揭開城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？婕喌?頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五761.11的醫(yī)療費實際繳費304.44元60%的醫(yī)療費用？第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五3看病為什么要使用醫(yī)?？ǎ繛槭裁赐瑯拥拈_藥，我比別人多繳錢？使用醫(yī)?？床∪绾问″X？醫(yī)?？ǔ丝床∵€有什么功能？你是否遇到過這樣問題？第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五目錄解讀南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策簡介醫(yī)?？ㄩT診看病小竅門第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五資料來源：南京人力資源和社會保障網(wǎng)資料：《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險手冊》第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五醫(yī)保常用名詞醫(yī)療總費用=統(tǒng)籌支付+個人帳戶+現(xiàn)金支付統(tǒng)籌支付社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金支付補助金醫(yī)保自付醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合機構核定需個人部分承擔醫(yī)保自費醫(yī)保或新農(nóng)合機構核定費用全部個人承擔個人帳戶+現(xiàn)金醫(yī)?？▊€人賬戶或個人現(xiàn)金支付第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五統(tǒng)籌基金使用范圍第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五8醫(yī)保常用名詞解釋醫(yī)院類別簡介三級醫(yī)療機構主要指全國、省、市直屬市級綜合性大醫(yī)院醫(yī)院，床位500張以上。江蘇省人民醫(yī)院、鼓樓醫(yī)院、中大醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院二級醫(yī)療機構主要指市、縣級、區(qū)級醫(yī)院及工礦、企事業(yè)醫(yī)院，床位101-500張之間）紅十字醫(yī)院、玄武區(qū)中醫(yī)院、建中中醫(yī)院。一級醫(yī)療機構是直接向一定人口社區(qū)提供預防、醫(yī)療、保健、康復服務的基層醫(yī)院、衛(wèi)生服務中心，床位在100張以內(nèi)。石門坎社區(qū)衛(wèi)生服務中心、華僑路社區(qū)衛(wèi)生服務中心、第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五9南京市醫(yī)保指定三級醫(yī)院1.江蘇省人民醫(yī)院;2.南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院;3.南京市鼓樓醫(yī)院;4.南京市第一醫(yī)院5.東南大學附屬中大醫(yī)院;6.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院7.解放軍第八一醫(yī)院;8.第二醫(yī)大長征醫(yī)院南京分院9.解放軍第四五四醫(yī)院;10.江蘇省省級機關醫(yī)院;11.江蘇省中醫(yī)院;12.江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院;13.江蘇省第二中醫(yī)院;14.南京市中醫(yī)院15.南京同仁醫(yī)院;16.南京明基醫(yī)院（參照三級醫(yī)院）第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五10普通門診第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五門診統(tǒng)籌第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五此張醫(yī)療費總計：761.11元個人醫(yī)保自付部分：0元統(tǒng)籌（大?。┲Ц叮?61.11*60%=456.67元個人賬戶支付：761.11-456.67=304.44元第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五

門診統(tǒng)籌（簡稱：門統(tǒng)）統(tǒng)籌賬戶支付范圍人員類別在職職工退休(職)人員建國前老工人起付標準1200元1000元200元補助比例社區(qū)醫(yī)療機構70%75%100%其他醫(yī)療機構60%65%95%最高支付限額2000元3000元4000元第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五借助醫(yī)保政策不僅減輕個人醫(yī)療費用支付門診——醫(yī)保發(fā)票門統(tǒng)——醫(yī)保發(fā)票醫(yī)療總費用：761.11元個人醫(yī)保自付：0元醫(yī)保統(tǒng)籌支付：0元個人賬戶支付：761.11元醫(yī)療費總計：761.11元個人醫(yī)保自付部分：0元醫(yī)保統(tǒng)籌支付：456.67個人賬戶支付：304.44元

761.11與304.44個人支付降低60%第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五普通門診與門診統(tǒng)籌比較門診統(tǒng)籌將大大減少個人承擔的醫(yī)療費用支付第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五享受醫(yī)保統(tǒng)籌支付的人群——凡是持有南京市職工醫(yī)療保險卡的人員均可以享受。第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五門診慢性病第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五此張醫(yī)療費總計：464.80元個人醫(yī)保自付部分：0元醫(yī)保統(tǒng)籌支付：464.80*60%=278.88元個人實際支付：464.80-278.88=185.92元第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五20統(tǒng)籌賬戶支付范圍在職職工退休人員70歲以上退休人員建國前老工人起付標準1000元800元600元社區(qū)醫(yī)院補助70%85%95%100%非社區(qū)醫(yī)院補助60%75%85%95%補助限額（人/年）病種分類第Ⅰ類2000元3000元3500元4000元病種分類第Ⅱ類4000元5000元5500元6000元第Ⅲ類10000元10000元10000元10000元同時患有兩種以上慢性病，在原單病種最高補助限額基礎上增加2000元

慢性疾病門診（簡稱：門慢）——三大類42種第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五借助醫(yī)保政策減輕個人醫(yī)療費用支付。門診——醫(yī)保發(fā)票門統(tǒng)——醫(yī)保發(fā)票醫(yī)療總費用：464.80元個人醫(yī)保自付：0元醫(yī)保統(tǒng)籌支付：0元個人賬戶支付：464.80元醫(yī)療費總計：464.80元個人醫(yī)保自付部分：0元統(tǒng)籌支付：278.88元個人賬戶支付：185.92元464.80元與185.92元個人支付降低60%第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五普通門診與門慢比較門慢將大大減少個人承擔的醫(yī)療費用支付第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五享受門診慢性病限額補助待遇的病種包括哪些？目前共有3大類42個病種可以享受門診慢性病限額補助待遇第Ⅰ類：1)高血壓Ⅱ期、高血壓Ⅲ期；(2)心絞痛、心肌梗塞；(3)風濕性心臟病；(4)擴張性心肌病；(5)糖尿病1型、糖尿病2型；(6)腦梗塞后遺癥期、腦出血后遺癥期、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥期；(7)帕金森氏病、帕金森氏綜合癥；(8)癲癇；(9)慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心??；(10)支氣管哮喘；(11)活動性肺結核；(12)淋巴結核；(13)骨結核；(14)類風濕性關節(jié)炎；(15)強直性脊柱炎；(16)硬皮病/系統(tǒng)性硬化癥；(17)白塞氏?。?18)多發(fā)性硬化；(19)自身免疫性肝炎；(20)多發(fā)性肌炎/皮肌炎；(21)干燥綜合癥；(22)銀屑?。?23)系統(tǒng)性血管炎；(24)血友??；(25)真性紅細胞增多癥；(26)原發(fā)性血小板增多癥；(27)原發(fā)性血小板減少性紫癜；(28)自身免疫性溶血性貧血；(29)骨髓異常增生綜合癥；(30)慢性萎縮性胃炎；(31)慢性潰瘍性結腸炎；(32)克羅恩??；(33)重癥肌無力。第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五享受門診慢性病限額補助待遇的病種包括哪些？目前共有3大類42個病種可以享受門診慢性病限額補助待遇包括：第Ⅱ類：(34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；(35)慢性丙型肝炎；(36)肝硬化失代償；(37)慢性腎炎、慢性腎功能不全（非透析治療）。第Ⅲ類：(38)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(39)慢性再生障礙性貧血；(40)顱內(nèi)良性腫瘤；(41)骨髓纖維化；(42)運動神經(jīng)元病。第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五25門診看病小竅門——僅供參考第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五26一.門慢的兩張門診發(fā)票對比——相同藥品不同醫(yī)院藥費不一？第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五27一.門慢的兩張門診發(fā)票對比——類別甲女士乙女士就診醫(yī)院鼓樓醫(yī)院三級社區(qū)服務中心病情高血壓高血壓發(fā)票費用類別門診門診慢性病藥品硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片藥費35.80元/7片/每盒31.12元/7片/每盒個人實際支付35.80*5盒=179元/每月31.12*30%*5盒=46.68元單位醫(yī)療保險報銷金額179*90%=161.1046.68*90%=42.01個人最終支付醫(yī)療費179-161.10=17.946.68-42.01=4.60藥品費用減少11%個人醫(yī)療費減少：60%算好賬，可以省錢……(*^__^*)第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五二.轉(zhuǎn)診——可以選擇二級醫(yī)院機構首診醫(yī)院：為何醫(yī)保提出首診及轉(zhuǎn)診？第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五二.轉(zhuǎn)診——1.可以選擇二級醫(yī)院機構首診醫(yī)院：2.由二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診手續(xù)：攜帶醫(yī)?？?、病歷——二級以下醫(yī)院掛號（與疾病相關科室）——向醫(yī)生提出因病所需三級醫(yī)院診治，一般30天，可申請延續(xù)六個月。理由：1.醫(yī)療水平高（醫(yī)生水平、檢查設備）

2.三甲醫(yī)院也可以享受門診統(tǒng)籌補償；

3.省錢！?。〉?9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五60%的醫(yī)療費用由門診統(tǒng)籌減免456.7第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五三.?？漆t(yī)院——

?？漆t(yī)院就診的意義？第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五三.?？漆t(yī)院——專科醫(yī)院胸科醫(yī)院、腦科醫(yī)院、皮膚研究所、兒童醫(yī)院、省、市口腔專科醫(yī)院。理由：1.方便無需轉(zhuǎn)診，2.對疾病更有針對性、治療更加專業(yè)化，3.?？漆t(yī)院也可以享受門診統(tǒng)籌補償；4.省錢?。?！第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五33四.急診：什么情況選擇急診看病？第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五34四.急診：在選擇三級醫(yī)院看病掛“急診號”病情：1.所有的外傷，2.發(fā)熱38.50℃（腋下），3.非工作時間段的突發(fā)性疾病等。理由：1.方便快捷（檢查、治療、藥品繳費優(yōu)先）2.可以享受門診統(tǒng)籌補償；

3.省錢?。?！4.繳費時切記提醒“門統(tǒng)”第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五五.門慢——門慢——門診慢性疾?。ㄈ箢?，42種疾病）申辦手續(xù)：1.領表：在醫(yī)保定點三級醫(yī)院醫(yī)保辦室領取《門診慢性疾病準入申請表》2.認定：近一年病歷+報告+出院小結，到醫(yī)保定點三級醫(yī)院相關科室，由?？聘敝魅我陨厢t(yī)師按規(guī)定的準入標準進行認定，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。送件：攜帶相關資料，市民卡到市社保中心醫(yī)保部辦理資料：1.審核醫(yī)院醫(yī)務處《疾病診斷證明書》；2.相關疾病的檢查報告、出院小結原件及復印件；3.近一年來病歷原件。第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五醫(yī)保卡功用第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五醫(yī)?？üτ谩?7是一張整合醫(yī)保卡芯片、金陵通卡芯片和銀行磁條為一體的復合卡。第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五南京市民卡——38第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五39看病為什么要用醫(yī)?？ǖ?9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五40醫(yī)保卡功能——1.就診醫(yī)院更多選擇

。2.減輕家庭經(jīng)濟負擔3.健康狀況將由規(guī)范化電子檔案替代，方便查詢。4.提升自我保護意識，醫(yī)患利益都得到了較好的保障；