抗菌藥物在老年人中的應(yīng)用第1頁(yè)/共24頁(yè)老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)胃粘膜萎縮，胃酸分泌減少，胃液pH下降藥物離子化，藥物溶解度發(fā)生改變藥物滯留時(shí)間延長(zhǎng)，胃腸道不良反應(yīng)增加胃腸血流量減少粘膜表面吸收細(xì)胞數(shù)減少藥物吸收減少肌肉萎縮，體力活動(dòng)較少，局部血流量減少藥物吸收減少對(duì)吸收的影響第2頁(yè)/共24頁(yè)對(duì)分布的影響體內(nèi)組成部分發(fā)生改變：全身及細(xì)胞內(nèi)含水量↓，肌肉組織減少，脂肪↑，使水溶性藥物Vd↓,脂溶性藥物Vd↑心輸出量以每年1％遞減，局部血流量↓→分布↓血漿蛋白逐漸減少，藥物游離濃度↑,易分布至組織體液中老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)第3頁(yè)/共24頁(yè)對(duì)代謝的影響老年人肝組織逐漸縮小，藥物肝內(nèi)代謝、清除減少，65歲較25歲者減少40～45％肝微粒體酶活性↓老年人藥物在肝臟慢乙?；?lèi)型者居多個(gè)體差異大，與年齡之間的關(guān)系需進(jìn)一步研究老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)第4頁(yè)/共24頁(yè)對(duì)排泄的影響經(jīng)腎排泄者多：氨基糖苷類(lèi)、β－內(nèi)酰胺類(lèi)等正常人腎小球?yàn)V過(guò)率（GRR）隨年齡↑而↓，20～50歲間每年降低0.4ml/min，＞50歲↓1.0ml/min，90歲較20歲↓50以上GFR↓同時(shí)腎小管分泌功能及再吸收功能腎功能改變應(yīng)以GFR為準(zhǔn)，老年人肌肉減少，Cr生成↓Cr測(cè)定可為假象，應(yīng)測(cè)Ccr老年人自肝膽系統(tǒng)排泄功能↓老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)第5頁(yè)/共24頁(yè)臨床表現(xiàn)常見(jiàn)感染常見(jiàn)病原菌下呼吸道感染、尿路感染、敗血癥、前列腺炎、假膜性腸炎、術(shù)后各種感染常見(jiàn)病菌以革蘭陰性桿菌為主，其次位金黃色葡萄球菌、腸球菌、肺炎鏈球菌、真菌及厭氧菌等感染后臨床癥狀不典型，且可為原發(fā)病表現(xiàn)掩蓋，早期診斷困難，致易貽誤診治老年人感染特點(diǎn)第6頁(yè)/共24頁(yè)老年人抗菌藥應(yīng)用原則盡量避免使用毒性大的抗菌藥，如確有指征應(yīng)用時(shí)需進(jìn)行治療藥物濃度監(jiān)測(cè)(TDM)，調(diào)整給藥方案

AG的任何品種，都會(huì)引起腎、耳毒性萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素同AG第7頁(yè)/共24頁(yè)老年人抗菌藥應(yīng)用原則減量應(yīng)用主要經(jīng)腎排出為β內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、及其他β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素等毒性低，老年人感染時(shí)可選用主要經(jīng)腎排出的氟喹諾酮類(lèi)需減量，不減量有可能發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)第8頁(yè)/共24頁(yè)需減量應(yīng)用的抗菌藥青霉素(G)頭孢西丁頭孢他啶帕尼培南頭孢唑啉頭孢孟多頭孢吡肟SMZ/TMP頭孢噻吩頭孢呋辛氨曲南氧氟沙星頭孢氨芐頭孢他啶亞胺培南左氧氟沙星頭孢拉定頭孢唑肟美羅培南氟康唑第9頁(yè)/共24頁(yè)可選用原治療量或略減量者紅霉素氨芐西林頭孢哌酮環(huán)丙沙星利福平阿莫西林頭孢曲松甲硝唑多西環(huán)素哌拉西林頭孢噻肟?jī)尚悦顾谺克林霉素苯唑西林氯霉素酮康唑第10頁(yè)/共24頁(yè)老年人抗菌藥應(yīng)用原則由于免疫功能的降低，組織器官功能的退化，病灶內(nèi)細(xì)菌的清除有賴(lài)于抗菌藥物的殺菌作用青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)其他β內(nèi)酰胺類(lèi)氨基糖苷類(lèi)（有明確指征下慎用）糖肽類(lèi)（有明確指征下慎用）第11頁(yè)/共24頁(yè)老年人抗菌藥應(yīng)用不良反應(yīng)增多，需嚴(yán)密觀察，以減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生老年人應(yīng)用廣譜抗菌藥后菌群交替，繼而二重感染發(fā)生機(jī)會(huì)多于年輕人，需注意有指征選用藥物老年人抗菌藥應(yīng)用原則第12頁(yè)/共24頁(yè)第13頁(yè)/共24頁(yè)抗菌藥物名稱(chēng)/種類(lèi)不良反應(yīng)氨基糖苷類(lèi)腎毒性，耳毒性，神經(jīng)肌肉阻滯β-內(nèi)酰胺類(lèi)腹瀉，藥物熱，間質(zhì)性腎炎，皮疹，血小板減少，中性白細(xì)胞減少，貧血碳青酶烯類(lèi)癲癇克林霉素腹瀉，艱難梭狀芽胞桿菌誘發(fā)的結(jié)腸炎氟喹諾酮類(lèi)惡心、嘔吐、中樞神經(jīng)毒性，誘發(fā)癲癇，QT間期延長(zhǎng)，光敏性大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)胃腸道反應(yīng)，QT間期延長(zhǎng)，耳毒性

伏立康唑光敏性和視覺(jué)障礙抗菌藥在老年患者經(jīng)常發(fā)生的不良反應(yīng)第14頁(yè)/共24頁(yè)病例資料1患者男性，75歲，發(fā)熱11天伴腹瀉，呼吸困難、神志不清2天入院。緣于2012年7月26日出現(xiàn)腹瀉，水樣便，無(wú)嘔吐。給予抗感染、抑酸、解痙等治療。血肌酐監(jiān)測(cè)為249umol/L，治療方案：注射用亞胺培南西司他丁，1g，1/8小時(shí)第15頁(yè)/共24頁(yè)處方點(diǎn)評(píng)1據(jù)腎功能清除公式，其計(jì)算后的肌酐清除率為22.8ml/min，依據(jù)說(shuō)明書(shū)，亞胺培南西司他丁鈉用于腎功能減退患者時(shí)，其主張的用法為降低單次劑量，適當(dāng)增加用藥頻次的用法，如0.5g，1/8小時(shí)，該患者使用1g，3/日明顯超出推薦劑量。因亞胺培南西司他丁鈉經(jīng)腎臟代謝清除，對(duì)腎功能有較大影響，注射用亞胺培南西司他丁鈉時(shí)應(yīng)酌情降低單次劑量。第16頁(yè)/共24頁(yè)病例資料2患者，男，62歲，初步診斷：1、腦外傷康復(fù)2、墜積性肺炎。血肌酐監(jiān)測(cè)為84.3umol/L給藥方案：注射用頭孢他啶，1g，1/日第17頁(yè)/共24頁(yè)病例資料3患者，男，80歲，已婚，初步診斷：1.膀胱造瘺術(shù)后；2.前列腺增生；3.高血壓病。給藥方案：注射用頭孢他啶，2g，2/日

第18頁(yè)/共24頁(yè)處方點(diǎn)評(píng)3

該患者未80歲老年患者，依據(jù)說(shuō)明書(shū)，超過(guò)65歲老年患者使用該藥劑量不得超過(guò)3g每日，該患者醫(yī)囑為2g，2/日，日劑量達(dá)到4g，超出說(shuō)明書(shū)用藥規(guī)定。第19頁(yè)/共24頁(yè)處方點(diǎn)評(píng)3頭孢他啶為時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物，其消除半衰期約為1.5h，根據(jù)其PK/PD，其殺菌效果取決于血藥濃度超過(guò)最低有效濃度的時(shí)間，若每日給藥1次不能滿(mǎn)足殺菌效果，應(yīng)適當(dāng)增加頭孢他啶給藥的次數(shù).第20頁(yè)/共24頁(yè)病例資料4患者，男，69歲，初步診斷：1.急性胰腺炎；2.膽囊結(jié)石伴膽囊炎。血肌酐監(jiān)測(cè)濃度為92.7umol/L治療方案：鹽酸左氧氟沙星注射液，0.2g，1/日第21頁(yè)/共24頁(yè)處方點(diǎn)評(píng)4鹽酸左氧氟沙星注射液系濃度依賴(lài)型抗菌藥物，推薦劑量為0.4g，1/日，該患者69歲患者，肌酐清除率正常，使用0.2g，1/日劑量偏低，難以達(dá)到有效的抗菌濃度，增加耐藥率的發(fā)生。

肌酐清除率