急性腦梗死靜脈溶栓治療中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有47頁\編輯于星期五（優(yōu)選）急性腦梗死靜脈溶栓治療中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院現(xiàn)在是2頁\一共有47頁\編輯于星期五超早期靜脈應(yīng)用rtPA的現(xiàn)狀及對策

指南與實踐的差距/溶栓不規(guī)范

3h/短/獲益人群極少/溶栓率極低(1-2%)

人為時間窗/不符合個體化病理生理狀態(tài)溶栓再通率低（33-50%）現(xiàn)在是3頁\一共有47頁\編輯于星期五溶栓不規(guī)范規(guī)范培訓(xùn)安全監(jiān)測現(xiàn)在是4頁\一共有47頁\編輯于星期五溶栓率極低(1-2%)促進公眾教育院前快速合理轉(zhuǎn)運院內(nèi)綠色通道現(xiàn)在是5頁\一共有47頁\編輯于星期五人為時間窗影像學(xué)指導(dǎo)擴大時間窗現(xiàn)在是6頁\一共有47頁\編輯于星期五溶栓再通率低（33-50%）IA溶栓IA+IV聯(lián)合溶栓超聲+IV聯(lián)合溶栓血管內(nèi)機械取栓亞低溫聯(lián)合溶栓N保護劑聯(lián)合溶栓新型溶栓劑的研制現(xiàn)在是7頁\一共有47頁\編輯于星期五科學(xué)的流程是節(jié)省時間的保證現(xiàn)在是8頁\一共有47頁\編輯于星期五

確定為腦卒中病人確定發(fā)病時間生命體征評估

OCSP分型

維持生命體征穩(wěn)定

確定時間窗緊急頭顱CTTCD

TACI/PACI/POCI血化驗、建立靜脈通道腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血LACI溶栓治療對癥治療脫水降顱壓手術(shù)治療

腦卒中急診流程

卒中監(jiān)護病房現(xiàn)在是9頁\一共有47頁\編輯于星期五

急診腦卒中檢查項目排除低血糖抽血（血常規(guī)＋血型、凝血功能、生化）ECG頭顱CT檢查（盡快拿到CT片，不必等報告）TCD現(xiàn)在是10頁\一共有47頁\編輯于星期五早期CT征象HMCASDotsign豆?fàn)詈四：鲘u帶征皮髓交界模糊征早期淡低密度區(qū) 占位效應(yīng)：外側(cè)裂池變窄腦溝變淺消失腦室變形中線移位現(xiàn)在是11頁\一共有47頁\編輯于星期五3小時CT48小時CT現(xiàn)在是12頁\一共有47頁\編輯于星期五3小時CT3天CT現(xiàn)在是13頁\一共有47頁\編輯于星期五MCA主干血栓信號現(xiàn)在是14頁\一共有47頁\編輯于星期五現(xiàn)在是15頁\一共有47頁\編輯于星期五適應(yīng)癥發(fā)病6小時內(nèi)，最好3小時內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級以下或失語（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者現(xiàn)在是16頁\一共有47頁\編輯于星期五絕對禁忌癥活動性出血出血性素質(zhì)及出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常急性創(chuàng)傷（骨折等）懷孕/哺乳期婦女現(xiàn)在是17頁\一共有47頁\編輯于星期五

相對禁忌癥（一）年齡大于80歲近3個月卒中病史或嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷既往有顱內(nèi)出血病史近3周胃腸或泌尿生殖系出血近3個月心梗、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎既往2周內(nèi)重大手術(shù)既往1周在無法加壓的部位施行血管穿刺術(shù)（鎖骨下或頸靜脈）血糖<2.7mmol/L,或>22.2mmol/L急性胰腺炎現(xiàn)在是18頁\一共有47頁\編輯于星期五相對禁忌癥（二）敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎及嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤正在應(yīng)用抗凝劑，INR>1.53.若在既往48小時內(nèi)接受肝素治療，aPTT必須在正常范圍4.未控制的高血壓，收縮壓>185mmHg和/或舒張壓>110mmHg5.并發(fā)癲癇發(fā)作6.月經(jīng)期婦女7.血小板<100,000/cmm現(xiàn)在是19頁\一共有47頁\編輯于星期五相對禁忌癥（三）超過時間窗或發(fā)病時間不明NIHSS>25頭顱CT顯示早期腦梗死征象超過1/3MCA供血區(qū)現(xiàn)在是20頁\一共有47頁\編輯于星期五rt-PA（3小時內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：10％劑量緩慢iv.，持續(xù)1min以上其余90％iv.drip，持續(xù)1h以上記錄輸注開始及結(jié)束時間輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管

現(xiàn)在是21頁\一共有47頁\編輯于星期五rt-PA作用的持續(xù)時間

半衰期極短溶解纖維蛋白原4hr溶解<40%24hr溶解>80%

癥狀性顱內(nèi)動脈出血通常發(fā)生在最初4h內(nèi)在溶栓36小時后，繼發(fā)溶栓出血可能性極低現(xiàn)在是22頁\一共有47頁\編輯于星期五UK（6小時內(nèi)）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時間：30分鐘內(nèi)滴完現(xiàn)在是23頁\一共有47頁\編輯于星期五出現(xiàn)下列情況，停止輸注:

過敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹神經(jīng)功能惡化：?意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）?病情加重（NIHSS增加>4）↑BP>185/110mmHg持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化嚴(yán)重的全身出血胃腸道或腹腔內(nèi)出血現(xiàn)在是24頁\一共有47頁\編輯于星期五一般處理24h內(nèi)絕對臥床用藥后24h內(nèi)不使用抗血小板劑或抗凝藥24h內(nèi)盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺24h內(nèi)避免插胃管用藥30min內(nèi)盡量避免插尿管及時控制血壓在180/105mmHg以下纖維蛋白原<0.7g/L，補充血漿發(fā)現(xiàn)出血及時處理現(xiàn)在是25頁\一共有47頁\編輯于星期五

病人的監(jiān)護測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h測脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神經(jīng)功能評分q1h×6h，其后q3h×72h現(xiàn)在是26頁\一共有47頁\編輯于星期五溶栓后觀察項目生命體征NIHSS如果病情出現(xiàn)惡化后及時復(fù)查CT，否則在24h復(fù)查CT出血征象凝血功能監(jiān)測遠(yuǎn)期：NIHSSBImRS復(fù)發(fā)現(xiàn)在是27頁\一共有47頁\編輯于星期五溶栓后病情加重-可能的病因：

顱內(nèi)出血

-出血轉(zhuǎn)化或遠(yuǎn)隔部位出血腦梗塞復(fù)發(fā)原發(fā)卒中進展癲癇發(fā)作低血壓敗血癥/感染中毒性休克低血糖腦水腫現(xiàn)在是28頁\一共有47頁\編輯于星期五

HTCT分型

CT分型：HT分為2類4個亞型：出血性梗塞（hemorrhagicinfarction,HI）與腦實質(zhì)出血（parenchymalhematoma,PH）①HI1：圍繞梗塞灶邊沿的小出血點②HI2：在梗塞灶內(nèi)出血點融合但沒有占位效應(yīng)③PH1：血腫體積≤30%的梗塞灶，僅有輕度的占位效應(yīng)④PH2：致密血腫體積＞30%的梗塞區(qū)，且有顯著的占位效應(yīng)，或者在梗塞灶以外任何部位有出血性損傷。CT片上有多于一處的出血灶，要歸為HI2或PH2現(xiàn)在是29頁\一共有47頁\編輯于星期五HI1：圍繞梗塞灶邊沿的小出血點現(xiàn)在是30頁\一共有47頁\編輯于星期五HI2：在梗塞灶內(nèi)出血點融合但沒有占位效應(yīng)現(xiàn)在是31頁\一共有47頁\編輯于星期五PH1：血腫體積≤30%的梗塞灶，僅有輕度的占位效應(yīng)現(xiàn)在是32頁\一共有47頁\編輯于星期五PH2：致密血腫體積＞30%的梗塞區(qū)，且有顯著的占位效應(yīng)，或者在梗塞灶以外任何部位有出血性損傷?，F(xiàn)在是33頁\一共有47頁\編輯于星期五PH型顱內(nèi)出血占rtPA治療組的6.4%安慰劑組僅為1.1%現(xiàn)在是34頁\一共有47頁\編輯于星期五出血的處理原則靜脈/動脈穿刺點-壓迫止血↑BP–顱內(nèi)出血↓BP,伴休克–胃腸道/腹腔內(nèi)出血輸血，凝血功能檢查癥狀性ICH-可輸4單位的袋裝紅細(xì)胞；4單位的新鮮冷凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫，需溶解40分鐘）或冷沉淀物；1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時獻血員，4

小時以上的制備）。

-請神經(jīng)外科或血液科會診

-CT隨診

-神經(jīng)外科手術(shù)必須在凝血障礙糾正后進行，否則按原發(fā)性ICH處置現(xiàn)在是35頁\一共有47頁\編輯于星期五思考…

溶栓前好轉(zhuǎn)的患者不溶栓？rtPA使用時間窗延長至4.5小時？溶栓后一度好轉(zhuǎn)，24小時內(nèi)再次加重的患者如何處理？溶栓前基線水平口服阿司匹林或華法林的患者溶栓是否影響出血并發(fā)癥或預(yù)后進展性卒中頻繁TIA的處理？現(xiàn)在是36頁\一共有47頁\編輯于星期五Thankyou現(xiàn)在是37頁\一共有47頁\編輯于星期五血管內(nèi)治療可能優(yōu)于靜脈溶栓的血管閉塞病變:

頸部ICA閉塞伴顱內(nèi)ICA或MCA栓塞顱內(nèi)ICA閉塞

MCA近起始部主干閉塞基底動脈閉塞雙側(cè)椎動脈閉塞椎動脈顱外段閉塞伴顱內(nèi)動脈內(nèi)栓塞現(xiàn)在是38頁\一共有47頁\編輯于星期五●

完全前循環(huán)梗塞（TACI）：

完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）同向偏盲對側(cè)偏身的運動和/或感覺障礙多為MCA近段主干，少數(shù)頸內(nèi)動脈虹吸段→大片梗塞現(xiàn)在是39頁\一共有47頁\編輯于星期五TACI現(xiàn)在是40頁\一共有47頁\編輯于星期五3小時CT3天CT現(xiàn)在是41頁\一共有47頁\編輯于星期五3小時CT48小時CT現(xiàn)在是42頁\一共有47頁\編輯于星期五部分前循環(huán)梗塞（PACI）有以上三聯(lián)征兩個，或只有高級活動障礙或感覺運動缺損，較TACI局限受累血管：①MCA近段主干，皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)良好②MCA遠(yuǎn)段主干、各級分支，或ACA及起分支現(xiàn)在是4