泌尿系統(tǒng)腫瘤影像診斷中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科

王玉2009’2023/4/11精選pptBosniak腎臟囊性病變分級(jí)I級(jí)：?jiǎn)渭冃阅I囊腫。II級(jí)：良性病變。出現(xiàn)囊內(nèi)分隔、細(xì)微鈣化、感染及密度增高等，需密切觀察，以除外惡性病變。III級(jí)：出現(xiàn)部分惡變征象：囊壁增厚、鈣化、分隔等，此類囊腫可見(jiàn)于良性病變（囊腺瘤、多球形囊腫、出血性囊腫、復(fù)合性間隔囊腫、慢性感染或鈣化性囊腫等），也可見(jiàn)于惡性病變（如囊性腎癌），影像學(xué)不能區(qū)分，需活檢證實(shí)或手術(shù)探查。IV級(jí)：為腎臟囊性惡性病變（如囊腺癌），具備典型惡性病變的影像學(xué)征象，如囊壁增厚、邊緣不規(guī)則、含有實(shí)性富血管腫塊等，需手術(shù)治療。2023/4/12精選ppt2023/4/13精選ppt腎臟囊腫性病變單純性腎囊腫多囊腎腎盂旁囊腫、腎盂源性囊腫Ⅱ型、腎竇囊腫腎周囊腫髓質(zhì)海綿腎2023/4/14精選ppt單純性腎囊腫先天性或后天性，壁薄，僅1~2mm，可有鈣化；囊內(nèi)液體無(wú)菌，含蛋白質(zhì)、鹽類尿路造影：IVU正常。腎盂腎盞光滑受壓，腎軸旋轉(zhuǎn)，腎盂腎盞被推移聚攏，不與腎盂腎盞溝通CT：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形或卵圓形的低密度區(qū)，邊緣光滑，不強(qiáng)化

MRI：信號(hào)均勻，典型者T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)。不強(qiáng)化2023/4/15精選ppt2023/4/16精選ppt2023/4/17精選ppt多囊腎先天性，兩側(cè)性。常伴有多囊肝。囊液黃色或棕色液體，囊與囊、囊與腎盂腎盞間不相通尿路造影：腎盂腎盞顯影不良。腎盂腎盞多發(fā)壓跡，形成“蜘蛛足”征CT：平掃腎影增大，多發(fā)水樣低密度區(qū)，出血、感染或內(nèi)含高濃度粘液時(shí)密度升高；腎盂腎盞受壓變形；不強(qiáng)化MRI：腎臟分葉狀增大。多發(fā)囊腫呈“蜂窩狀”或“葡萄狀”。長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，出血時(shí)T1WI高信號(hào)2023/4/18精選ppt2023/4/19精選ppt2023/4/110精選ppt2023/4/111精選ppt“腎盂旁囊腫”腎盂旁囊腫：泛指位于腎盂旁的囊腫病變，一般是指單純囊腫位于腎盂旁位于腎髓質(zhì)，2~4cm，在腎大盞或腎盂旁，與其不相通尿路造影：腎盂腎盞受壓，囊腫不顯影CT&MRI：腎盂旁單發(fā)囊腫，腎竇脂肪和腎盂、腎盞受壓移位2023/4/112精選ppt2023/4/113精選ppt2023/4/114精選ppt腎盂源性囊腫Ⅱ型腎盂源性囊腫Ⅱ型起源于腎盂及腎大盞的囊腫，被覆移行上皮，有小細(xì)管與積尿系統(tǒng)相通造影：可顯影，有時(shí)可見(jiàn)細(xì)管與腎盂腎大盞相通，囊腫內(nèi)可出現(xiàn)結(jié)石CT&MRI：腎盂旁單發(fā)囊腫，腎竇脂肪和腎盂、腎盞受壓移位，顯影，充盈造影劑，排空延遲2023/4/115精選ppt2023/4/116精選ppt腎竇囊腫腎竇淋巴管擴(kuò)張?jiān)煊埃翰伙@影，腎盂腎大盞受壓CT&MRI：腎盂旁得多發(fā)囊腫，常為橢圓形和不規(guī)則形，腎竇脂肪和腎盂、腎大盞受壓改變，不顯影2023/4/117精選ppt2023/4/118精選ppt腎周囊腫腎周積液，腎周尿液囊腫，腎周血腫，腎周膿腫尿路造影：腎功能差時(shí)IVU顯影不佳，RU:對(duì)比劑進(jìn)入腎包膜內(nèi)，鄰近腎盂盞受壓破壞CT&MRI：根據(jù)密度或信號(hào)判斷囊液性質(zhì)，觀察其它病變2023/4/119精選ppt腎周血腫2023/4/120精選ppt腎周血腫2023/4/121精選ppt腎周膿腫2023/4/122精選ppt髓質(zhì)海綿腎又稱髓質(zhì)腎小管擴(kuò)張癥，先天性，腎錐體及乳頭末梢集合小管擴(kuò)張，并有小囊腫與其相通，其內(nèi)可有微小結(jié)石腹平片：微小陽(yáng)性結(jié)石位于腎錐體及腎乳頭處，多發(fā)成簇狀或放射狀分布，具有特征性尿路造影：充盈擴(kuò)張的腎小管呈多發(fā)條狀扇形排列于杯口外側(cè)充盈小囊腔可呈葡萄串樣充盈腎小管憩室可呈花朵樣微小結(jié)石位于腎集合小管或小囊腫內(nèi)2023/4/123精選ppt2023/4/124精選ppt2023/4/125精選ppt泌尿系腫瘤惡性腫瘤

腎癌

腎母細(xì)胞瘤腎盂癌

腎轉(zhuǎn)移癌

輸尿管癌

膀胱癌良性腫瘤

腎臟血管平滑肌脂肪瘤（AML）腎腺瘤輸尿管息肉2023/4/126精選ppt腎癌2023/4/127精選ppt概述

腎腫瘤占全身腫瘤1-2%腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤占88%，通常是癌起源于近曲小管上皮腎癌的病理亞型：透明細(xì)胞型癌，乳頭狀癌，顆粒細(xì)胞型，肉瘤樣（梭形細(xì)胞型）癌常見(jiàn)于50-70歲，兒童罕見(jiàn)。男:女=2:1左、右腎或腎的任何位置無(wú)特殊傾向性一般上極較下極多單側(cè)腎多發(fā)腫瘤占5%2023/4/128精選ppt腎癌的臨床體征及癥狀脅腹部包塊35%下肢水腫（下肢靜脈血栓形成）急性精索靜脈曲張1-6%嘔血及黑便（十二指腸受累）骨痛、觸及包塊、病理性骨折（骨轉(zhuǎn)移）

2023/4/129精選ppt

呼吸困難、慢性咳嗽（肺轉(zhuǎn)移）頭痛、神經(jīng)精神癥狀（腦轉(zhuǎn)移）血栓性靜脈炎、肺栓塞淋巴結(jié)腫大（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）

………….

腎癌的臨床體征及癥狀

2023/4/130精選ppt腎細(xì)胞癌使激素分泌增高間接產(chǎn)生的臨床癥狀

類似甲狀旁腺激素的肽：血鈣過(guò)多紅細(xì)胞生成素：紅細(xì)胞增多癥腎素：高血壓促腎上腺皮質(zhì)激素：血鉀過(guò)多促性腺激素、胎盤催乳素:男子女性乳房，女性多毛癥催乳素：溢乳高血糖素：高血糖胰島素：低血糖類似胰島素的生長(zhǎng)因子，生長(zhǎng)素介質(zhì)：腫瘤生長(zhǎng)前列腺素A：低血壓腸高血糖素：失蛋白性腸病前列腺素A及F2a：類癌的綜合癥2023/4/131精選ppt腎癌的X線平片表現(xiàn)腎臟普遍或部分增大（邊緣不規(guī)則）鈣化：10-15%，位于腎臟周圍或/和中央

·位于周圍的多為囊性腫瘤，20%為惡性

·位于中央可呈點(diǎn)狀、地圖狀、波浪狀、彎曲條狀，87-95%為惡性

·環(huán)狀鈣化中惡性也占多數(shù)相鄰臟器可被推移2023/4/132精選ppt腎盂、腎盞變形

腎盂、腎盞閉塞和破壞腎盂、腎盞擴(kuò)張腎盂、腎盞充盈缺損腎盂、輸尿管移位IVU患側(cè)不顯影IVU未見(jiàn)異常

腎癌的IVU表現(xiàn)2023/4/133精選ppt

腎癌晚期IVU改變

腎盂腎盞廣泛改變，致腎結(jié)構(gòu)已完全不清腎臟彌漫性增大但保持輪廓，無(wú)限局性增大，腎盂腎盞變化輕微或無(wú)變化腎某極增大，而腎盞變化輕微或無(wú)變化可有腎臟移位，似腎外腫物可似腎外腫瘤，僅一蒂與腎相連可類似多囊腎

2023/4/134精選ppt2023/4/135精選ppt右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)3.7x3.5cm實(shí)體性腫物，呈中低混合回聲，腫物周邊及內(nèi)部可檢出血流信號(hào)2023/4/136精選ppt2023/4/137精選ppt2023/4/138精選ppt2023/4/139精選ppt2023/4/140精選ppt腎臟CT檢查前準(zhǔn)備檢查前禁水禁食4小時(shí)(避免嘔吐誤吸)檢查前30分鐘服2.5%復(fù)方泛影葡胺液500～800ml(充盈小腸)臨上檢查床再服2.5%復(fù)方泛影葡胺液200～300ml(充盈胃十二指腸)2023/4/141精選ppt腎臟CT的掃描方式平掃＋增強(qiáng)同層對(duì)比高壓注射器，團(tuán)注法2023/4/142精選ppt腎臟的多時(shí)相CT皮質(zhì)強(qiáng)化期:外周腎皮質(zhì)和腎柱顯影，髓質(zhì)未顯影。二者分界清晰，持續(xù)約80-90秒實(shí)質(zhì)期：造影劑通過(guò)腎小管排泄，髓質(zhì)顯影，密度不斷增高，最終與皮質(zhì)一致或高于皮質(zhì)，CT值達(dá)150Hu。持續(xù)約1-2min腎盂排泄期：腎盂、腎盞、輸尿管顯影2023/4/143精選ppt2023/4/144精選ppt腎癌的Robson分級(jí)I期腫瘤局限在腎包膜內(nèi)II期腫瘤侵犯腎周脂肪但局限在Gerota筋膜內(nèi)；

同側(cè)腎上腺受累也屬于II期IIIa期腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈IIIb期腫瘤轉(zhuǎn)移至附近淋巴結(jié)IIIc期腫瘤侵犯附近靜脈結(jié)構(gòu)，并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IVa期腫瘤侵犯鄰近臟器（不包括腎上腺）IVb期遠(yuǎn)隔臟器的轉(zhuǎn)移IVb期腫瘤侵犯鄰近臟器+遠(yuǎn)隔臟器的轉(zhuǎn)移2023/4/145精選ppt腎癌CT表現(xiàn)

密度：

平掃：低于、接近或高于腎實(shí)質(zhì)密度，易漏診增強(qiáng)：皮質(zhì)強(qiáng)化期多數(shù)呈不均勻明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)強(qiáng)化期低于腎實(shí)質(zhì)瘤內(nèi)有出血、壞死、囊變、鈣化時(shí)密度不均勻瘤內(nèi)新鮮出血時(shí)密度可高于腎實(shí)質(zhì)鈣化：多數(shù)為腫瘤內(nèi)不規(guī)則散在鈣化，少數(shù)為腫瘤邊緣不完全性鈣化環(huán)

2023/4/146精選ppt

64歲CT平掃2023/4/147精選ppt

腎細(xì)胞癌CT表現(xiàn)形狀：圓形、橢圓或不規(guī)則形，較大者局部隆起邊界：直徑＜3cm者邊界較清，但與周圍腎實(shí)質(zhì)分界不清的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腎癌占多數(shù)有的腎癌主要向腎外生長(zhǎng)（IVU為假陰性）CT定位準(zhǔn)確率高（較大者幾乎100%，甚小者可能漏診），少數(shù)定性較難

2023/4/148精選pptIIIc期腫瘤侵犯腎周脂肪囊、腎靜脈，并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2023/4/149精選ppt腎癌的強(qiáng)化類型不規(guī)則邊緣增強(qiáng)不均勻的斑片狀增強(qiáng)輕微的均勻強(qiáng)化沒(méi)有明顯強(qiáng)化2023/4/150精選ppt2023/4/151精選ppt壞死M39Y透明細(xì)胞癌2023/4/152精選ppt2023/4/153精選ppt2023/4/154精選ppt2023/4/155精選ppt形成機(jī)制：

*

腫瘤內(nèi)部呈多囊性生長(zhǎng)（約占40%）

*

腫瘤內(nèi)單房性生長(zhǎng)—囊腺癌（約占30%）

*

腫瘤內(nèi)發(fā)生壞死囊性變（約占20%）

*

腫瘤源于單純性腎囊腫壁者少見(jiàn)表現(xiàn)為：1.囊壁不規(guī)則增厚

2.壁內(nèi)結(jié)節(jié)或囊內(nèi)分隔增粗

3.囊內(nèi)出血

Bosniak腎臟囊性病變分級(jí)Ⅳ級(jí)

囊性腎癌（占腎癌的5%-7%）

2023/4/156精選ppt囊性腎癌CT平掃+增強(qiáng)病理：腎癌囊性變2023/4/157精選ppt2023/4/158精選ppt腎癌轉(zhuǎn)移腎癌累及患側(cè)腎靜脈：局部不規(guī)則增粗腎靜脈或下腔靜脈癌栓：靜脈內(nèi)低密度區(qū)淋巴腺轉(zhuǎn)移：主動(dòng)脈旁、下腔靜脈旁、隔肌腳內(nèi)肝轉(zhuǎn)移較多見(jiàn)腰椎轉(zhuǎn)移可穿破腎包膜，侵入腎周脂肪，甚至侵及腎前筋膜，進(jìn)入脾臟2023/4/159精選ppt2023/4/160精選ppt2023/4/161精選ppt2023/4/162精選ppt

腎靜脈、下腔靜脈受累的根據(jù)

IVU:腎顯影不佳或不顯影RU:除外腎盂梗阻，顯示靜脈側(cè)支對(duì)輸尿管的壓跡CT：靜脈期腎靜脈及/或下腔靜脈增寬，內(nèi)見(jiàn)充盈缺損2023/4/163精選ppt

右腎靜脈及下腔靜脈癌栓2023/4/164精選ppt

淋巴結(jié)受累對(duì)5年生存率的影響若US、CT、MR或核素掃描在腎癌病人發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)受累，則其五年生存率從75%降至11%2023/4/165精選ppt腎臟血管平滑肌脂肪瘤2023/4/166精選ppt概述起源于中胚層，由平滑肌、脂肪和異常血管混合組成分為兩型：Ⅰ型：合并結(jié)節(jié)性硬化，占40％-80％，青少年，男女相等，多為雙側(cè)，瘤較小，臨床上可有面部皮脂腺瘤、癲癇和智力減低Ⅱ型：?jiǎn)渭冃訟ML，中年成人，女：男約4：1，單側(cè)性、較大，脅腹部疼痛或血尿2023/4/167精選ppt影像表現(xiàn)CT：境界清楚、密度不均。瘤內(nèi)脂肪成分(CT值<-15Hu)可確診。增強(qiáng)掃描平滑肌、血管成分增強(qiáng)，脂肪和壞死不增強(qiáng)MRI：脂肪T1WI高信號(hào)，T2WI中等信號(hào)，瘤內(nèi)分隔。瘤內(nèi)出血時(shí)信號(hào)增高，采用STIR脂肪抑制序列可與脂肪鑒別極少數(shù)以平滑肌為主，呈軟組織密度，難以與小腎癌鑒別2023/4/168精選ppt2023/4/169精選ppt2023/4/170精選ppt腎組織9*5*3.5厘米，外被脂肪，已剖開，腎表面見(jiàn)2*2厘米，突起，黃色質(zhì)脆。腎血管平滑肌脂肪瘤2023/4/171精選ppt腎盂-輸尿管-膀胱癌2023/4/172精選ppt腎盂癌概述腎盂癌在腎臟惡性腫瘤中約占8%，其中移行細(xì)胞癌約占80～90%，鱗狀細(xì)胞癌約占5～20%。雙側(cè)性腫瘤約占4%。腎盂癌的發(fā)病高峰年齡為40～70歲。典型臨床癥狀是無(wú)痛性全程血尿和脅腹部疼痛。尿細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性者在所有上部泌尿道移行性細(xì)胞癌中約占40%。2023/4/173精選ppt腎盂癌尿路造影表現(xiàn)20%腫瘤無(wú)異常發(fā)現(xiàn)30%顯示充盈缺損25%腎盞擴(kuò)張或狹窄25%不顯影僅據(jù)靜脈腎盂造影作出準(zhǔn)確診斷者僅約50%結(jié)合逆行腎盂造影腫瘤種植于輸尿管引起積水或充缺腫瘤侵犯腎實(shí)質(zhì)與腎實(shí)質(zhì)腫瘤相似，但腎外形不變鱗癌：腎盞邊緣不規(guī)則變鈍，可有輕中度積水少數(shù)病例合并積水與結(jié)石2023/4/174精選ppt2023/4/175精選ppt2023/4/176精選ppt腎盂癌CT表現(xiàn)腎盂內(nèi)軟組織密度腫塊腫瘤較小平掃易漏診少數(shù)腫塊內(nèi)斑點(diǎn)狀、顆粒狀或線條狀鈣化腎盂腎盞積水腫塊平掃的CT值為20-45HU，輕中度強(qiáng)化，增強(qiáng)較髓質(zhì)差，均勻而強(qiáng)化排泄期顯示充盈缺損輸尿管和膀胱內(nèi)種植淋巴結(jié)或鄰近組織器官轉(zhuǎn)移2023/4/177精選ppt2023/4/178精選ppt2023/4/179精選ppt2023/4/180精選ppt輸尿管癌概述多為移行細(xì)胞癌(乳頭狀癌54.9％，浸潤(rùn)性乳頭狀癌29.0％，浸潤(rùn)性非乳頭狀癌16.1％)。多發(fā)生在50～70歲之間多位于下1/3段早期癥狀多不明顯。其后產(chǎn)生癥狀，血尿(占76％)、疼痛(占63％)和可觸及的腫塊(占15～30％，往往是積水的腎臟)是三個(gè)主要癥狀。其中以間歇性大量血尿最重要、出現(xiàn)也最早，待三個(gè)主要癥狀俱全時(shí)已往往是不可治療的晚期。2023/4/181精選ppt影像表現(xiàn)尿路造影：乳頭狀癌呈基底較寬充盈缺損，表面不規(guī)則，局部輸尿管腔持續(xù)性不規(guī)則狹窄。原發(fā)性浸潤(rùn)性癌則表現(xiàn)為邊緣光滑、僵直的持續(xù)性、局限性狹窄。近側(cè)段積水?dāng)U張。IVP腫瘤段顯示不清者或不顯影時(shí)需逆行造影或CT/MR。CT：梗阻近側(cè)段輸尿管及腎盂積水?dāng)U張。CT平掃顯示輸尿管軟組織密度腫瘤影。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕中度強(qiáng)化；延時(shí)掃描，乳頭狀癌表現(xiàn)為充盈缺損，浸潤(rùn)性癌表現(xiàn)局部管壁增厚、管腔變窄。2023/4/182精選ppt2023/4/183精選ppt女患71歲2023/4/184精選ppt女患71歲2023/4/185精選ppt2023/4/186精選ppt輸尿管良性腫瘤

息肉乳頭狀瘤

好發(fā)年齡20-40歲50-70歲

癥狀間斷疼痛,通常無(wú)出血直至出血,通常無(wú)癥狀

好發(fā)部位主要位于上1/3主要位于下1/3

X線表現(xiàn)充盈缺損長(zhǎng)而窄,可達(dá)數(shù)cm較短

蒂常見(jiàn)無(wú)蒂

邊緣光滑不規(guī)則

梗阻不常見(jiàn)或較輕常見(jiàn)

動(dòng)度不同片上位置可變不變

2023/4/187精選ppt2023/4/188精選ppt2023/4/189精選ppt膀胱惡性腫瘤約占全身惡性腫瘤總數(shù)的1-3％男性多于女性（約2-4：1）90-95％來(lái)自膀胱粘膜的上皮細(xì)胞乳頭狀癌最常見(jiàn)，多為移行細(xì)胞癌，少數(shù)為腺癌與鱗癌乳頭狀癌可分為結(jié)節(jié)型與浸潤(rùn)型腫瘤多為單發(fā)，但也可多發(fā)2023/4/190精選ppt造影表現(xiàn)IVU遺漏l/3，須行逆行性膀胱造影多呈分葉狀或菜花狀充盈缺損基底較寬，大小不等表層出血、壞死則邊緣模糊表面可鈣化浸潤(rùn)性腫瘤表現(xiàn)為局部膀胱壁僵直2023/4/191精選ppt移行細(xì)胞癌2023/4/192精選ppt移行細(xì)胞癌2023/4/193精選ppt2023/4/194精選ppt膀胱癌CT腫塊：平掃中等密度，增強(qiáng)可強(qiáng)化局部膀胱壁增厚，變形有蒂或?qū)捇讐乃?、液化，致腫瘤密度不均勻膀胱壁與周圍脂肪層間分界模糊晚期腫瘤占據(jù)膀胱大部分累及鄰近臟器盆腔淋巴腺轉(zhuǎn)移以至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤累及輸尿管口導(dǎo)致腎盂輸尿管積水?dāng)U張2023/4/195精選ppt2023/4/196精選ppt20