急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后

替羅非班誘發(fā)極重度血小板減少癥一例高唐縣人民醫(yī)院心內(nèi)科病史患者謝XX，男性，68歲，農(nóng)民。主訴：發(fā)作性胸痛1天，持續(xù)5小時(shí)。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，不吸煙，有長(zhǎng)期飲酒史，近期未使用肝素。查體：血壓144/97mmHgHR70次/分，雙肺呼吸音清，無啰音，心律齊，心音有力，無雜音。輔助檢查：心電圖I、aVL、V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。心電圖診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死（ST段抬高型）室性早搏心功能I級(jí)（Killip分級(jí)）處理阿司匹林300mg嚼服氯吡格雷600mg口服阿托伐他汀40mg口服交代病情，談再灌注方案家屬接受急診PCI治療談話、簽署知情同意書未在術(shù)前采血左冠造影（橈動(dòng)脈途徑）右冠造影器械選擇處理前降支6FEUB3.5指引導(dǎo)管遇到問題：指引導(dǎo)管送至肘部遇到阻力，泥鰍導(dǎo)絲可通過，造影顯示橈動(dòng)脈痙攣改為股動(dòng)脈途徑，Runthrough導(dǎo)絲 2.0×20mmMaverick球囊擴(kuò)張

（D-B110分鐘）處理經(jīng)過球囊擴(kuò)張后，冠脈內(nèi)注入替羅非班500ug

（魯南恒康，12.5mg/50ml/瓶）支架植入3.0*17mm

美中雙和（AVI）支架12atm*10S術(shù)后造影術(shù)后處理阿司匹林100mgqd氯吡格雷75mgqd阿托伐他汀20mgqn美托洛爾緩釋片23.75mgqd低分子肝素鈣4100U皮下注射q12h替羅非班泵入7ml/h術(shù)后第二天血常規(guī)檢查示

血小板嚴(yán)重降低原因分析阿司匹林、氯吡格雷肝素或低分子肝素替羅非班Or術(shù)前既存在血小板減少處理策略停用替羅非班和低分子肝素繼續(xù)使用阿司匹林和氯吡格雷暫時(shí)不輸注血小板，不使用糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，觀察出血情況當(dāng)天下午復(fù)查第二天第三天第四天第六天轉(zhuǎn)歸患者無皮膚、粘膜出血。無黑便、嘔吐、咯血。無胸悶、胸痛發(fā)作心電圖呈急性前壁心肌梗死的動(dòng)態(tài)演變11-03出院肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）分型根據(jù)發(fā)病機(jī)制：I型：非免疫相關(guān),又稱肝素相關(guān)的血小板減少癥

發(fā)生在初次使用普通肝素治療后的1~4天。大劑量肝素引起血小板和纖維蛋白原結(jié)合而導(dǎo)致的血小板減少血小板計(jì)數(shù)一過性輕微減少，隨著繼續(xù)使用肝素，血小板計(jì)數(shù)逐漸上升預(yù)后多數(shù)良好，無血栓或出血等后遺癥。II型HIT：免疫相關(guān)性，由肝素誘發(fā)?；颊唧w內(nèi)產(chǎn)生了針對(duì)血小板因子4(PF4)和肝素形成的復(fù)合物的抗體(H-PF4抗體);多發(fā)生在肝素治療后5~10天表現(xiàn)為明顯的血小板減少(30~55*109/L)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。一般無出血，發(fā)生血栓的概率高達(dá)30~80%，可引起四肢血管閉塞、動(dòng)靜脈血栓栓塞，亦稱為HITT。需停用肝素，使用替代抗凝劑及其他治療;按照HIT起病時(shí)間與應(yīng)用肝素的關(guān)系，分為三型：典型HIT：血小板計(jì)數(shù)在肝素使用后第5~10天開始減少；速發(fā)型HIT：約25~30%的患者在肝素使用后24h突然出現(xiàn)血小板減少。這類患者體內(nèi)存在既往接觸過肝素后產(chǎn)生的抗肝素-PF4抗體，通常在末次使用肝素3月內(nèi)；遲發(fā)型HIT：肝素停用幾天后出現(xiàn)血小板減少。該型患者臨床表現(xiàn)較重，抗HIT抗體滴度高。替羅非班引起的血小板減少癥替羅非班是一種GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，已有研究者從替羅非班誘導(dǎo)血小板減少癥（GIT）患者血清中檢測(cè)出高滴度的相關(guān)IgG抗體，證實(shí)其與免疫反應(yīng)有關(guān)。GIT是指替羅非班應(yīng)用24h內(nèi)，發(fā)生的血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L。＜100×109/L定義為輕度，＜50×109/L為重度，＜20×109/L為極重度。GIT一般發(fā)生在1～24h內(nèi)，且在1～6d內(nèi)即可恢復(fù)至正常值。而當(dāng)發(fā)生血小板減少之后，停用替羅非班是一切后續(xù)治療的基礎(chǔ)，并且需要根據(jù)有無出血并發(fā)癥而調(diào)整阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等的使用，甚至急診的血液凈化，而目前激素及免疫球蛋白的應(yīng)用療效并不肯定?？偨Y(jié)術(shù)前查血，以便術(shù)后對(duì)比。隨著冠心病介入患者逐漸增加，在應(yīng)用抗凝抗血小板治療時(shí)，應(yīng)該根據(jù)CRUSADE等出血評(píng)分進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估在應(yīng)用肝素或替羅非班等抗血小板藥物時(shí)，應(yīng)該對(duì)藥物誘導(dǎo)血小板減少癥更加重視，以做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，而避免嚴(yán)重的不良事件的發(fā)生。謝謝！附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無腹瀉，無面色發(fā)紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個(gè)人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽(yáng)性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室大小、瓣膜活動(dòng)及血流信號(hào)未見明顯異常；2.左心室功能測(cè)定正常；3.心包少量積液。B超測(cè)定左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑返回未見明顯擴(kuò)張（左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復(fù)查心臟B超：左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側(cè)胸腔積液；3.兩側(cè)胸膜增厚。血氨、異常白細(xì)胞形態(tài)、免疫球蛋白類、T細(xì)胞+NK+B細(xì)胞、ANA譜、血培養(yǎng)（兩次）、二便常規(guī)、腦電圖：無殊入院后病情變化及治療過程入院后患兒持續(xù)高熱，呈稽留熱，咳嗽逐漸增多，入院3天后出現(xiàn)前囟隆起，眼結(jié)膜充血明顯，口唇潮紅，肺部可及干啰音，入院第9天出現(xiàn)下眼瞼水腫，胸腹部皮膚可見紅色粟粒狀皮疹，壓之褪色，陰囊部皮膚出現(xiàn)脫皮。口唇粘膜充血，舌乳頭較前明顯突起。入院后病情變化及治療過程

入院后予“頭孢呋辛

+阿莫西林克拉維酸鉀

”靜滴抗感染治療及補(bǔ)液、退熱等對(duì)癥治療3天，后改予“頭孢曲松（羅氏芬）

+阿莫西林克拉維酸鉀

”抗感染治療。

入院第7天（2.23）予“丙球”（總量2g/kg）治療，沖擊后患兒仍持續(xù)高熱.，呈稽留熱，入院第10天（2.26）再次予“丙球”（總量2g/kg）治療，并加予阿司匹林片0.1tid口服抗炎。第11天起熱峰下降，波動(dòng)于37.5℃-38.0℃，入院第15天起體溫完全恢復(fù)正常。鑒別診斷1.化膿性腦膜炎：患兒持續(xù)發(fā)熱10余天，前囟門輕度隆起，外周血象升高，CRP升高，需排除顱內(nèi)感染可能，但患兒無煩躁嗜睡，且用“羅氏芬1.0

qd

”靜滴抗感染治療5天，體溫未退，但未出現(xiàn)其他明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等腦膜炎進(jìn)展表現(xiàn)，且患兒家屬拒絕腰穿查腦脊液，故無法完全排除或確診。2.傳染性單核細(xì)胞增多癥：患兒高熱10天，軀干部皮膚可見皮疹，，需排除本病。但患兒?jiǎn)魏思?xì)胞未見明顯升高，肝脾無腫大，查手工分類