先天性結(jié)構(gòu)畸形救助項(xiàng)目

受助對象回執(zhí)單（受助對象姓名）：國家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼司、中國出生缺陷干預(yù)救助基金會(huì)（以下簡稱基金會(huì)）于2017年啟動(dòng)實(shí)施先天性結(jié)構(gòu)畸形救助項(xiàng)目。項(xiàng)目主要針對發(fā)病率相對較高、有成熟干預(yù)技術(shù)、治療效果好的先天性結(jié)構(gòu)畸形，為患兒提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，減輕患兒家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。您的申請經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審及項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)復(fù)審，結(jié)果為評(píng)審?fù)ㄟ^，為幫助您順利辦理補(bǔ)助手續(xù)，現(xiàn)告知您如下事項(xiàng)：本項(xiàng)目對申請人提出救助申請日期的上一年度1月1日（含）以后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、手術(shù)、治療和康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。依據(jù)患兒醫(yī)療費(fèi)用家庭自付情況，一次性給予3000元-30000元補(bǔ)助，每位患兒具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）自付費(fèi)用超過3000元（含）、小于4000元的，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為3000元。（2）自付費(fèi)用超過4000元（含）的，按自付費(fèi)用的75%予以補(bǔ)助，最高補(bǔ)助額為30000元（含）。您必須保證此前所提供的求助資料的真實(shí)性，若存在虛假、偽造或隱瞞等行為，通過核實(shí)后將不予救助，并進(jìn)行通報(bào)，納入失信名單。本項(xiàng)目原則上為一次性救助，同一申請人只有一次獲得救助的機(jī)會(huì)，本次救助后將不再接受重復(fù)申請。終止救助（1）如發(fā)現(xiàn)申請人隱瞞實(shí)際情況，或提供虛假、偽造材料的，終止救助；（2）家庭自付部分金額不足3000元的終止救助。項(xiàng)目只在醫(yī)療費(fèi)用上予以補(bǔ)助，不承擔(dān)治療效果、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等方面的責(zé)任，任何醫(yī)患之間的法律糾紛將由醫(yī)患雙方自行解決。為便于接受社會(huì)監(jiān)督，國家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼司和基金會(huì)可根據(jù)工作需要，通過媒體對外公布受助申請人的基本情況。通過復(fù)審并公示無異議后，申請人監(jiān)護(hù)人須通過項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)提交以下資料：（1）監(jiān)護(hù)人簽字并按手印（拇指或食指手?。┖蟮摹断忍煨越Y(jié)構(gòu)畸形救助項(xiàng)目受助患兒回執(zhí)單》一份。（2）申請人治療前后照片（可提供電子版）。（3）合規(guī)的醫(yī)療票據(jù)，包括住院醫(yī)療票據(jù)或門（急）診醫(yī)療票據(jù)。具體要求如下：沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的申請人，直接提供醫(yī)療票據(jù)原件，收據(jù)上無收費(fèi)明細(xì)的需同時(shí)提供明細(xì)清單。參加“新農(nóng)合”“城鎮(zhèn)醫(yī)?！被蚱渌虡I(yè)保險(xiǎn)的患兒，且就治醫(yī)院可辦理醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算報(bào)銷的，由申請人提供報(bào)銷后的原始票據(jù)；如就治醫(yī)院無法辦理醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算報(bào)銷的，由申請人先到相關(guān)部門報(bào)銷，報(bào)銷后提供報(bào)銷補(bǔ)償單原件（報(bào)銷部門需要留存原件的，應(yīng)提供加蓋報(bào)銷部門公章的復(fù)印件）及加蓋有報(bào)銷部門公章的醫(yī)療票據(jù)復(fù)印件，醫(yī)療票據(jù)上無收費(fèi)明細(xì)的需同時(shí)提供明細(xì)清單。請申請人的監(jiān)護(hù)人以申請人名字辦理一張銀行卡或存折，提供銀行卡或存折首頁復(fù)印件及申請人戶口簿復(fù)印件?；蛘咛峁┍O(jiān)護(hù)人銀行卡或存折首頁復(fù)印件，以及與申請人的監(jiān)護(hù)關(guān)系證明（戶口簿復(fù)印件或其他可證明監(jiān)護(hù)關(guān)系的證明）。請?zhí)顚憽痘貓?zhí)單》，連同上述第7條所列資料，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送至省級(jí)項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)，經(jīng)由省級(jí)項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)審核后寄送至基金會(huì)?；貓?zhí)單及以上相關(guān)資料由基金會(huì)進(jìn)行審核確認(rèn)無誤后，向申請人提交的銀行賬戶里撥付相應(yīng)的救助金，并向省級(jí)項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)反饋受助患兒名單及金額。本項(xiàng)目僅針對申請人在申請救助之日的上一年度1月1日（含）以后產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行救助，患兒需提供的醫(yī)療票據(jù)必須在此時(shí)間范圍內(nèi)?；純涸谑盏骄戎鸷?，請您及時(shí)告知所在地項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并有義務(wù)配合相關(guān)宣傳、回訪等工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）年月回執(zhí)單中國出生缺陷干預(yù)救助基金會(huì)：我是申請人的監(jiān)護(hù)人（與申請人關(guān)系：）,身份證號(hào):，我的聯(lián)系方式：（必填）。現(xiàn)已知悉并同意《先天性結(jié)構(gòu)畸形救助項(xiàng)目受助對象回執(zhí)單》內(nèi)容。申請人患有（疾病名稱），于年月日至年_月_日在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院名稱）接受了診斷/手術(shù)/治療/康復(fù)，醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)元，經(jīng)基本醫(yī)保、大病救助等報(bào)銷后自付部分元，預(yù)計(jì)補(bǔ)助金額為元（最終補(bǔ)助金額以基金會(huì)審核后實(shí)際撥付金額為準(zhǔn)），請將救助金匯入下列賬戶：戶名：開戶行：（銀行分行支行）卡號(hào)或存折賬號(hào)：申請人監(jiān)護(hù)人簽字（