常見急危重癥護理常規(guī)第一節(jié)心肺復(fù)蘇術(shù)后護理常規(guī)心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)亦稱基本命支持，是針對由于各種原因?qū)е碌男牟E停，在4～6min所必須采取的急救措施之一。目的在于盡快挽救腦細胞在缺氧狀態(tài)下壞死(4min以上開始造成腦損傷，lOmin以上即造成腦部不可逆的傷害)，因此施救時機越快越好。心肺復(fù)蘇術(shù)適用于心臟病突發(fā)、溺水、窒息或其他意外事件造成的意識昏迷并有呼吸及心跳停止的狀態(tài)。心臟由于某些臨時發(fā)生的原因，突然停止搏動或發(fā)生心室纖維性顫動，以致不能維持血液循環(huán)，尤其是中樞神經(jīng)的血液供應(yīng)，應(yīng)該立即進行正確、積極的復(fù)蘇搶救，不然病人將在短時間內(nèi)因全身缺氧而死亡。一、護理問題（關(guān)鍵點）1．心輸出量減少。2．氣體交換形態(tài)受損。3．有誤吸的危險。4．腦水腫。二、初始評估1．氣道情況：是否通暢、有無分泌物，顏面發(fā)紺等情況。2．呼吸情況：有無呼吸，呼吸的頻率和深度。3．循環(huán)情況：血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間、出血量。4．意識水平、瞳孔、GCS評分。5．性別、年齡、過敏史、既往病史。三、持續(xù)評估1．生命體征。2．意識水平、瞳孑L變化情況，持續(xù)GCS評分；

（一）心輸出量減少的護理及時查明原因，針對各種情況進行治療，以便維持有效的血液循環(huán)。應(yīng)用血管舒張藥，以改善微循環(huán)，增加內(nèi)臟灌注，減輕心臟負擔(dān)。（二）氣體交換形態(tài)受損的護理心跳恢復(fù)后，應(yīng)做好人工呼吸，及早糾正缺氧，排除二氧化碳。（三）有誤吸危險的護理有效翻身拍背吸痰，做好氣道濕化，必要時霧化吸入。（四）腦水腫的護理l．降溫在開始搶救時，應(yīng)及早降溫，最好用冰袋或冰帽做頭部選擇性降溫，使體溫降至30一33℃，頭部溫度降至28℃，以保護腦細胞。2．人工冬眠冬眠藥物亦可降溫，并使小動脈括約肌松弛，降低末梢阻力，增加內(nèi)臟血液循環(huán)。常用的冬眠藥有：冬眠靈50mg、非那根50mg、度冷丁lOOmg。3．脫水療法20%甘露醇（或15%山梨醇）250ml，或50%葡萄糖lOOml快速靜脈點滴，或肌內(nèi)或靜脈注射速尿等脫水劑，以消除腦水腫。4．控制抽搐腦缺氧將引起功能障礙，出現(xiàn)昏迷、抽搐；而抽搐可增加身體耗氧，增加缺氧，加重心、腦的功能障礙，應(yīng)積極控制。靜脈或肌內(nèi)注射安定5-lOmg或苯巴比妥鈉0.1-0.2g可控制抽搐，但須注意避免呼吸抑制。5．高壓氧治療3個大氣壓環(huán)境下吸氧，可增加血氧張力15~20倍，減輕腦缺氧。但應(yīng)避免氧中毒，增加周圍血管阻力，反而減少腦血流量。6．大劑量皮質(zhì)激素抑制血管內(nèi)凝血、減低毛細血管通透性、維持血腦屏障完整、減輕腦水腫、穩(wěn)定溶酶休膜。常用地塞米松，首次劑量Img/kg，維持量0.2mg/kg．h。五、健康教育1．藥物的名稱、作用及副作用。2．各項治療措施的目的和步驟。3．發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素，及時預(yù)防。4．及時觀察患者家屬心理變化，要關(guān)心、安慰家屬。5．急救知識和基本搶救技術(shù)的教育。6．交代預(yù)后，定期隨訪，注意有無后遺癥征象。第二節(jié)急性呼吸窘迫綜合征護理常規(guī)急性呼吸窘迫綜合征的定義為多種病因引起的急性呼吸衰竭綜合征，以非心源性肺水腫、低氧血癥和彌漫性肺間質(zhì)實變?yōu)橹饕卣?。其診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合以下條件：有致病高危因素；急性起病，呼吸窘迫；低氧血癥，Pa0：/Fi0：≤200mmHg;X線胸片顯示兩肺浸潤陰影；臨床排除左心衰或PCWP≤18mmHg。一、常見原因（一）直接因素誤吸或其他化學(xué)性肺炎，感染性肺炎，肺挫傷、胸部穿透傷，淹溺等。（二）間接因素全身感染，多發(fā)性創(chuàng)傷，燒傷，休克，低血壓，急性胰腺炎。二、護理問題（關(guān)鍵點）1．呼吸窘迫。2．機械通氣。3．體液不足。4．器官功能監(jiān)測。三、初始評估1．呼吸窘迫程度呼吸頻率、幅度、缺氧狀態(tài)。2．機械通氣情況呼吸機運行參數(shù)、與患者的同步性及呼吸機報警信息監(jiān)測及處理。3．氧療效果血氧飽和度、血氣分析及患者缺氧改善情況。4．生命體征與意識狀態(tài)體溫、血壓、心率及神志的變化。四、持續(xù)評估1．胸悶、呼吸窘迫及發(fā)紺的改善程度。2．機械通氣與氧療效果。3．循環(huán)系統(tǒng)癥狀體征。4．實驗室檢查結(jié)果：電解質(zhì)、痰培養(yǎng)、肝功能、凝血功能等。5．輔助檢查結(jié)果：胸片、肺功能、心電圖、心超。6．用藥的效果及副作用。7．患者、家屬心理狀況及家庭支持情況。五、干預(yù)措施本病的處理原則是糾正缺氧、克服肺泡萎陷、改善微循環(huán)、消除肺水腫和控制原發(fā)?。?．原發(fā)病治療，控制原發(fā)病，是預(yù)防和治療ALL/ARDS的必要措施。2．若無禁忌證，行機械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-450半臥位，每2h翻身。常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。3．機械通氣患者應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動、疼痛，減少過度的氧耗：4．給予高熱量、高蛋白、高脂肪以及多種維生素和微量元素的食物，可通過鼻飼或全胃腸外營養(yǎng)予以補充。5．注意觀察并發(fā)癥：MODS（多臟器功能不全綜合征）、氧中毒、氣道損傷（常見有氣胸）等：六、健康教育1．向患者及家屬講解疾病的發(fā)病機制、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。2．鼓勵患者進行呼吸運動鍛煉，教會患者有效咳嗽、咳痰技術(shù)，如縮唇呼吸、腹式呼吸、體位引流、拍背等方法。3．藥物名稱、劑量、作用、用法、副作用宣教，指導(dǎo)并教會低氧血癥的患者及家屬合理的家庭氧療方法及注意事項。4．指導(dǎo)患者制定合理的活動與休息計劃，教會患者減少氧耗量的活動與休息方法。一、概述第三節(jié)心力衰竭護理常規(guī)1．充血性心力衰竭是指心臟在有正常靜脈回流的情況下，由于各種疾病引起心肌收縮能力減弱，從而使心臟的血液輸出量減少，不能滿足機體的需要，由此產(chǎn)生一系列癥狀和體征。心瓣膜疾病、冠狀動脈硬化、高血壓、內(nèi)分泌疾患、細菌毒素、急性肺梗塞、肺氣腫或其他慢性肺臟疾患等均可引起心臟病而產(chǎn)生心力衰竭的表現(xiàn)。妊娠、勞累、靜脈內(nèi)迅速大量補液等均可加重有病心臟的負擔(dān)，而誘發(fā)心力衰竭。按發(fā)病的緩急可分為急性心衰和慢性心衰。2．心衰誘因(1)感染：尤其呼吸道感染是心衰最常見的誘因，其次是風(fēng)濕活動、泌尿系統(tǒng)感染及消化系統(tǒng)感染。感染性心內(nèi)膜炎是導(dǎo)致心臟病病情迅速惡化的重要原因。(2)過度體力活動后勞累、情緒激動和緊張。(3)妊娠和分娩。(4)心律失常：特別是快速心律失常，如陣發(fā)性房顫、陣發(fā)性室性或室上性心動過速；嚴重心動過緩，如完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。(5)輸血或輸液（尤其含鈉液體）過多、過快。(6)電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。(7)藥物作用：如使用負性肌力藥或抑制心肌收縮力藥，潴留水鈉制劑以及洋地黃類正性肌力藥用量不足或應(yīng)用不當(dāng)?shù)?。二、護理問題（關(guān)鍵點）1．心排出量減少。2．氣體交換受損。3．藥物應(yīng)用觀察。4．急性肺水腫。三、初始評估1．發(fā)病前的誘因，有無感染、心律失常、過度勞累或情緒激動、治療不當(dāng)?shù)取?．活動能力，心功能分級。3．過去史，近期手術(shù)史、過敏史，既往用藥情況。4．排泄系統(tǒng)：大小便情況。5．營養(yǎng)狀況。6．皮膚黏膜情況。7．墜床（跌倒）風(fēng)險評分。8．患者、家屬心理狀況及家庭支持情況。四、持續(xù)評估1．生命體征的動態(tài)變化。2．CVP、出入量及體重的變化。3．聽診肺部有無噦音，觀察痰液的量和性質(zhì)及清除效果。4．全身有無水腫，以及水腫的程度等。5．藥物應(yīng)用的效果及不良反應(yīng)觀察。6．水、電解質(zhì)及酸堿失衡的情況。7．是否有反復(fù)發(fā)作、氣急、咳嗽。8．有無頸靜脈怒張：五、干預(yù)措施1．保持病室安靜，空氣清新，維持適當(dāng)?shù)臐穸群蜏囟?。一般患者可取平臥位，對嚴重的心功能不全者應(yīng)取半臥位或端坐位，但長期臥床易發(fā)生靜脈血栓甚至肺栓塞，同時使消化功能降低，肌肉萎縮。2．根據(jù)患者心功能情況確定患者的休息方式：心功能I級患者，可不限制日?；顒樱珣?yīng)避免過重的體力活動；心功能Ⅱ級患者，可不限制日?；顒樱珣?yīng)增加休息；心功能Ⅲ級患者應(yīng)限制日?；顒?，以臥床休息為主；心功能Ⅳ級，應(yīng)絕對臥床休息，病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動量，根據(jù)需要可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。3.注意觀察患者的心律、心率、口唇發(fā)紺、肺底部濕性啰音、頸靜脈怒張、下肢水腫、尿量的變化情況，在治療及護理后病情有無好轉(zhuǎn)，并及時與醫(yī)生聯(lián)系，準(zhǔn)確記錄出入量，并將重要性告訴患者家屬，取得配合。4.限制鈉鹽的攝入，說服患者，使其理解低鹽飲食的重要性，以取得患者的配合。一般輕度心力衰竭的患者，攝入鈉鹽限制在Sg/d以下；中度限制在2.5-3g/d;重度限制在1g/d：水腫不十分嚴重或利尿效果好的患者，用鹽無需嚴格控制。患者還應(yīng)少食多餐避免過飽：在限鹽的基礎(chǔ)上，將水的攝人量控制在1500-2000ml/d。5．遵醫(yī)囑給予洋地黃制劑和血管擴張劑，注意觀察藥物效果及有無副作用的發(fā)生。應(yīng)定時監(jiān)測患者心率、電解質(zhì)、體重、血壓及尿量的變化。6．注意觀察發(fā)紺的情況，評估呼吸困難的程度，以及肺內(nèi)濕噦音的變化，監(jiān)測血氧飽和度、動脈血氣(ABG)結(jié)果。7．急性肺水腫的搶救配合及護理：立即將病人扶起坐在床邊，兩腿下垂或半臥位于床上，以減少靜脈回流；給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧，病情特別嚴重者可用呼吸機持續(xù)加壓給氧，也可用50%的酒精濕化，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善通氣功能，同時遵醫(yī)囑給予搶救藥物。8．病因治療：對急性肺水腫病人，在進行緊急對癥處理的同時，針對原發(fā)病因和誘因進行治療。六、健康教育1．注意避免心衰的誘發(fā)因素，如氣候變化時要及時加衣，預(yù)防感冒。2．以樂觀的態(tài)度對待生活，情緒穩(wěn)定，不要大起大落過于激動。3．控制活動強度，可做日常家務(wù)及輕體力勞動，活動要以不出現(xiàn)心悸、氣急為原則。4．夜間睡眠充足，白天養(yǎng)成午睡的習(xí)慣。5．指導(dǎo)患者注意體重的變化，觀察足踝部有無水腫，有無氣急加重，夜尿增多，厭食，上腹飽脹感，如有心衰復(fù)發(fā)，應(yīng)及時糾正。6．服洋地黃類藥物時，應(yīng)學(xué)會自測脈搏，若脈率增快，節(jié)律改變并出現(xiàn)厭食，應(yīng)警惕洋地黃毒性反應(yīng)，及時就醫(yī)。第四節(jié)急性腎功能衰竭護理常規(guī)急性腎功能衰竭(ARF)是由各種病因引起的腎小球濾過功能迅速下降至正常的50%以下，機體不能在攝入和排泄（水、礦物質(zhì)及積聚的、主要來自蛋白質(zhì)代謝廢物）之間保持平衡，引起尿毒癥綜合征。與慢性腎功能衰竭相比，ARF的后果更為嚴重，因為患者來不及激動適應(yīng)機制以減輕廢物積聚的臨床后果，另一方面與慢性腎功能衰竭的不可逆性不同，大多數(shù)形式的ARF是可逆性腎功能衰竭。一、護理問題（關(guān)鍵點）1．體液過多。2．活動受限。3．高鉀血癥。4．呼吸困難。5．心功能衰竭。二、初始評估1．入院方式：步行、輪椅或平車，評估患者活動能力。2．生命體征、神志、血糖、疼痛、體重。3．全身水腫情況，尿量情況。4．全身營養(yǎng)情況。5．有無肺水腫心衰的表現(xiàn)；有無電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂表現(xiàn)；有無消化道出血、貧血情況；有無其他臟器衰竭。7．評估實驗室和特殊檢查結(jié)果：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血漿蛋白、血電解質(zhì)水平、ABG等。8．評估患者心理狀況、患者家庭支持情況。三、持續(xù)評估1．生命體征及神志，疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度及伴隨癥狀，止痛措施。2．全身營養(yǎng)狀況。3．心理活動和情緒波動情況。4．消化系統(tǒng)：評估有無惡心嘔吐，胃納差、大便量、顏色、次數(shù)、性狀及腹部體征。5．心血管系統(tǒng)：評估心率、心律，血壓波動情況，心力衰竭，水腫消漲情況。6．呼吸系統(tǒng)：評估有無胸悶、氣促，咳嗽、咳痰，深大呼吸，呼吸困難、憋氣、胸痛等。7．感染的癥狀體征，及有無其他臟器功能衰竭。8．評估血透各種置管及腹透導(dǎo)管情況。9．輔助檢查結(jié)果：胸片、心電圖、B超、腎功能、腎穿刺活檢病理等。10.實驗室結(jié)果：血常規(guī)、血清補體C3、尿常規(guī)、肌酐清除率、腎功能、白蛋白、血電解質(zhì)才平、ABG等：四、干預(yù)措施1．休息和活動：急性期應(yīng)臥床休息，保持安靜；尿量增加、病情好轉(zhuǎn)時，可逐漸增加活動量；保持病室的安靜和整潔。2．飲食：少尿期能進食者盡量利用胃腸道補充營養(yǎng)，給予清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主；對于高分解代謝或營養(yǎng)不良以及接受透析的患者蛋白質(zhì)攝入量可放寬；盡可能地減少鉀、鈉、氯含量；不能口服的需靜脈營養(yǎng)補充必需氨基酸及葡萄糖。3．心理支持，積極引導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)，鼓勵說出其內(nèi)心感受，減輕焦慮情緒。4．維持體液平衡：堅持“量出為人”的原則控制體液人量；每日大致的進液量，可按前一日尿量加，500ml計算，發(fā)熱者可增加進液量，以體重不增加為原則。5．觀察藥物的治療情況：使用降壓藥、利尿藥、強心藥等要定時測血壓，觀察療效及副作用；抗生素宜選擇腎毒性小的藥物，注意藥物劑量；血透治療的患者，藥物使用以透析后為宜。6．嚴密觀察神志、呼吸、心率、心律及肺部體征，給予心電、脈搏血氧飽和度監(jiān)測。7．遵醫(yī)囑使用血管擴張劑擴張周圍血管，減輕心臟前后負荷，必要時予鎮(zhèn)靜劑，嚴密觀察藥物療效及副作用。8．注意個人衛(wèi)生，保持皮膚黏膜完整。9．高鉀治療護理：限制應(yīng)用含鉀高的食物和藥物；血鉀升高<6．Ommol/L只需密切觀察；血鉀升高>6.Ommol/L，應(yīng)密切監(jiān)測心率和心電圖，并立即處理。10.觀察有無惡心嘔吐、疲乏、嗜睡和深大呼吸等酸中毒情況。高分解代謝急性腎衰竭，酸中毒發(fā)生早，程度嚴重。II.觀察感染癥狀及體征，特別常見于肺部、尿路、血液、膽道等部位的感染。五、健康教育1．教會正確測量腹圍、體重和記錄尿量（出入量）的方法。2．保持口腔及皮膚的清潔，遵守個人衛(wèi)生原則，注意保暖，預(yù)防感冒，避免與上呼吸道感染者接觸。3．指導(dǎo)患者每日進液量。4．戒煙戒酒。5．宣教正確服用藥物的目的和方法。6．宣教疾病的演變過程．臥床休息、飲食控制的重要性。7．恢復(fù)期定期隨訪腎功能，避免使用對腎臟有損害的藥物。第五節(jié)多臟器功能不全護理常規(guī)多臟器功能不全是指在同一時間或相繼發(fā)生的兩個以上器官功能的障礙。機體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆的，一旦發(fā)病機制阻斷，及時救治器官功能可望恢復(fù)。多臟器功能不全的主要高危因素：持續(xù)存在感染灶、復(fù)蘇不充分或者延遲復(fù)蘇、持續(xù)存在炎癥病灶、基礎(chǔ)臟器功能障礙、年齡>55歲、大量反復(fù)輸血、創(chuàng)傷嚴重評分≥25分、嗜酒、營養(yǎng)不良、糖尿病、免疫抑制治療、惡性腫瘤、抑制胃酸藥物、手術(shù)意外、胃腸道缺血性損傷、高血糖、高血鈉、高乳酸血癥等。一、護理問題（關(guān)鍵點）1．意識及生命體征。2．血流動力學(xué)改變。3．呼吸困難與機械通氣。4．多器官功能障礙。二、初始評估1．有無引起MODS的原發(fā)疾病，以便制定護理計劃。2．生命體征、意識狀態(tài)的變化。3．末梢循環(huán)、皮膚溫度及色澤。4．尿量和尿液性狀。三、持續(xù)評估1．神經(jīng)系統(tǒng)：觀察意識變化，如有鎮(zhèn)靜，進行鎮(zhèn)靜評分（Ramsay/RASS評分），必要時進行譫妄評估，警惕患者出現(xiàn)譫妄。2．心血管系統(tǒng)：心率、心律、血壓、CVP、末梢循環(huán)。3．呼吸系統(tǒng)：觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度、發(fā)紺、出汗等，聽診呼吸音。4．機械通氣參數(shù)、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果、計算氧合指數(shù)（氧分壓／氧濃度），氧合指數(shù)小于200提示產(chǎn)生了急性肺損傷。5．并發(fā)癥觀察：胸腔積液、氣胸、肺不張、肺水腫等。6．消化系統(tǒng)：觀察有無腹脹、腹痛、反跳痛、腸鳴音、腹腔內(nèi)壓力、大便次數(shù)和性狀。謦錫腹腔內(nèi)感染和腸麻痹。7．泌尿系統(tǒng)：尿量和尿液性狀，長期留置導(dǎo)尿者警惕尿路感染的發(fā)生。8．凝血功能：觀察是否有出血傾向：穿刺處、引流管、皮膚或黏膜破損處是否出血，皮膚是否出現(xiàn)瘀斑：9．輔助檢查和實驗室檢查。10.用藥效果：鎮(zhèn)靜藥、血管活性藥、抗生素、激素等。四、干預(yù)措施多臟器功能不全的治療護理重點在于去除病因和控制感染，有效地維護臟器功能、改善微循環(huán)灌注、營養(yǎng)支持，維持機體內(nèi)環(huán)境平衡、增強免疫。1．臥床休息，減少耗氧量。肢體水腫者抬高患肢超過心臟平面。2．有效約束和床欄保護患者，防止意外拔管和墜床。3．呼吸支持：根據(jù)血氧飽和度及血氣結(jié)果調(diào)整氧療方式，保證最佳氧合，使氧分壓和二氧化碳分壓在正常范圍內(nèi)。4．循環(huán)支持：適當(dāng)補充晶體和膠體；合理使用血管活性藥物，常用的藥物有去甲腎上腺素和多巴胺。使用時應(yīng)選用中心靜脈給藥，并維持血壓平穩(wěn)。5．營養(yǎng)支持和消化系統(tǒng)功能維護，根據(jù)醫(yī)囑早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，參照腸內(nèi)營養(yǎng)護理常規(guī)。6．腎臟功能維護，保證腎臟灌注壓力和血流量是腎保護的基礎(chǔ)。維持一定的尿量[0.5-lml/(kg．h)]。避免使用腎毒性藥物。7．鎮(zhèn)靜止痛治療：聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑，保持患者舒適，減少氧耗。8．根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適抗生素，合理正確使用抗生素，并注意觀察不良反應(yīng)。9．深靜脈血栓的預(yù)防：遵醫(yī)囑使用低分子肝素；使用彈力襪或者防血栓泵；鼓勵主動或者被動運動。第六節(jié)休克護理常規(guī)休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官功能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復(fù)雜的全身性病理過程。休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性休克5類。休克的發(fā)病過程可分為休克早期和休克期，也可以稱為休克代償期和休克抑制期。一、護理問題（關(guān)鍵點）1．體液不足。2．微循環(huán)灌注不足。3．意識障礙。4．多臟器功能衰竭。5．血管活性藥物應(yīng)用。二、初始評估1．評估氣道、呼吸、神志、瞳孔情況。2．評估循環(huán)情況，監(jiān)測血壓與尿量。3．詢問病史、主訴及接觸史。4．靜脈補液情況，能否滿足患者需要。5．皮膚黏膜情況，是否實施保暖措施。三、持續(xù)評估1．生命體征、意識的改變。2．皮膚溫度、色澤、毛細血管充盈度。3．補液速度及維持情況。4．實驗室檢查情況：血常規(guī)，電解質(zhì)，肝腎功能等生化指標(biāo)。5．藥物應(yīng)用的效果與不良反應(yīng)觀察。四、干預(yù)措施1．患者體位安置，取平臥位或仰臥中凹位。2．保持呼吸道通暢，根據(jù)病情建立人工氣道，使用人工呼吸機或面罩給氧，維持動脈血氧分壓在85-lOOmmHg。3．持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓的變化，維持收縮壓在90~lOOmmHg。4．及時補充血容量：開放靜脈通路，用大號留置針至少一路或深靜脈置管，采用晶體液、血漿容量擴張劑如代血漿，及早、大量、快速補液。注意輸液速度、量、及質(zhì)的合理安排。應(yīng)將晶體液和膠體液交替輸入，以便保持血管膠體滲透壓來維持血容量。待交叉配血后應(yīng)立即快速輸血。5．應(yīng)用血管活性藥物：如血容量基本補足而循環(huán)仍未好轉(zhuǎn)時選用血管活性藥物如下：(1)血管擴張劑：α受體阻滯劑、抗膽堿類藥物。(2)血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、腎上腺素。(3)強心藥：西地蘭、洋地黃。盡可能深靜脈內(nèi)用藥，了解藥物的藥理作用、劑量、用法及不良反應(yīng)，用藥過程中密切觀察患者反應(yīng)和生命體征，防止藥物外滲，以免造成局部組織壞死。6．根據(jù)醫(yī)囑予血常規(guī)、血型、電解質(zhì)、交叉配血、心肌酶譜等實驗室檢查。7．監(jiān)測出入量，監(jiān)測尿量、顏色、性狀，每小時尿量維持在30ml以上。8．保暖，對面色蒼白、四肢濕冷、出冷汗者應(yīng)及時加被保溫。9．感染性休克的高熱患者采用冰帽、冰袋或冰水擦浴等方法進行物理降溫。10.心理治療，安慰患者和家屬使其安靜。做各項檢查及治療前，向患者說明檢查治療的目的和方法，以減輕患者和家屬的焦慮、恐懼心理。五、健康教育1．介紹應(yīng)用藥物的名稱、作用及不良反應(yīng)。2．告知各項治療措施的目的和注意事項。3．進行飲食指導(dǎo)，準(zhǔn)確評估、記錄出入量。4．指導(dǎo)正確采取保暖措施，促進、維持循環(huán)穩(wěn)定。5．進行運動指導(dǎo)，適當(dāng)進行床上運動，增強機體抵抗能力。第七節(jié)昏迷護理常規(guī)昏迷是意識完全喪失的一種嚴重情況，病人對語言無反應(yīng)，各種反射（如：吞咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射等）呈不同程度的喪失。引起昏迷的原因有兩個方面：一個是由大腦病變引起的昏迷，包括腦血管疾?。X出血、腦梗死等）、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、中毒性腦病等；另一個是由于全身疾患引起的昏迷，包括酒精中毒、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肝昏迷、一氧化碳中毒等。一、護理問題（關(guān)鍵點）1．有誤吸的危險。2．有窒息的危險。3．排泄障礙。4．有皮膚黏膜完整性受損的危險。二、初始評估1．發(fā)病前的誘因，有無感染征象。2．患者意識狀態(tài)，對刺激的反應(yīng)程度。3．皮膚、黏膜的色澤與完整性。4．營養(yǎng)狀況評估，給予正確的營養(yǎng)方式。5．患者出入量的觀察。三、持續(xù)評估1．生命體征及意識狀態(tài)的變化觀察。2．患者出入量的統(tǒng)計與記錄。3．肺部體征的改變，呼吸道是否通暢。4．全身有無水腫，以及水腫的程度等。5．藥物應(yīng)用效果與不良反應(yīng)觀察。6．有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。四、干預(yù)措施1．昏迷病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物的引流，防止誤吸。2．病人若有活動性義齒應(yīng)及時取出，防止脫落阻塞氣道，對有舌后墜者，應(yīng)托起下頜或安放口咽通氣管，病人有痰或口中有分泌物和嘔吐物時，要及時吸出或摳出，保持呼吸道通暢。3．根據(jù)醫(yī)囑給予飲食，可給予高熱量、容易消化的流質(zhì)食物，不能吞咽者給予鼻飼，并注意保持鼻飼管的通暢。4．可遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿管，并保持引流管的通暢，預(yù)防泌尿系的感染。5．對排便失禁的病人，可遵醫(yī)囑應(yīng)用止瀉藥物，并做好病人的肛周護理及皮膚的護理。6．長期臥床的病人容易便秘，為了防止便秘，在病情允許的情況下可給病人吃一些香蕉及含粗纖維的食物，或按摩腹部促進排便，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用口服藥物或用開塞露幫助排便。7．加強皮膚護理，預(yù)防壓瘡，經(jīng)常給予翻身，可每兩小時翻身一次，必要時一小時翻身一次，被排泄物污染的、潮濕的床單、被褥和衣服要及時更換，做好基礎(chǔ)護理，保持病人皮膚清潔，床鋪平整干燥。8．譫妄煩躁不安者加床檔，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，并適當(dāng)約束病人，以防止墜床。9．預(yù)防燙傷，長期昏迷的病人末梢循環(huán)不好，在給病人使用熱水袋等保暖時，一定要注意溫度不可過高，一般低于500，以免發(fā)生燙傷，若已發(fā)生燙傷．立即報告醫(yī)生進行處理。10.對肢體不能自主活動的，定期進行肢體按摩，加強肢體的功能鍛煉。11.長期昏迷的病人機體抵抗力較低，注意給病人保暖，防止受涼感冒引起呼吸道感染。12.嚴格記錄出入量，及時做好記錄，并備好搶救藥品和器械，隨時準(zhǔn)備搶救。五、健康教育1．告知各項治療、檢查的目的和注意事項。2．指導(dǎo)應(yīng)用藥物的名稱、作用及不良反應(yīng)。3．多飲水，多吃新鮮水果和蔬菜，以易消化、高熱量、高蛋白飲食。4．注意口腔護理，每日早晚清潔口腔，飲食前漱口，如有口唇干燥可涂液狀石蠟油。第八節(jié)急腹癥護理常規(guī)急腹癥是一類以急性腹痛為主要表現(xiàn)，必須早期診斷和緊急處理的腹部疾病。特點為發(fā)病急、病情重、進展快、變化多，有一定的死亡率，需予以足夠重視。一、外科急腹癥的種類及鑒別（一）炎癥腹內(nèi)臟器發(fā)炎，如急性闌尾炎、急性膽囊炎或急性胰腺炎等。腹痛呈持續(xù)性，隨炎癥加重而腹痛逐步加劇，初起時腹痛部位不太明確，待病變涉及壁層腹膜時，定位明確，白細胞計數(shù)及體溫都有不同程度的升高。（二）穿孔腹內(nèi)空腔臟器的穿孔，如胃及十二指腸潰瘍穿孔或外傷性腸穿孔等。腹痛突然發(fā)生，呈刀割樣并迅速向全腹擴散，有明顯的腹膜刺激征，透視可能有膈下游離氣體。（三）出血腹內(nèi)實質(zhì)臟器破裂出血或腸系膜血管出血。如外傷性肝、脾破裂或腸系膜血管破裂等。腹痛突然發(fā)生，有較廣泛的腹膜炎，但腹膜炎程度較炎癥穿孔為輕，出現(xiàn)貧血和出血性休克。（四）梗阻腹內(nèi)臟器的空腔管道梗阻，如腸梗阻、膽道或輸尿管梗阻等，發(fā)病急、腹痛劇烈呈持續(xù)疼痛陣發(fā)加劇，腸梗阻伴停止排氣、排便，有腹脹及嘔吐，膽石梗阻可伴黃疸、發(fā)熱，尿石梗阻伴血尿等表現(xiàn)。（五）絞窄腹內(nèi)臟器發(fā)生動脈血供障礙時稱絞窄，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或腸系膜血管栓塞等。發(fā)病急、腹痛持續(xù)而劇烈，有腹膜炎表現(xiàn)，早期即可發(fā)生休克。二、護理問題（關(guān)鍵點）1．疼痛。2．發(fā)熱。3．體液不足。4．潛在并發(fā)癥。三、初始評估1．入院方式、時間、過敏史及育齡期婦女的末次月經(jīng)時間。2．生命體征、神志、疼痛評分。3．患者的年齡、性別、患者既往史及女性患者月經(jīng)史、生育史。4．生活習(xí)慣：飲食習(xí)慣、吸煙史、飲酒史。5．腹痛的病因和誘因，腹痛部位、性質(zhì)、程度及伴隨的癥狀。6．有無消化道癥狀，如嘔吐、腹瀉及嘔吐物、大便性狀。7．患者心理狀況：包括對疾病的認知程度、心理承受程度等。四、持續(xù)評估1．生命體征、疼痛、神志的變化。2．飲食、活動、睡眠狀況。3．病情及主要癥狀：全身檢查（注意患者表情、姿勢、體位和神志狀態(tài)），通過望、觸、叩、聽評估腹部情況，鞏膜、皮膚及有無其他伴隨癥狀、體征等。4．實驗室檢查結(jié)果有異常：如血尿淀粉酶、心肌酶譜、肌鈣蛋白等。5．輔助檢查如結(jié)果有無異常：腹部X片、B超、CT等。6．是否存在發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的高危因素：高齡、糖尿病、營養(yǎng)不良及免疫力低下。7．用藥的效果及不良反應(yīng)。8．家庭支持和經(jīng)濟情況。五、干預(yù)措施1．體位：非休克患者取半臥位，有助減輕腹壁張力，減輕疼痛。2．禁食和胃腸減壓：禁食并通過胃腸減壓抽吸出胃內(nèi)殘存物，減少胃腸內(nèi)的積氣、積液，減少消化液和胃內(nèi)容物自穿孑L部位漏入腹膜腔，從而減輕腹脹和腹痛。3.開通靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑留取血常規(guī)、出凝血機制、電解質(zhì)、血糖等血標(biāo)本。4．對神志不清或伴休克者，應(yīng)留置導(dǎo)尿，觀察尿的顏色、量、性狀，記24h出入量。5．解痙和鎮(zhèn)痛：對疼痛劇烈的急腹癥患者，可遵醫(yī)囑予止痛措施，注意評估鎮(zhèn)痛效果和觀察不良反應(yīng)，如哌替啶類鎮(zhèn)痛藥物可致Oddi括約肌痙攣、呼吸抑制、頭暈、嘔吐、出一汗、口干、瞳孔散大、呼吸減慢和血壓降低等反應(yīng)。6．關(guān)注檢查、治療和實驗室的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。7．非藥物性措施：指導(dǎo)患者有節(jié)律地深呼吸，分散患者注意力，暗示療法等。8．心理護理：鼓勵患者主動配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。做好安慰和解釋工作，減輕患者恐懼、焦慮心理。六、健康教育1．解釋藥物的名稱、作用、用法和副作用。2．告知各項檢查治療的目的和注意事項。3．說明禁食的意義，指導(dǎo)患者合理飲食。4．采用疼痛評分法、放松療法觀察與護理患者，掌握鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用與護理。5．積極控制誘發(fā)急腹癥的各類誘因：如有潰瘍病者，應(yīng)按醫(yī)囑定時服藥；膽道疾病和慢性胰腺炎者需適當(dāng)控制油膩飲食；反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻者應(yīng)當(dāng)避免暴飲暴食；月經(jīng)不正常者及時就醫(yī)。第九節(jié)慢性阻塞性肺氣腫(COPD)護理常規(guī)慢性阻塞性肺疾病是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病人數(shù)多，病死率高。由于其緩慢進行性發(fā)展，嚴重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量。COPD患者在急性發(fā)作期過后，臨床癥狀雖有所緩解，但其肺功能仍在繼續(xù)惡化，并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各種有害因素的影響，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，而逐漸產(chǎn)生各種心肺并發(fā)癥。一、護理問題（關(guān)鍵點）1．氣體交換障礙。2．氧療與機械通氣。3．體液不足。4．潛在并發(fā)癥：氣胸、肺性腦病。二、初始評估1．生命體征及神志。2．缺氧的癥狀體征、呼吸困難程度。3．咳嗽咳痰情況，痰液的顏色、性狀及量。4．生活習(xí)慣：吸煙史、工作環(huán)境等。5．病程及此次發(fā)病的誘因。6．飲食習(xí)慣及營養(yǎng)狀況。7．家庭用藥及家庭氧療情況。三、持續(xù)評估1．生命體征及意識。2．營養(yǎng)及進食情況。3．心理反應(yīng)。4．患者有無感到胸悶、憋氣、呼吸費力和喘息。5．神經(jīng)精神癥狀：缺氧和二氧化碳潴留都會引起神經(jīng)精神癥狀。肺性腦病是二氧化碳潴留的典型表現(xiàn)，早期表現(xiàn)為興奮，晚期表現(xiàn)為抑制。6．循環(huán)系統(tǒng)癥狀：可發(fā)生右心衰竭、體循環(huán)淤血體征。二氧化碳潴留可使皮膚紅潤、溫暖多汗、球結(jié)膜充血、搏動性頭痛。7．實驗室檢查：ABG、電解質(zhì)、痰培養(yǎng)。8．輔助檢查結(jié)果：胸片、心電圖、心臟彩超、肺功能。9．用藥的效果及藥物的不良反應(yīng)。10.心理狀況及家庭支持情況。四、干預(yù)措施本病的處理原則是在保持氣道通暢的條件下，改善和糾正缺氧、二氧化碳潴留及代謝功能紊亂，維護和改善肺功能，提高患者工作和生活能力。1．急性期臥床休息，必要時取舒適的坐位或半坐位。2．呼吸困難者遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，1~3Umin，鼓勵患者緩慢深呼吸。3．協(xié)助患者排痰，指導(dǎo)患者咳嗽時坐起，身體前傾，給患者拍背，鼓勵其將痰咳出。痰液黏稠時多飲水。在心腎功能正常的情況下，每天飲水1500ml以上。4．給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、低碳水化合物的食物。心功能不全時進食不要過飽，限制鈉的攝入。5．對于呼吸儲備功能減弱的老年人或痰量較多者，應(yīng)以祛痰為主，不應(yīng)選用強烈鎮(zhèn)咳藥，以免抑制呼吸中樞及加重呼吸道阻塞和炎癥。應(yīng)用霧化治療后，應(yīng)觀察痰液是否變稀，是否容易咳出。6．糖皮質(zhì)激素：甲強龍、口服制劑強的松。用藥后觀察氣急緩解程度，哮嗚音的消失情況。觀察激素的副作用（如滿月臉、水牛背、多毛，水鈉潴留、高血壓、高血糖、低鉀、低鈣、應(yīng)激性潰瘍、精神性興奮等），同時要預(yù)防口腔真菌感染。7．觀察有無氣胸、Ⅱ型呼衰、肺源性心臟病等并發(fā)癥的發(fā)生。五、健康教育1．加強體育鍛煉，提高機體抗寒能力。2．注意保暖，避免受涼及上呼吸道感染，一旦發(fā)生及早進行治療。3．盡量少去空氣污染的公共場所，避免刺激性氣體、煙霧、灰塵和油煙等。4．吸煙者戒煙。5．重視營養(yǎng)的攝人，改善全身營養(yǎng)狀況。6．進行呼吸肌功能的鍛煉，指導(dǎo)進行有效咳嗽咳痰，深呼吸。7．家庭氧療的意義，吸氧15h/d以上。8．定期門診隨訪。第十節(jié)肺栓塞(PE)護理常規(guī)栓塞是指嵌塞物質(zhì)進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。一、護理問題（關(guān)鍵點）1．低氧血癥。2．胸痛。3．咯血。4．溶栓或抗凝治療。二、初始評估1．入院的方式（步行、輪椅或平車），以判斷呼吸困難的程度。2．工作的性質(zhì)、有無長期臥床史。3．既往疾病史：血栓、骨折、心肌梗死、心房纖顫、心力衰竭、大手術(shù)后、肺癌等。4．基礎(chǔ)生命體征、疼痛、意識情況。5．缺氧的癥狀體征、呼吸困難情況。6．咳嗽咳痰、胸痛情況，有無痰中帶血情況。7．呼吸音情況：哮鳴音及局部濕噦音。8．雙下肢腫脹及疼痛情況。三、持續(xù)評估1．基礎(chǔ)生命體征、疼痛、意識、脈搏氧飽和度。2．營養(yǎng)及飲食習(xí)慣。3．心理反應(yīng)及對疾病的認知。4．有無呼吸困難、發(fā)紺、胸痛及咯血等情況。5．氧療的效果。6．動態(tài)評估雙下肢腫脹情況、水腫是否對稱。7．動脈ABG、PT、APTT的動態(tài)變化。8．藥物的效果和副作用。四、干預(yù)措施1．體位（活動）：舒適的臥位，急性期絕對臥床休息。2．低脂、清淡飲食，減少膽固醇的攝入，多吃蔬菜水果，適量飲茶。3．保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈血液回流。4．給予心理安慰，減少焦慮恐懼心理。5．呼吸困難者進行鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時心電監(jiān)護或氧飽和度監(jiān)測。6．根據(jù)患者胸痛的不同程度按醫(yī)囑給予不同止痛藥，用藥30min后觀察用藥效果。7．對于確診和疑似病例均可用抗凝治療，注意觀察抗凝藥物的作用與副作用。8．需溶栓治療者，應(yīng)爭取在發(fā)病6h內(nèi)應(yīng)用溶栓治療。五、健康教育1．急性期患者絕對臥床休息。2．低脂、清淡飲食，注意減少膽固醇的攝入，多吃蔬菜水果，適量飲茶。3．保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈血液回流。4．水腫及壓痛緩解后可逐漸下床活動。5．下肢深靜脈血栓形成，患者應(yīng)抬高患肢，保持患肢高于心臟水平面20—30cm，以利于靜脈血液回流，減輕患肢腫脹。6．嚴禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。7．告知患者按時服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用。8．改變生活方式，戒煙、適當(dāng)運動、控制體重，保持心情舒暢。9．-旦出現(xiàn)下肢腫脹，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。10.在抗凝治療期間患者應(yīng)隨身攜帶抗凝藥物使用卡，包括疾病診斷，藥名，劑量等。第十一節(jié)急性心肌梗死護理常規(guī)急性心肌梗死，是指心肌的缺血性壞死，為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變。一、護理問題（關(guān)鍵點）1．疼痛。2．溶栓治療及護理。3．絕對臥床。4．并發(fā)癥觀察。5．患者恐懼心理。二、初始評估1．是否初發(fā)病、胸痛發(fā)作的性質(zhì)和程度、疼痛時間、有無誘發(fā)因素、疼痛有無向其他部位放射。2．進行12導(dǎo)聯(lián)EKG，如果懷疑后壁梗死或右室梗死者，行l(wèi)8導(dǎo)聯(lián)EKG。3．生命體征，脈搏氧飽和度情況。4．有無心律失常、心力衰竭、心源性休克的表現(xiàn)。5．簡短而有目的的病史、體檢、治療經(jīng)過。6．心肌梗死標(biāo)記物檢查。7．血電解質(zhì)、血糖、血脂、血常規(guī)及凝血功能檢查。三、初始干預(yù)1．開通靜脈，協(xié)助完成實驗室檢查。2．氧氣吸入，心電監(jiān)護。3．阿司匹林：150-300mg嚼服。4．硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含服。5．必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用嗎啡或度冷丁緩解疼痛。四、持續(xù)評估1．疼痛的評估：胸痛的部位、性質(zhì)、有無向其他部位放射，有無伴隨癥狀如大汗、惡心、乏力、頭暈等。疼痛持續(xù)時間、緩解方式、誘因存在。2．心電圖有無心肌梗死的典型改變及演變過程、血清心肌酶的變化。3．重要臟器功能：有無高血壓、冠心病、糖尿病及慢支等。4．患者對疾病的認識程度，有無焦慮、恐懼。5．患者就診后所做的血脂、血糖、血常規(guī)、凝血三項、心電圖。6．溶栓成功指標(biāo)：胸痛2h內(nèi)基本消失，心動圖ST段2h內(nèi)回降超過50%，2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)；不良反應(yīng)包括過敏反應(yīng)、低血壓、出血等。五、干預(yù)措施1．飲食與休息：起病后4-12h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴張。隨后過渡到低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。發(fā)病12h應(yīng)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，并告知病人和家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，有利于緩解疼痛，以取得合作。2．給氧：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2—5L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。3．心理護理：疼痛發(fā)作時應(yīng)有專人陪伴，允許病人表達內(nèi)心感受，給予心理支持，鼓勵病人重建信心。4．止痛治療的護理：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。給予硝酸酯類藥物時應(yīng)隨時監(jiān)測血壓的變化，維持收縮壓在lOOmmHg以上。5．需進行溶栓治療的患者，應(yīng)詢問病人是否有腦血管病病史、活動性出血和出血傾向、嚴重而未控制的高血壓、近期大手術(shù)或外傷史等溶栓禁忌證。6．溶栓效果的觀察：可根據(jù)下列指標(biāo)間接判斷溶栓是否成功：①胸痛2h內(nèi)基本消失；②心電圖ST段于2h內(nèi)回降>500-/0；③12h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）。冠狀動脈造影可直接判斷冠脈是否通暢。7．評估進行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證：如病人的生命體征平穩(wěn)，無明顯疼痛，安靜時心率低于100次/mm，無嚴重心律失常、心力衰竭和心源性休克時，可進行康復(fù)訓(xùn)練。向病人解釋合理活動的重要性，制定個體化的運動處方。8．活動時的監(jiān)測：開始進行康復(fù)訓(xùn)練時，必須在護理人員的監(jiān)測下進行，以不引起任何不適為度，心率增加10-20次/min為正常反應(yīng)。出現(xiàn)下列情況時應(yīng)減緩運動進程或停止運動：①胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；②心肌梗死3周內(nèi)活動時，心率變化超過20次/min或血壓超過20mmHg；③心肌梗死6周內(nèi)活動時，心率變化超過30次/min或血壓變化超過30mmHg。9．評估排便情況：如排便的次數(shù)、性狀及排便的難易程度，平時有無習(xí)慣性便秘、是否服用通便藥物。指導(dǎo)病人采取通便措施：合理飲食，及時增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入：無糖尿病者每天清晨給予蜂蜜20ml加溫開水同飲，適當(dāng)按摩腹部以促進腸蠕動。10.急性期嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化，在心肌梗死溶栓治療后24h內(nèi)易發(fā)生再灌注心律失常，特別是在溶栓治療即刻至溶栓后2h內(nèi)應(yīng)設(shè)專人床旁心電監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備，隨時準(zhǔn)備搶救。六、評價1．病人主訴疼痛癥狀消失。2．能敘述限制最大活動量的指征，參與制定并遵循活動計劃，活動過程中無并發(fā)癥，活動耐力增強。3．能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘。4．未發(fā)生心律失?；蛐穆墒С５玫搅思皶r發(fā)現(xiàn)和處理。5．能自覺避免心力衰竭的誘發(fā)因素，未發(fā)生心力衰竭或心力衰竭得到了及時發(fā)現(xiàn)和處理。七、健康教育1．飲食調(diào)理：急性心肌梗死恢復(fù)后的所有病人均應(yīng)采用飲食調(diào)節(jié)，即低脂肪、低膽固醇飲食。2．戒煙戒酒。3．心理指導(dǎo)：急性心肌梗死后病人焦慮情緒多來自于對今后工作能力和生活質(zhì)量的擔(dān)心，應(yīng)予以充分理解并指導(dǎo)病人保持樂觀、平和的心情，正確對待自己的病情。告訴家屬對病人要積極配合和支持，并創(chuàng)造一個良好的身心休養(yǎng)環(huán)境，生活中避免對其施加壓力，當(dāng)病人出現(xiàn)緊張、焦慮或煩躁等不良情緒時，應(yīng)予以理解并設(shè)法進行疏導(dǎo)，必要時爭取病人工作單位領(lǐng)導(dǎo)和同事的支持。4．康復(fù)指導(dǎo)：建議病人出院后進行康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)運動可以提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量，延長存活時間，進行康復(fù)訓(xùn)練時必須考慮病人的心理、社會、經(jīng)濟因素，體力活動量則必須考慮病人的年齡、心肌梗死前活動水平及體力狀態(tài)等。運動中以達到病人最大心率的600-/0。65%的低強度長期鍛煉是安全有效的。運動方式包括步行、慢跑、太極拳、騎自行車、游泳、健美操等。每周運動3～4d，開始時每次10~15min，逐步延長到每天30min以上，避免劇烈活動、競技性活動、活動時間過長。在正式的有氧運動前后應(yīng)分別進行5~lOmin的熱身運動和整理運動。個人衛(wèi)生活動、家務(wù)勞動、娛樂活動等也對病人有益。無并發(fā)癥的病人，心肌梗死后6-8周可恢復(fù)性生活。經(jīng)2～4個月的體力活動鍛煉后，酌情恢復(fù)部分或輕工作，以后部分病人可恢復(fù)全天工作，但對重體力勞動、駕駛員、高空作業(yè)及其他精神緊張或工作量過大的工種應(yīng)予以更換。5．用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用和不良反應(yīng)，并教會病人定時測脈搏，定期門診隨診。若胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時間較長，服用硝酸酯制劑療效較差時，提示急性心血管事件，應(yīng)及時就醫(yī)。6．告知病人要定期檢查。包括檢查血壓、血糖、血脂、血黏度等，如果這四項指標(biāo)不能保持在較好水平，患者在半年左右會面臨危險，還要復(fù)查出凝血機制、心電圖等。原有高血壓、糖尿病、腦血管疾病的病人要重視原發(fā)病的治療。7．照顧者指導(dǎo)：心肌梗死是心源性猝死的高危因素，應(yīng)教會家屬心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)以備急用。第十二節(jié)糖尿病酮癥酸中毒護理常規(guī)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)，主要是由于糖尿病病人胰島素嚴重不足引起的，導(dǎo)致酮體堆積，進而引起代謝性酸中毒?；颊叱Ｓ卸嗄颉盒?、嘔吐、甚至昏迷等癥狀，可通過檢測尿糖以及尿酮等指標(biāo)進行診斷。臨床上可通過補液，補充胰島素，糾正酸堿平衡等措施進行治療。一、護理問題（關(guān)鍵點）1．代謝紊亂。2．意識障礙。3．降糖藥物應(yīng)用。4．生命體征監(jiān)測。二、初始評估1．生命體征及血糖。2．脫水程度。3．昏迷程度。4．全身皮膚情況：有無皮膚破損、癤、癰等化膿性感染。5．近期用藥情況。三、持續(xù)評估1．生命體征。2．飲食、活動、睡眠狀況。3．心理狀況：有無緊張焦慮等心理反應(yīng)。4．代謝紊亂癥狀：多飲、多尿、多食及主要癥狀。5．用藥的效果及不良反應(yīng)。6．糖尿病自我管理知識。7．家庭支持和經(jīng)濟情況。四、干預(yù)措施1．生活有規(guī)律，身體情況許可，可進行適當(dāng)?shù)倪\動，循序漸進并長期堅持。2．讓病人明確飲食控制的重要性。計算標(biāo)準(zhǔn)體重，控制總熱量。3．必要時記錄出入量。4．每日起居應(yīng)有規(guī)律，養(yǎng)成早睡早起的好習(xí)慣。5．呼吸困難的護理：絕對臥床休息，安排專人護理，密切觀察病情變化。6．惡心、嘔吐的護理：快速建立靜脈通路，觀察尿糖和酮體情況。7．加強病情觀察，如神志狀態(tài)、體溫、呼吸、血壓和心率等。8．預(yù)防感染的護理：保持皮膚完整性，做好口腔及皮膚護理，保持清潔。五、健康教育1．指導(dǎo)病人胰島素的注射方法、位置、劑量、尿液檢查法等。2．指導(dǎo)病人如神志恍惚、惡心、嘔吐、食欲減退、極度口渴等需要立即就醫(yī)。3．指導(dǎo)病人正確使用胰島素，定期復(fù)查。第十三節(jié)腦出血護理常規(guī)腦出血又稱腦溢血，是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血，是發(fā)病率和死亡率很高的疾病。700-/0-800-/0發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，其次是腦葉的白質(zhì)、腦橋及小腦。高血壓和動脈硬化同時存在時，是腦出血最常見的原因。其他還有先天性腦血管畸形、血液病、抗凝或溶栓治療等。起病突然，多在體力活動或情緒激動時發(fā)病。一、護理問題（關(guān)鍵點）1．意識障礙。2．肢體活動障礙。3．語言交流障礙。4．進食障礙。5．潛在壓瘡風(fēng)險。二、初始評估1．基礎(chǔ)生命體征。2．神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識(GCS)、瞳孔、運動、語言、反射。3．CT或MRI的結(jié)果。4．既往病史：高血壓、高血脂、腦卒中、糖尿病、血液病等。5．服藥情況：有無服用降壓藥、抗凝藥，所用藥物的種類、用法、時間等。6．病程及此次發(fā)病的誘因：有無精神緊張、勞累、睡眠不足、情緒激動、用力排便等。三、持續(xù)評估1．生命體征變化。2．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征：意識、瞳孔、肌力、肌張力、言語、感覺等。3．營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進食情況。4．患者及家屬對疾病的認識程度，有無焦慮、恐懼。5．家庭支持情況。6．病情及主要癥狀：主要取決于出血的部位和出血量。7．實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、CSF等。8．輔助檢查結(jié)果：頭顱CT或CTA、MRI等。9．治療藥物的作用及副作用。10.介入及效果。四、干預(yù)措施本病的基本治療原則：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進神經(jīng)功能恢復(fù)；防止并發(fā)癥。1．體位與活動：早期安靜臥床休息，盡量減少搬動。病情允許時抬高床頭150。30。，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。2．對煩躁不安或有精神癥狀者，根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜或減輕精神癥狀的藥物，必要時使用約束具；防止墜床、跌倒、燙傷及拔管等意外發(fā)生。3．清醒患者給予高熱量、高蛋白和富含維生素、纖維素，易消化的食物；昏迷或吞咽障礙患者留置胃管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)。4．保持大便通暢，3d無大便患者可用緩瀉劑，忌高壓大劑量灌腸。5．向患者及家屬解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等，消除顧慮。幫助患者得到更多的社會和家庭的支持。6．正確使用脫水藥物：用藥期間注意觀察進出量是否平衡，有無脫水、低血鉀等水、電解質(zhì)紊亂情況；定時監(jiān)測電解質(zhì)，肝腎功能等。7．正確使用降壓藥物，監(jiān)測血壓；血壓過高時，容易增加再出血的危險性，血壓過低時，易造成腦灌注不足，預(yù)后差。目前國際公認可接受的血壓上限是180/105mmHg。收縮壓低于90mmHg，應(yīng)補充血容量，必要時謹慎使用升壓藥。8．監(jiān)測生命體征：注意血壓、脈搏、呼吸、體溫、頭痛的變化。9．遵醫(yī)囑監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識(GCS)、瞳孔、肌力、語言、反射。10.指導(dǎo)患者避免做使顱內(nèi)壓增高的動作：如用力咳嗽、打噴嚏、屏氣、用力排便等。11.加強康復(fù)功能鍛煉：對于肌力下降、失語、吞咽困難等患者，在病情許可的情況下，盡早請康復(fù)科會診，進行康復(fù)功能鍛煉。12.加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染，積極防治下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺水腫、心肌梗死、癲癇等。五、健康教育1．樹立戰(zhàn)勝疾病的信心：保持規(guī)律生活、情緒穩(wěn)定及良好的睡眠。2．注意天氣變化，及時增減衣服，防止受涼及病情變化。3．戒煙限酒，低鹽低脂飲食，多進食富含維生素、纖維素的食物，如新鮮蔬菜、水果。保持大便通暢。4．防止誤吸、窒息及肺部感染。具體見吸人性肺炎的預(yù)防宣教。5．存在偏癱、面癱，吞咽困難等情況，堅持康復(fù)功能鍛煉。6．病情允許后，鼓勵患者適當(dāng)運動。每日進行可耐受的活動以不出現(xiàn)心悸、氣促、乏力等癥狀為宜。加強安全意識：防止墜床、跌倒及燙傷等意外發(fā)生。7，宣教正確服用藥物（名稱、劑量、作用、用法和副作用）。根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥物，不要自行停藥、增減藥量。8．定期監(jiān)測血壓。最好家庭備有血壓計，學(xué)會正確測量血壓、記錄血壓。將血壓控制在較理想范圍內(nèi)。9．重視其他相關(guān)疾病的控制和治療，如糖尿病、高血脂、腎病、心臟病、肥胖等。10.定期門診復(fù)查：CT或MRI、血壓、血糖、血脂、心臟功能及神經(jīng)功能恢復(fù)情況，積極控制卒中危險因素，防止卒中再發(fā)。11.指導(dǎo)患者及家屬，如出現(xiàn)病情變化，及時來醫(yī)院就診。第十四節(jié)消化道出血護理常規(guī)消化道出血是臨床常見嚴重的癥狀。消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。消化道出血可因消化道本身的炎癥、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。上消化道出血的病因是食管疾病、胃及十二指腸疾病、胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍、門靜脈高壓、管胃底靜脈曲線破裂出血、門脈高壓性胃病肝硬化等。下消化道出血病因，肛管疾病、直腸疾病、結(jié)腸疾病、小腸疾病等。一、護理問題（關(guān)鍵點）1．血容量不足。2．進行性出血的觀察。3．有窒息的危險。4．?dāng)U容與升壓的觀察與護理。5．低體溫。二、初始評估1．失血程度判斷。2．生命體征，詢問嘔血、黑便的次數(shù)、量及性狀。3．評估面色、有無休克征象。4．評估伴隨的其他相關(guān)癥狀如：腹痛部位、腹部包塊等。5．最近勞累程度、近日飲食、抽煙喝酒、服藥史。6．既往疾病史、既往手術(shù)史、家族史。三、持續(xù)評估1．基礎(chǔ)生命體征觀察。2．出血期禁食，關(guān)注補液量是否恰當(dāng)，以防血容量不足。恢復(fù)期根據(jù)醫(yī)囑給予適當(dāng)飲食如流質(zhì)等。3．安慰鼓勵患者，出血患者急需心理支持，保持情緒穩(wěn)定。4．再出血的觀察：嘔血的顏色（鮮紅或有血塊、咖啡色）、量，大便次數(shù)、顏色（血便、黑便、柏油樣、黏液血便）和性狀（成形、糊狀、稀便、水樣）。5．出血嚴重程度的估計：成人每日消化道出血5—lOml糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性；50-lOOml可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血量在250-300ml可引起嘔血；一次出血量<400ml時，一般不引起全身癥狀；出血量超過400ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等；短時間內(nèi)出血量超過lOOOml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，如口干、意識變化、休克等。6．實驗室和特殊檢查結(jié)果：CBC-HGB/血尿素氮／紅細胞計數(shù)／網(wǎng)織紅細胞、尿酸、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)水平。四、干預(yù)措施1．急性出血期予側(cè)臥位或平臥頭偏向一側(cè)以防窒息，休克患者平臥位床欄拉起。出血停止后以臥床休息為主，適當(dāng)活動，避免頭暈跌倒。床邊懸掛防跌倒牌。2．禁食患者做好口腔護理，解釋禁食的目的。飲食從流質(zhì)一無渣（低纖維）半流一低纖維普食，漸進恢復(fù)飲食。3．加強心理護理：消除緊張焦慮情緒，保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。4．觀察出血有無停止：無嘔血黑便（出血后的3d大便一般都還是黑色的）、無腸鳴音亢進、血BUN逐漸下降、血色素和紅細胞計數(shù)無持續(xù)下降、網(wǎng)織紅細胞無持續(xù)上升、血容量補充足夠的情況下尿量不少。排便必須先看后沖，正確記錄出血量、尿量。5．評估可能引起出血的原因及部位，如潰瘍出血、腸系膜血管畸形出血、術(shù)后吻合口出血、門脈高壓出血等等。6．患者出現(xiàn)嘔血，立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)，絕對臥床，禁食，及時備吸引器，立即通知值班醫(yī)生或主管醫(yī)師。7．正確記錄24h出入量，必要時留置導(dǎo)尿，做好護理記錄。8．觀察藥物治療效果與不良反應(yīng)。五、健康教育1．頭暈乏力者以臥床為主，體能允許者可適量活動。宣教休息的重要性，避免重體力勞動。2．強調(diào)正確飲食的重要性。近期避免進食粗糙、多纖維、堅硬、油炸、過酸過辣過燙過冷等刺激性食物，少量多餐避免過飽。3．戒煙戒酒。4．養(yǎng)成便后觀察大便的習(xí)慣。5．指導(dǎo)正確服用藥物的目的和方法，藥物的作用及副作用。6．指導(dǎo)定期門診隨訪。第十五節(jié)多發(fā)傷護理常規(guī)多發(fā)傷是對全身狀態(tài)影響較大，病理生理變化急劇且危及生命的一種損傷。傷員多因嚴重休克、大出血、呼吸功能衰竭而死亡。多發(fā)傷至少應(yīng)包括以下三個內(nèi)容：①兩個以上解剖部位或臟器同時或相繼發(fā)生創(chuàng)傷；②各部位傷中至少有一處較嚴重，即使單獨存在也可威脅傷員的生命；③各個部位傷中均為機械因素造成。一、常見問題（關(guān)鍵點）1．心跳呼吸驟停。2．血容量不足。3．低氧血癥。4．多臟器功能衰竭。二、初始評估1．氣道情況：是否通暢、有無分泌物，顏面發(fā)紺等情況。2．呼吸情況：有無呼吸，呼吸的頻率和深度。3．循環(huán)情況：血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間、出血量。4．意識水平，瞳孔情況，GCS評分。5．到達時間、生命體征、疼痛評分。6．充分暴露，檢查全身的受傷情況。三、持續(xù)評估1．生命體征及意識水平、瞳孑L變化情況，持續(xù)GCS評分。2．氣道通暢、呼吸、循環(huán)情況。3．腹部體征：有否膨隆，有無腹膜刺激征的出現(xiàn)。4．肢體活動情況：有無運動障礙。5．各種實驗室檢查結(jié)果：X線，CT，B超，MRI，腹腔穿刺等特殊檢查結(jié)果。6．用藥后效果評價：止痛劑應(yīng)用后30min評估疼痛評分。7．評估患者及家屬心理焦慮的情況。四、干預(yù)措施1．無心跳呼吸者立即給予心肺腦復(fù)蘇及進一步生命支持。連接心電監(jiān)護如為室顫或無脈性室速立即予除顫。2．有呼吸的患者，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，保持氧飽和度在95%以上。3．給予持續(xù)心電監(jiān)護、血壓、氧飽和度監(jiān)測。4．開通至少兩路大的靜脈通路（至少20#留置針）并保持一路接輸血器。5．予頸椎和脊柱制動直至證實無損傷（注意：當(dāng)證實脊柱可解除制動時，應(yīng)記錄時間及做出決定的醫(yī)生姓名并評估肢體的伸展功能）。6．抽取血標(biāo)本：血常規(guī)、血凝三項、血型及抗體，術(shù)前免疫及備血，必要時對懷孕婦女檢查RH類型。7．床邊備好吸引物品和復(fù)蘇設(shè)備：備齊有關(guān)導(dǎo)管如吸引管、胃管、胸管、尿管等。8．保持患者體溫正常：必要時使用液體加溫器或予以溫?zé)崦薇桓采w。9．予以止血或根據(jù)病情需要予以液體（血液）輸入，及時做好皮試，給予TAT注射。10.對合并血氣胸的傷員，應(yīng)及時協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴密觀察引流液的顏色和量，一次性引出1000~1500ml或以上血量或引流3h內(nèi)，引流速度在200ml/h以上者，做好緊急剖胸探查術(shù)的準(zhǔn)備11.疼痛的護理：在根據(jù)醫(yī)囑使用有效止痛劑的同時，還可以進行暗示性語言及精神護理，以增強止痛的效果。12.心理護理：主動關(guān)心、同情傷員，緊急處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、沉著冷靜，讓傷員有安全感。做好說服開導(dǎo)工作，消除傷員急躁情緒。盡可能多地接觸傷員，多與其交談以解除其孤獨感和壓抑感。五、健康教育1．急性期指導(dǎo)患者暫禁食禁水，為急診手術(shù)做好準(zhǔn)備。2．休息與活動：頸椎骨折者頸托固定，脊柱或骨盆骨折患者臥硬板床或氣墊床。指導(dǎo)患者不可坐起，翻身時身體成一直線。腎挫傷早期指導(dǎo)患者絕對臥床休息，可減輕疼痛．防止挫傷后繼發(fā)性出血和活動性出血等并發(fā)癥的發(fā)生。3．隨時向患者及家屬講解用藥的目的、藥物的作用、液體滴入的速度、注意事項等，以達到合理用藥并減少不良反應(yīng)的目的。4．宣教和解釋各項檢查、治療的目的及注意事項。第十六節(jié)食物中毒護理常規(guī)食物中毒，指食用了被有毒有害物質(zhì)污染的食品或者食用了含有毒有害物質(zhì)的食品后出現(xiàn)的急性、亞急性疾病。食物中毒的特點是潛伏期短、突然和集體暴發(fā)，多數(shù)表現(xiàn)為腸胃炎的癥狀，并和食用某種食物有明顯關(guān)系?？沙霈F(xiàn)發(fā)熱，休克，腹瀉，惡心與嘔吐，腹痛，脫水，代謝性酸中毒，周圍血管征等體征。一、護理問題（關(guān)鍵點）1．水電解質(zhì)酸堿失衡。2．組織灌注不足。3．胃腸道癥狀護理。4．藥物應(yīng)用與觀察。二、初始評估1．了解食物中毒時間、中毒食物的性質(zhì)和量。2．觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。3．觀察病情及生命體征的變化，詳細記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)和量。嘔吐頻繁者防脫水，同時注意腹痛的性質(zhì)和部位。4．觀察水電解質(zhì)平衡情況，觀察有無并發(fā)癥。三、持續(xù)評估1．神志、瞳孔、生命體征、氧飽和度及皮膚黏膜的顏色，溫濕度。2．腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。3．用藥的效果及不良反應(yīng)。4．心理狀況：有無緊張、焦慮等心理反應(yīng)。5．普及防毒知識，不吃有毒食物。四、干預(yù)措施1．對食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水，催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。2．快速建立靜脈通道，促進已吸入毒物的排泄，遵醫(yī)囑予利尿?qū)ΠY補液治療。3．觀察嘔吐物及大小便性狀，必要時留取標(biāo)本送檢，明確毒物。遵醫(yī)囑及時采集標(biāo)本送檢，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。4．監(jiān)測尿量、肝腎功能，準(zhǔn)確記錄出入量，防止水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。5．用藥觀察：密切觀察藥物的療效及副作用，防止解毒藥過量中毒。6．加強飲食管理：病情輕者，給予清淡流質(zhì)飲食，鼓勵口服補液；嘔吐劇烈者，應(yīng)暫飲食。7．重癥患者給予吸氧并絕對臥床休息，無心跳呼吸立即給予心肺腦復(fù)蘇及進一步生命支持。五、健康教育1．指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生。2．勿食腐敗變質(zhì)食物。第十七節(jié)有機磷中毒護理常規(guī)有機磷農(nóng)藥是目前我國農(nóng)業(yè)應(yīng)用廣泛的殺蟲劑。按毒性大小分為劇毒類：3911、1059、1605；高毒類：氧化樂果、敵敵畏；中毒類：樂果、敵百蟲；低毒類：馬拉硫磷。發(fā)病機制：有機磷農(nóng)藥毒性作用是與體內(nèi)膽堿酯酶迅速結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶而失去酶活性，喪失分解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制，從而產(chǎn)生一系列臨床中毒癥狀。一、臨床表現(xiàn)（一）急性中毒全身損害1．毒蕈堿樣癥狀出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致的腺體分泌增加及平滑肌痙攣。表現(xiàn)為頭暈、頭痛、多汗、流、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、視力模糊、支氣管分泌物增多、呼吸困難，嚴重者出現(xiàn)肺水腫。2．煙堿樣癥狀主要是橫紋肌運動神經(jīng)過度興奮，表現(xiàn)為肌纖維顫動。常先從眼瞼、面部、舌肌開始，逐漸發(fā)展至四肢，全身肌肉抽搐，病人常有全身緊束感，后期出現(xiàn)肌力減退和癱瘓，如發(fā)生呼吸肌麻痹可誘發(fā)呼吸衰竭。3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀早期可有頭暈、頭痛、乏力，逐漸出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、抽搐及昏迷。嚴重時可發(fā)生呼吸中樞衰竭或腦水腫而死亡。（二）局部損害對硫磷、敵百蟲、敵敵畏接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，皮膚可紅腫及出現(xiàn)水皰。眼內(nèi)濺入有機磷農(nóng)藥可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。實驗室檢查：膽堿酯酶活性降低。二、護理問題／關(guān)鍵點1．肺水腫。2．意識障礙。3．組織灌注量異常。4．水、電解質(zhì)、酸堿失衡。5．解毒藥物應(yīng)用與觀察。三、初始評估1．評估氣道、呼吸、循環(huán)。2．神志、瞳孔、皮膚、生命體征、血氧飽和度。3．口服毒物應(yīng)注意詢問毒物的名稱、劑量，服毒前是否飲酒。4．了解患者的生活史、過去史、近期精神狀況等。5．了解中毒的癥狀和急性中毒的程度，有無局部皮膚損傷。四、持續(xù)評估1．神志、瞳孔、生命體征、氧飽和度及皮膚黏膜的顏色，溫濕度。2．體位、飲食、活動、睡眠狀況。3．中毒癥狀的改善：毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。4．實驗室檢查結(jié)果：血常規(guī)、血生化、膽堿酯酶。5．解毒藥物應(yīng)用效果與不良反應(yīng)。6．心理狀況：有無緊張、焦慮等心理反應(yīng)。7．家庭支持和經(jīng)濟情況。五、干預(yù)措施1．脫去染毒衣物立即用清水、肥皂水或10-10-5%碳酸氫鈉溶液徹底洗凈。2．清除體內(nèi)尚未吸收的毒物，根據(jù)病情及毒物的種類選擇相應(yīng)的措施，如洗胃、催吐、導(dǎo)瀉等措施阻止毒物吸收。必要時留取標(biāo)本送檢，明確毒物。3．促進已吸收的藥物排出，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物進行利尿、排泄，對癥治療等。4．保持呼吸道通暢，清除口鼻分泌物，取出義齒，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，使血氧飽和度在95%以上。5．遵醫(yī)囑予應(yīng)用特效解毒藥物，氯磷定、阿托品、戊乙奎醚等。密切觀察解毒藥物的療效，是否達到阿托品化，有無阿托品用量不足、阿托品依賴、反跳等情況。6．觀察分泌物、嘔吐物及大小便性狀，準(zhǔn)確記錄出入量，防止水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。7．早期應(yīng)禁食，病情許可應(yīng)盡量鼓勵患者進食，不能進食者胃管內(nèi)注入，飲食應(yīng)為高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無渣飲食。8．加強心理支持：對服毒自殺轉(zhuǎn)危為安者應(yīng)根據(jù)中毒原因、社會文化背景以及對中毒的了解程度和心理需要做好心理護理，為其提供“宣泄”的機會，提供情感上的支持，同時做好家屬及其他親人的工作，以清除患者的后顧之憂，清醒患者不可獨居一室，室內(nèi)的銳利器械均需要嚴格保管，以防再次自殺。六、健康教育1．普及預(yù)防有機磷中毒的有關(guān)知識，正確管理毒物，并注意炎熱的夏季不要在烈日下噴灑農(nóng)藥。2．自殺患者出院時做好心理護理，爭取家人和朋友的支持。3．出院后注意休息2~3周，按時服藥，不可單獨外出，防止遲發(fā)性神經(jīng)損害。4．定期隨訪，注意有無中毒后遺癥現(xiàn)象。第十八節(jié)亞硝酸鹽中毒護理常規(guī)因誤食亞硝酸鹽而引起的中毒。也可因胃腸功能紊亂時，食入富含硝酸鹽的蔬菜，則硝酸鹽在體內(nèi)還原成亞硝酸鹽，引起亞硝酸鹽中毒，稱為腸原性青紫癥，多見于兒童。亞硝酸鹽中毒量為0.2-0.5g，致死量為39。中毒的機理是亞硝酸鹽將血紅蛋白的二價鐵氧化為三價鐵，使血紅蛋白成為高鐵血紅蛋白，失去攜帶氧的能力，造成機體缺氧。亞硝酸鹽中毒潛伏期短，一般為數(shù)十分鐘或1~3h，癥狀以發(fā)紺為主。皮膚黏膜、口唇、指甲下最明顯，除發(fā)紺外，并有頭痛、頭暈、心率加快、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、煩躁不安。嚴重者有心律不齊、昏迷或驚厥，常死于呼吸衰竭。中毒的特效解毒劑為美藍。一、護理問題／關(guān)鍵點1．組織缺氧。2．意識障礙。3．解毒藥物的應(yīng)用。4．并發(fā)癥觀察。二、初始評估1．發(fā)病原因，中毒劑量；2．病人意識狀況。3．皮膚黏膜、呼吸及血氧飽和度情況。三、持續(xù)評估1．缺氧改善情況：呼吸、皮膚黏膜、血氧飽和度。2．生命體征及出入量。3．解毒藥物的應(yīng)用與觀察。4．毒物的清除與排泄。5．營養(yǎng)狀況。四、干預(yù)措施1．吸氧亞硝酸鹽是一種氧化劑，可使正常低鐵血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，失去輸氧能力而使組織缺氧?；颊叱霈F(xiàn)面色發(fā)青，口唇發(fā)紺，靜脈血呈藍紫色等缺氧表現(xiàn)，應(yīng)給予氧氣吸入。2．洗胃如果中毒時間短，應(yīng)及時給予洗胃清除毒物。3．美藍（亞甲藍）的應(yīng)用美藍是亞硝酸鹽中毒的特效解毒劑，能還原高鐵血紅蛋白，恢復(fù)正常輸氧功能。用量以每公斤體重1~2mg計算。4．對癥處理有心肺功能受影響的患者還應(yīng)對癥處理，如用呼吸興奮劑，糾正心律失常藥等。5．營養(yǎng)支持病情平穩(wěn)后，給予能量合劑、維生素C等支持療法。五、健康教育1．蔬菜應(yīng)妥善保存，不吃變質(zhì)腐爛的蔬菜，食剩的熟菜在高溫下存放長時間后不可再食用。2．勿食大量剛腌制的菜，腌菜時鹽應(yīng)多放，至少腌至15d以上再食用。3．肉制品中硝酸鹽和亞硝酸鹽用量要嚴格按國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，不可多加。4．防止錯把亞硝酸鹽當(dāng)食鹽或堿面用。第十九節(jié)鎮(zhèn)靜藥物中毒護理常規(guī)鎮(zhèn)靜催眠藥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，過多劑量可麻醉全身，包括延腦中樞；長期濫用可引起耐藥性和依賴性而導(dǎo)致慢性中毒。因自殺或誤服大劑量鎮(zhèn)靜催眠藥引起的中毒稱為急性鎮(zhèn)靜催眠藥中毒。臨床常見的鎮(zhèn)靜藥物中毒包括巴比妥類和苯二氮草類，一般的臨床表現(xiàn)為：輕度呈嗜睡，注意力不集中，記憶力減退，共濟失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)，眼球震顫等；重度出現(xiàn)昏迷，呼吸淺而慢至呼吸停止，血壓下降甚至休克，體溫降低，可并發(fā)肺炎、肺水腫、腦水腫、腎衰等。一、護理問題（關(guān)鍵點）1．清理呼吸道無效。2．組織灌注改變。3．有皮膚完整性受損的危險。4．肺部感染的危險。二、初始評估1．患者的意識情況，能否有效排痰。2．患者呼吸的頻率、節(jié)律。3．患者組織灌注情況，皮膚、指端色澤、血壓及尿量情況。4．有無肺部感染癥狀。三、持續(xù)評估1．患者意識狀態(tài)。2．缺氧癥狀是否改善，動脈血氣分析值是否正常。3．生命體征是否平穩(wěn)。4．聽診肺部有無噦音，痰液情況，有無肺部感染癥狀或癥狀是否減輕或消失。5.24h出入量是否平衡。四、干預(yù)措施1．觀察病情變化，注意有無缺氧、呼吸困難、窒息等癥狀。觀察呼吸的變化，注意呼吸的頻率、節(jié)律和呼吸音。2．清醒患者鼓勵咳嗽，并拍打背部，以促進有效排痰，昏迷病人痰多時給予電動吸痰。3．密切觀察生命體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)休克先兆，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補液，以補充血容量。4．準(zhǔn)確記錄24h出入水量和每小時屎量及尿比重，以了解休克的改善程度，經(jīng)補液后血壓仍不回升，遵醫(yī)囑給予升壓藥等。5．加強營養(yǎng)，給予高蛋白的鼻飼流質(zhì)或靜脈補充營養(yǎng)物質(zhì)，以提高機體抵抗力。五、健康教育1．應(yīng)用巴比妥類藥物應(yīng)嚴格掌握劑量，防止過量而引起中毒反應(yīng)。2．用藥后應(yīng)嚴密觀察藥物反應(yīng)情況，一旦發(fā)生藥物過量反應(yīng)及早采取救治措施。3．恢復(fù)期仍應(yīng)注意休息與飲食，應(yīng)服保肝的藥物。4．長期服用大量催眠藥的人，包括長期服用苯巴比妥的癲癇患者，不能突然停藥，應(yīng)逐漸減量、停藥。第二十節(jié)百草枯中毒護理常規(guī)百草枯又名克蕪蹤，屬于吡啶類除草劑，國內(nèi)商品為20%的百草枯溶液，是目前我國農(nóng)村使用比較廣泛的、毒性最大的除草劑之一。國外報道中毒病死率為64%，國內(nèi)有報道死亡率高達95%。百草枯可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道吸收，吸收后通過血液循環(huán)幾乎分布于所有的組織器官，肺中濃度較高，肺纖維化常在第5～9d發(fā)生，2—3周達到高峰，最終因肺纖維化呼吸窘迫綜合征死亡。中毒機理與超氧離子的產(chǎn)生有關(guān)，急性中毒主要以肺水腫、肺出血、肺纖維化和肝腎損害為主要表現(xiàn)。吸收后主要蓄積于肺組織，被肺泡I、Ⅱ型細胞主動攝取和轉(zhuǎn)運，經(jīng)線粒體還原酶Ⅱ、細胞色素C還原酶催化，產(chǎn)生超氧化物陰離子(02)、羥自由基（OH-）、過氧化氫(H202)等，引起細胞膜脂質(zhì)過氧化，造成細胞破壞，導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。一、護理問題／關(guān)鍵點1．消化道黏膜損傷。2．進行性呼吸困難；3．肝、腎功能受損。4．胃腸道毒物清除。二、初始評估1．評估神志、面色、呼吸、血氧飽和度。2．詢問服用毒物名稱、劑量、時間，服毒前后是否飲酒，是否在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院洗胃或采取其他搶救措施。3．了解患者的生活史、過去史、近期精神狀況等。4．了解患者消化道及局部皮膚灼傷情況。三、持續(xù)評估1．呼吸頻率、幅度，血氧飽和度及口腔黏膜顏色。2、體位、飲食、活動、睡眠狀況。3．實驗室檢查結(jié)果：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功、腎功。4．皮膚顏色，尿量。5．用藥的效果及不良反應(yīng)。6．心理狀況：有無緊張、焦慮等心理反應(yīng)。7．家庭支持和經(jīng)濟情況。四、干預(yù)措施1．立即洗胃：患者來院后立即洗胃，洗胃時洗胃液溫度要適宜，適宜溫度既可避免促進毒物吸收，又可避免因溫度低而使患者發(fā)生寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，注入量200-300ml/次為宜，若>500ml，會促進胃內(nèi)容物進入腸腔，影響洗胃效果。2．清除體內(nèi)尚未吸收的毒物，在盡早洗胃的基礎(chǔ)上，口服200-/0甘露醇導(dǎo)瀉，口服活性炭吸附毒物。3．開通靜脈通路：根據(jù)患者情況給予胃黏膜保護劑、保肝藥物，給予抗氧化劑（維生素c）及抗生素等。盡早應(yīng)用激素、抗自由基藥物，早期應(yīng)用大劑量激素可預(yù)防肺纖維化的形成。激素應(yīng)早期、足量、全程。4．密切觀察病情變化：百草枯中毒后密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔、心率、心律、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，積極搶救。準(zhǔn)確記錄尿量，觀察嘔吐物及大便顏色、性狀及量，以判斷有無消化道出血，還要防止嘔吐物誤吸入呼吸道引起窒息。應(yīng)密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律，有無胸悶、咳嗽及進行性呼吸困難，有無呼吸道梗阻及咯血等。5．口腔護理百草枯具有腐蝕性，口服2～3d可出現(xiàn)口腔黏膜、咽喉部糜爛潰瘍，舌體、扁桃體腫大