感染病學(xué)上海交通大學(xué)艾滋病第1頁/共74頁一、概述

又稱獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）由HIV所致性慢性傳染病通過性接觸、血液或母嬰垂直傳播感染

病毒主要侵犯和破壞CD4＋細(xì)胞，導(dǎo)致機體細(xì)胞免疫缺陷，繼發(fā)各種機會性感染（opportunityinfection）或腫瘤

“雞尾酒療法”:高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（highlyactiveantiretroviraltherapy,HAART），是最有效的治療手段切斷傳播途徑是控制HIV感染流行的最佳方法第2頁/共74頁圖國際艾滋病日及其標(biāo)志第3頁/共74頁12月1日世界艾滋病日第4頁/共74頁

二、病原學(xué)1981年美國首先報道1983年5月法國學(xué)者-----淋巴結(jié)相關(guān)病毒。1984年5月美國T淋巴細(xì)胞病毒Ⅲ型。1986年5月國際病毒分類人類免疫缺陷病毒(HumanImmunodeficienlyVirusHIV)1986年Clavel發(fā)現(xiàn)西非艾滋病患者之中分離出的HIV與美國西歐分離的不同。先發(fā)現(xiàn)的稱HIV-1西非發(fā)現(xiàn)的稱HIV-2第5頁/共74頁病毒為圓形或橢圓形直徑約90-140nm外層為類脂包膜，表面有鋸齒樣突起。內(nèi)有圓柱狀核心，由RNA逆轉(zhuǎn)系酶、DNA多聚酶和結(jié)構(gòu)蛋白構(gòu)成

病原體∶

人免疫缺陷病毒(HIV)(humanimmunodeficiencyvirus)∶HIV-1、HIV-2第6頁/共74頁HIV為單鏈RNA病毒屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科中的慢病毒屬HIV-1和HIV-2兩個亞型

病原學(xué)（1）gp120外膜糖蛋白gp41跨膜蛋白雙層脂質(zhì)膜p17基質(zhì)蛋白P24核心蛋白逆轉(zhuǎn)錄酶RNA第7頁/共74頁HIV-1電鏡照片第8頁/共74頁圖HIV病毒顆粒電鏡圖第9頁/共74頁外膜核圖電鏡下的HIV第10頁/共74頁5’LTR3’LTRgagpolenvvifvprtatnefvpu/vpxrev編碼分子量為55kU的核心蛋白前體（p55），隨后被裂解為成熟的p17，p24，p6和p9編碼逆轉(zhuǎn)錄酶P51/P66、整合酶p32和RNA酶H編碼分子量為88kU的蛋白，糖基化為160kU的包膜糖蛋白前體gp160，隨后裂解為gp120和gp41編碼的蛋白質(zhì)促進(jìn)HIV復(fù)制編碼的R蛋白使HIV在吞噬細(xì)胞中增殖編碼反式激活因子，增強mRNA轉(zhuǎn)錄的起始和延伸效率增強gag和env的表達(dá)編碼的負(fù)因子有抑制HIV增殖圖HIV基因組的結(jié)構(gòu)基因和調(diào)控基因及其功能第11頁/共74頁病原學(xué)（2）HIV為高變異病毒

HIV-1可分為M、N和O三個亞型組，共13個亞型；HIV-2

至少有A-G七個亞型存在流行重組型（circulatingrecombinantforms,CRF)HIV可感染猩猩、恒河猴和長臂猿，可在淋巴細(xì)胞中增殖

HIV對抵抗能力較弱，對熱敏感，一般消毒劑均可滅活

HIV感染人體后可產(chǎn)生抗體，但無保護(hù)作用，血清抗體和病毒血癥可同時持續(xù)存在第12頁/共74頁

傳染源：患者和無癥狀HIV感染者

傳播途徑：性接觸傳染：約占95%以上血液傳染：藥癮者共用針頭，輸注含HIV的血制品母嬰傳播：胎盤、產(chǎn)程中及哺乳高危人群：男同性戀者、性亂交者、靜脈藥癮者、反復(fù)接受血制品者三、流行病學(xué)第13頁/共74頁第14頁/共74頁第15頁/共74頁第16頁/共74頁第17頁/共74頁第18頁/共74頁2007年5萬新發(fā)感染者異性性傳播占44.7％男男性傳播占12.2％注射吸毒占42.0％母嬰傳播占1.1％

艾滋病病毒感染者中性傳播途徑構(gòu)成中國艾滋病流行特點第19頁/共74頁圖1995～2007年注射吸毒、暗娼、孕產(chǎn)婦部分哨點監(jiān)測結(jié)果第20頁/共74頁不會傳播HIV的途徑HIV不能通過空氣、一般的社交接觸或公共設(shè)施傳播與艾滋病患者及HIV感染者的日常生活和工作接觸不會感染HIV一般接觸如握手、擁抱、共同進(jìn)餐、共用工具、辦公用具等不會感染艾滋病HIV不會經(jīng)馬桶圈、電話機、餐炊具、臥具、游泳池或公共浴池等而傳播蚊蟲叮咬不傳播艾滋病第21頁/共74頁HIV-1亞型各亞型的地理分布A亞型非洲中部和東部[盧旺達(dá)、扎伊爾、烏干達(dá)]，俄羅斯、中國B亞型美洲、歐洲、非洲、澳大利亞、日本、泰國、俄羅斯、中國C亞型南美洲、南非、東非、中非地區(qū)、俄羅斯、印度、中國D亞型非洲中部和東部、法國、俄羅斯、中國E亞型泰國、中非共和國、東南亞、法國、印度、中國F亞型巴西、羅馬尼亞、中非地區(qū)、喀麥隆G亞型加蓬、尼日利亞、烏干達(dá)、贊比亞、俄羅斯H亞型加蓬、俄羅斯、喀麥隆、扎伊爾、中非共和國I亞型塞浦路斯J亞型扎伊爾表HIV亞型的地理分布第22頁/共74頁1.傳染源：病人無癥狀HIV攜帶者☆HIV存在于∶血液唾液精液眼淚陰道分泌物乳汁第23頁/共74頁2.傳播途徑性接觸傳播血液傳播母嬰傳播第24頁/共74頁傳播途徑性接觸傳播目前全球的主要傳播途徑未經(jīng)設(shè)防的性活動相關(guān)危險因素:性伴數(shù)性伴的感染階段STD和生殖器局部的損害程度性交方式及保護(hù)措施第25頁/共74頁傳播途徑血液傳播傳播概率極高與他人共用注射器或醫(yī)療器械接受未經(jīng)血液篩查的輸血接受未經(jīng)篩查的器官或組織移植職業(yè)暴露其他意外事故第26頁/共74頁傳播途徑母嬰傳播概率在15%-50%之間胎盤分娩母乳第27頁/共74頁3.高危人群：同性戀、性亂交者、靜脈藥癮者、血友病和多次輸血者。第28頁/共74頁四、發(fā)病機制

主要是CD4

+T淋巴細(xì)胞再HIV直接和間接作用下，細(xì)胞功能受損和大量破壞，導(dǎo)致細(xì)胞免疫缺陷。HIV在繁殖過程中可通過四種方式殺傷輔助性T淋巴細(xì)胞，繼而導(dǎo)致免疫功能受損。第29頁/共74頁1.HIV表面的GP120和T淋巴細(xì)胞的CD4

+受體相結(jié)合，然后進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)復(fù)制繁殖，過多地RNA導(dǎo)致輔助性T淋巴細(xì)胞破裂。2.HIV表面的gp120和T淋巴細(xì)胞CD4受體親和力很強，一個已感染的HIV淋巴細(xì)胞可以融合多個未感染的T4淋巴細(xì)胞(CD4)形成一個巨核細(xì)胞，使CD4細(xì)胞總數(shù)下降。3.感染HIV后機體產(chǎn)生抗體和誘導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)，通過或不通過機體的介導(dǎo)，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞可以殺傷感染了HIV的T4細(xì)胞。4.HIV表面的gp120可以脫落游離在血中遇到未感染HIV的T4細(xì)胞就和其表面的CD4受體相結(jié)合，而細(xì)胞毒型細(xì)胞誤認(rèn)共感染了HIV將之殺傷。第30頁/共74頁正常人CD4細(xì)胞總數(shù)應(yīng)＞1×109/L1000然后經(jīng)上述四種方式CD4細(xì)胞總數(shù)下降明顯可達(dá)600第31頁/共74頁除T細(xì)胞功能外，B細(xì)胞功能和受損，表現(xiàn)最明顯的是多克隆B細(xì)胞及或加劇，對某些微生物的體液免疫反應(yīng)降低，使條件致病菌更易發(fā)展。第32頁/共74頁五、病理變化

淋巴結(jié)和胸腺免疫器官淋巴結(jié)病變一類為反映性病變包括濾泡增值性淋巴結(jié)腫等。另一類為腫瘤性病變?nèi)缈ㄊ先饬?Kaposisarconre)和其他淋巴瘤。第33頁/共74頁

急性期

無癥狀期（潛伏期）艾滋病相關(guān)綜合征

艾滋病

六、臨床表現(xiàn)第34頁/共74頁急性期75%～80%的HIV感染者有發(fā)熱

60%的感染者可出現(xiàn)皮疹，伴隨乏力、惡心、納差、頭痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛等非特異性癥狀全身廣泛淋巴結(jié)的輕度腫大，較固定、有觸痛，可活動皮疹可以是斑疹、丘疹、或痤瘡樣等，特別是出現(xiàn)在上胸背部，一般沒有疼痛和瘙癢口腔和生殖器的皮損較為常見少數(shù)患者表現(xiàn)為淋巴結(jié)炎血液中可見非典型的單核細(xì)胞，提示急性病毒活動期病變輕微，持續(xù)3～14日，無需特異性治療可自行緩解第35頁/共74頁圖急性原發(fā)性感染期的軀干斑丘疹第36頁/共74頁圖急性原發(fā)性感染期的口瘡第37頁/共74頁無癥狀期

從HIV急性感染期延伸而來，或是急性感染期缺如直接進(jìn)入本期一般情況較好，無臨床癥狀對感染沒有過度的易感性，也能從普通的或季節(jié)性感染中很快恢復(fù)第38頁/共74頁艾滋病期

艾滋病相關(guān)綜合征期：開始出現(xiàn)與艾滋病有關(guān)的癥狀和體征，直至發(fā)展成典型艾滋病的一段時期具備艾滋病的最基本特點：細(xì)胞免疫缺陷

持續(xù)1月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉、乏力體重減輕10%以上頭痛、性格改變、記憶力減退、表情淡漠、乃至癡呆的神經(jīng)精神癥狀全身廣泛的持續(xù)淋巴結(jié)腫大，直徑大于1cm，無壓痛、不粘連；兩個或兩個以上部位淋巴結(jié)腫大（腹股溝除外）；淋巴結(jié)腫大持續(xù)3個月以上

第39頁/共74頁艾滋病期

機會性感染和腫瘤：隨著CD4+T淋巴細(xì)胞的下降和病毒載量的增高，機會性感染逐漸常見，即在正常機體很少致病的有機物所引發(fā)的感染，這些發(fā)生在于免疫缺陷患者時，往往是潛在性的致瘤性的感染第40頁/共74頁第41頁/共74頁臨床表現(xiàn)艾滋病體質(zhì)性疾病∶發(fā)熱、乏力、不適、盜汗、厭食、消瘦、腹瀉神經(jīng)癥狀∶頭痛、癲癇、癡呆、癱瘓機會性感染∶寄生蟲、真菌、結(jié)核桿菌、病毒等感染惡性腫瘤∶卡波濟肉瘤、淋巴瘤其他∶慢性淋巴性間質(zhì)性肺炎第42頁/共74頁臨床表現(xiàn)消瘦綜合征卡氏肉瘤第43頁/共74頁臨床表現(xiàn)病毒感染∶帶狀皰疹病毒感染∶疣第44頁/共74頁臨床表現(xiàn)寄生蟲----隱孢子蟲感染真菌----孢子絲菌病第45頁/共74頁各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)[一]1.呼吸系統(tǒng)卡氏肺孢子蟲(肺囊蟲)肺炎肺結(jié)核巨細(xì)胞病毒感染真菌性肺炎卡氏肉瘤卡氏肺囊蟲肺炎：主要為低熱、干咳少痰、氣短呼吸困難，活動后加重，體檢有輕度紫紺，插器官鏡洗液中，可找到卡氏肺囊蟲滋養(yǎng)體和包囊。第46頁/共74頁各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)[二]2.消化系統(tǒng)口腔與食道炎口腔毛狀白斑感染性腹瀉肛周、直腸皰疹病毒感染肝損害第47頁/共74頁各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)[三]3.神經(jīng)系統(tǒng)機會性感染∶隱球菌腦膜炎等機會性腫瘤∶原發(fā)性淋巴瘤等HIV直接感染∶癡呆綜合征等第48頁/共74頁各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)[四]4.皮膚粘膜卡氏肉瘤念珠菌感染外陰皰疹、尖銳濕疣第49頁/共74頁各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)[五]5.眼部視網(wǎng)膜炎(CMV感染)眼底棉絮狀白斑(CMV感染)弓形蟲脈絡(luò)膜炎卡氏肉瘤第50頁/共74頁

一般檢查:WBC、RBC、Hb以及PLT都有不同程度的降低，常出現(xiàn)尿蛋白和肝功能或腎功能的異常免疫學(xué)檢查:CD4+T細(xì)胞減少，CD4/CD8﹤1.0

病毒及特異性抗原抗體檢測抗體檢測急性HIV感染的檢測艾滋病機會性感染的相關(guān)檢查

七、實驗室檢查第51頁/共74頁初篩試驗：通過酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、凝集法和免疫層析法在HIV感染后1～3月，可從血液、血清、血口腔液、手指針刺或尿液中檢查到抗體。但是因窗口期的存在，不能確定急性感染

確認(rèn)試驗：常采用免疫印跡試驗（Westernblot）、條帶免疫試驗及免疫熒光試驗等方法

HIV抗體快速檢測：目前美國FDA批準(zhǔn)上市了一批HIV抗體快速檢測試劑盒，其特異性和敏感性均較高，我國尚未開展相應(yīng)檢查抗體檢測第52頁/共74頁HIVp24抗原檢測和HIV核酸檢測可于HIV感染后11日內(nèi)檢測到

抗原檢測：p24抗原可用于窗口期的檢測，敏感性近89%，特異性可達(dá)100%

。常用于HIV陽性母親所生嬰兒的早期輔助鑒別診斷

HIV核酸檢測：采用RT-PCR技術(shù)檢測血漿中HIVRNA,敏感性為100%，特異性為97%。HIV核酸檢測陽性，可作為診斷HIV感染的輔助指標(biāo)，不能單獨用于HIV感染的診斷。急性HIV感染的檢測第53頁/共74頁TimeofdetectionofspecificmarkersofHIVinfection第54頁/共74頁第55頁/共74頁

診斷原則需結(jié)合流行病學(xué)史，根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等需進(jìn)行綜合分析，慎重診斷。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性期患者近期內(nèi)有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合抗-HIV由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷。

無癥狀期有流行病學(xué)史，結(jié)合抗-HIV陽性即可診斷，或僅實驗室檢查抗-HIV陽性即可診斷。

艾滋病期

有流行病學(xué)史、HIV抗體陽性，結(jié)合以下任何一項

HIV抗體陽性，CD4+T細(xì)胞計數(shù)＜200/μl

對于＜18個月的嬰兒，首選PCR法檢測HIVcDNA，陽性可診斷可用RT-PCR法檢測HIVRNA，兩次檢測陽性可診斷HIV感染診斷2005年3月《艾滋病診療指南（草案）》

第56頁/共74頁原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱，體溫＞38℃，時間＞1月原因不明的持續(xù)不規(guī)則性發(fā)熱，慢性腹瀉，＞3次/日，持續(xù)時間＞1月6個月內(nèi)體重下降10%以上反復(fù)發(fā)作的口腔白念珠菌感染反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒或帶狀皰疹病毒感染肺孢子菌肺炎（PCP）反復(fù)發(fā)作的細(xì)菌性肺炎活動性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌病侵襲性真菌感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變中青年出現(xiàn)癡呆活動性巨細(xì)胞病毒感染弓形蟲腦病青霉菌感染反復(fù)發(fā)生的敗血癥皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤有流行病學(xué)史、HIV抗體陽性，結(jié)合以下任何一項即可診斷為艾滋?。旱?7頁/共74頁

圍生期HIV感染的嬰兒平均于4～8個月內(nèi)發(fā)病，并于1～5年內(nèi)死亡新生兒期感染HIV，常在1歲前出現(xiàn)臨床癥狀和體征，50%嬰兒在半年內(nèi)死亡，直接死亡原因為全身衰竭、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒和低血容量性休克未接受HAART治療的HIV感染兒童約20%于第1年進(jìn)展為艾滋病，多數(shù)兒童于5年內(nèi)死亡。接受抗病毒治療的兒童10年存活率大于60%HIV感染的成年患者，預(yù)后取決于HAART治療的早晚八、預(yù)后第58頁/共74頁九、治療以高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）為主的綜合治療機會性感染治療免疫調(diào)節(jié)治療對癥治療、支持治療第59頁/共74頁HAART治療目標(biāo)

減少HIV相關(guān)的發(fā)病率和病死率改善生活質(zhì)量重建或者維持免疫功能抑制病毒載量至小于50copies/ml

預(yù)防母嬰傳播減少免疫重建綜合征較少非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率獲得正常的期望壽命減少HIV的傳播第60頁/共74頁HAART主要藥物核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）：齊多夫定、扎西他濱、司他夫定、拉米夫定、阿巴卡韋、去羥肌苷雙汰芝（拉米夫定+齊多夫定）、三協(xié)唯（拉米夫定+阿巴卡韋）非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）：奈韋拉平、地拉韋啶、依非韋倫蛋白酶抑制劑：沙奎那韋、茚地那韋、利托那韋、奈非那韋、安普那韋第61頁/共74頁成人及青少年AZT300mg＋3TC150mg＋NVP200mg，2次/日*d4T30mg＋3TC150mg＋NVP200mg，2次/日兒童AZT300mg＋3TC150mg（2次/日）＋EFV600mg（1次/每晚）d4T30mg＋3TC150mg（2次/日）＋EFV600mg（1次/每晚）AZT/d4T＋3TC＋NVP/EFV（用于3歲以上且能吞服膠囊的兒童）AZT/d4T＋3TC＋NVP（用于3歲以下或是不能吞服膠囊的兒童）我國推薦的一線抗病毒藥物治療方案*對于基線CD4+T淋巴細(xì)胞>250個/μl的女性病人或基線CD4+T淋巴細(xì)胞>550個/μl的男性病人要盡量避免使用含NVP的方案第62頁/共74頁臨床及實驗室指標(biāo)推薦意見急性期建議治療有癥狀建議治療無癥狀

CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)

<350/mm3CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)≥350/mm3建議治療一般不推薦治療；除外以下情況高病毒載量（>10000copies/ml）

CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)下降較快（每年降低>100/mm3）心血管疾病高風(fēng)險合并HBV/HCV感染

HIV相關(guān)腎臟疾病注：無法檢測CD4細(xì)胞數(shù)且出現(xiàn)臨床癥狀時，淋巴細(xì)胞總數(shù)≤1200/mm3時可開始HAART

在開始HAART前，如果病人存在嚴(yán)重的機會性感染，應(yīng)控制感染后，再開始治療我國成人和青少年HARRT治療時機第63頁/共74頁免疫學(xué)指標(biāo)<12個月12至35個月36至59個月>5歲CD4+T淋巴細(xì)胞百分比任何水平<20%<15%<15%CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)（/mm3）任何水平<750<350<350我國嬰幼兒和兒童開始HARRT治療時機第64頁/共74頁機會性感染推薦治療方案卡氏肺孢菌肺炎（PCP）

-復(fù)方新諾明（SMZ+TMP）

-輕癥：TMP+氨苯砜

-中重癥：戊烷脒

-中重癥PaO2＜70mmHg：早期使用激素第65頁/共74頁機會性感染推薦治療方案鵝口瘡：氟康唑或伊曲康唑念珠菌性食道炎：二性霉素B或酮康唑或伊曲康唑或氟康唑隱球菌腦膜炎：二性霉素B／+氟胞嘧啶第66頁