呼吸科呼吸道常見病講課第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四基本內(nèi)容急性上呼吸道感染慢性鼻炎、慢性鼻竇炎慢性咽炎第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四一、急性上呼吸道感染1）病因2）臨床表現(xiàn)3）診斷4）治療5）預防

第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四急性上呼吸道感染：

鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。是呼吸道最常見的一種傳染病。常見病因為病毒，少數(shù)由細菌引起?；颊卟环帜挲g、性別、職業(yè)和地區(qū)。不僅具有傳染性，而且可引起并發(fā)癥，應積極防治。

第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病因：

約有70％～80％由病毒引起。

鼻病毒、流感病毒、副流感病毒

呼吸道合胞病毒、腺病毒等。

細菌感染可直接或繼病毒感染后發(fā)生。

溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌

肺炎球菌和葡萄球菌等，偶見革蘭陰性桿菌。

病原體：飛沫傳播，也可通過被污染的用具傳播。

第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四急性上呼吸道感染的臨床表現(xiàn)急性鼻炎（上呼吸道卡他）急性咽炎、喉炎咽峽炎咽結(jié)膜熱細菌性咽-扁桃體炎第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四鼻咽部卡它癥狀和體征1）咽干、咽癢或燒灼感。2）噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2－3d后變稠。可伴咽痛。3）鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。

第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病毒性咽炎1)咽部發(fā)癢和灼熱感，疼痛不持久，也不突出。當有咽下疼痛時，常提示有鏈球菌感染?？人陨僖姟?)咽部明顯充血和水腫。頜下淋巴結(jié)腫大且觸痛。腺病毒咽炎可伴有眼結(jié)合膜炎。第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四咽結(jié)膜熱

咽結(jié)膜熱:1)腺病毒、柯薩奇病毒等引起。2)發(fā)熱，咽痛、畏光、流淚，咽及結(jié)膜明顯充血。病程4－6d，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見。

第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病毒性喉炎:1)聲嘶、講話困難、咳嗽時疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽2)體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘息聲。

第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四皰疹性咽峽炎:1)柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約一周。2)咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹有淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)作，多見兒童，偶見于成人。

第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四細菌性咽－扁桃體炎:1)咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達39℃以上。2)檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征。第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四

輔助檢查:1)病毒性感染見白細胞計數(shù)正?；蚱?，淋巴細胞比例升高。2)細菌感染有白細胞計數(shù)與中性粒細胞增多和核左移現(xiàn)象第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四診斷:臨床表現(xiàn)、流行情況，特別是鼻咽部癥狀和體征，常可對急性上感作出診斷。第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四治療：無特效抗病毒藥物，對癥治療發(fā)熱、頭痛：解熱止痛類藥物。嗎啉胍對流感病毒和呼吸道病毒有一定療效。如有細菌感染，可選用適合的抗生素。單純的病毒感染一般可不用抗生素第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四治感冒的三大誤區(qū)

1、治必輸液：只要一感冒發(fā)燒，到醫(yī)院必掛上吊瓶。兒童普通上感只要不脫水，原則是能口服盡量口服，否則易產(chǎn)生諸如血管炎等并發(fā)癥，大量液體還會對兒童幼小的心臟造成損害，增加心臟負擔，甚至引起心力衰竭。

2、治必激素：激素的使用有嚴格的適應癥和禁忌癥，但有些醫(yī)生為了退熱快，幾乎發(fā)熱就使用，還顯得醫(yī)術(shù)高超，但激素的副作用很多，特別是對兒童，可以引起肥胖（病理性）、骨質(zhì)疏松等，對發(fā)育期兒童來說弊大于利，可以說是得不償失

3、治必抗菌：諸多發(fā)熱是由病毒引起的，眾所周知抗菌素對病毒無能為力，現(xiàn)在世界上對病毒有明顯效果的藥幾乎沒有。即就是細菌感染也應作細菌敏感試驗后才能使用相當?shù)目咕?。但現(xiàn)在諸多醫(yī)生為了某些目的一治就上消炎藥，而且開始就是“菌必治”，“復達欣”等強力廣譜抗菌素，不但少能起到作用，加重了家屬的經(jīng)濟負擔，還易引起兒童體內(nèi)正常的菌群失調(diào)，產(chǎn)生眾多隱患。更可怕的是，一旦用了如此強烈的藥，病菌一旦產(chǎn)生耐藥性，以后使用較溫和的藥很難達到療效了。

第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四預防:1)積極鍛煉身體，增強體質(zhì)；

2)平時不要穿著過多，氣溫變化時應增減衣服；

3)避免與患者接觸，在上呼吸道感染流行季節(jié)盡量不帶孩子去公共場所，必要時可戴口罩或服用板藍根、大青葉等中藥預防；

4)及時治療容易誘發(fā)上呼吸道感染的疾病，如營養(yǎng)不良、鋅缺乏、維生素A缺乏、佝僂病。第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四

二、慢性鼻炎、慢性鼻竇炎1）病因2）臨床表現(xiàn)3）診斷4）治療5）預防

第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四鼻的解剖兩個鼻孔:前鼻孔、后鼻孔三個鼻甲（鼻道）：上、中、下四對鼻竇：上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四鼻竇解剖特點竇口小與鼻腔粘膜連續(xù)各竇口比鄰各鼻竇特點鼻-鼻竇炎Rhino-sinusitis第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四

1、上頜竇：

2、額竇：開口于中鼻道

3、篩竇：前組篩竇合稱為前組鼻竇

后組篩竇：開口于上鼻道后組

4、蝶竇：開口于蝶篩隱窩鼻竇第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四慢性鼻炎:鼻黏膜及黏膜下層的慢性炎癥。其主要特點是炎癥持續(xù)三個月以上或反復發(fā)作，遷延不愈，間歇期亦不能恢復正常，且無明確的致病微生物，伴有不同程度的鼻塞，分泌物增多，鼻黏膜腫脹或增厚等障礙。第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病因：全身因素

1）慢性鼻炎常為一些全身性疾病的局部表現(xiàn)。

2）營養(yǎng)不良，如維生素A、C缺乏，可致鼻黏膜肥厚，腺體退化。

3）內(nèi)分泌失調(diào)。

4）煙酒嗜好或長期過度疲勞。

5）免疫功能障礙。第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病因：局部因素

1）急性鼻炎反復發(fā)作或治療不徹底。

2)鼻腔及鼻竇的慢性炎癥，或臨近感染灶的影響。

3)鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄、異物及腫瘤妨礙鼻腔通氣引流。

4)鼻腔用藥不當或全身用藥的影響。

第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病因：職業(yè)和環(huán)境因素

1）職業(yè)或生活環(huán)境中長期吸入各種粉塵，如煤、巖石、水泥、面粉、石灰等可損傷鼻黏膜纖毛功能。2）各種化學物質(zhì)及刺激各種性氣體(如二氧化硫、甲醛及乙醇等)均可引起慢性鼻炎。

第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四1.慢性單純性鼻炎

1）鼻塞：①間歇性；②交替性。

2）多涕：多為半透明的黏液性鼻涕，繼發(fā)感染后可有膿涕。

3）由于鼻塞，可有間斷嗅覺減退、頭痛不適及說話時鼻音等。第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四慢性肥厚性鼻炎

1）鼻塞：較重，多為持續(xù)性，嗅覺減退。鼻涕不多，為黏液性或黏膿性，不易擤出。

2）可出現(xiàn)耳鳴及聽力下降。

3）易發(fā)生慢性咽喉炎。

4）多伴有頭痛、頭昏、失眠及精神萎靡等癥狀。第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)癥狀、鼻鏡檢查及鼻黏膜對麻黃素等血管收縮劑的反應，診斷多無困難。第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病因治療1）找出各方面的致病原因2）加強鍛煉身體，改善營養(yǎng)狀況3）治療全身慢性疾病，提高機體免疫力。4）對于有免疫缺陷或長期應用免疫抑制劑的患者，應盡量避免出入人群密集的場所，并注意戴口罩。第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四局部治療

1）局部糖皮質(zhì)激素鼻噴霧劑：

2）減充血劑：

3）針灸療法。4）對于鼻腔分泌物過于黏稠者，可應用消毒的溫生理鹽水沖洗鼻腔。第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四全身藥物治療

1）如果炎癥比較明顯并伴有較多的分泌物倒流，可以考慮口服小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，連續(xù)應用1～3個月。近年來，一些臨床研究發(fā)現(xiàn)。

2）中成藥治療：也可考慮應用霍膽丸、蒼耳子等中成藥。第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)治療第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四預防1．戒煙酒，注意飲食衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生，避免粉塵長期刺激。2．避免長期使用鼻腔減充血劑，該類藥物有可能造成“藥物性鼻炎”。3．積極治療急性鼻炎，每遇感冒鼻塞加重，不可用力摳鼻，以免引起鼻腔感染。4．應注意鍛煉身體，參加適當?shù)捏w育活動。5.注意氣候變化，及時增減衣服。6.應盡量避免出入人群密集的場所，并注意戴口罩。第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四鼻竇炎的概念及分類鼻竇炎是以鼻及副鼻竇粘膜炎性改變?yōu)樘卣鞯囊唤M炎性疾病，國際上目前沒有統(tǒng)一的分類方法。急性鼻竇炎：病程<4周；亞急性鼻竇炎：病程4－12周；慢性鼻竇炎：病程>12周；周期性急性鼻竇炎：每年發(fā)作4次，每次持續(xù)7－10天，緩解其缺乏慢性鼻竇炎癥狀；慢性鼻竇炎的急性發(fā)作等5類第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四慢性鼻竇炎

(chronicrhinosinusitis,CRS)

----定義是鼻竇粘膜的慢性炎癥，常繼發(fā)于急性鼻竇炎之后多數(shù)與變態(tài)反應有關(guān)慢性鼻竇炎是由于鼻-鼻竇引流通氣功能失調(diào)而引起的鼻竇內(nèi)粘膜反復發(fā)作的滲出性炎癥病變的疾病,或由于某些特異性原因而引發(fā)的鼻竇內(nèi)粘膜增值性炎癥病變的一種疾病.

第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四慢性鼻竇炎(CRS)

----病因慢性鼻竇炎常繼發(fā)于急性鼻竇炎感染阻塞

變態(tài)反應第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四慢性鼻竇炎(CRS)

----臨床表現(xiàn)全身癥狀精神不振易倦頭昏記憶減退局部癥狀多膿涕鼻塞頭痛嗅覺減退視力障礙第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四慢性鼻竇炎(CRS)

----診斷根據(jù)癥狀、檢查、鼻竇CT掃描均可明確診斷第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四慢性鼻竇炎(CRS)

----診斷標準(?？跇藴?1、癥狀和體征:

主要:鼻塞、鼻溢、頭痛、面部疼痛或壓迫感、嗅覺障礙

次要:發(fā)熱、口臭

2、成人診斷標準:

癥狀和體征持續(xù)8周或每年發(fā)作4次,每次發(fā)病不少于10天(急性感染期經(jīng)內(nèi)科治療4周后,CT仍顯示有影像學改變).

3、兒童診斷標準:

癥狀和體征(除成人癥狀體征外還可有咳漱、煩躁不安)持續(xù)12周或每年發(fā)作6次,每次發(fā)病不少于10天(急性感染期經(jīng)內(nèi)科治療4周后,CT仍顯示有影像學改變).第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四慢性鼻竇炎(CRS)----并發(fā)癥眶內(nèi)感染。球后視神經(jīng)炎。骨髓炎，感染可累及顱內(nèi)，發(fā)生硬腦膜外膿腫、腦膜炎及腦膿腫。海綿竇血栓性靜脈炎咽炎、扁桃體炎、喉及氣管炎癥；膿涕咽入胃部，可致胃腸功能紊亂。鼻竇炎作為全身病灶之一，還可引起關(guān)節(jié)和心臟等處的并發(fā)癥。第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四慢性鼻竇炎(CRS)----治療以鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)為主干技術(shù)，同時強調(diào)全身、局部系統(tǒng)的藥物治療和手術(shù)后處理的綜合性治療過程，它包括三個方面的內(nèi)容：手術(shù)前、后系統(tǒng)的藥物治療；正確手術(shù)方式的選擇與實施；連續(xù)的手術(shù)后的局部處理。

第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四慢性鼻竇炎(CRS)----治療抗感染

抗生素的選擇最好根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏實驗的結(jié)果選擇用藥。一般分為全身應用和局部應用2種方式，目前，美國FDA允許的可用于治療鼻竇炎的六種抗生素（1997）分別為：amoxicillin/clavulanate、oracarbef、cefprozil、levofloxacin、

clarithromycin及cefuroximeaxetil。第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四慢性鼻竇炎(CRS)----治療抗變態(tài)反應抗變態(tài)反應是臨床綜合治療CRS的重要手段，其意義優(yōu)于抗感染。根據(jù)臨床觀察和文獻報道，伴有變態(tài)反應的臨床綜合治療效果明顯差于無變態(tài)反應者。糖皮質(zhì)激素是臨床推薦首選用藥，并以局部應用為主。糖皮質(zhì)激素可以廣泛的抑制炎性因子的表達及炎性細胞的增殖，并在炎癥的各個階段都發(fā)揮作用，因此對治療CRS鼻粘膜紊亂的免疫反應或超敏反應，具有不可替代的作用。同時也必須注意其副作用，盡管隨著鼻局部皮質(zhì)類固醇結(jié)構(gòu)和劑型的改進，有良好的肝臟首過代謝，減少了在體內(nèi)的蓄積，但同樣有出現(xiàn)嚴重不良反應的報道，特別是對腎上腺皮質(zhì)功能的影響，可以導致腎上腺皮質(zhì)功能不足，甚至腎上腺皮質(zhì)危象。組胺受體拮抗劑可以根據(jù)臨床癥狀選用，可以有效緩解鼻塞、流涕、鼻癢等癥狀。對于變態(tài)反應嚴重的患者可以根據(jù)ARIA的建議，采用階梯療法，應用皮質(zhì)類固醇激素及抗組胺藥物進行治療。第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四慢性鼻竇炎(CRS)----治療粘液促排劑和鼻腔灌洗

主要在保守治療及圍術(shù)期應用，有利于粘膜受損纖毛功能的恢復。主要藥物有吉諾通、強力稀化粘素及生理鹽水及高滲鹽水的沖洗（NaCL3.5%或5%）等。

第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四慢性鼻竇炎(CRS)----治療上頜竇穿刺：兼具診斷和治療作用。穿刺部位：下鼻道并發(fā)癥：出血，氣栓，眶感染

第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、慢性咽炎1）病因2）臨床表現(xiàn)3）診斷4）治療5）預防

第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四慢性咽炎（ChronicPharyngitis）為咽黏膜、黏膜下及淋巴組織的慢性炎癥。彌漫性咽部炎癥常為上呼吸道慢性炎癥的一部分；局限性咽部炎癥則多為咽淋巴組織炎癥。本病在臨床中常見，病程長，癥狀容易反復發(fā)作。第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四慢性咽炎發(fā)病原因：急性咽炎的反復發(fā)作：慢性咽炎主要原因咽部鄰近的上呼吸道病變氣候及地域環(huán)境變化職業(yè)因素全身因素過敏因素

第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四各型慢性咽炎癥狀大致相似且多種多樣咽部不適感、異物感、咽部分泌物不易咯出、咽部癢感、燒灼感、干燥感或刺激感，還可有微痛感。常在晨起時出現(xiàn)刺激性咳嗽及惡心。由于咽部異物感可表現(xiàn)為頻繁吞咽。咽部分泌物少且不易咳出者常表現(xiàn)為習慣性的干咳及清嗓子咯痰動作，若用力咳嗽或清嗓子可引起咽部黏膜出血，造成分泌物中帶血。第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四診斷根據(jù)患者的連續(xù)咽部不適感3個月以上的病史，結(jié)合患者咽部黏膜慢性充血，小血管曲張，呈暗紅色，表面有少量粘稠分泌物或咽后壁多個顆粒狀濾泡隆起，呈慢性充血狀，咽側(cè)索淋巴組織增厚呈條索狀，或咽黏膜干燥、菲薄，覆蓋膿性干痂，可診斷慢性咽炎。第50頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四治療去除病因戒煙酒，積極治療引起慢性咽炎的原發(fā)病（急性咽炎、鼻和鼻咽部慢性炎癥、反流性胃食道疾病、改善工作及生活環(huán)境）