胃部疾病超聲檢查4/7/20231.【教學(xué)目的與要求】（一）掌握1、胃癌的聲像圖特點(diǎn)。2、胃癌浸潤(rùn)深度的超聲診斷。3、胃癌轉(zhuǎn)病灶的診斷。第三節(jié)胃部疾病4/7/20232.（二）熟悉1、胃癌的臨床表現(xiàn)及病理。2、胃平滑肌肉瘤、胃惡性淋巴瘤的聲像圖表現(xiàn)。（三）了解胃癌的其他影像診斷4/7/20233.

胃內(nèi)含有氣體嚴(yán)重影響超聲對(duì)胃部疾病的探測(cè)，近年來(lái)采用胃內(nèi)充滿無(wú)氣水和聲學(xué)造影劑等方法改進(jìn)超聲探測(cè)技術(shù)和超聲內(nèi)鏡應(yīng)用于臨床，使超聲探測(cè)對(duì)胃癌的診斷有顯著進(jìn)展。超聲對(duì)胃癌浸潤(rùn)深度和浸潤(rùn)范圍的判定，對(duì)胃癌轉(zhuǎn)移病灶的診斷，對(duì)胃惡性腫瘤化學(xué)療法治療效果的判定等方面是其他診斷方法不能比擬的。超聲診斷與X線鋇餐造影和纖維胃鏡檢查同樣是診斷胃癌必不可少的診斷方法。胃癌4/7/20234.癌瘤只侵及粘膜層和粘膜下層者為早期胃癌。一般可分為三種類型，即隆起型、平坦型和凹陷型?！静±怼?．早期胃癌4/7/20235.①隆起型：病變呈不規(guī)則隆起，也可呈息肉狀，一般直徑在2cm以上，隆起表面呈結(jié)節(jié)狀，高度高于周圍粘膜兩倍以上。4/7/20236.②平坦型：病變?yōu)槠教沟陌邏K或糜爛，可伴有疤痕，境界常不清楚。4/7/20237.③凹陷型：病變不規(guī)則，有明顯的淺凹陷，凹陷的深度超過(guò)周圍粘膜2倍以上，并且常可見(jiàn)其邊緣的粘膜皺襞中斷。4/7/20238.2．中晚期胃癌按照Borrmann。分型有：①息肉型（BorrmannⅠ型）：腫瘤呈息肉狀或菜花樣突人胃腔，腫瘤表面可有淺表潰瘍或糜爛；4/7/20239.②潰瘍型（BorrmannⅡ型）：腫瘤局限，呈盤(pán)狀，中央壞死，有較大而深的潰瘍，潰瘍底凸凹不平，邊緣隆起呈堤狀；4/7/202310.③浸潤(rùn)型（BorrmannⅢ型）：胃壁受癌腫浸潤(rùn)增厚、變硬、皺襞消失，無(wú)明顯潰瘍和結(jié)節(jié)；4/7/202311.④彌漫浸潤(rùn)型（皮革狀胃）（BorrmannⅣ型）：癌瘤有粘膜下擴(kuò)展，侵及各層，范圍較廣，胃壁厚而硬。4/7/202312.【臨床表現(xiàn)】1．癥狀早期胃癌可毫無(wú)癥狀。常見(jiàn)的癥狀有上腹部疼痛或不適，反酸、曖氣、消瘦、嘔吐、嘔血和黑便。2．體征早期胃癌無(wú)任何體征。最常見(jiàn)體征為中上腹有壓痛，晚期胃癌在上腹部可捫及腫塊。3。胃液分析可有2／3病例空腹無(wú)胃酸，胃液中可有血，乳酸含量增高。糞便隱血實(shí)驗(yàn)多持續(xù)陽(yáng)性。4/7/202313.【超聲檢查】（一）胃癌的聲像圖表現(xiàn)1．假腎征、靶環(huán)征胃壁顯著增厚、胃腔狹窄，在橫斷切面時(shí)其中心呈“靶心征”，周圍增厚的胃壁構(gòu)成“靶環(huán)”，而形成“靶環(huán)征”。如超聲斜切時(shí)則形成“假腎征”（圖13－9，13－10）。

4/7/202314.4/7/202315.4/7/202316.2．胃癌的基本回聲改變(1）胃壁增厚，粘膜面不整：胃壁呈限局性或完全性，不規(guī)則增厚，胃壁僵直，病變區(qū)胃粘膜高低不平，以彌漫性浸潤(rùn)胃癌表現(xiàn)最明顯。一般認(rèn)為胃壁厚度超過(guò)1.0cm可肯定為胃壁增厚，胃壁厚度大于1.6cm者對(duì)診斷胃腫瘤有意義。但是，單憑胃壁厚度不能鑒別胃的良、惡性病變，良性潰瘍時(shí)胃壁厚度多為2.0cm。4/7/202317.（2）胃腔狹窄、變形：因有胃腫瘤侵蝕和突人胃內(nèi)，胃腔可有不同程度的狹窄、變形。（3）胃壁結(jié)構(gòu)，層次紊亂或破壞：正常胃壁可看到有5層結(jié)構(gòu)，如有癌瘤生長(zhǎng)，則有不同的層次受累。4/7/202318.（4）腫瘤內(nèi)部呈有均勻弱回聲：腫瘤回聲多呈不均勻的弱回聲。低分化型胃癌和胃粘液腺癌則內(nèi)部回聲較低，較均勻。（5）病變區(qū)胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失：胃癌侵襲胃壁使之僵直，蠕動(dòng)減緩、蠕動(dòng)幅度減低或消失。（6）幽門(mén)狹窄伴食物潴留：胃幽門(mén)部癌瘤不斷增大，常引起幽門(mén)梗阻，導(dǎo)致胃的食物潴留。4/7/202319.3．胃癌的超聲分型（1）腫塊型：腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則蕈傘形，如息肉狀，無(wú)明顯的潰瘍凹陷。胃壁可有限局性增厚，腫瘤部分胃癌顯著增厚，范圍較局限，與正常胃壁界限清楚。4/7/202320.腫塊型胃癌：部分型向腔外生長(zhǎng)4/7/202321.根據(jù)胃癌浸潤(rùn)范圍大小、胃腔的超聲切面圖像可顯現(xiàn)：①戒指征：飲水胃壁充盈后呈環(huán)狀，腫瘤呈限局性增長(zhǎng)如戒指狀；②半月征：空腹時(shí)增厚的胃壁如彎月?tīng)?；③馬蹄征：胃壁增厚明顯，范圍較大，如馬蹄狀。4/7/202322.（2）潰瘍型：在增厚胃壁表面可出現(xiàn)不規(guī)則凹陷區(qū)，凹底部不光滑、潰瘍深大，邊緣隆起不規(guī)則，厚度不均勻，整個(gè)病變呈“火山口狀”。

4/7/202323.局限性潰瘍型胃癌：潰瘍較大，邊緣隆起明顯沉呈河堤狀，基底部呈局限性等回聲反射，病變與正常胃壁之間界顯較清楚4/7/202324.局限性潰瘍型胃癌：胃體小彎側(cè)局限性胃壁隆起呈低回聲，中心凹陷為潰瘍4/7/202325.（3）浸潤(rùn)潰瘍型：有明顯的火山口征，但在潰瘍周圍有范圍較大的不規(guī)則增厚的胃壁。（4）浸潤(rùn)型：胃壁大部或全部呈彌漫性增厚、隆起，壁僵硬，胃腔狹窄。粘膜面不規(guī)則破清或糜爛。重者胃長(zhǎng)軸斷面呈“線狀”胃腔，短軸斷面呈“假腎征”。4/7/202326.浸潤(rùn)性潰瘍型胃癌：黏膜表面可見(jiàn)潰瘍，基底部呈彌漫性低回聲，與周圍正常組織界限清4/7/202327.浸潤(rùn)性潰瘍型胃癌：胃壁增厚隆起層次不清，黏膜表面見(jiàn)大潰瘍，基底部呈彌漫低回聲，與周圍正常組織界限尚清4/7/202328.患者橫切面，浸潤(rùn)性潰瘍型胃癌4/7/202329.浸潤(rùn)性潰瘍型胃癌：胃壁增厚隆起層次不清，中心凹陷呈“火山口”征4/7/202330.患者脈沖多普勒可見(jiàn)高速高阻動(dòng)脈頻譜4/7/202331.4．各部位胃癌的超聲所見(jiàn)（1）賁門(mén)胃底癌：管壁增厚常＞10mm，低回聲帶呈局限性或環(huán)狀均勻增厚?！鞍协h(huán)”征直徑增大，外形呈圓形、假腎形、不規(guī)則形或典型分葉狀。胃底癌見(jiàn)局部胃壁不規(guī)則增厚向腔內(nèi)突出。

4/7/202332.賁門(mén)癌（靶環(huán)征）4/7/202333.賁門(mén)胃底癌4/7/202334.賁門(mén)胃底癌4/7/202335.（2）胃體癌：在胃體可見(jiàn)腫塊型或“假腎征”胃癌突出胃腔，表面不平，內(nèi)部呈不均勻低回聲。局部胃壁結(jié)構(gòu)破壞。4/7/202336.胃體癌4/7/202337.浸潤(rùn)性胃癌：胃竇部彌漫性不規(guī)則增厚，層次結(jié)構(gòu)消失4/7/202338.（3）胃竇癌：呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的胃癌，胃腔明顯狹窄，壁僵硬，無(wú)蠕動(dòng)征。幽門(mén)低回聲暈圈厚度＞10cm，層次結(jié)構(gòu)模糊，粘膜線不清。常合并幽門(mén)狹窄、梗阻，伴有食物潴留4/7/202339.胃竇癌腫塊型4/7/202340.4/7/202341.（二）胃癌浸潤(rùn)深度的超聲診斷一般從體表探測(cè)胃壁雖然也可以觀察到胃壁有5層線狀回聲，但往往由于胃腸腔內(nèi)氣體和腹壁脂肪的干擾，層狀回聲常不清晰。近年來(lái)超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用，將超聲探頭安裝在胃鏡頂端，可在觀察胃內(nèi)病變的同時(shí)，從胃內(nèi)用高頻率超聲對(duì)病變局部進(jìn)行探測(cè)，能消除干擾，清晰地觀察胃癌的浸潤(rùn)深度。4/7/202342.（二）胃癌浸潤(rùn)深度的超聲診斷

在判斷胃癌浸潤(rùn)深度時(shí)應(yīng)特別注意觀察第3層高回聲層的完整性，如第3層高回聲層受胃癌浸潤(rùn)而斷裂，則表明胃癌已侵人粘膜下層，為進(jìn)展期胃癌，如胃癌只侵襲第1、第2層線狀回聲，第3層高回聲層的完整性未受破壞，則為早期胃癌。4/7/202343.

1．早期胃癌

（1）胃癌浸潤(rùn)深度只限胃粘膜層（m層）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃壁回聲圖像上癌瘤病灶處第1層高回聲層已斷裂，第2層弱回聲層變薄或增厚，第3層回聲無(wú)變化，則表明癌瘤局限在胃粘膜層。胃粘膜層無(wú)毛細(xì)血管和淋巴管，癌瘤細(xì)胞一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移，用內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR）可以達(dá)到治愈的療效。如廣泛的Ⅱc深度的m層早期胃癌，當(dāng)胃壁收縮時(shí)可引起第3層肥厚而易誤診，可囑病人飲水使胃壁伸展，或作深呼吸，觀察胃壁回聲的表現(xiàn)是必要的。4/7/202344.（2）胃癌浸潤(rùn)深度達(dá)胃粘膜下層（sm層）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：第3層高回聲層有的部分被弱回聲的癌瘤所代替而變薄或增厚，但第3層仍保持其連續(xù)性是判定浸潤(rùn)深度為sm層的主要根據(jù)。但超聲探測(cè)胃癌伴有潰瘍的弱回聲和癌瘤浸潤(rùn)的弱回聲，兩者的鑒別目前仍很困難。1989年日本超聲波學(xué)會(huì)提出胃癌深度診斷基準(zhǔn)中，胃癌所致第3層斷端為穿鑿樣，而良性潰瘍所致斷端如“鼠尾樣”。4/7/202345.早期胃竇癌：胃壁局限性增厚呈低回聲結(jié)節(jié)，病變局限于黏膜及黏膜下層4/7/202346.2．進(jìn)展期胃癌（1）胃癌浸潤(rùn)深度達(dá)肌層（pm）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃壁回聲圖像可看到第3層高回聲層有斷裂，第4層弱回聲層有肥厚，但第5層沒(méi)有改變。

4/7/202347.（2）浸潤(rùn)深度達(dá)漿膜下（SS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：第3層高回聲層有斷裂，第4層肥厚，第5層受癌瘤推壓移位，但其表面光滑。癌瘤向胃外有膨脹性生長(zhǎng)發(fā)育，其浸潤(rùn)深度多為ss層。如第5層回聲有斷裂和不規(guī)整的突出，則為se層的診斷，見(jiàn)圖13－15。BorrmannIV型彌漫浸潤(rùn)型（皮革胃）是以第3層為中心呈彌漫性全層性胃壁肥厚為特征。4/7/202348.4/7/202349.

3．超聲診斷胃癌浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性東京大學(xué)安田等曾用超聲從體表掃查胃癌150例，診斷其浸潤(rùn)深度，包括對(duì)ss和sc的判別，其正確診斷率約達(dá)60％左右，而早期胃癌和進(jìn)展期胃癌，有90％病例可以正確地鑒別診斷。安田健治朗等用超聲內(nèi)鏡探測(cè)641例胃癌的浸潤(rùn)深度，與切除標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查測(cè)量的浸潤(rùn)深度相對(duì)比，其結(jié)果見(jiàn)表13－l?？傆?jì)641例EUS診斷正確者510例，正診率79．6％。誤診病例分析：①合并潰瘍病變：胃癌所致潰瘍與良性潰瘍瘢痕的超聲改變相似；③活檢造成的改變極易造成誤診；③隆起病變引起衰減；④微小胃癌。4/7/202350.4/7/202351.（三）胃癌轉(zhuǎn)移病灶的診斷1．胃癌直接蔓延侵及鄰近臟器如肝、脾、胰腺、卵巢等器官。其聲像圖所見(jiàn)：胃與其鄰近器官的界面，在飲水后掃查，可看到胃與胰腺間界面模糊，浸潤(rùn)或胰腺體積增大，腹膜不光滑有粟粒樣改變，出現(xiàn)腹水。胃與肝、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸的界限如被破壞，其界面模糊不清或消失。4/7/202352.胃癌肝轉(zhuǎn)移4/7/202353.胃癌轉(zhuǎn)移至卵巢即卵巢庫(kù)肯勃瘤.4/7/202354.2．血行擴(kuò)散癌灶通過(guò)血行播散到肝、脾、胰腺等實(shí)質(zhì)性臟器，如有轉(zhuǎn)移瘤可探測(cè)到占位性病變，在肝內(nèi)可出現(xiàn)單一或多個(gè)帶有聲暈的結(jié)節(jié)。4/7/202355.3．癌瘤細(xì)胞沿淋巴管轉(zhuǎn)移，則有淋巴結(jié)腫大①胃幽門(mén)部癌常轉(zhuǎn)至幽門(mén)下，胃下和腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；②賁門(mén)胃底．癌多轉(zhuǎn)移到胰旁、賁門(mén)旁和胃上淋巴結(jié)（圖13－16）。超聲掃查時(shí)應(yīng)注意觀察沿腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈走行的淋巴結(jié)，脾門(mén)附近的淋巴結(jié)，肝門(mén)周圍淋巴結(jié)，胃上和胃下淋巴結(jié)有無(wú)腫大。腫大的淋巴結(jié)顯示為弱回聲結(jié)節(jié)或腫塊。腹部大血管周圍，肝門(mén)附近有增大的淋巴結(jié)呈卵圓形塊影。4/7/202356.胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4/7/202357.【鑒別診斷］1．胃潰瘍向胃內(nèi)腔突出，有“腫瘤”形成時(shí)應(yīng)與進(jìn)展期胃癌鑒別，與伴發(fā)潰瘍的早期胃癌的鑒別是困難的，可以依靠隨訪結(jié)果進(jìn)行鑒別。2．胃平滑肌瘤多在第4層看到有弱回聲腫瘤；胃平滑肌肉瘤內(nèi)部可觀察到呈不規(guī)則散在的囊泡狀低回聲區(qū)，邊緣多不整，較巨大。4/7/202358.【鑒別診斷】3．胃惡性淋巴瘤以第3層肥厚為中心，如侵及粘膜有第2層增厚，有潰瘍形成則伴有第1層高回聲層斷裂，與胃癌鑒別較困難，回聲高度較低，在一般沒(méi)有清晰的胃壁增厚等變化時(shí)，第3層已多有腫瘤浸潤(rùn)為其不同的特點(diǎn)。4/7/202359.【其他影像診斷］

1．X線鋇餐檢查是診斷胃癌經(jīng)常應(yīng)用的檢查方法，尤其是雙重鋇劑造影，但對(duì)早期胃癌不易發(fā)現(xiàn)，特別是直徑小于2cm者更難發(fā)現(xiàn)。早期胃癌常顯示為小面積的粘膜僵直，表面稍突出或凹下，或呈顆粒狀增生。中晚期胃癌的二線所見(jiàn)：局部胃壁僵直，粘膜皺襞中斷，蠕動(dòng)消失，有突出于胃腔內(nèi)的充盈缺損。潰瘍型胃癌可呈“半月征”和“環(huán)堤征”。癌性潰瘍的龕影一般多較良性潰瘍龕影為大，直徑在2.5cm以上。皮革狀胃可顯示胃蠕動(dòng)波減少或消失，胃腔縮小、不能擴(kuò)張。4/7/202360.2．纖維胃鏡檢查

纖維胃鏡檢查結(jié)合脫落細(xì)胞和活組織檢查對(duì)診斷早期胃癌有重要意義，是最可靠和最有效的檢查方法。(1）早期胃癌：可分為三種類型,Ⅰ型（隆起型）：局部胃粘膜稍隆起，似無(wú)蒂的小息肉、表面粗糙可有糜爛，邊緣不清。Ⅱ型（表淺型）：有以下3種亞型：Ⅱa型（隆起表淺型）粘膜略隆起，高度低于5mm，表面平整；Ⅱb（平坦表淺型）：較難發(fā)現(xiàn)，粘膜粗糙，胃小區(qū)大小和形狀不均勻；Ⅲ型：（凹陷表淺型）：粘膜略凹陷，基底不平整。Ⅳ型（潰瘍型）：粘膜凹陷多超過(guò)粘膜層，有明顯潰瘍，與良性胃潰瘍相似。

4/7/202361.（2）中晚期胃癌：隆起型癌瘤較大，呈菜花狀，表面凸凹不平，有潰瘍，出血。凹陷型癌瘤是腫塊中有潰瘍，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，有隆起，質(zhì)硬，基底粗糙，粘膜皺襞中斷。4/7/202362.【臨床價(jià)值】目前，國(guó)外多進(jìn)行胃癌普查，以年齡超過(guò)4O歲，有胃病癥狀者為對(duì)象，進(jìn)行纖維胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)有胃癌者作超聲內(nèi)鏡或從體表進(jìn)行超聲掃查。如胃癌只浸潤(rùn)胃粘膜層，則行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR），若病灶已浸潤(rùn)到肌層，第3層高回聲已斷裂，則進(jìn)行手術(shù)治療。超聲探測(cè)對(duì)胃癌的診斷，癌瘤浸潤(rùn)深度的判定，轉(zhuǎn)移病灶有無(wú)的檢測(cè)與治療方案的制定有重要的臨床意義。4/7/202363.二、胃平滑肌肉瘤胃平滑肌肉瘤較少見(jiàn)，其發(fā)病率約占胃肉瘤的20％。多數(shù)為原發(fā)性腫瘤，但有部分病例是由良性平滑肌瘤惡變而來(lái)。其發(fā)病部位多在胃的近側(cè)部位，呈球形或半球形，質(zhì)地堅(jiān)韌，可呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀，單發(fā)或多發(fā)。瘤體多較大，血液供給豐富，腫瘤內(nèi)部可以發(fā)生出血、壞死和囊性變，腫瘤表面可形成潰瘍。按腫瘤生成方式不同，可分為3型：①胃內(nèi)型：腫瘤位于粘膜下；②胃外型：腫瘤位于漿膜下；③啞鈴型：部分腫瘤位于粘膜下，部分位于漿膜下。播散途徑：以血行為主，轉(zhuǎn)移至肝臟最多見(jiàn)，其次為肺、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)。4/7/202364.

【臨床表現(xiàn)】有上腹痛或不適、嘔吐、上消化道出血、貧血等癥狀，多無(wú)特異性。臨床癥狀出現(xiàn)的早晚和輕重取決于腫瘤生長(zhǎng)部位、大小、生長(zhǎng)速度、有無(wú)潰瘍及出血等。體征：上腹部可捫及腫物。4/7/202365.【超聲檢查】胃平滑肌肉瘤的聲像圖表現(xiàn):①胃平滑肌肉瘤多在第4層呈現(xiàn)弱回聲腫瘤，

內(nèi)有高回聲光點(diǎn)和分隔樣回聲；②腫瘤邊緣不整齊，呈高回聲；③腫瘤中心有不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，為腫瘤出血、壞死、液化所致；④肝內(nèi)?？烧业睫D(zhuǎn)移灶，可類似肝內(nèi)囊性病變，為多房性病變。但肉瘤形成的壞死液化區(qū)，其周圍二壁不規(guī)則、不光滑，厚薄不均。4/7/202366.胃平滑肌肉瘤4/7/202367.【鑒別診斷］主要應(yīng)和良性平滑肌瘤相鑒別。①如腫瘤直徑大于9.0cm，并有直徑1.0cm以上的囊腫者為平滑肌肉瘤；②直徑3～8.9cm者如邊緣不整，內(nèi)部回聲不均和有直徑1.0cm以上的囊腫者多為平滑肌肉瘤，其正確診斷率為60％。應(yīng)積極進(jìn)行活檢以明確診斷4/7/202368.

三、胃惡性淋巴瘤胃惡性淋巴瘤是由胃壁內(nèi)淋巴濾泡發(fā)生的惡性腫瘤，在胃肉瘤中發(fā)病率最高約占70％－80％，消化道原發(fā)性淋巴瘤為1／3。

病理:胃惡性淋巴瘤多發(fā)生在胃體部小彎側(cè)和后壁，逐漸向周圍擴(kuò)展，并侵犯胃壁全層。病理形態(tài)學(xué)改變大體上可分為4種類型：腫塊型、潰瘍型、浸潤(rùn)型和結(jié)節(jié)型，臨床以混合型出現(xiàn)為多見(jiàn)。病理組織學(xué)分類：按腫瘤的細(xì)胞組成可分為