將醫(yī)療質(zhì)量管理與等級(jí)評(píng)審工作緊密結(jié)合，實(shí)現(xiàn)常態(tài)化質(zhì)控管理的實(shí)踐西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院李西英2016年元月精選課件內(nèi)容一、現(xiàn)實(shí)下的質(zhì)量管理工作二、建立質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的目標(biāo)管理三、質(zhì)量管理工具案例體驗(yàn)四、等級(jí)評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量條款解析五、等級(jí)評(píng)審實(shí)踐案例六、將質(zhì)量管理與等級(jí)評(píng)審密切結(jié)合，實(shí)現(xiàn)常態(tài)化質(zhì)控的幾點(diǎn)體會(huì)精選課件

一、現(xiàn)實(shí)下的醫(yī)療質(zhì)量管理工作1、存在的問(wèn)題2、體系建立3、架構(gòu)4、標(biāo)準(zhǔn)5、方法6、范圍7、層次8、制度9、院、科兩級(jí)質(zhì)量管理10、臺(tái)賬本內(nèi)容11、切入點(diǎn)12、特別強(qiáng)調(diào)13、目標(biāo)管理14、專(zhuān)項(xiàng)檢查精選課件質(zhì)量管理存在問(wèn)題1、分工和職責(zé)不明確2、臨床科室負(fù)責(zé)人不重視3、醫(yī)師認(rèn)為管理部門(mén)吹毛求疵4、質(zhì)量管理意識(shí)不到位5、不能很好運(yùn)用數(shù)據(jù)分析質(zhì)量缺陷6、對(duì)問(wèn)題缺乏PDCA，系統(tǒng)中改進(jìn)少精選課件質(zhì)量管理體系建立質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)醫(yī)院管理年醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)臨床用血管理辦法三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（2011版）精選課件質(zhì)量管理體系建立明確院長(zhǎng)為第一責(zé)任人建立專(zhuān)門(mén)質(zhì)量管理部門(mén)明確質(zhì)量控制職責(zé)及范圍明確質(zhì)量管理相關(guān)組織架構(gòu)理順各級(jí)質(zhì)量管理組織關(guān)系及職責(zé)精選課件質(zhì)量管理體系建立修訂質(zhì)量管理細(xì)則完善質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)明確質(zhì)量控制指標(biāo)體系建立督導(dǎo)專(zhuān)家隊(duì)伍精選課件三級(jí)質(zhì)控三級(jí)質(zhì)控精選課件四級(jí)網(wǎng)絡(luò)院質(zhì)控辦抽查督導(dǎo)科室質(zhì)控小組每月自查職能部門(mén)定期巡檢醫(yī)藥技質(zhì)控員定期互查四級(jí)網(wǎng)絡(luò)精選課件三級(jí)質(zhì)控、四級(jí)網(wǎng)絡(luò)模式構(gòu)建思路

相關(guān)文件職能部門(mén)培訓(xùn)現(xiàn)階段配套政策院科兩級(jí)質(zhì)控員培訓(xùn)評(píng)分辦法考核、遴選獎(jiǎng)懲措施出臺(tái)第一步第二步第三步準(zhǔn)備階段構(gòu)建推廣階段實(shí)施階段精選課件

一級(jí)質(zhì)控

二級(jí)質(zhì)控組織

三級(jí)質(zhì)控組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)各職能管理科室科室質(zhì)量與安全

管理小組醫(yī)療質(zhì)控護(hù)理質(zhì)控醫(yī)技質(zhì)控行政后勤質(zhì)控醫(yī)院質(zhì)量控制

信息財(cái)務(wù)設(shè)備質(zhì)控質(zhì)量管理架構(gòu)精選課件醫(yī)院質(zhì)量管理與監(jiān)督的組織架構(gòu)院長(zhǎng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)倫理委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)臨床用血管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職能科室

各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全小組臨床路徑管理委員會(huì)和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組醫(yī)務(wù)人員臨床資格認(rèn)定（準(zhǔn)入）管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)重癥管理委員會(huì)臨床即時(shí)檢驗(yàn)管理委員會(huì)臨床實(shí)驗(yàn)室管理委員會(huì)精選課件科室質(zhì)量與安全管理小組制定質(zhì)量管理計(jì)劃完善制度和流程嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組織科室人員參加質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集與分析對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施精選課件質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)精選課件質(zhì)量管理方法精選課件醫(yī)院質(zhì)量管理范圍精選課件醫(yī)院質(zhì)量管理層次精選課件質(zhì)量管理制度精選課件學(xué)會(huì)使用管理學(xué)工具PDCA留下記錄分析總結(jié)提出整改措施發(fā)現(xiàn)問(wèn)題精選課件目標(biāo)管理醫(yī)療目標(biāo)管理護(hù)理設(shè)備……精選課件醫(yī)療目標(biāo)管理工作量醫(yī)療質(zhì)量病歷質(zhì)量醫(yī)院感染控制合理用血管理醫(yī)療安全管理……精選課件專(zhuān)項(xiàng)檢查手術(shù)首臺(tái)開(kāi)臺(tái)時(shí)間手術(shù)安全核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圍手術(shù)期…….精選課件目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五：提高用藥安全。目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

需要重點(diǎn)落實(shí)的指標(biāo)（1）十大患者安全目標(biāo)精選課件1、急性心肌梗死2、急性心力衰竭3、社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人4、腦梗死5、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)6、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)7、圍術(shù)期預(yù)防感染8、社區(qū)獲得性肺炎-住院、兒童(3）八個(gè)單病種

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①各監(jiān)測(cè)指標(biāo)執(zhí)行率

②重返率③死亡率

精選課件1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、腦出血和腦梗死4、創(chuàng)傷性顱腦損傷5、消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）6、累及身體多個(gè)部位的損傷7、細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）8、慢性阻塞性肺疾病9、糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥10、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12、前列腺增生13、腎衰竭14、敗血癥（成人）15、高血壓?。ǔ扇耍?6、急性胰腺炎17、惡性腫瘤術(shù)后化療18、惡性腫瘤維持性化學(xué)治療25（4）十八種住院重點(diǎn)疾病精選課件1、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2、椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)3、胰腺切除手術(shù)4、食管切除手術(shù)5、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)6、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)7、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療8、顱、腦手術(shù)9、子宮切除術(shù)10、剖宮產(chǎn)11、陰道分娩12、乳腺手術(shù)13、肺切除術(shù)14、胃切除術(shù)15、直腸切除術(shù)16、腎與前列腺相關(guān)手術(shù)17、血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)18、惡性腫瘤手術(shù)26

（5）十八種住院重點(diǎn)手術(shù)精選課件2、用管理學(xué)工具監(jiān)測(cè)院、科質(zhì)控指標(biāo)精選課件3、建立健全醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)精選課件新一輪醫(yī)院評(píng)審的內(nèi)容精選課件第一章至第七章各章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)分布

章節(jié)條款核心條款第一章（堅(jiān)持醫(yī)院公益性）631334第二章（醫(yī)院服務(wù)）833385第三章（患者安全）1025264第四章（醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）2716337927第五章（護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）530532第六章（醫(yī)院管理）11601076第七章（日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)）636總計(jì)7337863648

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)

精選課件各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論：甲等、乙等、不合格項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)三級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%精選課件評(píng)審新方法追蹤方法學(xué)追蹤檢查

個(gè)案追蹤

系統(tǒng)追蹤

跟蹤單個(gè)患者就醫(yī)經(jīng)歷，對(duì)患者從就診到出院期間所得到的醫(yī)療、護(hù)理和服務(wù)過(guò)程進(jìn)行連續(xù)追蹤，從患者實(shí)際感受診療服務(wù)的過(guò)程來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)水平。在從系統(tǒng)層面討論有關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)的質(zhì)量與安全水平，如從藥事管理、院感管理等追蹤全院醫(yī)療護(hù)理乃至行政后勤保障等工作流程。打破了科與科的界限，系統(tǒng)、交叉，相互印證精選課件醫(yī)療質(zhì)量管理任務(wù)分布

職能部門(mén)管理狀況臨床醫(yī)療管理狀況重點(diǎn)科室管理狀況醫(yī)療輔助管理狀況精選課件醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)條款1.共同條款2.共查條款