困難氣道的安全處理和并發(fā)癥預(yù)防

解讀ASA困難氣道指南

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院薛富善

氣道管理的重要性在與麻醉有關(guān)的死亡病例中，因嚴(yán)重困難氣道處理失敗者大約占30%。氣道困難的程度越高，腦損害或死亡的危險(xiǎn)性越大。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)調(diào)查：93%的麻醉事故是由不良呼吸系統(tǒng)事件所引發(fā)。CaplanRA,PosnerKL,WardRJ,CheneyFW.Adverserespiratoryeventsinanesthesia:aclosedclaimsanalysis.Anesthesiology1990;72:828-833.BenumofJL,SchellerMS.Anesthesiology1989;71:769-778.ASA困難氣道的定義

受過(guò)常規(guī)訓(xùn)練的麻醉科醫(yī)師，在進(jìn)行面罩通氣和/或氣管插管操作時(shí)遇到的、使其感到困難的情況。

包括困難面罩通氣、困難喉鏡顯露、困難氣管插管和氣管插管失敗。CaplanRA,etal.Practiceguidelinesformanagementofthedifficultairway:AnupdatedreportbytheAASTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.Anesthesiology2003;98:1269–1277.困難氣道的定義面罩通氣困難

面罩不能密閉、大量氣體漏出、通氣阻力過(guò)大、胸廓起伏不明顯、呼吸音弱或無(wú)、嚴(yán)重氣道梗阻征象、紫紺、胃腸脹氣、SpO2降低、呼出CO2低以及低氧血癥造成的血液動(dòng)力學(xué)變化（如高血壓、心律失常）等。喉鏡顯露分級(jí)

Cormack和Lehane根據(jù)在直接喉鏡下所觀察到的喉部結(jié)構(gòu)，將喉鏡顯露的程度分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)：聲門完全顯露，可見(jiàn)前后聯(lián)合；Ⅱ級(jí)：聲門部分顯露，僅見(jiàn)聲門后聯(lián)合；Ⅲ級(jí)：僅見(jiàn)會(huì)厭尖端或會(huì)厭，但不能顯露聲門；Ⅳ級(jí)：聲門及會(huì)厭均不能顯露。CormackRS,LehaneJ.Difficulttrachealintubationinobstetrics.Anaesthesia1984;39:1105-1111.困難喉鏡顯露

困難喉鏡顯露是指在正確直接喉鏡操作下不能看見(jiàn)聲帶的任何部分，即Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)喉鏡顯露。BenumofJL.Managementofthedifficultadultairway:Withspecialemphasisontheawaketrachealintubation.Anesthesiology1991;75:1087-110.AnnalsofEmergencyMedicine,2007;50:676困難喉鏡顯露與困難氣管插管

Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)喉鏡顯露一般不會(huì)導(dǎo)致氣管插管操作困難；Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)喉鏡顯露則有導(dǎo)致氣管插管操作困難的高度可能，氣管導(dǎo)管誤入食管的危險(xiǎn)高達(dá)50%。CaplanRA.PracticeGuidelinesforManagementoftheDifficultAirway.AreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonmanagementofthedifficultairway.Anesthesiology1993;78：597.困難氣管插管

受過(guò)常規(guī)訓(xùn)練的麻醉科醫(yī)師，采用直接喉鏡進(jìn)行氣管插管操作，試插3次以上方獲成功；或用直接喉鏡操作進(jìn)行氣管插管時(shí)，操作時(shí)間超過(guò)10min方獲成功。

CaplanRA,etal.Practiceguidelinesformanagementofthedifficultairway:AnupdatedreportbytheAASTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.Anesthesiology2003;98:1269–1277.困難氣道的分級(jí)CaplanRA.PracticeGuidelinesforManagementoftheDifficultAirway.AreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonmanagementofthedifficultairway.Anesthesiology1993;78：597.

困難氣道的發(fā)生率

困難氣管插管的發(fā)生率根據(jù)其嚴(yán)重程度而有所不同。一般患者中氣管插管失敗的比例大約為1:2303，而在產(chǎn)科患者明顯增高，可達(dá)1:300。在每10000例患者中，面罩通氣和氣管插管均失敗者大約有0.01～2.0例，此種聯(lián)合失敗常常導(dǎo)致腦損傷或死亡。JanssensMetal.Managementofdifficultintubation.EurJAnaesthesiol2001；18:3-12.ASA困難氣道處理指南19932003ASA困難氣道處理任務(wù)組成員和顧問(wèn)任務(wù)組成員共有10名，主要工作：回顧并分析已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。收集顧問(wèn)（由任務(wù)組委派的麻醉學(xué)家）意見(jiàn)。與實(shí)際操作者達(dá)成共識(shí)，編撰最新的氣道處理指南。證據(jù)的效用和強(qiáng)度

困難氣道處理指南遵循循証醫(yī)學(xué)原則，對(duì)文獻(xiàn)的分析篩選十分嚴(yán)格，只有科學(xué)的、并符合流行病學(xué)強(qiáng)因果關(guān)系的文獻(xiàn)，才能入選。證據(jù)的效用和強(qiáng)度TheASADifficultAirwayTaskForceconductedasearchencompassingliteraturefrom1943to2003.Outof3000initialcitations,only569articleshaddirectevidencepertinenttomanagementofthedif?cultairwayandonly255(8.5%)oftheseincludeddifficultairwaysubjects.AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.Practiceguidelinesformanagementofthedifficultairway:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.Anesthesiology2003;98:1269–77.ASA困難氣道處理指南的目的

促進(jìn)困難氣道處理，減少不良后果的發(fā)生。

不良后果主要包括（不僅限于此）：死亡、腦損傷、心搏呼吸停止、不必要的氣管切開(kāi)造口、氣道損傷和牙齒損壞等。

焦點(diǎn)

ASA困難氣道處理指南關(guān)注的主要問(wèn)題是麻醉實(shí)施過(guò)程中以及氣管插管時(shí)遇到的困難問(wèn)題。

應(yīng)用麻醉科醫(yī)師使用在麻醉科醫(yī)師直接指導(dǎo)下實(shí)施麻醉監(jiān)護(hù)或氣道管理的人員使用適合用于各年齡段的所有患者三、困難氣道處理指南的內(nèi)容ASA2003困難氣道處理指南的內(nèi)容

Ⅰ氣道評(píng)估

Ⅱ氣道檢查

Ⅲ其他評(píng)估

Ⅳ困難氣道處理的前期準(zhǔn)備

Ⅴ困難氣道患者的氣管插管策略

Ⅵ困難氣道患者的拔管策略

Ⅶ困難氣道處理后的事項(xiàng)Ⅰ氣道評(píng)估病史：床旁病史詢問(wèn)：有無(wú)困難氣道病史？舊病歷回顧：既往史分析：有無(wú)先天性、獲得性疾病或者創(chuàng)傷史，可能造成面罩通氣或氣管插管困難？麻醉記錄分析：有無(wú)有關(guān)困難氣道的描述？Ⅰ氣道評(píng)估ASA建議：對(duì)于所有患者，在實(shí)施麻醉前或者氣道管理前，均應(yīng)詢問(wèn)困難氣道的病史。如果患者有老病歷，應(yīng)當(dāng)分析既往病史以及麻醉記錄。

Ⅰ氣道評(píng)估

如果患者有困難氣道病史，在查閱病歷時(shí)應(yīng)特別注意以下幾個(gè)重要問(wèn)題：①困難氣道的病因是否仍然存在。②氣道處理的困難程度及所采用的解決辦法。③直接喉鏡操作期間患者的體位。④氣道處理所用的器械。⑤操作者對(duì)患者既往所采用的氣道處理方法是否熟悉。目的：弄清困難氣道的性質(zhì)、程度和處理方法。BenumofJL.Managementofthedifficultadultairway:Withspecialemphasisontheawaketrachealintubation.Anesthesiology1993;75:1087-110.Ⅱ氣道檢查術(shù)前氣道檢查有助于發(fā)現(xiàn)困難氣道。根據(jù)各項(xiàng)氣道檢查的結(jié)果，制定氣道分級(jí)的評(píng)分系統(tǒng)?，F(xiàn)有的氣道等級(jí)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估困難氣道的敏感性和特異性各異。目前，尚無(wú)任何評(píng)分系統(tǒng)得到ASA困難氣道處理任務(wù)組的Fail-safe（十分保險(xiǎn)）認(rèn)證。Ⅱ氣道檢查

ASA建議：

對(duì)于所有患者，麻醉前或氣道管理前均應(yīng)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行氣道檢查。Ⅱ術(shù)前氣道檢查的內(nèi)容(ASA推薦)

檢查項(xiàng)目

異常發(fā)現(xiàn)1上切牙長(zhǎng)度2頜正常閉合時(shí)上下切牙的位置關(guān)系3下頜前伸時(shí)上下切牙位置關(guān)系4張口時(shí)上下切牙間距（開(kāi)口度）

5懸雍垂可見(jiàn)度（舌咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)）

6上腭形狀7下頜活動(dòng)度和下頜間隙8甲-頦間距9頸長(zhǎng)10頸寬11頭頸活動(dòng)度相對(duì)較長(zhǎng)上切牙突出患者無(wú)法將下切牙突出于上切牙小于3cm患者坐位，張口伸舌時(shí)無(wú)法看到懸雍垂弓形弧度過(guò)大或過(guò)于狹窄下頜強(qiáng)直、僵硬，下頜間隙有腫塊小于三橫指頸過(guò)短頸過(guò)寬患者屈頸時(shí)頦部不能觸及胸部，或無(wú)法伸頸Ⅲ其他評(píng)估ASA推薦：

對(duì)于病史可疑或氣道檢查異常的患者，可進(jìn)行其他相關(guān)檢查，如影像學(xué)和直接喉鏡檢查以幫助評(píng)估患者存在困難氣道的可能性。導(dǎo)致困難氣道的典型疾病PierreRobin綜合征TreacherCollins綜合征先天性小頜畸形

患者鳥嘴樣畸形小頜畸形和顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者特殊治療措施

外鼻缺失、鼻腫瘤鼻、腭和咽部疾病

扁桃體肥大ChanJ,EdmanJC,KoltaiPJ.Obstructivesleepapneainchildren.AmFamPhysician2004;69:1147-54.雙側(cè)扁桃體肥大舌扁桃體肥大會(huì)厭炎喉水腫喉息肉喉乳頭狀瘤活動(dòng)性喉腫瘤吸氣時(shí)呼氣時(shí)聲門下狹窄頸部燒傷瘢痕

頸部燒傷瘢痕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性頸椎骨折創(chuàng)傷性頸椎骨折Ⅳ困難氣道處理的前期準(zhǔn)備提前做好準(zhǔn)備可提高氣管插管成功率、降低危險(xiǎn)。ASA推薦：準(zhǔn)備好困難氣道處理推車或便攜式工具箱。ASA推薦：應(yīng)對(duì)已知困難氣道的四條原則。Ⅳ困難氣道處理的前期準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)已知困難氣道的四條原則1.向患者（或家屬）交待困難氣道處理的風(fēng)險(xiǎn)。2.確保至少有一名助手。3.困難氣道處理前，采用面罩充分預(yù)氧。4.在整個(gè)氣道處理過(guò)程中（包括拔管后），必須盡一切可能保證患者通氣滿意和氧供充分。Ⅳ困難氣道處理的前期準(zhǔn)備

困難氣道處理推車或便攜式困難氣道處理工具箱內(nèi)的設(shè)備：1常用喉鏡包括各種型號(hào)及不同式樣的喉鏡片（包括纖維喉鏡）2各型號(hào)的氣管導(dǎo)管3氣管插管輔助工具（包括：插管芯、通氣導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器、光索、插管鉗等）4各種型號(hào)的喉罩（包括經(jīng)典LMA、插管型LMA和LMA-ProsealTM喉罩）5光導(dǎo)纖維支氣管鏡6逆行引導(dǎo)氣管插管器具7至少具備一種裝置用于無(wú)創(chuàng)緊急通氣，如經(jīng)氣管噴射通氣裝置、空心噴射通氣管芯、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管8有創(chuàng)急癥氣道通氣器械（如環(huán)甲膜切開(kāi)）9呼出CO2監(jiān)測(cè)裝置Ⅳ困難氣道處理的前期準(zhǔn)備HendersonJJ,etal.DifficultAirwaySocietyguidelinesformanagementoftheunanticipateddifficultintubation.Anaesthesia2004;59(7):675-94困難氣道處理推車Ⅳ困難氣道處理的前期準(zhǔn)備HendersonJJ,etal.DifficultAirwaySocietyguidelinesformanagementoftheunanticipateddifficultintubation.Anaesthesia2004;59(7):675-94便攜式困難氣道處理工具箱Ⅴ困難氣道患者氣管插管的策略

ASA建議

困難氣道患者氣管插管的策略1.評(píng)估4種困難發(fā)生的可能性：A通氣困難B氣管插管困難C病人不合作D氣管造口困難困難氣道患者氣管插管的策略2.在整個(gè)困難氣道處理過(guò)程中，必須盡一切可能保證患者肺通氣滿意和氧供充分。困難氣道患者氣管插管的策略3.權(quán)衡3種插管方式利弊：

清醒氣管插管全麻誘導(dǎo)氣管插管無(wú)創(chuàng)氣管插管有創(chuàng)氣管插管保留自主呼吸氣管插管不保留自主呼吸氣管插管手術(shù)前已預(yù)知的困難氣道

ASA強(qiáng)烈推薦

對(duì)于手術(shù)前評(píng)估中已預(yù)知的困難氣道患者，應(yīng)在鎮(zhèn)靜和局部麻醉下進(jìn)行清醒氣管插管。原則上，無(wú)成功氣管插管把握者不得輕易作全身麻醉誘導(dǎo)。

CaplanRA,etal.Practiceguidelinesformanagementofthedifficultairway:AnupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.Anesthesiology2003;98:1269-77ASADifficultAirwayAlgorithm采用清醒氣管插管的理由1.清醒患者能較好地維持自然呼吸道的通暢。2.清醒患者能夠維持足夠的肌肉張力，使上呼吸道的組織結(jié)構(gòu)相互獨(dú)立，便于識(shí)別，如舌根、會(huì)厭、喉、食管、咽后壁等。3.全身麻醉誘導(dǎo)后患者的喉向前移位，可使喉鏡顯露和氣管插管更加困難。4.麻醉醫(yī)師應(yīng)對(duì)緊急情況的心理負(fù)擔(dān)輕。HendersonJJ,etal.DifficultAirwaySocietyguidelinesformanagementoftheunanticipateddifficultintubation.Anaesthesia2004;59(7):675-941.清醒氣管插管不等于對(duì)患者不進(jìn)行任何處理。2.清醒氣管插管成功的關(guān)鍵在于對(duì)患者進(jìn)行滿意的氣道局部麻醉和適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理。清醒氣管插管的要點(diǎn)PugchnerW,etal.Evaluationofremifentanilassingledrugforawakefiberopticintubation.ActaAnaesthesiolScand2002;46:350-4.SimmonST,

etal.Airwayregionalanesthesiaforawakefiberopticintubation.RegAnesthPainMed2002;27:180-92清醒氣管插管的要點(diǎn)3.滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案應(yīng)能：使患者維持滿意的自主呼吸和對(duì)言語(yǔ)指令做出正確反應(yīng)，可提供滿意的氣管插管條件，使患者遺忘氣管插管操作過(guò)程。4.目前較為常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案是逐步追加應(yīng)用小劑量芬太尼并聯(lián)合應(yīng)用咪唑安定，主要優(yōu)點(diǎn)是可提供較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用。

ReedAP.Preparationforintubationoftheawakepatient.MtSinaiJMed1995:62:10-20.WalshME.Preparingtoperformanawakefiberopticintubation.YaleJBiolMed1998;71:537-49.手術(shù)前未能預(yù)知的

困難氣道基本原則1.直接喉鏡顯示為Ⅲ級(jí)喉結(jié)構(gòu)的患者，可采用彈性橡膠引導(dǎo)管、光索和FOB進(jìn)行氣管插管。

如果需要反復(fù)進(jìn)行試操作，必須注意維持呼吸道通暢和滿意的氧合。DifficultiesinTrachealIntubation.2nded,LattoIPandVaughanRSeditors,Saunders,London,1997.彈性橡膠引導(dǎo)管引導(dǎo)氣管插管基本原則2.直接喉鏡顯示為Ⅳ級(jí)喉結(jié)構(gòu)的患者，不僅氣管插管操作極度困難，而且操作中存在著巨大的危險(xiǎn)。如果初次氣管插管試圖失敗，正確的做法是立刻插入LMA或用面罩進(jìn)行人工通氣，直至患者清醒，然后再進(jìn)行“清醒”氣管插管。CaplanRA,etal.Practiceguidelinesformanagementofthedifficultairway:AnupdatedreportbytheAASTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.Anesthesiology2003;98:1269–1277.處理此類患者的最大誤區(qū)是：逞能和逞強(qiáng)?；驹瓌t

3.如果試圖在患者清醒前繼續(xù)進(jìn)行氣管插管，理應(yīng)由手術(shù)室中最有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師主持，首先保證患者的生命安全。

必須牢記：患者只會(huì)死于通氣或氧合障礙，而不會(huì)死于氣管插管失敗。BenumofJL.TheLMAandtheASAdifficultairwayalgorithm.Anesthesiology1996;84:686–689.麻醉科醫(yī)師的主要任務(wù)是保證患者的安全和避免并發(fā)癥的發(fā)生，而不是完成氣管插管。處理措施4.氣管插管試操作屢屢失敗的患者，情況相對(duì)較急，除非有FOB并且經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者在場(chǎng)，否則應(yīng)盡早和盡快采用逆行引導(dǎo)氣管插管技術(shù)。視頻喉鏡在困難氣道處理中的應(yīng)用增大上提用力以增加開(kāi)口度直接喉鏡與視頻喉鏡的比較doi:10.1093/bja/aes418HC視頻喉鏡帶有一次性鏡片的HC視頻喉鏡專利證書視頻喉鏡在困難氣道處理中的可能作用HC視頻喉鏡在困難氣管插管患者的應(yīng)用HC視頻喉鏡在困難氣管插管患者的應(yīng)用面罩通氣不能且氣管插管失敗患者的處理‘cannotventilate,cannotintubate’situation,CVCI不能氣管插管不能氧合狀態(tài)（’cannotintubate,cannotoxygenate’situation，CICO）NEJM;358;February14,2008面罩通氣不能且氣管插管失敗

患者的處理

1.聯(lián)合導(dǎo)氣管能夠在不顯露聲門的情況下快速完成其插入操作。無(wú)論插入食管還時(shí)氣管，均可獲得滿意的通氣效果。

HungO.Unanticipateddifficultintubation.CurrOpinAnaesthesiol2004;17(6):479-81.面罩通氣不能且氣管插管失敗

患者的處理面罩通氣不能且氣管插管失敗患者的處理2．LMALMA比面罩通氣功能確實(shí)。在困難道患者，不僅可協(xié)助完成氣管插管操作，而且可作為CVCI患者的應(yīng)急氣道。在一些困難氣道患者的CVCI狀態(tài)處理中，及時(shí)正確地使用LMA可避免經(jīng)氣管通氣和氣管切開(kāi)術(shù)。LeoniA,etal.Useofthelaryngealmaskairwayandamodifiedsequentialintubationtechniqueforthemanagementofanunanticipateddifficultairwayinaremotelocation.CanJAnaesth.2003;50(5):523-4.面罩通氣不能且氣管插管失敗患者的處理

ConnellyNR.Managementofunexpecteddifficultairwayatateachinginstitutionovera7-yearperiod.JClinAnesth2006;18:198-204.面罩通氣不能且氣管插管失敗患者的處理

4.TTJVTTJV是指應(yīng)用粗口徑靜脈套管針穿刺環(huán)甲膜后，將其直接與高頻噴射呼吸機(jī)相連接后給患者進(jìn)行給氧和通氣。經(jīng)氣管噴射通氣技術(shù)經(jīng)氣管噴射通氣技術(shù)經(jīng)氣管噴射通氣技術(shù)經(jīng)氣管噴射通氣技術(shù)經(jīng)氣管噴射通氣技術(shù)面罩通氣不能且氣管插管失敗患者的處理TTJV的優(yōu)點(diǎn)

與標(biāo)準(zhǔn)環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)和氣管切開(kāi)術(shù)相比，TTJV的建立更快、更簡(jiǎn)單，從而更為有效。HendersonJJ,etal.DifficultAirwaySocietyguidelinesformanagementoftheunanticipateddifficultintubation.Anaesthesia2004;59:675-94面罩通氣不能且氣管插管失敗患者的處理

5.氣管切開(kāi)術(shù)或環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)如果經(jīng)上述處理無(wú)法解決問(wèn)題，就應(yīng)立即采用緊急氣管切開(kāi)術(shù)或環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。即使外科醫(yī)師不在場(chǎng)，麻醉科醫(yī)師亦可作簡(jiǎn)單的類似手術(shù)。

CombesX,etal.Unanticipateddifficultairwayinanesthetizedpatients:prospectivevalidationofamanagementalgorithm.Anesthesiology2004;100(5):1146-50.經(jīng)皮擴(kuò)張環(huán)甲膜切開(kāi)技術(shù)Mellker經(jīng)皮擴(kuò)張環(huán)甲膜切開(kāi)裝置經(jīng)皮擴(kuò)張環(huán)甲膜切開(kāi)技術(shù)經(jīng)皮穿刺緊急環(huán)甲膜切開(kāi)器械Melker緊急經(jīng)皮穿刺環(huán)甲膜切開(kāi)裝置VBM環(huán)甲膜穿刺套針經(jīng)皮穿刺緊急環(huán)甲膜切開(kāi)器械經(jīng)皮穿刺緊急環(huán)甲膜切開(kāi)器械Patil緊急經(jīng)皮穿刺環(huán)甲膜切開(kāi)裝置經(jīng)皮穿刺緊急環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)手術(shù)緊急環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)困難氣道患者拔管的原則

ⅥI困難氣道拔管的策略：ASA建議1權(quán)衡：清醒后拔管與意識(shí)恢復(fù)前拔管2評(píng)估：拔管后可影響患者通氣的臨床因素3準(zhǔn)備：拔管后通氣困難的緊急處理4考慮：拔管后需要快速再次氣管插管的引導(dǎo)設(shè)備

困難氣道的原因已解除

如果經(jīng)手術(shù)治療困難氣道的原因已被解除（如頸部瘢痕攣縮已切除），預(yù)計(jì)拔管后氣道處理不再困難，可按常規(guī)拔管處理。

最簡(jiǎn)單的方法是在拔管前用直接喉鏡檢查口咽部的結(jié)構(gòu)，如果可清楚看到氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門的位置，示再次氣管插管無(wú)明顯困難。CombesX,etal.Unanticipateddifficultairwayinanesthetizedpatients:prospectivevalidationofamanagementalgorithm.Anesthesiology2004;100(5):1146-50.困難氣道的原因依然存在

如果手術(shù)后困難氣道的原因仍然存在，拔管后患者則有再度發(fā)生呼吸窘迫的危險(xiǎn)，而且再次氣管插管和通氣管理將更加困難，甚至無(wú)法進(jìn)行。

在此種情況下，理想的拔管方法應(yīng)當(dāng)是逐步、漸進(jìn)和可控的。

CaplanRA,etal.Practiceguidelinesformanagementofthedifficultairway:AnupdatedreportbytheAASTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.Anesthesiology2003;98:1269–1277.清醒拔管

主要適用于飽胃、口腔手術(shù)傷口仍有滲血可能或施上下頜骨固定的患者。

此方法的優(yōu)點(diǎn)是安全性高，缺點(diǎn)是較為費(fèi)時(shí)，患者的痛苦較大，并且不適用于高血壓、心臟病、顱內(nèi)壓增高和呼吸道高敏的患者。

HendersonJJ,

etal.DifficultAirwaySocietyguidelinesformanagementoftheunanticipateddifficult

intubation.Anaesthesia2004l;59:675-94.通過(guò)引導(dǎo)芯拔管

通過(guò)引導(dǎo)芯拔管

通過(guò)引導(dǎo)芯拔管經(jīng)FOB拔管BokhariA,etal.Managementofunanticipateddifficu