抗菌藥物合理使用講義第1頁/共71頁

抗菌藥物合理應用第2頁/共71頁1我院目錄中各類抗菌藥物特點介紹22

外科抗菌藥物選擇要點外科圍手術(shù)期抗菌藥物預防應用第3頁/共71頁

青霉素類頭孢菌素類

β—內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類

抗生素單環(huán)β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

氨基糖苷類氧頭孢烯類

四環(huán)素類抗菌藥物

林可酰胺類

糖肽類磷霉素

喹諾酮類

合成抗菌藥物磺胺類

合成抗真菌藥第4頁/共71頁第5頁/共71頁頭孢菌素類頭孢唑啉頭孢拉定頭孢硫脒頭孢呋辛頭孢克洛頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢他啶頭孢吡肟頭孢噻利頭孢洛林頭孢吡普第5代第4代第3代第2代第1代第6頁/共71頁我院抗菌藥物目錄最新2015年11月

我院抗菌藥物目錄最新2015年9第7頁/共71頁第8頁/共71頁抗菌藥物分級管理根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素分為：非限制使用級：經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；限制使用級：經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；特殊使用級：具有以下情形之一的抗菌藥物具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。是管理概念，有別于臨床“首選、備選”概念第9頁/共71頁衛(wèi)生部相關(guān)的管理規(guī)定和措施2004年《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)生部辦公廳[2009]38號通知，進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理2011-2013年為期3年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動2012-8-1《抗菌藥物臨床應用管理辦法》2012《國家抗微生物治療指南》2014年持續(xù)鞏固加強抗菌藥物臨床應用管理工作《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版）

第10頁/共71頁第11頁/共71頁青霉素適用于A組溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌所致的感染，包括血流感染、腦膜炎、肺炎、咽炎、扁桃體炎等。也可治療草綠色鏈球菌和腸球菌必內(nèi)膜炎以及破傷風、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、鼠咬熱、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。卞星青霉素長效制劑，抗菌譜與青霉素G相仿，肌內(nèi)注射120萬單位后血中低濃度可維持4周。可用于治療梅毒。青霉素類主要作用于革蘭陽性菌的青霉素第12頁/共71頁青霉素類廣譜青霉素阿莫西林對革蘭陽性球菌作用與青霉素相仿，對部份陰性菌也有抗菌活性。哌拉西林/舒巴坦、阿洛西林又叫抗銅綠假單胞半合成青霉素除對部分腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用適用于銅綠假單胞菌及腸桿菌科細菌所致的感染。第13頁/共71頁頭孢唑啉主要作用于需氧革蘭陽性球菌，如甲氧西林敏感金葡、溶血性鏈球菌和青霉素敏感肺鏈；僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性，如流感嗜血桿菌（包括產(chǎn)青霉素的）、不產(chǎn)ESBL的變形桿菌和大腸桿菌等；常用于預防手術(shù)后切口感染（因手術(shù)切口感染預防的主要目標菌為金黃色葡萄球菌）。眾多權(quán)威指南推薦用于大多數(shù)Ⅰ類切口手術(shù)的首選藥物。第一代頭孢菌素共同特點：均具有不同程度腎毒性；對?-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；血半衰期大多較短，不易進CSF（腦脊液）頭孢硫咪頭孢菌素類第一代頭孢菌素

本品體外抗菌作用與頭孢唑啉相仿。為限制使用級第14頁/共71頁頭孢呋辛對革蘭陽性球菌的活性比第一代略差，部分革蘭陰性桿菌具抗菌活性如敏感的大腸埃希菌、奇異變形桿菌、流感嗜血桿菌有效。眾多權(quán)威指南推薦用于大多數(shù)Ⅰ類、Ⅱ類切口手術(shù)常用藥物。頭孢呋辛酯抗菌活性低，釋放出頭孢呋辛發(fā)揮抗菌作用，空服口服生物利用度僅36%。口服只用于輕癥感染及序貫治療。頭孢克洛口服生物利用度高達93%，在中耳膿液中可達足夠濃度，唾液和淚液中濃度高。頭孢替安口服生物利用度45%，對革蘭陽性球菌的活性與頭孢克洛同，對流感嗜血桿菌、大腸、肺克等陰性菌活性明顯強于克洛。頭孢菌素類第二代頭孢菌素

對綠膿都無活性。腎毒性相比第一代降低。頭孢丙烯口服生物利用度高達95%，抗菌活性與頭孢克洛相仿。第15頁/共71頁第三代頭孢菌素

適用于敏感腸桿菌科細菌等陰性桿菌所致嚴重感染，治療腹腔盆腔感染時需與抗厭氧菌藥物如甲硝唑合用?？诜饕委熋舾芯螺p中度感染或者序貫治療，口服品種對銅綠等非發(fā)酵菌無效靜脈品種頭孢曲松頭孢噻肟頭孢他啶頭孢唑肟頭孢噻肟舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦口服品種頭孢克肟頭孢地尼第16頁/共71頁頭孢他啶和頭孢哌酮舒巴坦不適用于社區(qū)獲得性肺炎。

頭孢哌酮戒酒硫反應突出，對凝血因子有破壞作用。頭孢菌素類第三代頭孢菌素

優(yōu)勢在于銅綠、鮑曼不動。第17頁/共71頁單環(huán)

?-內(nèi)酰胺類氨曲南窄譜：只對需氧陰性菌有效耐酶、低毒、入CSF與青、頭孢無交叉過敏，不必皮試作為氨基糖苷類不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染對青、頭孢過敏者G－菌感染對B一內(nèi)酰胺類過敏患者圍手術(shù)期預防用藥選擇。第18頁/共71頁頭霉素類（頭孢美唑、頭孢西?。┛咕攸c

?對超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定

?對厭氧菌有效適應證

?超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的陰性菌感染

?需氧菌與厭氧菌混合感染如腹盆腔感染

頭孢西丁對脆弱擬桿菌的作用為頭霉素類中最強者第19頁/共71頁氧頭孢烯類拉氧頭孢抗菌性能與第三代頭孢菌素類相近，對陽性菌不如頭孢噻肟鈉。對銅綠活性弱，不作為治療選擇。對脆弱擬桿菌抗菌活性較頭孢西丁強2-8倍。也可以用于產(chǎn)ESBL菌導致的輕中度感染或者降階梯治療。在尿液和膽汁中濃度高，腦脊液內(nèi)濃度高等特點。優(yōu)勢在于：各種膿腫、膽道感染、細菌性腦膜炎?？蓪е履冈狈?、血小板減少和功能障礙而引起嚴重凝血功能障礙和出血，并可出現(xiàn)戒酒硫樣反應，很大程度上限制其臨床應用。應用本品期間應每日補充維生素k以減少凝血功能障礙和出血等不良反應，治療期間及治療結(jié)束后一周內(nèi)應禁酒。第20頁/共71頁?-內(nèi)酰胺酶抑制劑

酶抑制劑品種

?舒巴坦（Sulbactam) ?克拉維酸（Clavulanicacid) ?他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制劑作用

?通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對不動桿菌屬具良好抗菌活性

?擴大抗菌譜，增強抗菌活性

?抑酶作用：他唑巴坦>克拉維酸>>舒巴坦

?不增強對β內(nèi)酰胺類藥物敏感的細菌的抗菌活性適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細菌感染，需氧菌與厭氧菌的混合感染。第21頁/共71頁

對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠、不動）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)β—內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對MRSA作用差。適應證;1,多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致的嚴重感染，特別是銅綠、不動。2，脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。3，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療。4，美羅培南尚可用于年齡在3歲以上的細菌性腦膜炎患者。碳青霉烯類亞胺培南西司他丁，美羅培南，比阿培南不宜于用于治療輕癥感染，更不可作為預防用藥。致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應，誘發(fā)癲癇。聯(lián)合應用可降低丙戊酸鈉血藥濃度，增加癲癇發(fā)作風險第22頁/共71頁治療7天就可能出現(xiàn)菌群失調(diào)真菌感染，只用于危重病人、多重耐藥菌感染，重拳3-5天降階梯為頭孢噻利或頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦再降到頭孢西丁或拉氧頭孢或二三代頭孢菌素。綠膿、鮑曼不動危險因素：近期入住ICU、近期使用廣譜抗菌藥物>7天長期住院的、粒缺、進行侵襲性操作、合并多種基礎(chǔ)疾病的。多重耐藥的綠膿、鮑曼不動的危險因素：機械通氣(超過一周)碳青霉烯類第23頁/共71頁阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素第24頁/共71頁克拉霉素與其他藥物聯(lián)合治療幽門螺桿菌感染第25頁/共71頁氨基糖苷類阿米卡星假單胞菌的聯(lián)合治療慶大霉素腸球菌感染性疾病和感染性心內(nèi)膜炎的聯(lián)合治療-依替米星，對多數(shù)腸桿菌科細菌如大腸埃希、部分銅綠假單胞菌和粘滯沙雷菌具有一定作用。耳腎毒性較其它氨基糖苷類低。地位：因耳腎毒性為二線用藥，用于聯(lián)合用藥，其他有效藥物耐藥才選用任何一種氨基糖苷類的任一品種均具腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，用藥期間應監(jiān)測腎功能（包括尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。出現(xiàn)不良先兆及時停藥門急診常見的上、下呼吸道細菌感染不宜選用本類藥物治療。不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。6歲以下不能用氨基糖苷類因不易發(fā)現(xiàn)耳毒性。第26頁/共71頁林可酰胺類克林霉素?體內(nèi)分布：骨髓組織濃度最高?臨床應用：陽性+厭氧

敏感細菌引起的骨髓炎和骨關(guān)節(jié)感染-盆、腹腔感染的聯(lián)合治療（覆蓋厭氧菌）需要注意金葡菌、厭氧菌對其耐藥性增加的問題，神經(jīng)肌肉阻滯作用。對B一內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者手術(shù)預防用藥選擇濃度不可超過6mg/ml連續(xù)使用不宜超過7-10天，抗生素相關(guān)性腹瀉最強，偽膜性腸炎，新生兒可以腸穿孔。第27頁/共71頁糖肽類萬古霉素

適用于耐藥革蘭氏陽性菌所致的嚴重感染，包括耐甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）、甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、氨卞西林耐藥腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。腎毒性損傷腎小管注意滴注速度每次靜滴60分鐘以上，避免造成紅人綜合征。第28頁/共71頁惡唑烷酮類利奈唑胺（全合成抗菌藥）革蘭陽性致病菌：萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE)和耐萬古霉素金葡菌（VRSA），引起的感染。為抑菌劑但對肺鏈等鏈球菌呈現(xiàn)殺菌作用。糞腸球菌（萬古霉素耐藥的菌株）屎腸球菌（萬古霉素耐藥的菌株）表皮葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥的菌株）溶血葡萄球菌草綠色鏈球菌特點：口服吸收良好（基本上100%）組織分布好、腎功能不全無需調(diào)整劑量不良反應：主要血小板減少（骨髓抑制全血細胞減少）第29頁/共71頁喹諾酮類藥物濃度依賴型抗菌藥物

國家食品藥品監(jiān)督管理局2012.12.30日發(fā)布《關(guān)于修訂左氧氟沙星說明書的通知》由12小時一次給藥改為24小時給藥一次。優(yōu)點：口服吸收好，臨床應用方便，較少有過敏反應發(fā)生，抗菌譜較廣，組織穿透力強，在肺組織濃度高，對軍團菌等細胞內(nèi)病原體有較好療效。第30頁/共71頁喹諾酮藥物缺點：不良反應多、耐藥嚴重（1）神經(jīng)系統(tǒng)不良反應如頭痛、頭暈、視覺障礙、睡眠障礙、情緒變化等發(fā)生率較高，嚴重時可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作。（2）因有潛在影響幼年動物的骨關(guān)節(jié)發(fā)育，孕婦及兒童不宜應用。（3）造成跟腱斷裂，光毒性、心臟毒性、肝毒性、血液系統(tǒng)毒性等問題。（4）不良藥物相互作用，比如依諾升高血糖、茶堿濃度等。（5）喹諾酮類藥物的使用是導致產(chǎn)ESBL大腸桿菌感染的危險因素之一

耐藥嚴重，近年大腸桿菌耐環(huán)丙沙星株高達70%以上因喹諾酮有交叉耐藥性，此種現(xiàn)象如持續(xù)發(fā)展，后果不堪設(shè)想。第31頁/共71頁38號文件規(guī)定

氟喹諾酮類藥物臨床應用經(jīng)驗性治療可用于腸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病參照藥敏試驗結(jié)果或細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥38號文件：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號第32頁/共71頁諾氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星諾氟沙星的臨床應用：腸道濃度最高，只用于腸道感染和單純性下尿路感染（尿路感染主要病原菌大腸桿菌耐藥率高）。左氧氟沙星特點：血藥濃度高,口服和靜脈生物利用度幾乎沒有差別。陰性菌（肺克、腸桿菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌）、陽性菌（耐青霉素肺鏈）。支原體、衣原體、軍團菌。莫西沙星的抗菌譜特點：對陽性菌（耐青霉素肺鏈）和厭氧菌抗菌活性強，對銅綠假單胞菌、大腸埃希菌效果差，不用于銅綠的治療。用于支原體、衣原體、軍團菌。易造成菌群失調(diào)。環(huán)丙沙星對需氧G-桿菌的抗菌活性高，對銅綠假單胞菌的活性在同類中最強，對沙眼衣原體、支原體、軍團菌亦具良好作用。對結(jié)核桿菌和非典型分枝桿菌也有抗菌活性。對厭氧菌的抗菌活性差。該藥雖然屬于濃度依賴型抗菌藥物，但由于半衰期短與毒性具有濃度依賴性，故仍需要分次給藥。第33頁/共71頁甲硝唑替硝唑奧硝唑硝基咪唑衍生物臨床應用適應證相同：可用于腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病（需同時治療其性伴侶）、等寄生蟲病的治療，亦廣泛用于各種厭氧菌感染，口服也可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎及消化性潰瘍。替硝唑?qū)Υ嗳鯏M桿菌及梭桿菌屬的作用較甲硝唑為強，但對梭狀芽胞桿菌屬的作用則略差。不良反應與甲硝唑相比較少見而輕微。預防術(shù)后厭氧菌感染術(shù)前12小時，2g單劑頓服。用藥期間飲酒或含酒精飲料或以酒精為溶媒的藥物導致雙硫侖樣反應（面部潮紅、腹部痙攣、嘔吐、心動過速）。第34頁/共71頁磷霉素抗菌譜廣譜抗菌藥物對MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL腸桿菌、銅綠假單胞有良好抗菌活性磷霉素鈉與其他抗菌藥物聯(lián)合應用的增效作用，“時間差沖擊療法”。第35頁/共71頁黃祥,王健民,李勇.磷霉素的藥動學藥效學特征與臨床應用【J】中國醫(yī)院藥學志.2005,25(2):156-158磷霉素的免疫調(diào)節(jié)作用及對難治性疾病的治療作用【J】國外醫(yī)藥抗生素分冊2001，22（5）:228-2312011年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J]中國感染與化療雜志

2012,12,(05):321-329磷霉素抗菌譜廣、分子量小組織分布廣，肺組織濃度高作用于細菌細胞壁第一步時間差攻擊療法增效耐藥性低不良反應少，肝腎毒性低、相對安全免疫調(diào)節(jié)可減輕腎毒性抗炎抗過敏作用（無交叉過敏）磷霉素第36頁/共71頁磷霉素在指導原則中的地位病原菌或疾病首選方案可選藥物治療地位MRSA感染引起的CAP萬古霉素，利奈唑胺磷霉素，利福平等，聯(lián)合糖肽類二線聯(lián)合MRSA肺膿腫、膿胸糖肽類±磷霉素或利奈唑胺糖肽類+利福平一線聯(lián)合MRSA腦膜炎、腦膿腫萬古霉素+磷霉素一線聯(lián)合MRSA血流感染糖肽類±磷霉素or利福平達托霉素一線聯(lián)合MRSA心內(nèi)膜炎萬古霉素+磷霉素糖肽類＋利福平、達托霉素一線聯(lián)合MRSA骨和關(guān)節(jié)感染糖肽類±磷霉素或利福平，利奈唑胺SMZ/TMP，達托霉素，氨基糖苷類一線聯(lián)合MRSA頜面部感染糖肽類±磷霉素或利福平糖肽類±磷霉素或利福平一線聯(lián)合腸球菌心內(nèi)膜炎青霉素或氨芐西林＋慶大霉素糖肽類＋慶大霉素或磷霉素，二線聯(lián)合膀胱炎（ESBL陰性）呋喃妥因or磷霉素氨丁三醇or

SMZ/TMP頭孢氨芐or頭孢拉定一線膀胱炎（孕婦）呋喃妥因or頭孢克肟磷霉素氨丁三醇or阿莫西林克拉維酸鉀二線反復發(fā)作尿路感染哌拉西林/他唑巴坦or氨芐西林/舒巴坦or阿莫西林/克拉維酸呋喃妥因or磷霉素或氟喹諾酮類or碳青霉烯類二線膀胱炎（腸球菌）氨芐西林or阿莫西林阿莫西林/克拉維酸呋喃妥因、糖肽類或磷霉素氨丁三醇

二線磷霉素在2015指導原則中的地位第37頁/共71頁第38頁/共71頁第39頁/共71頁

抗真菌藥物選藥主要根據(jù)感染的病原體定多數(shù)念珠菌（除光滑、克柔），我國首選還是氟康唑，因為敏感和經(jīng)濟；但如果有粒缺存在或以前用過氟康唑，則建議選擇棘白菌素類如卡泊芬凈。如果是曲霉，首選唑類如伏立康唑和伊曲康唑，也可選擇棘白菌素類。如果是毛霉，建議選擇兩性霉素B。第40頁/共71頁適應癥對比（SFDA）氟康唑伊曲康唑

伏立康唑1、全身性念珠菌?。ㄒ部捎糜谑艿揭字履钪榫腥镜囊蛩刈饔玫幕颊撸侯A防作用）2、隱球菌?。ㄓ糜谀X膜以外的隱球菌病；隱球菌腦膜炎患者經(jīng)兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療，病情好轉(zhuǎn)后可選用本藥作為維持治療藥物）3、粘膜念珠菌病4、接受化療或放療而容易發(fā)生真菌感染的白血病人及其他惡性腫瘤病人的預防治療1、注射液用于治療芽生菌、組織胞漿菌病及不能耐受兩性霉素b或經(jīng)兩性霉素b治療無效的曲霉病。2、因膠囊口服吸收差，蛋白結(jié)合率高，高度親脂性、親角質(zhì)性及藥物后效應。用于皮膚癬菌感染3、本藥口服液適用于口咽部、食道念珠菌感染。4、無論注射口服尿液、腦脊液均無有效濃度，不用于尿路和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。1、侵襲性曲霉病2、對氟康唑耐藥的念珠菌引起的嚴重感染（包括克柔念）3、由足放線菌屬和鐮刀菌屬引起的嚴重感染侵襲性念珠菌感染挽救性治療的有效藥物,包括先前有唑類藥物治療史和克柔念珠菌感染第41頁/共71頁侵襲性真菌感染高?；颊咧行粤＜毎狈ΠY免疫抑制（干細胞移植、臟器器官移植）艾滋病和其他免疫缺陷長期大量廣譜抗生素和/或皮質(zhì)激素的應用長期留置插管糖尿病惡性腫瘤靜脈藥癮者嚴重疾?。▏乐責齻?chuàng)傷、G-桿菌膿毒癥

）第42頁/共71頁宿主因素：

(1)外周血WBC<0.5×109/l,中性粒細胞減少或缺乏,持續(xù)>10d；

(2)體溫>38℃

或<36℃,并伴有下列情況之一：

①此前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細胞減少(≥l0d)；

②此前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；

③有侵襲性真菌感染史；

④AIDS患者；

⑤存在移植物抗宿主?。?/p>

⑥持續(xù)應用糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)3周以上；

⑦有慢性基礎(chǔ)疾病；

⑧創(chuàng)傷、大手術(shù)、長期住ICU、長時間機械通氣、體內(nèi)留置導管、全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素等(任何1項)。

抗真菌治療的啟動時機第43頁/共71頁臨床特征：

(1)主要臨床特征：

侵襲性肺曲霉?。焊腥驹缙谛夭縳線和CT檢查可見胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)影，病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征；發(fā)病10-15d后,肺實變區(qū)液化、壞死,胸部X線和CT檢查可見空腔陰影或新月征。

(2)次要臨床特征：

①持續(xù)發(fā)熱>96h，經(jīng)積極的抗生素治療無效；②具有肺部感染的癥狀及體征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難及肺部啰音或胸膜摩擦音等體征；③影像學檢查可見除主要臨床特征之外的、新的非特異性肺部浸潤影?？拐婢委煹膯訒r機第44頁/共71頁1如何實踐安全、有效、經(jīng)濟的選藥思路外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預防應用21我院目錄中各類抗菌藥物特點介紹第45頁/共71頁抗菌藥物臨床應用指導原則第一部分：抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物預防性應用的基本原則第二部分：抗菌藥物臨床應用的管理第三部分：各類抗菌藥物的適應證和注意事項第四部分：各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則第46頁/共71頁主要預防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfections，SSIs）

，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位的感染。圍手術(shù)期預防用藥的目的第47頁/共71頁123深部切口感染手術(shù)所涉及的臟器/腔隙感染表淺切口感染

縫合部位，最常見，易治療

筋膜、肌肉，日常護理，再入院SSI的分類

高發(fā)病率，死亡率，反復入院率不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。第48頁/共71頁不恰當?shù)念A防肺炎泌尿系統(tǒng)感染導管相關(guān)性血流感染。。。。。。第49頁/共71頁預防用藥原則綜合考慮多種因素決定是否應用抗菌藥物：

手術(shù)切口的類別手術(shù)的創(chuàng)傷程度手術(shù)的持續(xù)時間預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)對細菌耐藥的影響經(jīng)濟學評估

細菌污染的機會和程度可能污染的細菌種類感染發(fā)生機會后果嚴重程度手術(shù)因素微生物藥物因素不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預防措施。第50頁/共71頁預防用藥的基本內(nèi)容基本內(nèi)容：要不要用？用什么？何時用？怎么用？用多久？用藥指征品種選擇給藥時機給藥途徑、給藥劑量用藥療程第51頁/共71頁一、預防用藥指征清潔手術(shù)：通常不需要預防用藥，但在下列情況時可考慮預防用藥：手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者清潔-污染手術(shù)：需要預防用藥污染手術(shù)：需要預防用藥污穢-感染手術(shù)：不屬于預防用藥范疇第52頁/共71頁原則上不需預防用藥的手術(shù)甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、經(jīng)血管途徑的介入診斷手術(shù)體表腫物切除術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除術(shù)、肌性斜頸治療術(shù)、淋巴管瘤切除術(shù)子宮及附件良性腫物切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）腮腺良性腫物切除術(shù)、鰓裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、面頸部脂肪瘤切除術(shù)（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、頸動脈體瘤摘除術(shù)、下頜下腺良性腫物切除術(shù)等2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查手冊

第53頁/共71頁二、品種選擇原則切口類別可能污染菌種類細菌對抗菌藥物的敏感性手術(shù)部位有效濃度循證證據(jù)安全、有效、經(jīng)濟第54頁/共71頁二、品種選擇預防術(shù)后切口感染：應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物預防SSI需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物盡量單一用藥，避免不必要的聯(lián)合。不應隨意選用廣譜抗菌藥物第55頁/共71頁二、品種選擇首選：一二代頭孢有循證證據(jù)的：頭孢唑啉、頭孢呋辛頭孢菌素過敏：預防葡萄球菌：萬古霉素、去甲萬古霉素，克林霉素預防陰性桿菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷類預防厭氧菌：甲硝唑萬古霉素、去甲萬古霉素：嚴格限制使用指征和持續(xù)時間喹諾酮類：嚴格控制使用表中“±”是指可聯(lián)合或不聯(lián)合應用，對于頭孢菌素±甲硝唑，可選擇頭霉素替代第56頁/共71頁萬古霉素、去甲萬古霉素：嚴格限制使用指征對某些手術(shù)部位感染會發(fā)生嚴重后果，如如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等，如術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA)定植的可能或MRSA發(fā)生率高的醫(yī)療機構(gòu)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間。二、品種選擇第57頁/共71頁三、給藥途徑大部分靜脈給予經(jīng)口服或經(jīng)肌肉注射給藥，因存在藥物吸收的個體差異，不能保證有效的血漿濃度，故不主張。

口服給藥：結(jié)直腸手術(shù)，全身預防用藥的基礎(chǔ)上，術(shù)前需口服抗菌藥物進行腸道準備局部用藥：眼科手術(shù)第58頁/共71頁四、給藥時機靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術(shù)前1～2小時開始給藥克林霉素、萬古霉素按說明書（在全身麻醉開始前1小時停止靜滴本品）。本身至少滴1小時，就要在全麻開始前2小時給藥。第59頁/共71頁用藥劑量頭孢唑林1-2g

，頭孢呋辛1.5g，頭孢西丁、頭孢美唑1-2g，頭孢曲松1-2g，頭孢噻肟1-2g，氨曲南1g，克林霉素600-900mg，萬古霉素1g，甲硝唑0.5-1g。手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物2個半衰期以上（對頭孢菌素為3h，頭孢曲松除外因半衰期長達7～8h的無須追加劑量），需追加1個劑量；術(shù)中失血超過1500ml，也需追加劑量。五、給藥劑量第60頁/共71頁五、給藥劑量應該確保在切皮時，手術(shù)部位有足夠的血藥濃度和組織濃度覆蓋，以保證預防的療效：體重