信息數(shù)據(jù)分析結合綜合干預降低醫(yī)院感染漏報率前言12關于醫(yī)院感染、漏報率的要求目錄3

降低醫(yī)院漏報率綜合干預措施存在的問題及改進思路探討4RTONE前言01.是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標之一02.是醫(yī)療安全的重要組成部分醫(yī)院感染控制國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局焦雅輝副局長的重要講話焦局長強調(diào)，地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構要站在維護人民群眾健康權益的角度，要提高政治站位，樹立底線意識，強化崗位責任，高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理。進一步提高對院感防控重要性的認識，樹立“三線”思維，即感染防控是貫穿診療活動的“主線”、是保證患者安全的“底線”和依法執(zhí)業(yè)的“紅線”。1.順德醫(yī)院新生兒醫(yī)院感染事件1.1事件發(fā)生經(jīng)過*4月1日起陸續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱病灶；*4月3日出現(xiàn)第1例死亡病例；*4月9日開始分批向外院轉(zhuǎn)送患兒；*4月12日該院向順德區(qū)衛(wèi)健局電話報告發(fā)生“疑似醫(yī)院感染”；*4月14日開始停止新收患兒；*4月16日區(qū)衛(wèi)健局向市衛(wèi)健局報告“順德醫(yī)院新生兒科4例患兒不明發(fā)熱”“未排除院內(nèi)感染可能”；*4月17日市衛(wèi)健局召開會議認為“暫未確認為醫(yī)院感染爆發(fā)”“尚未達到上報省衛(wèi)健委的標準”，未予上報；*4月23日22時起，該事件引發(fā)網(wǎng)上輿情。調(diào)查組經(jīng)相關分析檢測，查明這是一起由腸道病毒（?？刹《?1型）引起的醫(yī)院感染爆發(fā)事件，5例患有新生兒肺炎等基礎疾病的患兒死亡，13例感染病例已治愈出院。1.2事件通報事件暴露出的主要問題①醫(yī)院管理混亂，制度存在漏洞、落實不到位；②醫(yī)院感染防控意識和敏感性不強；③醫(yī)院感染事件處置不科學、不及時；④地方衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的日常監(jiān)督監(jiān)管不力；⑤個別醫(yī)院對短期內(nèi)轉(zhuǎn)入多名重癥新生兒的情況沒有足夠的敏感性。2.江蘇省東臺市人民醫(yī)院丙肝病毒感染事件5月13日江蘇省東臺市人民醫(yī)院血液凈化中心發(fā)現(xiàn)1例丙肝抗體陽性病人，隨后院方對在院進行血液透析的161名患者進行篩查，5月16日篩查結束后發(fā)現(xiàn)，共有69人感染丙肝病毒。經(jīng)專家組調(diào)查認定，此次事件是一起因醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度落實不到位等原因造成的院內(nèi)感染事件。對相關責任人進行了嚴肅問責處理，給予東臺市人民醫(yī)院黨委書記、院長和分管副院長免職處理，給予其他相關責任人嚴肅處理。院感防控，警鐘長鳴！PARTTWO關于醫(yī)院感染、漏報率的要求1.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范WS/T312—2009長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫(yī)院感染的預防、控制和管提供科學依據(jù)。連續(xù)不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染及其有關危險因素的監(jiān)測。2.醫(yī)院感染質(zhì)量控制核心指標（2015版）8.抗菌藥物治療前病原學送檢率2.醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率9.Ⅰ類切口手術部位感染率10.Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率11.血管導管相關血流感染發(fā)病率12.呼吸機相關肺炎4.多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率5.多重耐藥菌感染檢出率6.醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率7.住院患者抗菌藥物使用率13.導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率定義及意義醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞适侵缸≡夯颊咧邪l(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例（例次）的比例。0503應當報告而未報告的醫(yī)院感染病例數(shù)占同期應報告醫(yī)院感染病例總數(shù)的比例。3.三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）醫(yī)院感染管理評價指標（25分）3.4.6.1有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（3.5分）3.4.6.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（0.5分）3.4.6.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，加強監(jiān)測重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（5分）3.4.6.4執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（2分）3.4.6.5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。（3分）3.4.6.6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（2分）3.4.6.7消毒供應中心符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求。（6分）3.4.6.9醫(yī)院感染信息化建設滿足醫(yī)院感染監(jiān)控、滅菌產(chǎn)品質(zhì)量管理需要。（2分）控制醫(yī)院感染是一項任重而道遠的系統(tǒng)工程，醫(yī)院感染漏報率監(jiān)測是醫(yī)院感染監(jiān)測的重要內(nèi)容之一。醫(yī)院感染病例漏報過高會使醫(yī)院感染在很多情況下無法及時得到有效的控制，從而影響醫(yī)療質(zhì)量的評價，影響醫(yī)院質(zhì)量的全面管理。EE降低醫(yī)院漏報率綜合干預措施1.信息化管理運用醫(yī)院感染管理軟件進行醫(yī)院感染實時監(jiān)控。醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)通過專用服務器連接電子病歷系統(tǒng)、檢驗科LIS系統(tǒng)、影像PACS系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)對住院患者醫(yī)院感染相關數(shù)據(jù)的自動采集。軟件分為醫(yī)院感染管理專職人員用戶端和臨床醫(yī)師用戶端。專職人員用戶端供院感科工作人員進行日常醫(yī)院感染預警信息處理。醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，系統(tǒng)的設置與維護。醫(yī)師端則用于醫(yī)院感染病例的上報和與專職人員的交流。專職人員用戶端

臨床醫(yī)師用戶端2.利用PDCA管理模式進行綜合干預Plan:計劃Do:干預依據(jù)信息數(shù)據(jù)分析結果及相關評價指標體系設立院感考核指標及目標值按計劃進行考核，配以綜合管控。Plan

DoAction

CheckAction:改進Check:評價對干預過程中存在的問題進行分析，并進行有效的改進，對于未解決的問題，交給下一個PDCA解決評價干預效果、總結干預過程中存在的問題數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析病區(qū)同期新發(fā)感染人數(shù)

漏報人數(shù)

漏報率(%)

同期新發(fā)感染例次數(shù)

漏報例次數(shù)

漏報例次率(%)光谷.泌尿外科(外三科光谷)花園山.肺病科11111231111111100100100100100501111123111111110010010010010050花園山.泌尿外科(外三科)花園山.骨傷科Ⅰ花園山.脾胃病科花園山.老年病科花園山.心血管病科33.3333.33數(shù)據(jù)來源：醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)（2017年12月醫(yī)院感染病例漏報率）第一階段

P（計劃）:將漏報率納入綜合考核指標。

D（干預）:漏報率公示、年終獎懲。2018年2月院感專項質(zhì)量檢查（醫(yī)院感染漏報率10分）檢查者：朱虹、劉金花院區(qū)科室皮膚科耳鼻咽喉科眼科漏報率（%）

評分

院區(qū)科室肝病科漏報率（%）評分5101010100腎病科10105花園山院區(qū)心內(nèi)科光谷院區(qū)腫瘤科腎病科骨傷科腦病科…10101010…腦病科100100婦產(chǎn)科5肛腸科1010…外四（普外、胸外科）………C/A（評價與改進）：效果不佳，需要采取更加有效的管理和干預措施2017年第四季度-2018年第二季度漏報率與漏報例次率70.0060.0050.0040.0030.0020.0010.000.002017年第四季度61.542018年第一季度62.002018年第二季度55.43漏報率（%）漏報例次率（%）62.5061.6149.04第二階段分析：第一階段漏報率持續(xù)較高水平且干預效果不明顯，根源在于預警病例處理未得到充分重視，干預措施較為單一，需要基于PDCA管理模式進行綜合干預，最終達到漏報率降低至合格水平的目的。綜合干預

P：計劃嚴格執(zhí)行2018年湖北省直屬公立醫(yī)院績效評價指標體系從醫(yī)院自報的統(tǒng)計報表篩查考核期內(nèi)院內(nèi)1.醫(yī)院感染病例漏報率=應當報告而未報告的醫(yī)院感染病例數(shù)/同期應報告醫(yī)院感染病例總數(shù)×100％2.血管內(nèi)導管相關血流感染發(fā)病率=血管內(nèi)導管相關血流感染例次×數(shù)/同期患者使用血管內(nèi)導管置留總天數(shù)×100％3.呼吸機相關肺炎發(fā)病率=呼吸機相關肺炎例次數(shù)/同期患者使用呼吸機總天數(shù)×100％感染病例，計算其各項醫(yī)院感染發(fā)生率。有相關管理要求（如制度、規(guī)范、規(guī)定、PDCA管理原則，得0.5分）醫(yī)院感染漏報率≤10%得1分，＞10%不得分，滿分1分。④血管內(nèi)導管相關血流感染發(fā)病率、呼吸機相關肺炎發(fā)病率、導尿管相關泌尿系統(tǒng)感染發(fā)病率。以上每項發(fā)生率與上年度比較每上升1％，扣0.4分，扣完為止，滿分1.5分。⑤Ⅰ類切口手術部位感染發(fā)生率≤1.5%，得1分，每上升1%扣0.2分，扣完為止，滿分1分。（發(fā)生重大、影響惡劣的院感暴發(fā)事件，醫(yī)院感染類指標整個項目不得分）12.四個院內(nèi)感染指標：醫(yī)院感染病例漏報率、血管內(nèi)導管相關血流感染發(fā)病率、呼吸機相關肺炎發(fā)病率、導尿管相關泌尿系統(tǒng)感染發(fā)病率（4分）4.導尿管相關泌尿系統(tǒng)感染發(fā)病率=導尿管相關泌尿系統(tǒng)感染例次數(shù)/同期患者使用導尿管總天數(shù)×100%綜合干預

P：計劃三甲工作日?；?、日常工作三甲化，將醫(yī)院感染監(jiān)測指標納入醫(yī)療質(zhì)量綜合考核2019年6月花園山院區(qū)臨床科室綜合管理考核匯總（分）時間：2019年7月

制表：葉錫光序號科室皮膚科耳鼻咽喉科眼科核心制度（40）

病歷質(zhì)量（20）

院感考核（10）

病案管理（10）

公共衛(wèi)考核（10）

醫(yī)療投訴（10）匯總96.19095.47598.87598.38098.88097.354…123456739.3939.87539.87539.3839.8839.854…17.816.620101010101010…99101010101010…101010101010…9腫瘤科腎病科骨傷科…209209207.5……綜合干預

P：計劃醫(yī)院感染監(jiān)測指標：醫(yī)院感染漏報率、預警處理率2018年7月院感專項質(zhì)量檢查（10分）檢查者：朱虹、劉金花醫(yī)院感染病例上報（5分）

院感預警病例處理（5分）合計得分預警病例未處理率（%）

得分院區(qū)

科室漏報率（%）得分5皮膚科00100-0555耳鼻喉科51010評分標準：項目花園山院

眼科區(qū)05-得分檔次腫瘤科…0535.71…2.5

7.5ABC…0…5…5…漏報率得分≤10%

10%＜漏報率＜100%100%0分皮膚科耳鼻喉科眼科-5分2.5分05-5得分檔次光谷院區(qū)項目05502.52.5…ABC腫瘤科…056.25…預警未處理率

0%得分

5分0%＜漏報率＜100%2.5分100%0分………綜合干預

P：計劃考核目標值設定：2019年第一季度漏報率＜20%，2019年第二季度漏報率＜10%（達標）。綜合干預

D：干預D1：修訂醫(yī)院感染相關監(jiān)測報告制度綜合干預

D：干預?

D2：培訓利用知識講座、社交軟件（QQ、微信）等多種渠道定期開展全員、重點科室醫(yī)院感染相關知識的普及和培訓。醫(yī)院感染知識推送醫(yī)院感染知識講座重點科室院感知識專項培訓綜合干預

D：干預?

D3：臨床診斷、實時監(jiān)控與上報指導專職人員通過醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)、聯(lián)絡群等，對存在醫(yī)院感染風險的患者及時與臨床醫(yī)務人員進行溝通，避免出現(xiàn)誤診、漏報等現(xiàn)象。?

實時監(jiān)控干預平臺綜合干預

D：干預?

D4：充分發(fā)揮微生物室作用與微生物室合作，發(fā)揮微生物室在多重耐藥、合理用藥、細菌檢出等方面對醫(yī)院感染管理的重要作用。綜合干預

D：干預?

D5：每周臨床科室院長業(yè)務查房，現(xiàn)場反饋階段質(zhì)控考核指標及存在問題綜合干預

D：干預D6：每月績效考核并排序，將科室排位與科主任考評掛鉤2019年6月光谷院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理與優(yōu)勢病種符合考核排序序號12科室骨傷5科眼科腎病科綜合管理97.87797.87594.87綜合管理（0.7）68.513968.512566.409優(yōu)勢病種10095優(yōu)勢病種（0.3）合計排序12月度考核結果3028.53098.5197.0196.4196.3295.7495.2394.9494.4594.3194.1293.8793.6893.6693.3492.9792.4192.1190.4590.3989.4388.5588.4986.6584.84A3100951001009590100903456肛腸科（外六科）泌尿外科（外三科）針灸科96.8993.91593.1967.82365.740565.23328.53030456789肝病科94.91596.3591.8795.88593.3966.440567.44564.30967.119565.37328.5273027789耳鼻喉科皮膚科骨傷3科101112131415161718192021222324101112131415161718192021222324老年病科推拿科959528.528.525.525.525.53093.11597.3765.180568.159血液風濕病科兒科肺病科8585B96.91596.3889.1567.840567.46662.4058510095普外科（外四科）骨傷4科90.8763.60928.528.5272725.521神志病科婦產(chǎn)科腫瘤科脾胃病科腦病科88.49590.5689.1861.946563.39262.4269590908570959590.0763.04996.41583.07580.4867.490558.152556.336內(nèi)分泌科心內(nèi)科28.528.5C注：根據(jù)2018年績效考核要求，將醫(yī)療質(zhì)量考核納入績效考核，現(xiàn)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理與優(yōu)勢病種符合考核排序，排名居前3為A類，平均85分（即170分）以下排名靠后3名為C,其余為B。綜合干預

D：干預?

D7：對連續(xù)兩次排C位的科室進行指導，并幫助改進。綜合干預

C/A：評價與改進