表面的清潔處理。原則》和本院管理辦法，嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌第十五節(jié)導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度管相關(guān)尿路感染的工作措施。 (1)置管前：嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，只有在必須時(shí)使用；保證物品符合要管；告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合 (2)置管時(shí)：嚴(yán)格洗手、戴無菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)；嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則，正確確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液 (3)置管后：妥善固定尿管，保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，防止尿液逆流；循無菌操作原則，避免污染集尿袋的出口；導(dǎo)尿管和集尿袋的或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注預(yù)防尿路感染；不宜頻導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。監(jiān)測結(jié)果反饋情況，采取有效措施，有效降低感染率。第十六節(jié)皮膚軟組織感染預(yù)防與控制制度兒皮膚干燥，經(jīng)常更換其體位，以防局部長期受壓。做好產(chǎn)防方法有： (1)避免局部皮膚長期受壓，勤翻身，保護(hù)骨隆起處和支持身體空隙處； (2)盡量避免潮濕、摩擦及排泄物刺激； (3)增進(jìn)局部血液循環(huán)，對于易發(fā)生褥瘡的病人應(yīng)經(jīng)常檢查受壓部位。 (4)增加營養(yǎng)攝入，增強(qiáng)體質(zhì)。 發(fā)布細(xì)菌感染發(fā)生狀況和藥敏結(jié)果；臨床治療及時(shí)地分析評估，以指導(dǎo)臨床合理用藥。 (2)、嚴(yán)格地?zé)o菌隔離措施準(zhǔn)備有消毒隔離條件的病房，最好是單間，做好床旁隔手套制度；實(shí)行終末消毒制度。第三章醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告制度和控制工控制措施。氣手物表氣手物表滅菌劑內(nèi)窺鏡監(jiān)測染發(fā)病率監(jiān)測監(jiān)測發(fā)部位、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等為醫(yī)院感染控制工作提供科學(xué)依據(jù)。應(yīng)采取如下監(jiān)測方法：報(bào)告與評估。醫(yī)院感染管理科必須每季度對監(jiān)測院感染管理委員會作書面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員感染漏報(bào)調(diào)查每年組織兩次，調(diào)查樣本量應(yīng)不少現(xiàn)患率調(diào)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)一、醫(yī)院感染發(fā)(例環(huán)次)使各消血留耐手抗新醫(yī)實(shí)計(jì)算公式：病學(xué)監(jiān)消滅菌系管關(guān)切相房患測二、醫(yī)院感染現(xiàn)患(例次)率定義：確定時(shí)段或時(shí)點(diǎn)住院患者中，醫(yī)院感染患者(例次)數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例。 確定時(shí)段或時(shí)點(diǎn)住院患者中醫(yī)院感染患者(例次)數(shù)醫(yī)院感染現(xiàn)患(例次)率=同期住院患者總數(shù)×100%意義：反映確定時(shí)段或時(shí)點(diǎn)醫(yī)院感染實(shí)際發(fā)生情況，為準(zhǔn)確掌握醫(yī)院感染現(xiàn)狀，判斷變化趨勢，采取針對性干預(yù)措施及干預(yù)效果評價(jià)提供基礎(chǔ)。三、醫(yī)院感染病例漏報(bào)率定義：應(yīng)當(dāng)報(bào)告而未報(bào)告的醫(yī)院感染病例數(shù)占同期應(yīng)報(bào)告醫(yī)院感染病例總數(shù)的比例。 應(yīng)當(dāng)報(bào)告而未報(bào)告的醫(yī)院感染病例例總數(shù)×100%意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)院感染病例報(bào)告情況及醫(yī)院感染監(jiān)測、管理情況。四、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率定義：多重耐藥菌主要包括：耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CRABA)、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌 (CRPAE)。多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率是指多重耐藥菌感染患者數(shù)(例次數(shù))與同期住院患者總數(shù)的比多重耐藥菌感染患者數(shù)(例次數(shù))同期住院患者總數(shù)×100%意義：反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的情況。五、多重耐藥菌感染檢出率定義：多重耐藥菌檢出菌株數(shù)與同期該病原體檢出菌株總數(shù)的比例。 多重耐藥菌檢出菌株數(shù)多重耐藥菌感染檢出率=同期該病原體檢出菌株總數(shù)×100%意義：反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的總體情況和某種特定菌種多重耐藥菌感染情況。六、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率調(diào)查中應(yīng)實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)的比例。 受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員實(shí)際實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)期調(diào)查中應(yīng)實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)×100%七、住院患者抗菌藥物使用率定義：住院患者中使用抗菌藥物(全身給藥)患者數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例。 住院患者中使用抗菌藥物(全身給藥)患者數(shù)住院患者抗菌藥物使用率=同期住院患者總數(shù)×100%意義：反映醫(yī)院內(nèi)住院患者抗菌藥物使用及管理情況。八、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率的比例。病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本包括：各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素-6等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗(yàn)。 使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病例數(shù)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率=同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)×100%意義：反映抗菌藥物使用的規(guī)范性。定義：I類切口手術(shù)部位感染是指發(fā)生在Ⅰ類(清潔)切口，即手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件的手術(shù)切口的感染，包括無植入物手術(shù)后30天 意義：描述Ⅰ類切口手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)部位感染的頻率,反映醫(yī)院對接受I類切口手術(shù)患者醫(yī)院感 I患者數(shù)十一、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率定義：使用血管內(nèi)導(dǎo)管住院患者中新發(fā)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病頻率。單位：例/千導(dǎo)管血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染例次數(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率=同期患者使用血管內(nèi)導(dǎo)管留置總天數(shù)×1000‰意義：反映血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況和院感防控能力。十二、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率定義：使用呼吸機(jī)住院患者中新發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病頻率。單位：例/千機(jī)械通氣日。 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例次數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率=同期患者使用呼吸機(jī)總天數(shù)×1000‰意義：反映呼吸機(jī)相關(guān)肺炎情況和院感防控能力。十三、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率定義：使用導(dǎo)尿管住院患者中新發(fā)導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的發(fā)病頻率。單位：例/千導(dǎo)尿管日。導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染例次數(shù)導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率=同期患者使用導(dǎo)尿管總天數(shù)×1000‰意義：反映導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染情況和院感防控能力。第四章醫(yī)院感染暴發(fā)及感染突發(fā)事件管理匯總、分析監(jiān)測資料，了解感染發(fā)生動態(tài)變化，可及時(shí)察覺感染及時(shí)發(fā)現(xiàn)并上報(bào)醫(yī)院感染病例。醫(yī)學(xué)影像、檢驗(yàn)等調(diào)查證實(shí)上述情況后及時(shí)報(bào)告主管院長。后。一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有聚集、流行。短時(shí)間內(nèi)查。器械、息，對病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布集、流行病學(xué)調(diào)查工作。、手傳播：加強(qiáng)手衛(wèi)生；傳播：采用合適的通風(fēng)措施；4、水源傳播：供水系統(tǒng)及所有盛裝液體的容器，消毒、使用一次性容器等；同種病原體感染患者安置一室，患者之間、患者與探視者之間相隔距離在1m以上，探視者戴外科口罩；患者病情容許應(yīng)戴外科口罩，定期更換≯并限制需轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護(hù)；加強(qiáng)通風(fēng)或進(jìn)行空氣消毒；醫(yī)務(wù)人(1m)以內(nèi)接觸，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩，進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診護(hù)面罩，穿防護(hù)服，當(dāng)接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄源感染病例的現(xiàn)象。途徑的感染病例現(xiàn)象。級結(jié)構(gòu)：組長：業(yè)務(wù)院長副組長：醫(yī)務(wù)科長院感科長組員：護(hù)理部主任、檢驗(yàn)科主任、藥劑科主任、總務(wù)科主任、各臨床科室主任及護(hù)士長、醫(yī)流行病學(xué)調(diào)查：調(diào)查 啟動應(yīng)上報(bào)上級第五章抗菌藥物管理第一節(jié)抗菌藥物合理使用管理制度使保證抗生素的效果和減少耐藥菌株的產(chǎn)布的第二節(jié)細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警機(jī)制行)》及衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的》的精神，結(jié)合善細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警機(jī)制相關(guān)工作要求如下，請各科室遵照 (一)對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊咭M(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)采集有關(guān)標(biāo)本送檢， (二)科內(nèi)及科間告知制度： (三)科室短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上相同耐藥菌病例，應(yīng)立即向院感科報(bào)告。 施。 (五)醫(yī)師應(yīng)了解前五位醫(yī)院感染病原微生物及耐藥率，根據(jù)細(xì)菌耐藥性情況分析和 (一)應(yīng)及時(shí)對臨床送檢標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，在分離出多重耐藥菌后，在報(bào)告 (二)一旦短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)某一病區(qū)有3例及以上某種耐藥譜相同病原菌，應(yīng)立即通知 (三)每季度統(tǒng)計(jì)常見多重耐藥菌的科室分布、標(biāo)本分布及醫(yī)院感染發(fā)生情況并反饋 (一)每天到檢驗(yàn)科查詢微生物室有警標(biāo)識提示的各科多重耐藥菌檢出情況，一旦發(fā) (二)院感專職人員在接到臨床或微生物室報(bào)告或在日常的監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染 (三)根據(jù)微生物室提供的全院及重點(diǎn)部門細(xì)菌耐藥統(tǒng)計(jì)、分析結(jié)果，每半年公布臨菌耐藥。相關(guān)科室抗菌藥物使第六章環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果管理第一節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度1、必須定期對消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。監(jiān)測時(shí)遵循的原則和方法按衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。2、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。定期消毒劑，其細(xì)菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測；使用中的戊二醛應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測每周不少于一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用3、對消毒、滅菌物品應(yīng)同時(shí)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。4、壓力蒸汽滅菌必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并大包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特?zé)艄軕?yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)8、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。應(yīng)對手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房/室(ICU)、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、消毒供應(yīng)室、等重點(diǎn)醫(yī)院感染控制的部門，定期進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。立即采取整改措施，整改后復(fù)查，直至合格為止。并提出持續(xù)改進(jìn)措施，以避免以后類似情況發(fā)生，確保消毒滅菌質(zhì)量和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)達(dá)標(biāo)。第二節(jié)保潔與環(huán)境消毒制度為保證醫(yī)院環(huán)境的安全性、舒適性、整潔性和安靜性，保障患者及醫(yī)院工作人員的安全，感染管理科根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范(2012版)》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(2012版)》特制訂本制度。⑴地、墻面無污染時(shí)，采用濕式清潔；⑵地、墻面被病人血液、嘔吐物、排泄物或病原微生物污染時(shí)，少量(＜10ml)的噴濺污染，可⑶地面被病人血液、嘔吐物、排泄物或病原微生物污染時(shí)，大量(10ml)血液或體液的噴濺污染，應(yīng)先用吸濕材料去除可見的污染，然后再清潔和采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒。2、感染高風(fēng)險(xiǎn)部門(如手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、潔凈病房、ICU、新生兒室、血液透析病房、感染3、衛(wèi)生間、走廊、水房及每個(gè)病房等不同區(qū)域使用的清潔用品如拖把、布巾等不得混用，應(yīng)分區(qū)效氯的含氯消毒液擦拭消毒。2、物體表面有肉眼可見的污染如少量嘔吐物、排泄物、血跡等或可疑有病原微生物污染時(shí)，可先L3、物體表面有大量(10ml)血液或體液的噴濺污染，應(yīng)先用吸濕材料去除可見的污染，然后再清4、擦拭不同的患者單元物體表面(包括床欄、床頭桌、吸引管路、呼叫器等)及不同病房的頻繁接觸物體表面(如燈開關(guān)、水龍頭、空調(diào)開關(guān)等)時(shí)應(yīng)更換抹布。5、各種保潔手套應(yīng)分區(qū)域使用。L第三節(jié)外來醫(yī)療器械清洗消毒滅菌管理制度來醫(yī)療器械必須由消毒供應(yīng)菌等處理，確保外來醫(yī)療器械及植入物的滅前一日送至消室清洗消毒滅菌的外來醫(yī)療器械手術(shù)室不得使用。緊手術(shù)室小型壓力蒸汽滅菌器滅菌，但不可選擇快速滅衛(wèi)生部消毒供應(yīng)室相關(guān)規(guī)范要求?？刹鹦兜钠餍当仨毑鹦?。裸露的植入物必須裝于專用清洗筐內(nèi)。5、在滅菌包內(nèi)最難滅菌處放置包內(nèi)化學(xué)指示卡，硬質(zhì)容器應(yīng)將包內(nèi)化學(xué)指示卡放于兩6、包裝標(biāo)識應(yīng)注明使用該器械的手術(shù)患者床號、手術(shù)名稱、器械品牌及名稱、包裝者內(nèi)容。滅菌前注明滅菌器編號、滅菌批次、滅菌日期及失效日期。標(biāo)識應(yīng)有可追溯性。滅菌效果和避免濕包。好。好1、手術(shù)結(jié)束后，器械應(yīng)及時(shí)返還至消毒供應(yīng)室去污區(qū)。八、質(zhì)量追溯所有外來醫(yī)療器械及植入物均應(yīng)做好跟蹤追溯管理，記錄每套外來醫(yī)療器械及植入物的清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測及應(yīng)用等相關(guān)信息，以便隨時(shí)跟蹤和查詢。第四節(jié)供應(yīng)室清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測制度1、日常監(jiān)測在檢查包裝時(shí)進(jìn)行，應(yīng)目測檢查。清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。2、定期抽查每月應(yīng)至少隨機(jī)抽查3個(gè)~5個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，檢查的 (1)對滅菌質(zhì)量采用物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進(jìn)行，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合本 (2)物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果符 (3)包外化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得監(jiān)測結(jié)果符合要求。 (4)生物監(jiān)測不合格時(shí)，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應(yīng)分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方可使用。 (5)滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放。 (1)物理監(jiān)測法：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)。溫度波動范圍在+3℃內(nèi)，時(shí)間滿足最低滅菌時(shí)間的要求，同時(shí)應(yīng)記錄所有臨界點(diǎn)的時(shí) (2)化學(xué)監(jiān)測法①應(yīng)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測。具體要求為滅菌包包外應(yīng)有化學(xué)指示物，高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位。如果透過包裝材料可直接觀察包內(nèi)化學(xué)指示物的顏色變化，則不必放置包外化學(xué)指示物。通過觀察化學(xué)指示物顏色的變化，判定是否達(dá)到滅菌合格要求。②采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物 (3)生物監(jiān)測法①應(yīng)每周監(jiān)測一次，監(jiān)測方法見附錄A。④小型壓力蒸汽滅菌器因一般無標(biāo)準(zhǔn)生物監(jiān)測包，應(yīng)選擇滅菌器常用的、有代表性⑤采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一支生物指示物，置于空載的滅菌⑥ (4)B-D試驗(yàn)預(yù)真空(包括脈動真空)壓力蒸氣滅菌器應(yīng)每日開始滅菌運(yùn)行前進(jìn)行B-D測試，B-D測試合格后，滅菌器方可使用。B-D測試失敗，應(yīng)及時(shí)查找原因進(jìn)行改進(jìn)，監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用。 (5)滅菌器新安裝、移位和大修后的監(jiān)測應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測通過后，生物監(jiān)測應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測三次，合格后滅菌器方可使用，監(jiān)三次，合格后滅菌器方可使用。預(yù)真空(包括脈動真空)壓力蒸汽滅菌器應(yīng)進(jìn)行區(qū)域 間區(qū) 廁所(黑色)衛(wèi)生間辦公室、值班室、庫房、換藥室等醫(yī)護(hù)人員辦公室、值班室、庫房、治療室、注射室等等等等等B-D測試用第七章醫(yī)院消毒與隔離制度第一節(jié)全院消毒隔離制度。操作前、體液風(fēng)險(xiǎn)暴露后、接觸患者周圍環(huán)境后、摘手套后立即。不得給他人使用，病人用過的被服應(yīng)用雙層黃色專用袋包裝后再送的敷料要用雙層黃色塑料袋統(tǒng)一送醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。 (1)地面和墻面：無明顯污染地面用自來水濕式拖地每天1—2次，被病人血液、體 (2)桌子、椅子、凳子、床頭柜：無污染時(shí)以清潔抹布抹洗每天2次。被病原菌或病 (1)血壓器、聽診器保持清潔，血壓計(jì)袖帶若被血液、體液污染，應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上 (3)擴(kuò)陰器、壓舌板、開口器、舌鉗子等用品如需重復(fù)使用應(yīng)先清潔去污、擦干再消 (4)呼吸機(jī)及麻醉機(jī)的螺紋管、氧氣面罩、濕化瓶、吸引器等器具應(yīng)專人專用，使用 。 (6)乙醇、碘酒、碘伏瓶應(yīng)保存密封，并每周滅菌后更換兩次。 (7)使用中的濕化瓶每周消毒一次，每天更換滅菌水，用畢終末消毒。 (9)無菌物品應(yīng)專室專柜存放保證在有效期內(nèi)。第二節(jié)普通門診消毒隔離制度真洗手。處。處第三節(jié)急診科消毒隔離制度要洗手，無菌操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。毒。、工碘伏消毒后以無菌紗布覆蓋。地點(diǎn)，按時(shí)送洗不得在室內(nèi)清點(diǎn)。液的操作，均要帶手套，凡預(yù)定在操作時(shí)可能有血液體液。第五節(jié)產(chǎn)房消毒隔離制度使用一次性物品。。；遇有醫(yī)院感第六節(jié)母嬰同室病房消毒隔離制度一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時(shí)用消毒液擦拭消毒。病人的引流液、體液、血液等液體標(biāo)本應(yīng)該用消毒液消毒后排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。病房和走4、嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一用一消毒制度。第七節(jié)手術(shù)室消毒隔離制度物品必須一用一滅干燥，手術(shù)完畢后立即用流動水沖洗器械上的血應(yīng)及時(shí)用醇類或含氯消毒液進(jìn)行擦避免污染擴(kuò)散。要求執(zhí)行。用品的管理制度。持清潔：第八節(jié)內(nèi)窺鏡室消毒隔離制度室內(nèi)清潔，每天必須對各區(qū)地面、臺面等進(jìn)行清潔，有污染時(shí)，要隨時(shí)消毒處理；每天診療結(jié)束，必須對各清洗槽進(jìn)行清洗消毒；每周要對鏡室及儲第九節(jié)消毒供應(yīng)室消毒隔離制度。適宜，能將器材物品緊密完整地包裹于內(nèi)。每一消毒生cm第十節(jié)檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室消毒隔離制度，用專用清潔毛巾。由專業(yè)理。在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后,應(yīng)及時(shí)消毒,如有場地、工作服或體 (1)采用自然通風(fēng)換氣，每日操作完后清潔、消毒地面及室內(nèi)物體表面，通風(fēng)30min使用紫外線燈管照射或循環(huán)紫外燈線空氣消毒器，連續(xù)開機(jī)達(dá)到規(guī)定的時(shí)間即可起到空 (2)空氣每天紫外線燈照射消毒一次，每周擦拭紫外線燈管一次，每半年監(jiān)測一次紫外線燈有效強(qiáng)度，空氣、工作人員手、物表每季度監(jiān)測一次，并按要求做好記錄。 (1)廢棄的病原體培養(yǎng)基、菌、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，然后按醫(yī)療廢物、棉球、紗布等及其容器。第十一節(jié)治療室、注射室、換藥室消毒隔離制度人一用一滅菌，有效期染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地(診室或病室)隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末供應(yīng)室統(tǒng)一回收，集中進(jìn)行分類、清洗、消毒、干燥、包裝燈強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測。第八章消毒藥械管理制度劑成分的測定及質(zhì)量把關(guān)?？曝?fù)責(zé)審核消毒劑、消毒器械的相關(guān)證件是否齊全及有效期。同時(shí)查驗(yàn)消毒劑的標(biāo)簽說明、包裝等是否符合要求。進(jìn)貨時(shí)需索，并按要求、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告第九章一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度存。品及密閉輸液器的毀形。使用時(shí)若發(fā)生熱源反情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品時(shí)報(bào)告感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)管理必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。第十章手衛(wèi)生管理制度度。須⑴衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。⑵外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)衛(wèi)生要求應(yīng)≤5cfu/cm2點(diǎn)部門室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、供應(yīng)室、感染疾病科、口9、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：消毒劑：⑸接觸患者周圍環(huán)境及物品后。⑹處理藥物或配餐前。⑴接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。⑵直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。附:六步洗手法步驟1、在流動水下，使雙手充分淋濕。2、取適量洗手液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。3、認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體搓揉步驟為： (1)掌心相對，手指并攏，相互揉搓； (2)手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行； (3)掌心相對，雙手交叉指縫互相揉搓； (4)彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行； (5)右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行； (6)將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。4、在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)手。第十一章無菌技術(shù)操作規(guī)范3、無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌物品一經(jīng)使用后，必須再經(jīng)無菌處理后方可使用，從無菌容器中取5、無菌物品時(shí)，必須用無菌鉗(鑷)。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌6、進(jìn)行無菌操作時(shí)如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應(yīng)更換或重新滅3、治療車：治療盤內(nèi)無菌持物鉗或鑷放于無菌罐內(nèi)，無菌溶液、無菌包、無菌容器及1、無菌包的使用及鋪無菌盤：檢查無菌包名稱、滅菌日期、化學(xué)指示帶有無變色有無潮濕和破損，解帶、開無菌包系帶卷放在包布下邊。用無菌鉗(鑷)取出一塊無菌巾放于治療盤內(nèi)，無菌包按原折痕包起扎好，并注明開包日期、時(shí)間(有效時(shí)間24小時(shí))。菌容器蓋，必須把蓋的無菌面(內(nèi)面)向上，放在穩(wěn)妥處。③取出所需物品放入無菌盤內(nèi)后立即蓋嚴(yán)容器。④手持無菌容器時(shí)，應(yīng)托住底部，手不可觸及容器內(nèi)面及邊緣。瓶身有無裂痕，無菌溶液有無變質(zhì)、沉淀、變色、混濁等。啟開鋁蓋，取下瓶塞標(biāo)簽面向手掌心起，沖洗瓶口。③倒溶后塞好瓶塞，消毒蓋嚴(yán)瓶塞，，并注明開瓶時(shí)間。4、帶無菌手套法：①檢查一次性無菌手套型號、有效日期外包裝有無潮濕和破損，打開包裝，兩手同時(shí)掀開手套開口處，分別捏住兩只手套的套翻折部分，迅速提出手套③戴手套法：先戴上一只手，再以戴手套的手指插入另一手套的反折內(nèi)(無菌手套外面)，同法戴好，將手套的翻邊反折部分翻轉(zhuǎn)套在工作服衣袖外面，雙手和掌交叉于胸前位置：肩。破損及有效日期，打開無菌持物鑷子包取出鑷子缸置于治療臺上。③在鑷子缸上標(biāo)明打開1、開包后的無菌包和開封后的無菌溶液有效期均為24小時(shí)，無菌盤有效期限不超過倒轉(zhuǎn)向上，用后立即放入容器中。如到遠(yuǎn)處夾取物品時(shí)，無菌持物鉗應(yīng)連同容器一并搬3、使用無菌瓶內(nèi)的溶液時(shí)，不可將無菌敷料堵塞瓶口傾倒無菌溶液，或直接伸入溶液4、無菌包內(nèi)物品不慎污染或無菌包浸濕，外界微生物可滲入包內(nèi)，造成污染，需重新5、戴手套時(shí)應(yīng)注意未戴手套的手不可觸及手套外面，而戴手套的手則不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如發(fā)現(xiàn)破裂，應(yīng)立即更換。脫手套時(shí)，須將手套口翻轉(zhuǎn)脫下，不可用力強(qiáng)拉手套邊緣或手指部分，以免損壞。第十二章多重耐藥菌醫(yī)院感染管理第一節(jié)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度多重耐藥菌(MDRO)已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院行流行病學(xué)調(diào)查。 (一)開展多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等。 檢出多重耐藥菌感染患者和定植患者。根據(jù)，尤其是對年老體弱、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免入性檢查治療如氣切患者、住院時(shí)間長及近期使用廣譜、高檔抗菌臨床科室應(yīng)及時(shí)送檢標(biāo)本，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷 (一)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)時(shí)及時(shí)電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科。 (二)醫(yī)院感染管理科專職人員目標(biāo)性監(jiān)測的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與診斷。 內(nèi)填卡上報(bào)醫(yī)院感染管理科。第二節(jié)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施多重耐藥菌(MDRO)主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、泛耐藥的鮑氏不動桿菌〔MDR(PDR) (一)嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施離標(biāo)識；當(dāng)實(shí)施床邊隔離時(shí)，應(yīng)先診療VRSA，接觸患者前后及周圍環(huán)境后、摘脫手套后、應(yīng)立即洗手和/便時(shí)，應(yīng)戴手套；可能污染；出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻7、標(biāo)本需用防滲漏密閉容器運(yùn)送。入轉(zhuǎn)運(yùn)箱中，規(guī)范運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地。10、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性(每次間隔>24小時(shí))方可解除隔離， (二)加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理烯類等。承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第三節(jié)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的預(yù)防與控制措施耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)是一種流行范圍廣、致病力強(qiáng)、發(fā)病率和死亡率一、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染的臨床表現(xiàn)：二、建立和完善對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的監(jiān)測和報(bào)告：微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)和時(shí)間報(bào)告醫(yī)院感控辦和病人所在的科室。做則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理的實(shí)加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的產(chǎn)生。四、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的控制措施1、微生物實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)的監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)MRSA耐藥模式，。品、環(huán)境和醫(yī)療器械，需每天清潔消毒。(用1000mg/L含氯消毒劑擦拭)。一般醫(yī)療器械識。理質(zhì)量。合理使用等9、連續(xù)3個(gè)標(biāo)本(每次間隔＞24h)均未培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)，方可解除隔離。醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。第四節(jié)耐萬古霉素腸球菌的預(yù)防與控制措施1、重癥病人(ICU病人)2、免疫抑制病人(化療或移植病人)人或靜脈萬古霉素所有工作人員、訪視者或任何其他人員，在進(jìn)入病為目的的預(yù)防措施。(接觸傳播：微生物通過手或儀器設(shè)備的直接接觸傳播或在感染者或定植者與易感人群之間間接接觸傳播)。3、每天必須進(jìn)行環(huán)境清潔，這是基礎(chǔ)要求。有污染用1000ml∕L含氯消毒液擦拭。行認(rèn)真洗暫存點(diǎn)。劑量青霉素或氨芐青霉素聯(lián)合氨基糖苷類治療，必要時(shí)才改用或聯(lián)用糖肽類抗生素。第五節(jié)多重耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制與落實(shí)制度方案耐藥菌的多部門協(xié)作管理，多重耐藥菌醫(yī)院科、檢驗(yàn)科及醫(yī)院感染管理科人員共同協(xié)作完成。因員會通過，決定調(diào)整我院多重耐藥菌管理的協(xié)作機(jī)制，具體方案如下：管理委員會下設(shè)立多重耐藥菌感染預(yù)防控制管理工作小組：組長：業(yè)務(wù)院長副組長：院感辦成員：檢驗(yàn)科主任、藥劑科主任、護(hù)理部主任、各臨床科室主任、護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士、醫(yī)生 (一)多重耐藥菌感染預(yù)防控制管理工作小組組長全面負(fù)責(zé)多重耐藥菌感染預(yù)防控制管理控制 (二)由醫(yī)院感染管理科制定多重耐藥菌管理的定期會議制度，上報(bào)醫(yī)院感染管理委 (三)多重耐藥菌的管理主要由醫(yī)院感染管理科牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥 (四)檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)多重耐藥菌的診斷和監(jiān)測，在分離出多重耐藥菌后，在報(bào)告單上必 (五)醫(yī)務(wù)科主要協(xié)助醫(yī)院感染管理科督促醫(yī)生落實(shí)我院《預(yù)防控制多重耐藥菌醫(yī)院 (六)護(hù)理部主要協(xié)助醫(yī)院感染管理科督促護(hù)理人員落實(shí)我院《預(yù)防控制多重耐藥菌檢驗(yàn)科報(bào)告多重耐藥菌后，護(hù)理人員必須嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防和控制措 (七)藥劑科和醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)對抗菌藥物的管理，定期公布各科室臨床抗菌藥物的使 (八)臨床科室必須嚴(yán)格落實(shí)我院《預(yù)防控制多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度》。菌部位采集合格的樣本做病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)；加強(qiáng)對從查，尤其是對年老體弱、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患患者等高危人群要嚴(yán)密監(jiān)測。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用或調(diào)整抗菌藥物；監(jiān)測的總結(jié)分析報(bào)告，合理使用抗菌藥物；接觸隔離各項(xiàng)措施的落實(shí)，感控醫(yī)師(質(zhì)控醫(yī)師)和感控護(hù)士(質(zhì)控護(hù)士)應(yīng)積極配合；的問題或陷缺進(jìn)行分析討論，制定整改措施，有情況記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 (九)醫(yī)院感染管理科在接到多重耐藥菌的報(bào)告后，應(yīng)立即到相關(guān)科室督促落實(shí)相應(yīng)行或者未嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防和控制措施的科室，醫(yī)院感染 (十)檢驗(yàn)科和醫(yī)院感染管理科至少每半年向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其耐及臨床議提高臨床科室的執(zhí)行力，以期達(dá)到由于多部門對細(xì)菌耐藥聯(lián)合第六節(jié)多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度全院的多重耐藥菌防控工作；部門對細(xì)菌耐藥情況的防控對策和聯(lián)合干預(yù)措施；多重耐藥菌管理專項(xiàng)治理；管理科，具體承擔(dān)聯(lián)席會議的日常工作，負(fù)責(zé)了解、掌握并析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯(lián)將相關(guān)耐藥情況上報(bào)藥劑科。牽頭多部門參加的對多重耐藥報(bào)相關(guān)信息，對存在問題分析、反饋，提出整改意見，做到2、院感科：接到耐藥通知后，到臨床科室指導(dǎo)多重耐藥菌病人消毒隔離措施?？剖壹?xì)菌監(jiān)測結(jié)果。、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室等多部門參加的對多重耐藥菌管理的聯(lián)席會議各部門通報(bào)相關(guān)信息對存在問題分析、反饋提第七節(jié)多重耐藥菌培訓(xùn)制度感染控制知識培訓(xùn)制度如下：標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)；掌握多重耐藥菌的流行病耐藥機(jī)制；診斷、治療、預(yù)防與控制的方法，接受多重耐藥菌新進(jìn)關(guān)的消毒、隔離方法、防控措施的培訓(xùn)；了解本院多重耐藥菌的流行關(guān)知識，為指導(dǎo)我院的多重耐藥菌的感染控制工作作好充分準(zhǔn)備。培感染控制知識，學(xué)習(xí)多重耐知識。培訓(xùn)方式：參加繼續(xù)教育項(xiàng)目、講課、座談方面的知識；掌握多重耐藥菌的用一換。業(yè)為職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員與防護(hù)知識培訓(xùn)般防護(hù)：適用于普通門(急)診、普通病房的醫(yī)務(wù)人員。適用于發(fā)熱門(急)診的醫(yī)務(wù)人員。2、嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度。級防護(hù)：循的程序：污染區(qū)。品應(yīng)遵循的程序：洗手和/或手消毒→進(jìn)入潛在污染區(qū)，洗手或手消毒。用后物品分別/或手消毒→脫工作服→摘醫(yī)用防護(hù)口罩→摘注意事項(xiàng)：第三節(jié)職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案與處理流程組長：業(yè)務(wù)院長組員：醫(yī)務(wù)科科長、護(hù)理部主任、院感科科長、檢驗(yàn)科主任、藥劑科主任、臨床科相關(guān)科室主任及護(hù)士長作人員在醫(yī)院工作中意外被可疑傳染病病人的血液、體液，或者被含有病人血液、體液污染了的針頭及其銳器刺破皮膚，有可能血液、體液接觸傳播的病人，在實(shí)際工作中我們 (1)發(fā)生職業(yè)暴露后的臨時(shí)緊急處理。 (2)獲取暴露源(病人)的病情資料，如暴露源情況不明，設(shè)法動員病人給予配合， (3)當(dāng)事人立即向科室主任和護(hù)士長報(bào)告，并填寫職業(yè)暴露登記表，一式三份。(所 (3)做好流行病學(xué)調(diào)查，做出初步的危險(xiǎn)性評估，指導(dǎo)被暴露者進(jìn)行傷口消毒處理。 復(fù)查。 (5)做好被暴露者的心理輔導(dǎo)工作，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如接種疫苗，預(yù)防性服藥 (6)做好被暴露者的跟蹤隨訪，及時(shí)安排定期復(fù)查，情況嚴(yán)重者，送上級相關(guān)醫(yī)療機(jī) (7)加強(qiáng)對所有人員的院感知識培訓(xùn)和教育。 (8)督導(dǎo)臨床科室按照《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)范操作治療，避免醫(yī)院感染和職業(yè)暴 (1)主要承接相關(guān)檢測工作，并注意保存樣本和資料。 (2)如醫(yī)務(wù)人員在夜間值班時(shí)發(fā)生職業(yè)暴露，則送檢的血樣標(biāo)本由所在科室的二線值 (1)做好相關(guān)科室的協(xié)調(diào)工作。 (2)協(xié)調(diào)安排被暴露者的相關(guān)費(fèi)用和支出。(費(fèi)用由當(dāng)事人科室支出) (3)解答被暴露者業(yè)務(wù)外的有關(guān)疑問。療。注意防皂液和流動水進(jìn)行沖洗。禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。的指導(dǎo)下，進(jìn)行自我監(jiān)測，并保持信息溝通，以便及發(fā)生職業(yè)暴露后發(fā)生職業(yè)暴露后(HIV、HBV、HCV、梅位粘膜水進(jìn)行沖洗。膚心端向遠(yuǎn)心端擠壓，避免擠壓報(bào)告醫(yī)院感染管理科、填寫職業(yè)暴露傷害情況登記報(bào)表,科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)相關(guān)檢驗(yàn)呈現(xiàn)陽性者，到?？漆t(yī)院或?qū)？崎T診或疾控中心就診相關(guān)檢驗(yàn)呈現(xiàn)陽性者，到?？漆t(yī)院或?qū)？崎T診或疾控中心就診_______職業(yè)暴露發(fā)生時(shí)間：年月日時(shí)分暴露源：簡單描述簡單描述暴露經(jīng)過：(1)完整皮膚()(3)粘膜(1)手術(shù)() ()(2)破損皮膚()(2)注射())(1)銳器傷()(2)粘膜接觸(5)導(dǎo)尿() ()) ()科主任或護(hù)士長簽字：暴露時(shí)防護(hù)情況 暴露源：(1)血液() ()(3)體液() ()暴暴露后處理：□(1)擠血；□(2)沖洗；□(3)消毒；□(4)咨詢感染管理科或感染科；□□(2)曾經(jīng)暴露(總共次數(shù)_____次)評估醫(yī)師簽名：年月日暴露次數(shù)：□(1)首次受傷；感染科醫(yī)師評估：治療與建議：復(fù)查項(xiàng)目與復(fù)查時(shí)間：銳器傷時(shí)的操作銳器傷時(shí)的動作(5)分開針頭及針筒彎曲或折斷針頭(10)其它(請?jiān)斒?：四、持續(xù)改進(jìn)感感染管理科對此職業(yè)暴露事件的評價(jià)及建議：月日科室對此職業(yè)暴露事件的意見反饋及整改措施：月日感染管理科對整改落情況追蹤：月日第十五章醫(yī)療廢物管理制度與規(guī)范群眾身照《傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法律法規(guī)相關(guān)要求，成立醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組，其成員及職責(zé)具體如下：成員：組長：業(yè)務(wù)院長成員：院感科科長、護(hù)理部主任、醫(yī)務(wù)科科長、總務(wù)科科長、各臨床科室主任、護(hù)士長保潔人員責(zé)：并及5、管理領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室(預(yù)防保健科)負(fù)責(zé)組織全院人員進(jìn)行醫(yī)療廢物管理知識。。理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的相要求，及時(shí)分類收集醫(yī)療廢物：。破損、基、標(biāo)本和菌種等高危險(xiǎn)性廢物，必須首先在微生物實(shí)驗(yàn)6、放入包裝物或容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。7、盛裝醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4時(shí)，必須進(jìn)行緊實(shí)嚴(yán)密的封口。物或生活垃圾。去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料保存療廢物。對包裝破損、包裝外表污染時(shí)應(yīng)當(dāng)重并簽名，登記送至的標(biāo)識，標(biāo)簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)簳r(shí)儲存地點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)對暫時(shí)儲存處、容器及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒處理。7、每天運(yùn)送工作結(jié)束后，及時(shí)對運(yùn)送工具進(jìn)行清潔消毒。用含氯消毒液(1000mg/L)對運(yùn)送工具(推車及容器)進(jìn)行擦拭或浸泡，運(yùn)送醫(yī)療廢物的專用車不得運(yùn)送其他物品。8、工作人員上崗前，必須穿戴個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)用品(工作服、帽子、口罩、等)后方可箱必須防滲漏和防雨水沖刷。光直射。7、室外設(shè)有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識和室內(nèi)禁止吸煙飲食的警示標(biāo)識。。2、醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物暫存管理人員與醫(yī)療廢物運(yùn)送人員做好交接記錄。、醫(yī)院醫(yī)療廢物管理監(jiān)督人員對交接清運(yùn)記錄進(jìn)行定期檢查。健康和環(huán)境所產(chǎn)生的危害，進(jìn)一步保障人類健康。后處理方法。第九節(jié)職業(yè)安全防護(hù)和健康體檢制度流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故情況時(shí)的緊急處理措果進(jìn)行監(jiān)測評價(jià)。亡或者按規(guī)定采取緊急處理措施。發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致報(bào)告內(nèi)容包括： (1)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因及其簡要經(jīng)過； (2)泄露、散落醫(yī)療廢物的類別和數(shù)量、受污染的原因及醫(yī)療廢物產(chǎn)生的科室； (3)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散已造成的危害和潛在影響； 療救緊急處理措施的同時(shí)立即向院第十二節(jié)醫(yī)療廢物運(yùn)送及路線圖第十三療廢物節(jié)醫(yī)管理工序：敷料、一棄的被服等地織、器官等，病理切片后廢棄的人體組織、病品計(jì)和汞體溫計(jì)等第十四節(jié)污水處理管理制度人民群處物的安廢物處置過程中發(fā)生流失、泄漏、擴(kuò)散等所導(dǎo)致的環(huán)境污染和疾病傳 (一)應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組組長：業(yè)務(wù)院長成員：院感科科長、護(hù)理部主任、醫(yī)務(wù)科科長、總務(wù)科科長、各臨床科室主任、護(hù)士長保潔人員 (二)領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)穿防護(hù)子等防護(hù)用品，清理工作結(jié)束后，用具和防護(hù)用品均須進(jìn)行消毒狀態(tài)下收集泄漏的醫(yī)療廢物，固體醫(yī)療廢物用雙層黃色塑料袋收取，并用消毒液(1000mg/L含氯消毒液)擦拭所污染的場所,液體廢物須用上述消毒劑感感染性廢物病理性廢物損廢傷物性藥物性廢物化廢學(xué)附醫(yī)療廢物分類目錄類別特征具有引染性疾播危險(xiǎn)過程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動物者割傷人體的廢棄的醫(yī)者被污染的廢棄的藥易爆性的組分或者廢物名稱1、被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括：——棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各種敷料；——一次性使用衛(wèi)生用品、一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的3、病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液。6、使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械視為感染性1、手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等。。3、病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。2、廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括：替派等；妥等；等。1、醫(yī)學(xué)影像室、實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)試劑。物品。物性第四部分醫(yī)院感染管理質(zhì)量考評度；查結(jié)果與反饋：報(bào)分管院長。年終綜合目標(biāo)考核范疇。第一節(jié)臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有自查督導(dǎo)、總結(jié)、改5房房管理8、體溫計(jì)一人一用一消毒。血壓計(jì)每周清潔消毒(若被血液、體液污染后應(yīng)立即清潔消毒)，用75%酒精或84消毒液浸泡9、對各類監(jiān)護(hù)儀器、搶救儀器(如吸吸痰)使用后應(yīng)進(jìn)行清潔布固定，標(biāo)識清楚，懸掛晾干，定期消11、病人出院(傳染病患者)、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)床單位進(jìn)行終13、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對操作臺、物體表面及地面用含500mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地兩次，若被血液污染應(yīng)立即用9、一項(xiàng)不符合要求扣分14、無菌物品必須一人一用一滅菌；各項(xiàng)物品符合消毒滅菌要求。無菌物品按滅菌日期依次排放無菌柜內(nèi)，無過期物品。14、不符合滅菌要求、有過期或破損治療室換藥室毒液；每治療一個(gè)病人應(yīng)洗手。用。各種消毒液(酒精、碘伏)采用小包裝，啟封抽吸后超過17、特殊傷口(炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng))處置規(guī)范(就地嚴(yán)格隔離后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不入換藥室)。診療器械應(yīng)先消毒，后清洗，再滅菌。(復(fù)用器械就地采用含氯18、每季度進(jìn)行各種微生物監(jiān)測(包括空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員的手)，有記錄，監(jiān)測報(bào)告單齊全，監(jiān)測結(jié)果達(dá)標(biāo)。用藥前正確采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。21、圍手術(shù)期用藥方法正確。(開始用藥時(shí)間、選用藥物、術(shù)后院患者抗生素使用率＜60%。18、無監(jiān)測、無記錄、監(jiān)測結(jié)果未達(dá)523、醫(yī)院感染爆發(fā)或疑似感染爆發(fā)，應(yīng)立即上報(bào)感染管理科，并。。%。傳染病病例及時(shí)轉(zhuǎn)診，結(jié)核病歸口管理項(xiàng)目達(dá)標(biāo)。29、對多重耐藥菌感染病人及時(shí)隔離(單間、床邊)按規(guī)定執(zhí)行。病人床頭上掛藍(lán)色隔離標(biāo)識。30、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消內(nèi)。32、感染性廢物置于專用黃色塑料袋內(nèi)，傳染性廢物置于雙層黃位置；與接收醫(yī)療廢物人員雙簽字。理理5第二節(jié)產(chǎn)房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會議記錄、每月自查記錄。培訓(xùn)有記錄及考核。規(guī)程。換鞋。生職業(yè)暴露時(shí)及時(shí)處理、報(bào)告。9、查看操作時(shí)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。4、一人次不符合要求扣分5、一人次不符合要求扣分9、一人次未執(zhí)行扣分生毒，12、每日紫外線照射消毒2次，每次1小時(shí)，紫外線燈管每周用75%乙醇擦拭一次，有記錄，有累計(jì)時(shí)間記錄；紫外線燈管強(qiáng)度每年監(jiān)測一次。14、使用者應(yīng)檢查滅菌包合格后方能使用，包外三項(xiàng)標(biāo)識粘貼于產(chǎn)15、接生或手術(shù)前，嚴(yán)格外科手消毒，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手17、每季進(jìn)行微生物監(jiān)測(包括空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員的手)，有記錄，監(jiān)測報(bào)告單齊全，監(jiān)測結(jié)果達(dá)標(biāo)。19、無過期物品(無菌物品、一次性醫(yī)療用品、消毒劑)、無菌包內(nèi)20、無菌物品、一次性醫(yī)療用品存放符合要求。(分類分層放置，物品上層)行徹底終末消毒。23、醫(yī)療廢物分類放置，損傷性廢物置于銳器盒內(nèi)。24、感染性廢物置于專用黃色塑料袋內(nèi)，傳染性廢物置于雙層黃色垃圾袋內(nèi)。置。與接收醫(yī)療廢物人員雙簽字。17、未監(jiān)測、無記錄監(jiān)測結(jié)果未達(dá)標(biāo)各5第三節(jié)消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法組織生4、消毒人員熟練掌握各類物品滅菌方法、保證滅菌物品合格率9、查看操作時(shí)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。錄；紫外線燈管強(qiáng)度每半年監(jiān)測一次。未執(zhí)行扣分12、嚴(yán)格執(zhí)行清洗消毒器、滅菌器等操作規(guī)程，每鍋溫度、壓力、時(shí)間及效果應(yīng)有記錄，每日消毒鍋滅菌前進(jìn)行B-D測試，每包化學(xué)監(jiān)測，滅菌器的生物監(jiān)測每周一次，滅菌植入物應(yīng)每批次進(jìn)行生物有責(zé)任者簽名，每個(gè)滅菌包內(nèi)放化學(xué)指示卡，包外貼指示帶注明滅14、每季度進(jìn)行物體表面、空氣細(xì)菌監(jiān)測，手采樣細(xì)菌培養(yǎng)。16、特殊傳染病(朊毒體、氣性壞疽)或可疑傳染病患者所用的物品按要求預(yù)處理后再按規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒、滅菌。17、監(jiān)測不合格時(shí)有追溯記錄和處理結(jié)果及改進(jìn)措施。清洗、消毒第四節(jié)檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法生6、有生物安全防護(hù)意識，工作人員接觸病人血液必須戴手套，脫8、保持室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生，采用濕式清潔，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干備用。11、微生物室每日紫外線消毒兩次，每次1小時(shí)，紫外線燈管每5%乙醇擦拭一次，有記錄，有累計(jì)時(shí)間記錄；12、每季進(jìn)行各種微生物檢測(包括空氣、物表、無菌物品、醫(yī))有記錄，監(jiān)測報(bào)告單齊全，監(jiān)測效果達(dá)標(biāo)。3、嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一帶一巾；對每位病人操作前應(yīng)手消毒。。22、容器滿3/4時(shí)及時(shí)封閉，正確填寫和粘貼標(biāo)簽，存放于指定未執(zhí)行扣分分12、無監(jiān)測、無記錄，監(jiān)測效果未達(dá)第六節(jié)消化內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。分值考核方法生與11、使用的消毒劑、器械清洗消毒或者其它消毒設(shè)備，必須符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》(2004版)的規(guī)定。12、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控13、每例內(nèi)鏡清洗消毒后要有登記：包括就診病人姓名、內(nèi)鏡編號、清洗消毒時(shí)間、操作人簽名。14、不同部位的內(nèi)鏡診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行，不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時(shí)間段進(jìn)行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開。動水徹底沖洗，用紗布反復(fù)擦洗鏡身、附件，紗布應(yīng)采用一次性的方式，清洗刷應(yīng)當(dāng)一用一消毒。17、清洗：酶洗后的內(nèi)鏡，用水槍或者注射器徹底沖洗各管道，去除管道內(nèi)的酶洗液及松脫的污物。18、消毒：胃鏡、腸鏡采用2%萬金消毒液內(nèi)浸泡時(shí)間不少于1020、采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，須用滅菌水徹底沖洗，去4、一人次不符合要求扣分一人次未執(zhí)行扣分分22、每日診療工作結(jié)束后，須對引流瓶、清洗槽、酶洗槽、沖洗病如艾滋病、乙肝、丙肝等盡可能使用專用內(nèi)鏡。25、每季進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄；滅菌后內(nèi)鏡每月進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測；做好監(jiān)測記錄每周用75%乙醇擦拭一次，有記錄，有累計(jì)時(shí)間記錄；紫外線燈25、未檢測、無記錄、監(jiān)測結(jié)果未達(dá)標(biāo)各扣分28、感染性廢物置于專用黃色塑料袋內(nèi)，傳染性廢物置于雙層黃28、發(fā)現(xiàn)一次放置錯(cuò)誤扣分29、容器滿3/4時(shí)及時(shí)封閉，正確填寫和粘貼標(biāo)簽，存放于指定第七節(jié)手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會議記錄、每月自查記錄。3、院感小組每季院感知識培訓(xùn)有記錄及考核。4、所有參與手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。5、嚴(yán)格著裝管理，進(jìn)入手術(shù)室人員必須按規(guī)定穿戴手術(shù)室所備的防護(hù)。4、一人次不符合要求扣分5、一人次不符合要求扣分8、一人次未執(zhí)行扣分法不正確扣分合要求扣分生510、接送病人平車應(yīng)用交換車并保持清潔，定期消毒，平車上鋪防11、每日對手術(shù)室各類物體表面、地面用有效含