慢病管理特點(diǎn)及

慢病管理門(mén)診建立

四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕科梁燕現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三慢病的定義：又稱(chēng)慢性非感染性疾?。褐敢活?lèi)起病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因尚未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱(chēng)

現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三慢病的特點(diǎn)：病因復(fù)雜，發(fā)病與多個(gè)行為因素有關(guān)；發(fā)病隱匿，潛伏期長(zhǎng)；沒(méi)有明確的得病時(shí)間病程長(zhǎng)，隨著疾病的發(fā)展，表現(xiàn)為功能進(jìn)行性受損或失能很難徹底治愈，表現(xiàn)為不可逆性。多因素致病，一果多因；一體多病，一因多果，相互關(guān)聯(lián)，共同依存現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三慢性疾病的標(biāo)準(zhǔn)和特征

（美國(guó)慢性病委員會(huì)1987）1.患病時(shí)間是長(zhǎng)期的；2.患病后常留下功能障礙；3.疾病原因?？梢鸩豢赡孓D(zhuǎn)的病理變化；4.因病情不同，需要不同的醫(yī)療處置；5.因病情差異需要不同的康復(fù)訓(xùn)練。現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三慢病管理的重要性慢病發(fā)病率逐漸增高慢病威脅我國(guó)居民健康（慢病死亡的人數(shù)逐年升高）慢病管理降低醫(yī)療費(fèi)用改善患者的治療效果提高病人的生活質(zhì)量現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三建立慢病管理的要素

組織支持信息化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)保健系統(tǒng)的設(shè)計(jì)決策的支持自我管理支持社區(qū)的資源和政策現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三慢病管理的基本要求具備多學(xué)科的知識(shí)和技能管理人員建立健康檔案和周期性隨訪社區(qū)慢病防治信息化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三國(guó)內(nèi)的慢病管理現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)慢病管理主要由醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員為主進(jìn)行。社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)信息網(wǎng)絡(luò)還未形成。參加慢病促進(jìn)的工作人員少。缺乏預(yù)防與臨床相結(jié)合的人才。在理論和體制保證方面還不夠完善。慢病管理還在探索階段僅僅局限在健康教育層面現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三慢病管理的方式住院管理門(mén)診管理社區(qū)管理社區(qū)預(yù)防管理患者現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三慢病管理的結(jié)果

控制病情發(fā)展減輕癥狀降低醫(yī)療費(fèi)用增加患者自我滿足感提高患者生存質(zhì)量現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三風(fēng)濕性疾病特點(diǎn)呈發(fā)作與緩解交替的慢性病程同一疾病臨床表現(xiàn)個(gè)體差異大免疫學(xué)異常治療難度大誘因不清楚現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三風(fēng)濕性疾病危害

風(fēng)濕性疾病=5D

痛苦（Discomfort）殘廢（Disability）死亡（Death）藥物中毒（Drugtoxity）經(jīng)濟(jì)損失（Dollarlost）現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三我國(guó)肢體殘疾原因構(gòu)成比現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三我們可以做點(diǎn)什么？現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三

住院量與門(mén)診量比較

2009年2010年2011年2012年住院人次2757315532613236門(mén)診人次66262796868427387965現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三門(mén)診醫(yī)護(hù)患一體化管理模式護(hù)士管理醫(yī)生管理患者管理三方面現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三門(mén)診風(fēng)濕病患者管理存在問(wèn)題門(mén)診醫(yī)生短缺工作量大社會(huì)對(duì)風(fēng)濕性疾病了解不多，宣傳不夠患者不能得到有效的培訓(xùn)來(lái)管理自己社區(qū)無(wú)健全的疾病管理體系患者對(duì)風(fēng)濕性疾病知識(shí)缺乏患者遵醫(yī)依從性不高醫(yī)療費(fèi)用大量增加現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三建立門(mén)診醫(yī)護(hù)一體化患者管理模式在門(mén)診發(fā)放宣傳資料利用病友會(huì)傳播健康知識(shí)開(kāi)展以護(hù)士為主的慢病管理門(mén)診建立門(mén)診電話回訪制度現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三慢病管理門(mén)診的優(yōu)點(diǎn)減輕醫(yī)生負(fù)擔(dān)增加門(mén)診患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)提高患者對(duì)就醫(yī)的滿意度減少門(mén)診患者用藥的錯(cuò)誤提高患者治療依從性現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三慢病管理門(mén)診流程建立評(píng)估可行性與相關(guān)管理部門(mén)溝通協(xié)調(diào)制定上門(mén)診的相關(guān)制度人員評(píng)估人員培訓(xùn)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三人員配置及職責(zé)專(zhuān)科住院醫(yī)師一名（承擔(dān)初診患者篩查、復(fù)診患者完善檢查、隨訪管理患者病情評(píng)估等職責(zé)

）專(zhuān)科主管護(hù)師一名

（承擔(dān)慢病管理患者健康指導(dǎo)工作，包括患者教育、隨訪患者資料的采集，隨訪檔案的管理等。）

專(zhuān)職隨訪人員一名

（負(fù)責(zé)患者的電話隨訪、數(shù)據(jù)錄入及協(xié)助項(xiàng)目管理）現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三慢病門(mén)診工作內(nèi)容

疾病篩查健康評(píng)估

健康教育功能鍛煉電話隨訪

健康檔案管理建立風(fēng)濕科患者之家現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三工作模式現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三病友會(huì)患者教育專(zhuān)題講座現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三慢病管理門(mén)診現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三常用的疾病管理干預(yù)方式—————————————————————

干預(yù)方式經(jīng)費(fèi)效果

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電話咨詢中中-高郵寄文字材料低低-中或上網(wǎng)閱讀門(mén)診或家訪高高

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宣傳展板醫(yī)生介紹網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三

現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三尊敬的各位老師：

我科于3月底開(kāi)設(shè)了風(fēng)濕慢病管理門(mén)診，內(nèi)容主要是給風(fēng)濕病患者進(jìn)行飲食、生活、用藥等注意事項(xiàng)的宣教，目的是幫助患者加強(qiáng)自我管理的能力，減少疾病復(fù)發(fā)的誘因，提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)也可以減少用藥錯(cuò)誤，增加患者遵醫(yī)依從性。由于患者對(duì)慢病自我管理認(rèn)識(shí)不足，所以需要各位老師幫助介紹，引導(dǎo)病人就診。

現(xiàn)建議在以下情況下請(qǐng)介紹患者看慢病管理門(mén)診：初診的SLE、RA、AS、痛風(fēng)等患者；情緒焦慮，需要疏導(dǎo)的患者；多次就診但仍對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足的患者；遵醫(yī)依從性不夠的患者；使用特殊藥物，如TNF-a拮抗劑注射、甲氨蝶呤口服等需交待特殊注意事項(xiàng)的藥物。謝謝大家的支持!現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三門(mén)診患者健康教育管理建立隨訪卡片建立電話檔案、進(jìn)行電話隨訪發(fā)放個(gè)體化的健康教育卡片現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三慢病門(mén)診量75779215253現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三慢病門(mén)診疾病分類(lèi)現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三慢病門(mén)診今后發(fā)展依托網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)區(qū)域聯(lián)盟建設(shè)風(fēng)濕病專(zhuān)業(yè)頻道進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診與遠(yuǎn)程教育

現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三中國(guó)衛(wèi)生部（2012-7月9日）公布的