心臟傳導(dǎo)阻滯及麻醉處理心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)（位于上腔靜脈入口與右心房后壁的交接處）結(jié)間束（連接竇房結(jié)與房室結(jié)，分前中后三束）房室結(jié)（位于房間隔的右后下部）希氏束（起自房室結(jié)前下緣行走至室間隔嵴上分成左右束支，左束支稍后分為前后分支）浦肯野纖維（左右束支的終末部呈樹枝狀分布組成浦肯野纖維）心臟激動正常傳導(dǎo)順序

竇房結(jié)

結(jié)間束及普通心房肌左右心房（兩側(cè)心房收縮，產(chǎn)生P波）房室結(jié)（傳導(dǎo)緩慢）

希氏束（傳導(dǎo)加速）

右束支左束支左前分支左后分支

浦肯野纖維（雙側(cè)心室收縮，產(chǎn)生QRS波）竇房傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)發(fā)出的激動不能通過竇房結(jié)-心房交界至心房肌理論上講可分為三度，但體表心電圖能做出診斷的只有二度竇房傳導(dǎo)阻滯，可分為莫氏Ⅰ型和莫氏Ⅱ型。竇房傳導(dǎo)阻滯二度莫氏Ⅰ型1.在長的PP間期之前，出現(xiàn)PP間期逐漸縮短2.長的PP間期＜兩個短PP間期之和臨床意義：可見于健康年輕人，迷走神經(jīng)張力增高者。但常見于病例情況如低血鉀、下壁心肌梗死或服用洋地黃類者，有時與竇性心動過緩、竇性靜止一起見于病竇綜合征。竇房傳導(dǎo)阻滯二度莫氏Ⅱ型1.在長的PP間期之前，無PP間期逐漸縮短的趨向2.長的PP間期為短PP間期的整數(shù)倍臨床意義同二度莫氏Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯指心房激動通過房室結(jié)和希-浦系統(tǒng)時發(fā)生傳導(dǎo)延遲和阻滯，可分為一度、二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯。其中二度房室傳導(dǎo)阻滯可分Ⅰ和Ⅱ型臨床上分為發(fā)生于房室結(jié)內(nèi)的（QRS波群形狀正常）和發(fā)生于希氏束下的（QRS波群呈相應(yīng)的束支阻滯圖形），而發(fā)生于希氏束本身的極少見臨床表現(xiàn)：一度房室傳導(dǎo)阻滯常無癥狀；二度房室傳導(dǎo)阻滯可引起心悸；三度房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于心室率和伴隨病變，癥狀包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥等。當(dāng)?shù)谝?、二度房室傳?dǎo)阻滯突然進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，可出現(xiàn)暫時性意識喪失甚至抽搐，稱為Adams-Strokes綜合征，嚴(yán)重者可以猝死一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點（所有心房激動均能下傳至心室，但房室傳導(dǎo)時間延長）1.每個P波之后都有一個QRS波群2.P-R間期固定，在正常范圍心率時，P-R間期≥0.21s。一度房室傳導(dǎo)阻滯臨床意義：

一過性P-R間期延長可見于正常人迷走神經(jīng)興奮時，若持續(xù)性延長則多為病理狀態(tài)，可見于心肌炎、心肌梗死、服用洋地黃類藥物或β受體阻滯劑

二度房室傳導(dǎo)阻滯臨床意義二度Ⅰ型很少演變成完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后相對較好，以藥物治療為主，多不需安放人工心臟起搏器二度Ⅱ型多為病理性，可見于前壁心肌梗死、心肌病和傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變，可演變成完全性房室傳導(dǎo)阻滯，常需安放人工心臟起搏器三度房室傳導(dǎo)阻滯所有的心房激動均不能下傳至心室，心房由竇房結(jié)或心房異位起搏點控制，心室則由交界區(qū)或心室異位起搏點控制心電圖表現(xiàn)：1.P波與QRS波群無固定間距，呈房室分離2.QRS波群時間正?；蛘叱蕦挻蠡危氖衣?0-50/min三度房室傳導(dǎo)阻滯臨床意義：1.表明傳導(dǎo)系統(tǒng)的嚴(yán)重病變2.突發(fā)的多見于急性心肌炎、心肌梗死和洋地黃中度；發(fā)展緩慢的多見于傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變3.應(yīng)針對不同的病因進(jìn)行治療4.三度房室傳導(dǎo)阻滯都應(yīng)安放人工心臟起搏器，如病變?yōu)榭赡嫘钥砂卜艜簳r性人工心臟起搏器；如病變不可逆轉(zhuǎn)則需安放永久性心臟起搏器室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯又稱室內(nèi)阻滯，是指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)由三個部分組成：右束支、左前分支和左后分支，室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變可波及單支、雙支或三支右束支阻滯心電圖表現(xiàn)1.QRS時限≥0.12s（不完全性QRS時限0.1-0.12s）2.V1-2導(dǎo)聯(lián)呈rsR,R波粗頓；3.V5-6導(dǎo)聯(lián)呈qRS，S波寬闊4.T波與QRS主波方向相反左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)QRS時限≥0.12sV5-6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗頓，其前方無q波，

T波與QRS主波相反3.V1-2導(dǎo)聯(lián)呈寬闊的QS波形左束支傳導(dǎo)阻滯臨床意義：1.左束支傳導(dǎo)阻滯罕見于正常人，通常反映器質(zhì)性心臟病的存在或傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變2.常由高血壓、心瓣膜病、心肌病冠心病等引起

左前分支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)1.額面平均QRS電軸左偏-45度以左2.Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR波3.Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS波4.QRS時限＜0.12s心臟傳導(dǎo)阻滯與麻醉無癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯，一般不增加麻醉危險性二度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支阻滯（右束支伴左前或后束支傳導(dǎo)阻滯），均有發(fā)展為完全性心臟傳導(dǎo)阻滯而有猝死的可能，術(shù)前應(yīng)做好心臟起搏準(zhǔn)備，術(shù)中需連續(xù)監(jiān)測心電圖起搏器對電灼器很敏感，易受干擾而失靈，致心臟停博人工心臟起搏器心臟起搏器通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動和收縮，以治療某些心律失常所致的心臟功能障礙。臨時起搏器是治療嚴(yán)重心律失常的一種有效的應(yīng)急措施，為患心臟病的患者行非心臟手術(shù)提供重要的安全保障永久起搏器可提高患者的生存質(zhì)量，減少病死率臨時起搏器常使用雙極起搏電極，起搏器放置在體外，電極放置的時間一般不超過4周一般治療性起搏：急性心肌梗塞、急性心肌炎、藥物中毒、心臟外傷或外科術(shù)后引起的方式傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇緩、竇性停博伴阿斯綜合癥發(fā)作、對藥物治療無效或不宜用藥物或電復(fù)律的快速性心律失常預(yù)防性起搏：心動過緩或雖無心動過緩但心電圖有雙束支阻滯、不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉劑大手術(shù)者臨時起搏器擬手術(shù)患者如有以下情況之一，并且屬于ACC/AHA起搏標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ類或部分Ⅲ類指征者術(shù)前應(yīng)積極安置臨時起搏器作為預(yù)防性起搏，以提高麻醉和手術(shù)的安全性1）確診竇房結(jié)功能障礙，無緩脈癥狀2）無癥狀的永久性或間歇性二度二型或二度一型房室阻滯3）無癥狀的雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯4）心動過緩伴快速心律失常需藥物治療5）迷走神經(jīng)高敏狀態(tài)或頸動脈高敏綜合癥6）心動過緩伴心功能不全或心絞痛者7）動態(tài)心電圖記錄到長RR≥2s8）阿托品實驗陽性9）頻發(fā)室早經(jīng)藥物治療無效臨時起搏器臨時心臟起搏器的安置方法有以下幾種：經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏、經(jīng)食管心臟起搏和經(jīng)胸起搏臨時起搏器95%采用經(jīng)靜脈途徑，通常采用單腔按需起搏器即VVI,在體表心電圖的指引下應(yīng)用漂浮導(dǎo)管電極，不需X線指導(dǎo)臨時起搏器參數(shù)調(diào)節(jié)起搏頻率：起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率，一般為40-120次/分，常取60-80次/分起搏閾值：引起心臟有效收縮的最低電脈沖強(qiáng)度，心室起搏要求電流3-5mA，電壓3-6V感知靈敏度：起搏器感知P波或R波的能力。心室感知靈敏度一般為1-3mV注意事項注意事項對于安置臨時起搏器的病人在圍術(shù)期應(yīng)注意：1.搬動病人要小心，防止電極脫開或刺破右心房2.琥珀膽堿、高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值，從而減弱起搏效果；另一方面，缺氧和低鉀血癥可降低心肌