偏癱肩痛分析及治療策略一、概述

偏癱肩痛〔，)是腦卒中后偏癱側肩部疼痛的總稱，是中風后常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者的功能康復和生活質量。其原因復雜,臨床診斷思路和常規(guī)的治療方式多樣，缺乏科學標準化的診治方案。2021/1/122肩痛的發(fā)生率各家報道不一，估計為48%-84%最早兩周就可以出現,一般發(fā)病在中風后2-3個月。最近的一項前瞻性研究中報道中風后34%的患者出現肩痛,28%發(fā)生在兩周,87%發(fā)生在兩個月,病后6個月80%的患者肩痛得到解決。

中風后肩痛的發(fā)生率2021/1/123二、肩關節(jié)解剖復習肩關節(jié)的特點：肩胛骨的關節(jié)面只占肱骨頭面積的四分之一至三分之一關節(jié)盂的關節(jié)窩較淺，關節(jié)囊薄而松弛肩關節(jié)易產生各個方向的不穩(wěn)定性2021/1/124二、肩關節(jié)解剖復習肩關節(jié)構成2021/1/125肩關節(jié)前面觀2021/1/126肩關節(jié)功能解剖分類2021/1/127三、偏癱肩痛的原因〔一〕部分軟組織病變因素1、肩袖、肱二頭肌腱病變——肩袖肌腱末端病和撕裂〔肩袖損傷〕、——肱二頭肌肌腱炎、——滑囊炎急性期最常見的是：肱二頭肌長頭肌腱炎、岡上肌肌腱炎、肩峰下-三角肌滑囊炎。慢性期最常見的是：岡上肌腱炎、肩胛下肌肌腱炎肩鎖、胸鎖關節(jié)炎。

2021/1/128肩袖是覆蓋于肩關節(jié)前、上、前方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱。位于肩峰和三角肌下方，與關節(jié)囊嚴密相連。肩袖的功能是上臂外展過程中使肱骨頭向關節(jié)盂方向拉近，維持肱骨頭與關節(jié)盂的正常支點關節(jié)。肩袖損傷將減弱甚至喪失這一功能，嚴重影響上肢外展功能。關于肩袖損傷：2021/1/129腦卒中患者大多為慢性的肩袖損傷，涉及肩關節(jié)肌力，關節(jié)面傾斜支點變化，錯誤的被動運動等原因。痛點多在肩關節(jié)前外側，當肩關節(jié)前屈和外展時疼痛加劇。肩袖部分撕裂者肩關節(jié)外展60°-120°范圍出現疼痛，完全撕裂甚至可觸及撕裂的間隙。常用的檢查：上臂下垂試驗、肩峰撞擊試驗、早期明確輔助診斷是、超聲。。。但確診肩袖損傷的“金標準〞是關節(jié)鏡檢查，且也是3以內肩袖損傷首選的診治手段。關于肩袖損傷：2021/1/1210三、偏癱肩痛的原因〔一〕部分軟組織病變因素2、粘連性肩關節(jié)囊炎病變50%的偏癱患者有粘連性關節(jié)囊炎，有研究說明，偏癱肩痛和粘連性關節(jié)囊炎可能存在共同的病理特性——關節(jié)囊的硬度增加，因此這兩種病變互為因果。

腦卒中早期肩關節(jié)無痛范圍的練習減少攣縮和粘連，并有效預防肩峰撞擊綜合征，減少疼痛。2021/1/1211三、偏癱肩痛的原因〔一〕部分軟組織病變因素3、肩關節(jié)半脫位腦卒中軟癱期，患者松弛的肩部肌群、韌帶及關節(jié)囊不能為肩關節(jié)提供靜態(tài)和動態(tài)穩(wěn)定性，重力和外力牽拉都可能使肱骨頭相對于關節(jié)盂的位移增加，引起半脫位。其它如肩袖損傷和肩胛骨升提等也會使半脫位進一步損害運動控制途徑，增加軟組織損傷和偏癱肩痛的風險。

2021/1/1212三、偏癱肩痛的原因〔一〕部分軟組織病變因素3、肩關節(jié)半脫位近期的研究說明，肩關節(jié)半脫位與腦卒中后1至3個月的偏癱肩痛顯著相關，與腦卒中后6個月的偏癱肩痛無相關性。更有研究提出，50%的肩關節(jié)半脫位沒有發(fā)生偏癱肩痛，兩者不相關的可能的原因是半脫位的嚴重程度與周圍軟組織損傷的范圍無關。無論爭議如何，腦卒中后早期偏癱上肢應有足夠支持和保護，積極預防肩關節(jié)半脫位。

2021/1/1213三、偏癱肩痛的原因〔二〕運動控制失常1、肌張力降低研究說明腦卒中分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ的患者，上肢較易發(fā)生軟組織損傷和偏癱肩痛。運動障礙本身不會引起偏癱肩痛，但嚴重的運動功能喪失很可能導致上肢長時間制動，引起粘連。其次因為肩部的松弛可以導致上述的肩關節(jié)半脫位，引起周圍神經卡壓和軟組織繼發(fā)損害。2021/1/1214三、偏癱肩痛的原因〔二〕運動控制失常2、肌張力增高研究了偏癱肩痛發(fā)病率的五個變量，包括病人年齡、偏癱病程、偏癱肩外旋的范圍〔〕、偏癱肩內旋肌的痙攣狀態(tài)、偏癱肩外展肌與外旋肌的減弱。結果說明：偏癱肩內旋肌的痙攣狀態(tài)與疼痛強度高度相關?？赡艿臋C理是，由于肩內旋肌〔肩胛下肌和大圓肌〕的持續(xù)痙攣狀態(tài)，導致肩內旋內收，肩胛骨位移，盂肱關節(jié)運動平面失常，肩鎖關節(jié)壓力增大，出現類似于骨性關節(jié)炎的特征，表現為肩痛。其次，腦卒中后的痙攣期，肩關節(jié)周圍肌肉肌張力增高，肩部運動形式出現異常，痙攣肌肉附著部位的骨膜受到持續(xù)牽拉，導致疼痛。2021/1/1215三、偏癱肩痛的原因〔三〕神經性功能障礙1、周圍神經損傷雖有爭議，但大多數研究說明，痙攣狀態(tài)、半脫位、肩關節(jié)不穩(wěn)定以及護理不當都可能引起腦卒中患者肩部周圍神經損傷，產生偏癱肩痛。研究發(fā)現常見受損的神經是：腋神經()，臂叢神經上干〔〕，肩胛上神經()。2021/1/1216三、偏癱肩痛的原因〔三〕神經性功能障礙2、中樞神經系統(tǒng)因素〔1〕Ⅰ型復合型區(qū)域性疼痛綜合征〔肩手綜合征〕發(fā)病機制為肩部周圍軟組織損傷引起傷害性刺激，經感覺神經傳入中樞系統(tǒng)，使患肢交感神經興奮引起炎癥反響，血管痙攣，導致水腫和疼痛。2021/1/1217三、偏癱肩痛的原因〔三〕神經性功能障礙2、中樞神經系統(tǒng)因素〔2〕中樞敏化中樞敏化是指中樞神經系統(tǒng)中神經信號的放大，是感覺神經系統(tǒng)的可塑性對炎癥和神經損傷的一種表現。偏癱肩痛患者的疼痛感受神經元的正常生理活動發(fā)生改變，表現對機械、冷熱刺激的敏感性增強和痛覺過敏。

2021/1/1218腦卒中后中樞性疼痛可以發(fā)生在脊髓-丘腦-皮質通路任何程度的神經性疼痛綜合征。的研究發(fā)現腦卒中后中樞性疼痛和偏癱肩痛之間存在一些相似的特征：一致的發(fā)病時間、相似的疼痛分布〔患側大面積持續(xù)性自發(fā)性疼痛〕及感覺障礙〔溫度覺遲鈍、痛覺過敏〕等。從而認為偏癱肩痛可能是中樞性卒中后疼痛的一種詳細形式〔或亞型〕。腦卒中后中樞性敏化和中樞性疼痛存在一些共同的機制，臨床很難將其區(qū)分開來。2021/1/1219三、偏癱肩痛的原因〔四〕心理因素

心理因素也參與了偏癱肩痛的發(fā)病機制，包括抑郁、焦慮、恐懼回避，高度警覺、疼痛災難化等。的研究說明，疼痛災難化和抑郁，對偏癱肩痛的預測和表現顯著相關。必要時采用評估

2021/1/1220綜合分析作了有關偏癱肩痛成因和防治的回憶性研究，他認為肩痛的成因仍不是十清楚確。病變機制可能單獨存在，也可能兩種或多種情況并存，導致其病因診斷的復雜性。相關的病因可能有神經損傷、軟組織損傷、肩關節(jié)半脫位、肩手綜合征等，另外腦卒中患者很多是老年性肩關節(jié)退行性病變在卒中后肩痛的發(fā)作中發(fā)揮著作用。三、偏癱肩痛的原因2021/1/1221四、偏癱肩痛的評估——疼痛的評價——肩關節(jié)的外觀——肩關節(jié)的活動——肩關節(jié)X線——肩部超聲——肩關節(jié)磁共振——心理評估2021/1/1222〔一〕良肢位擺放1、床上體位擺放：患者側臥位，肩關節(jié)充分前伸仰臥位時盂肱關節(jié)對線不要壓傷偏癱側上肢2、坐位擺放：膝前平板、肘支撐板3、吊帶和粘貼帶的使用：軟癱時用，痙攣時 不用；轉移站立時用4、注意軀干的姿勢調整五、偏癱肩痛的治療策略2021/1/1223五、偏癱肩痛的治療策略〔二〕分期治療軟癱期：維持肩關節(jié)的活動度首要任務。有研究說明腦卒中早期肩關節(jié)無痛范圍內的各個方向的被動活動練習可以減少肩胛帶周圍肌肉的攣縮和粘連，并有效的預防肩峰撞擊綜合征，減少肩痛。一般每日1-2次，每次10-15次。本卷須知：1、上肢被動運動時，尤其應注意肱骨頭的位置，肱骨頭不在關節(jié)窩內，極易導致關節(jié)囊受損引起肩痛。2、體位：患者仰臥位，軀干伸展，雙側下肢屈曲，做肩胛、骨盆反向運動，降低軀干肌痙攣，促使患側痙攣充分抑制。2021/1/1224五、偏癱肩痛的治療策略痙攣期：肩關節(jié)肌肉的牽伸和關節(jié)的松動訓練。本卷須知：肩胛下肌和胸大肌痙攣使肩關節(jié)處于內收內旋位，導致肱骨頭向前脫位，使得肩關節(jié)在活動時出現疼痛。在治療時要進展胸大肌牽伸，并給予相關責任肌群注射肉毒毒素改善肌痙攣。將肱骨頭歸位后，才不致于在活動肩關節(jié)時出現疼痛。屈肌痙攣形式使肩胛骨下沉，上肢內旋，加重肩痛，惡性循環(huán)。2021/1/1225關于肉毒素素在痙攣期的使用根據臨床觀察及文獻檢索，造成肩胛骨移位主要是肩胛下肌、大圓肌、喙肱肌。嚴重痙攣的患者，肌電圖探查這三塊肌肉均可見密集的棘波。——肩胛下肌起于肩胛下窩，止于肱骨小結節(jié)，作用使肩關節(jié)內收及旋內，該肌肉張力增高在痙攣期腦卒中患者中較為常見，病程較長的患者肩關節(jié)主動或被動外展外旋極度困難，整個肩胛骨被“吸〞在胸廓上，不僅產生肩痛，還使部分患者呼吸不暢。單純徒手牽伸也較為費力。五、偏癱肩痛的治療策略2021/1/12262021/1/1227——大圓肌起于肩胛骨下角反面，止于肱骨小結節(jié)嵴，作用使肩關節(jié)后伸、內旋。該肌肉與喙肱肌一起持續(xù)收縮，使肩外展困難，盂肱關節(jié)受限。誤用或代償運動時，肩胛胸壁關節(jié)和肩鎖、胸鎖關節(jié)過度活動代償盂肱關節(jié)功能，日久產生疼痛。由于大圓肌下緣被背闊肌上緣遮蓋，下面有腋動脈，故肉毒毒素注射時需注意針刺深度。2021/1/12282021/1/1229肉毒毒素A注射方法超聲引導方法〔以右側為例〕：患者右側臥位，肩胛下肌采用外側(腋后線)入路。常規(guī)消毒鋪巾，彩超引導選擇穿刺點，探頭頻率4.5，邊觀察超聲影像結合穿刺針刻度控制進針深度。刺入肩胛下肌后回抽無血，行4點注射A型肉毒毒素。給藥方案：肩胛下肌30u×4個點位，共120u；大圓肌40u×2個點位，共80u。優(yōu)點：定位操作準確，防止誤傷動脈缺點：疼痛比神經阻滯針明顯；無法確定最正確注射點五、偏癱肩痛的治療策略2021/1/1230五、偏癱肩痛的治療策略喙肱肌肉毒毒素注射需慎重喙肱肌因其起止點的生理特征，肉毒毒素干預需嚴格評估患者的肩關節(jié)狀態(tài)。假如患者有三角肌萎縮，肩關節(jié)半脫位病癥，對喙肱肌的肉毒毒素注射需慎重。因為在這個階段，痙攣的喙肱肌起到一部分“懸吊〞患上肢的作用，限制肩關節(jié)半脫位加重。如肩前區(qū)疼痛明顯，喙突壓痛陽性，可考慮牽伸、按摩或熱療緩解。2021/1/12312021/1/1232五、偏癱肩痛的治療策略一般肉毒毒素注射后第二天即可開場肩胛骨牽伸及主動控制訓練。以右側為例，肩胛骨牽伸詳細步驟：①患者仰臥，治療師左手拇指和其余四指對握患者肩胛骨下角，右手固定肩部，左手挪動肩胛骨下角向脊柱方向，持續(xù)牽伸30秒以上，放松，然后再次牽伸；②患者仰臥，左手托住肩胛骨，右手掌心按住患側肩前，持續(xù)背向按壓，使肩胛骨后旋，松動肩胛胸壁關節(jié)；③患者側臥，治療師左手拇指插入患者肩胛骨外側緣內，其余四指握肩胛下角，右手握緊肱骨上段，被動外展盂肱關節(jié)。2021/1/1233五、偏癱肩痛的治療策略肩胛骨控制訓練方法偏癱患者因肩痛或本體覺缺失會存在肩部運動功能障礙，因此治療師可配合患者做肩胛骨控制運動訓練。步驟：①患者仰臥位，治療師位于患者右側。以左手托住患側肩胛骨，輔助患者做肩胛骨外展運動。如肌力缺乏，治療師可手托患肢，使其施行2級肌力訓練。②牽伸按摩肩胛下肌和胸大肌后，對斜方肌下部、岡下肌、小圓肌等進展點按和擠壓刺激，誘發(fā)肩外旋動作。③坐位，患側上肢支撐負重下做肩胛骨各方向運動，配合上肢進展控制性訓練。

2021/1/1234治療策略及方法手法治療和訓練目的是通過牽張反射或感覺輸入等誘發(fā)肩胛骨運動，在不誘發(fā)或加重痙攣的前提下，結合原理，使用引導抗阻，擠壓，節(jié)律性保持放松等技術進展肩胛帶肌訓練，最后形成良好的肩胛骨控制才能。結合肩胛下肌、大圓肌直接持續(xù)牽伸，糾正失常的盂肱關節(jié)運動平面，減輕肩鎖關節(jié)壓力，改善肩痛，增加上肢運動才能。2021/1/1235五、偏癱性肩痛的治療在任何活動之前，一定要充分運動肩胛骨,前伸和向上旋轉〔尤其活動上肢前首先松動肩胛骨〕在運動上肢遠端時，需使肩關節(jié)盂始終處于向上向前的位置。任何活動體位都要以無痛方式進展。一定不要引發(fā)疼痛或加重疼痛。2021/1/1236五、偏癱性肩痛的治療肩胛骨活動本卷須知應該在預先治療半脫位的根底上進展治療性活動緩慢期容易引發(fā)軟組織損傷，活動一定輕柔。痙攣肌群未經處理可采用抗痙攣藥物對抗。維持盂肱關節(jié)的外〔側〕旋，使得肱骨向外側旋的時候上肢能外展。注意外旋運動范圍的喪失是與肩痛相關最親密的因素。2021/1/1237六、物理治療因子治療〔一〕、功能性電刺激——肩關節(jié)半脫位時，按照功能解剖學原理，糾正肩胛骨位移，增進肩胛帶穩(wěn)定肌群肌張力?！姌O擺放位置根據肌肉起止方向。2021/1/1238功能性電刺激〔〕屬于神經肌肉電刺激〔〕的范疇，是利用一定強度的低頻脈沖電流，通過預先設定的程序來刺激一組或多組肌肉，誘發(fā)肌肉運動或模擬正常的自主運動，以到達改善或恢復被刺激肌肉或肌群功能的目的。偏癱肩痛中可預防肌肉萎縮，改善松弛的肩部肌張力，促進肩功能恢復，預防和治療肩關節(jié)半脫位，防止和減輕肩痛。研究顯示，功能性電刺激治療和預防肩關節(jié)半脫位和肩痛的作用明顯，且早期治療效果更好，慢性期無效。2021/1/1239〔二〕經皮神經肌肉電刺激經皮的神經電刺激療法(簡稱)是通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體以治療疼痛的電療方法。特點是頻率較高〔2～160〕，脈沖短〔9～350μs之間〕，強度適宜，可選擇性地激發(fā)感覺傳入神經纖維而不觸動運動的傳出神經纖維。研究發(fā)現，經皮神經肌肉電刺激治療其他療法無效的慢性偏癱肩痛伴肩關節(jié)半脫位患者的近期和遠期療效均明顯。等通過多種隨機對照試驗證明經皮神經肌肉電刺激對伴有肩關節(jié)半脫位的偏癱肩痛療效確切，作用持續(xù)6個月以上。2021/1/1240〔三〕皮質類固醇注射