意識障礙的臨床第1頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四什么是意識

在哲學(xué)中，意識這一概念是指與物質(zhì)和存在相對立的東西。它包括了人們所說的精神、思想、感覺、經(jīng)驗等所有主觀形式的東西。通常使用“意識形態(tài)”一詞來描述。

第2頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四什么是意識

在心理學(xué)中，意識是指人類心理活動的自覺性和主動性。這就是說，人可以借助語言把自己和環(huán)境區(qū)分開來，進(jìn)而認(rèn)識自身與環(huán)境的關(guān)系。第3頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四什么是意識？

在醫(yī)學(xué)中意識是大腦的高級功能。是人類感知內(nèi)外環(huán)境的變化、形成印象、并與過去類似的經(jīng)歷產(chǎn)生聯(lián)系、進(jìn)行比較、作出判斷、確定其意義，這種機能狀態(tài)就是意識。思維活動、隨意運動和意志行為是意識活動的具體表現(xiàn)。第4頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四什么是意識

人的意識活動包括“覺醒狀態(tài)”和“意識內(nèi)容”兩部分?！坝X醒狀態(tài)”是指人的清醒程度或清晰度；“意識內(nèi)容”是指人對自身和環(huán)境的理解程度。通常所說的意識障礙的程度實際上是指意識清晰度即覺醒狀態(tài)的障礙程度而言。第5頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四意識的解剖和生理基礎(chǔ)

意識活動的解剖和生理基礎(chǔ)是特異性和非特異性上行投射系統(tǒng)，前者是各種感覺傳導(dǎo)通路的總稱，后者包括腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)和和抑制系統(tǒng)，它們與大腦皮層的完整功能共同來實現(xiàn)意識活動。皮層下活動是大腦皮層活動的動力源泉，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活沖動傳導(dǎo)對維持大腦皮層活動或覺醒狀態(tài)有重要作用；同時，大腦皮層又不斷的調(diào)節(jié)或控制皮層下的活動。

第6頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四意識障礙

目前臨床上對于意識障礙的描述用詞較多。意識內(nèi)容的障礙和覺醒狀態(tài)的障礙在臨床上是既有區(qū)別又互相聯(lián)系、不可分割的，常相互伴隨出現(xiàn)。意識內(nèi)容的障礙常伴不同程度覺醒障礙，覺醒障礙的早期均有意識內(nèi)容的障礙，當(dāng)達(dá)到昏迷時意識內(nèi)容的障礙就不能表現(xiàn)出來了。通常所說的意識障礙實際上是指意識的清晰度障礙而言。第7頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四意識障礙的程度嗜睡——輕度意識障礙昏睡——中度意識障礙昏迷——重度意識障礙淺昏迷中昏迷深昏迷第8頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四嗜睡

嗜睡：是程度最淺的一種意識障礙，患者精神萎靡，動作減少，表情淡漠，經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激或呼喚即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，能勉強回答問題和配合檢查。但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止后又復(fù)入睡。各種生理反射存在。生命體征無改變。第9頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四昏睡

昏睡：是較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極為遲鈍，對較強的刺激有反應(yīng)。在較重的疼痛刺激或較響的聲音刺激下方可醒來，醒時能夠睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅能夠簡單而不完全的回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。第10頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四昏迷

昏迷：是一種嚴(yán)重的意識障礙，意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的自發(fā)活動，任何刺激均不能被喚醒。按對刺激的反應(yīng)及反射活動等可分為三度即淺昏迷、中昏迷、深昏迷。第11頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四淺昏迷

淺昏迷：意識喪失、隨意活動消失，可有自發(fā)動作。對強烈的疼痛刺激可見有痛苦表情、呻吟、防御動作、呼吸加快等，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變。第12頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四中昏迷

中昏迷：對各種一般刺激均無反應(yīng)，對強烈疼痛刺激可出現(xiàn)防御反射。眼球無運動，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，脈搏血壓也可有改變，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢強直性伸展。第13頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四深昏迷

深昏迷：全身肌肉松弛，強烈的疼痛刺激也不能引出逃避反應(yīng)。眼球固定、瞳孔顯著擴(kuò)大，瞳孔對光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射持續(xù)存在或消失?？捎泻粑灰?guī)則、血壓下降、大小便失禁等。第14頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四意識內(nèi)容障礙為主的意識障礙

意識模糊譫妄狀態(tài)精神錯亂朦朧狀態(tài)夢樣狀態(tài)第15頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四意識模糊

為意識水平下降的一種狀態(tài)。病人基本的反應(yīng)、簡單的精神活動仍然保持，但病人對客觀環(huán)境的認(rèn)識能力及反應(yīng)能力輕度受損，注意力渙散、記憶力減退，對周圍事物的理解和判斷失常，表現(xiàn)在對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。第16頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四譫妄狀態(tài)臨床表現(xiàn)為意識模糊伴有知覺障礙（幻覺、錯覺）和注意力喪失。精神運動性興奮是突出的癥狀，病人常煩躁不安、活動增多、輾轉(zhuǎn)不安、語無倫次、幻覺、錯覺，激惹、焦慮、恐怖，對所有的刺激反應(yīng)增強，而且很多是不正確的?？沙书g歇性嗜睡，有時則徹夜不眠。第17頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四精神錯亂是一種嚴(yán)重的意識障礙，病人對自己的處境和周圍的情況不能分析，不認(rèn)識親人，不了解別人的提問，對周圍事物無任何反應(yīng)，與之交往不引起注意，聯(lián)想散漫，言語不連貫，有雜亂幻覺，有運動性興奮，病人康復(fù)后對此過程完全不能夠回憶。第18頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四朦朧狀態(tài)常突然發(fā)生，經(jīng)過短暫，病人意識狹窄，定向障礙，對周圍個別事物經(jīng)常歪曲，可出現(xiàn)妄想，恐怖性視幻覺與激烈的情感，如恐懼、憤怒等，病人常做出不可理解的暴行、逃跑等。有些病人發(fā)作時外表如常人，能做復(fù)雜的動作。恢復(fù)后不能回憶，或只能作片段回憶。第19頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四夢樣狀態(tài)

病人意識不清，伴有妄想性的怪異體驗和幻想性形象的涌現(xiàn)，而將自己作為這些體驗的參加者。其持續(xù)時間長，恢復(fù)較慢，能部分回憶。第20頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四特殊類型的意識障礙去皮層綜合癥無動性緘默癥持續(xù)性植物狀態(tài)第21頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四去皮層綜合癥為意識喪失，而睡眠和覺醒周期存在的一種意識障礙。病人能無意識地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球，但是眼球不能夠隨光線或物體刺激產(chǎn)生有意識的反應(yīng)。光反射、角膜反射、甚至咀嚼動作、吞咽反射均存在，可有吸吮、強握等原始反射，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高、雙側(cè)錐體束征陽性。上肢屈曲，下肢伸直稱為去皮層強直；上下肢均為伸性強直者稱為去腦強直。第22頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四無動性緘默癥腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出卻無病變。病人能夠注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒但不能夠活動或言語，二便失禁，肌張力減低，無錐體束征。對外界刺激無反應(yīng)，強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在覺醒－睡眠周期。第23頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四持續(xù)性植物狀態(tài)

大面積腦損害后僅保存間腦和腦干功能的意識障礙并持續(xù)在三個月以上者稱之為植物狀態(tài)?；颊弑４嫱暾乃哂X醒周期和心肺功能，對刺激有原始清醒，但無內(nèi)在的思想活動。第24頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)１，有反射性或自發(fā)性睜眼，但對自身和周圍環(huán)境的存在缺乏認(rèn)知能力。２，檢查者和患者不能進(jìn)行任何形式的溝通和交流。３，患者無視覺反應(yīng)。４，不能說出令人理解的語言和做出有意義的詞語口形。５，哭笑和皺眉蹙額變化無常，與相應(yīng)刺激沒有關(guān)系。６，存在睡眠－覺醒周期。７，腦干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔對光反射、頭眼反射、強握反射和腱反射均存在。８，沒有自主動作、模仿動作以及刺激后的躲避行為。９，血壓和心肺功能良好，膀胱和直腸功能失控。

第25頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四需要與昏迷鑒別的癥狀閉鎖綜合癥精神抑制狀態(tài)緊張性木僵意念缺失第26頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四閉鎖綜合癥

閉鎖綜合癥病變位于橋腦腹側(cè)基底部，損及皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束。主要見于橋腦腹側(cè)部的梗死或出血、脫髓鞘病變、炎癥或腫瘤。病人呈失運動狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，不能張口，不能言語，四肢癱瘓，容易被誤認(rèn)為是昏迷。但病人意識清醒，能以瞬目和眼球垂直運動示意與周圍建立聯(lián)系。第27頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四精神抑制狀態(tài)

常見于癔病或強烈精神刺激后，病人僵臥不語，對刺激毫無反應(yīng)，雙目緊閉，拉開眼瞼時可見眼球向上轉(zhuǎn)動，無神經(jīng)系統(tǒng)和其它系統(tǒng)的客觀的有病理意義的體征。經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熆裳杆偾逍?。?8頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四緊張性木僵

常見于精神分裂癥，病人不語、不動、甚至不進(jìn)食、不排便、對強烈刺激也無反應(yīng)，貌似昏迷或無動性緘默，實際上能夠感知周圍事物，并無意識障礙，多無神經(jīng)系統(tǒng)體征，可有違拗、蠟樣屈曲等精神癥狀。第29頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四意念缺失

見于雙側(cè)額葉病損的病人，由于缺乏欲念而意志活動減少，甚至不語、不動，貌似昏迷，但是其感覺運動功能無損，意識也無障礙。第30頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四意識障礙的診斷程序1，首先注意有無呼吸道阻塞、外傷出血、腦疝等，如有應(yīng)先進(jìn)行緊急搶救處理。2，迅速準(zhǔn)確地詢問病史：包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等。3，全面而有重點的查體：因病因繁多故需全面檢查；因時間緊迫，又需有重點進(jìn)行。a,掌握生命體征，以便盡速確定搶救措施。b,重點檢查神經(jīng)體征和腦膜刺激征，以便迅速按病因診斷進(jìn)行分類，縮小檢索范圍。C,應(yīng)根據(jù)提供的線索確定查體的重點及內(nèi)科各系統(tǒng)的檢查。

第31頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四4，必要的實驗室檢查：如血象、血生化、血氣、尿液、胃內(nèi)容、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等檢查。

5，正確的分析與判斷：主要以上述病史、查體及實驗室檢查結(jié)果為依據(jù)，確定：①是不是意識障礙；②意識障礙的程度；③意識障礙的病因。

6，回到救治的實踐中去檢驗診斷的正確性。

第32頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四

昏迷病人的病史采集

第33頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四昏迷病人的病史采集

診治意識障礙或昏迷病人必須要向周圍人群，家屬或送診的人詳細(xì)詢問病史，迅速抓住病史中的特點，最大限度地了解發(fā)病的基礎(chǔ)。

第34頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四

1在什么時間、什么地點，什么情況下發(fā)生昏迷的？

2昏迷

的發(fā)病緩急和過程？

3首發(fā)癥狀是什么？昏迷為首發(fā)癥狀還是在病程中出現(xiàn)的？如為后者需要進(jìn)一步了解昏迷前有何疾??？第35頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四

4昏迷前后伴發(fā)的癥狀和體征。

5有無外傷及藥物、毒物中毒。

6既往病史及治療經(jīng)過。

7昏迷發(fā)生后到接診時的處理經(jīng)過。

8對短暫昏迷需要詢問癲癇病史，并注意與暈厥鑒別。

第36頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四昏迷病人的體格檢查

昏迷患者檢查應(yīng)該重點而簡捷，既有全身的系統(tǒng)檢查又有神經(jīng)系統(tǒng)檢查，既全面又重點突出，如瞳孔對光反射、頭眼反射、眼前庭反射、對疼痛刺激引起的運動反應(yīng)性質(zhì)及腦膜刺激征等。

第37頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四一般檢查：

體溫

高熱提示感染性或炎癥性疾??；體溫過高可能為中暑或中樞性高熱（腦干或下丘腦病變）；體溫過低提示休克、甲低、低血糖、凍傷、或鎮(zhèn)靜藥和安眠藥中毒。脈搏緩慢而有力提示顱內(nèi)壓增高；過緩（40次/分以下）可能有房室傳導(dǎo)阻滯或心肌梗死；過速提示休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象；不齊提示心臟病；微弱無力可能為休克或內(nèi)出血。

第38頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四

呼吸深快規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒；淺速規(guī)律性呼吸見于休克、心肺疾病或藥物中毒。不同水平腦損害出現(xiàn)特殊的呼吸節(jié)律失常：a,潮式呼吸大腦半球廣泛損害，表現(xiàn)為或大或小的過度呼吸，間以短暫性的呼吸暫停。b,中樞神經(jīng)源性過度呼吸提示中腦被蓋部病變。c,長吸式呼吸吸2-3次呼1次或吸足氣后呼吸暫停，提示橋腦上部病變。d,叢集式呼吸規(guī)律、幅度不一的周期性呼吸，提示橋腦下部病變。e,失調(diào)式呼吸

呼吸頻率和時間均不規(guī)律，提示延髓特別是其下部病變。

第39頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四

血壓過高提示腦出血、高血壓腦病或顱內(nèi)壓增高等；過低可能為脫水、休克、心肌梗死或鎮(zhèn)靜藥或安眠藥中毒、過量。

氣味酒味提示酒精中毒；肝臭味提示肝昏迷；蘋果味提示糖尿病酸中毒；大蒜味提示敵敵畏中毒；氨味提示尿毒癥。第40頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四

皮膚黏膜黃染可能是肝昏迷或藥物中毒；紫紺多為心肺疾病引起缺氧；多汗提示有機磷中毒、甲亢危象或低血糖；潮紅為高熱、阿托品中毒或co中毒等。第41頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四

頭顱外傷體征望診可見a,眶周瘀斑或稱為熊貓眼。b,耳后乳突骨表面腫脹變色。c,鼓膜水腫鼓膜后積血。d,腦脊液鼻漏或耳漏腦脊液自鼻或耳漏出，提示顱底骨折。觸診可以證實凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹。第42頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四

腦膜刺激征

頸強直或Kernig征和/或Brudzinski征（+），提示腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血，但是深昏迷時可以消失。腦膜刺激征伴發(fā)熱常提示CNS感染，不合并發(fā)熱并且有短暫昏迷可能提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。

第43頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四神經(jīng)系統(tǒng)檢查

如何判斷有無意識障礙及程度？上述昏迷程度的區(qū)分只是臨床粗略的界定，近年趨向用評分方法來評定昏迷深淺的程度，目前最常用的方法是Glasgow評分表，較為方便實用。第44頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四格拉斯哥昏迷評分量表睜眼語言反應(yīng)運動反應(yīng)第45頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四Glasgow昏迷量表

檢查項目反應(yīng)評分睜眼自動睜眼4

呼之睜眼3

疼痛引起睜眼2

不睜眼1

第46頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四Glasgow昏迷量表

語言反應(yīng)回答正確5

回答錯誤4

答非所問3

言語難辨2

毫無反應(yīng)1

第47頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四Glasgow昏迷量表

運動反應(yīng)遵囑動作6

針刺時有推開動作5

針刺時有躲避反應(yīng)4

針刺時有肢體屈曲3

針刺時有肢體伸直2

針刺時毫無反應(yīng)1第48頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四Glasgow昏迷量表的判斷

輕型：13-14中型：9-12重型：6-8特重型：<5第49頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四眼征：

A瞳孔檢查：如果一側(cè)瞳孔散大、固定、提示該側(cè)動眼神經(jīng)受損，常為顳葉鉤回疝所致；雙側(cè)瞳孔散大、固定提示中腦受損、腦缺氧或阿托品類中毒；一側(cè)瞳孔縮小見于Horner征，如延髓背外側(cè)綜合癥或頸內(nèi)動脈閉塞等；雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小提示橋腦背蓋部損害如橋腦出血，有機磷或嗎啡類中毒。第50頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四眼征B眼球位置：如果一側(cè)內(nèi)收或外展障礙，提示該側(cè)動眼神經(jīng)或外展神經(jīng)癱瘓；雙側(cè)眼球分離說明雙側(cè)動眼神經(jīng)受損；雙側(cè)眼球內(nèi)聚提示雙側(cè)外展神經(jīng)受損。雙眼向一側(cè)注視或向一側(cè)注視麻痹，提示半球有刺激性病灶或在大腦半球或橋腦有缺損性病灶。

第51頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四眼征C眼底：

是否有視乳頭水腫、出血。

第52頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四

疼痛反應(yīng)：

用兩手指按壓眶上緣或胸骨檢查患者對對疼痛的反應(yīng)，可有助于判斷昏迷的程度及腦功能障礙的水平。單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng)提示對對側(cè)大腦半球或腦干病變，健側(cè)可見防御反應(yīng)，病側(cè)則無。觀察面部疼痛表情及鼓帆征判斷有無面癱。

第53頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四

疼痛引起去皮層強直表現(xiàn)為上肢屈曲，下肢伸直，與間接或直接地累及丘腦病變或大腦

占位性病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。去腦強直：表現(xiàn)為四肢伸直，肌張力增高或角弓反張，提示中腦功能受損，通常意味較去皮層強直更嚴(yán)重的腦功能障礙

第54頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四如何判斷昏迷病人有無偏癱？

第55頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四頭面部1病人有面癱時，可見偏癱側(cè)鼻唇溝變淺，眼裂增寬，口角下垂。呼氣時，偏癱側(cè)面頰鼓起；吸氣時，癱瘓側(cè)面頰下陷，此稱為“船帆征”。2患者常有頭及眼向一側(cè)偏斜。在中腦以上病變，則是注視病灶側(cè)，頭也略偏向病灶側(cè)；中腦以下、橋腦部位的病變時，則是注視偏癱肢體，頭也略偏向偏癱肢體側(cè)。第56頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四頭面部３用手翻開雙側(cè)眼瞼時，偏癱側(cè)阻力小或無阻力。４如用力壓迫眶上切跡，引起疼痛反應(yīng)，正常側(cè)面肌收縮，使口角歪向健側(cè)更明顯。第57頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四肢體

１正常人平臥時，雙足與床面呈垂直位。有偏癱者，偏癱—側(cè)的下肢呈外旋位。

２將兩腿屈曲90度時，癱瘓肢體很快被動伸直，且往外倒。

３把上下肢放于不自然位置時，未癱瘓的肢體將逐漸移到自然位置。同時，還常有舉手、拉被、摸胸、下肢伸屈等動作。而偏癱側(cè)肢體則無此反應(yīng)。

第58頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四肢體４抬起雙側(cè)肢體，然后松手讓其自然下落，可見癱瘓側(cè)肢體下落較健側(cè)快稱為：揚鞭現(xiàn)象。５如用同等力量刺激雙下肢的對稱部位，可見健側(cè)肢體伸縮、回避，而癱瘓側(cè)肢體無此反應(yīng)。

６昏迷程度較深時，偏癱側(cè)肌張力也較健側(cè)低，腱反射減弱或消失，偏癱側(cè)病理反射為陽性。第59頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四反射檢查腱反射：淺反射：病理反射：檢查反射的反應(yīng)及對稱性，不對稱提示有局灶性病變，如果深淺反射均減低甚至消失，提示昏迷程度的加深。病理反射的存在提示有錐體束損害。第60頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四昏迷病人的實驗室檢查

結(jié)合病史和體檢進(jìn)行必要的輔助檢查。對明確昏迷的病因可起到?jīng)Q定性的作用。血、尿、便常規(guī)，血生化、腦脊液、腦CT、胸片、心電圖等。第61頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四昏迷的鑒別診斷

第62頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四

據(jù)500例初診為原因不明的昏迷病人而后確診的統(tǒng)計，其中326例為中毒性或代謝性腦病，占65%；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變166例，占33%；精神病8例，占2%?？梢妰?nèi)科疾病引起的意識障礙或昏迷占2/3左右。第63頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)病史進(jìn)行病因鑒別一起病形式：１急性起病者：腦卒中、心肌梗塞、藥物中毒、顱腦外傷。２亞急性起病者：腦炎、腦膜炎、肝昏迷、尿毒癥３逐漸發(fā)病者：顱內(nèi)占位性病變、慢性硬膜下血腫４陣發(fā)性者：肝昏迷、間腦部位腫瘤５一過性昏迷：腦供血不足、蛛網(wǎng)膜下腔出血、Adams-stokes綜合癥

第64頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)病史進(jìn)行病因鑒別二首發(fā)癥狀１劇烈頭疼起?。褐刖W(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓增高２高熱、抽搐起?。耗X炎、腦膜炎、各系統(tǒng)的嚴(yán)重感染、癲癇３早期有精神癥狀：腦炎、額葉腫瘤、中毒性腦?。囱炂鸩。汉箫B凹出血、梗塞、第四腦室腫瘤第65頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)病史進(jìn)行病因鑒別三發(fā)病環(huán)境中暑、co中毒、電擊傷、藥物毒物中毒、顱腦外傷第66頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)病史進(jìn)行病因鑒別四既往史１高血壓史：腦出血、高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大面積腦梗塞２頭外傷史：腦震蕩、腦挫裂傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫３糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高滲性昏迷、腦梗塞４腎臟病史：尿毒癥、高血壓腦病、腦卒中第67頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)病史進(jìn)行病因鑒別５心臟病史：心肌梗死、心腦綜合癥、腦栓塞６肝臟病史：肝昏迷、門脈側(cè)枝循環(huán)腦?。仿苑尾考膊∈罚悍涡阅X?。赴┌Y病史：腦轉(zhuǎn)移癌９中耳炎史：腦膜炎、腦膿腫１０內(nèi)分泌病史：阿迪森式病危象、甲狀腺危象、垂體昏迷第68頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四昏迷的鑒別診斷

根據(jù)有無發(fā)熱可分為感染性和非感染性１發(fā)熱＋神經(jīng)局灶性體征＋腦膜刺激征２發(fā)熱＋腦膜刺激征、無神經(jīng)局灶性體征３發(fā)熱、無神經(jīng)局灶性體征無腦膜刺激征４神經(jīng)局灶性體征＋腦膜刺激征、無發(fā)熱５腦膜刺激征、無神經(jīng)局灶性體征及發(fā)熱６無神經(jīng)局灶性體征無腦膜刺激征及發(fā)熱第69頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)腦局灶性體征和腦膜刺激征進(jìn)行鑒別１局灶性體征（＋）腦膜刺激征腦（＋）腦出血、腦腫瘤、腦膿腫、高血壓腦病、腦炎、播散性腦脊髓炎、硬膜外血腫、硬膜下血腫２局灶性體（＋）征腦膜刺激征（－）腦血栓形成、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作、Wernicke氏腦病第70頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四３局灶性體征（－）腦膜刺激征（＋）蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦膜炎４局灶性體征（－）腦膜刺激征（－）各種中毒、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、肺性腦病、尿毒癥昏迷、嚴(yán)重感染、癲癇、心腦綜合癥、阿迪森氏病危象、甲狀腺危象、垂體昏迷第71頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四腦干反射正常，無錐體束征組

（一）頭顱CT能幫助診斷者①腦積水；②雙側(cè)硬膜下血腫；③頭部外傷引起的對沖性硬膜外血腫或腦挫傷；④蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑤腦萎縮。（二）頭顱CT不能幫助診斷者①藥物或毒物中毒；②代謝性腦?。ǚ?、肝、腎性腦?。?；③休克；④高血壓腦?。虎菽X膜炎和腦炎；⑥癲癇；⑦精神??；⑧某些類型的蛛網(wǎng)膜下腔出血；第72頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四腦干反射正常，有錐體束征組

（一）頭顱CT能幫助診斷者①腦出血；②腦梗死；③皰疹性病毒性腦炎；④硬膜下或硬膜外血腫；⑤顱內(nèi)腫瘤；⑥腦膿腫；⑦多發(fā)性腦梗死（腔隙狀態(tài)）；⑧垂體卒中；⑨多發(fā)性硬化。（二）頭顱CT不能幫助診斷者①代謝性腦病伴不對稱的體征者；②等密度的硬膜下血腫；③癲癇局灶性發(fā)作或發(fā)作后狀態(tài)。第73頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四腦干反射異常，有或沒有錐體束征組

（一）頭顱CT能幫助診斷者①橋腦和中腦出血；②小腦出血、腫瘤或膿腫；③大腦半球腫物壓迫雙側(cè)腦干；④腦干內(nèi)腫瘤或脫髓鞘病。（二）頭顱CT不能幫助診斷者①椎-基底動脈血栓形成；②藥物中毒；③外傷性腦干挫傷；④腦死亡。第74頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四意識障礙和昏迷病人的急診處理

第75頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四急診處理的原則

盡力維持生命體征；必須避免各臟器的進(jìn)一步損害；進(jìn)行周密的檢查來確定意識障礙的病因；

進(jìn)行病因和對癥的綜合治療。第76頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四具體措施１保持氣道通暢以保證充足的氧氣供應(yīng)。應(yīng)立即檢查口腔、喉部和氣管有無梗阻，并用吸引器吸走分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要時需插入氣管套管，用麻醉機給氧，但氣管套管最多只能維持72h，否則會造成喉頭水腫。因此72h后要作氣管切開術(shù)，用人工呼吸器維持呼吸。在搶救過程中，要經(jīng)常作血氣分析，一般氧分壓至少高于10.67kPa(80mmHg)，二氧化碳分壓在4～4.67kPa(30～35mmHg)左右。第77頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四具體措施２維持循環(huán)血量應(yīng)立即輸液以保證入量和給藥途徑。如血壓下降，要及時給多巴胺和阿拉明類藥物，平均血壓應(yīng)當(dāng)維持在10.67kPa(80mmHg)或以上。

第78頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四具體措施３給葡萄糖在給葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化學(xué)檢查。葡萄糖以高滲為主，一方面可減輕腦水腫，另一方面可糾正低血糖狀態(tài)保證病人的能量供應(yīng)。但對疑為高滲性非酮癥糖尿病昏迷的病人，需要等血糖結(jié)果回報后再給葡萄糖。

第79頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四具體措施４保持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡這三種不平衡狀態(tài)對臟器都會產(chǎn)生進(jìn)一步損害，特別是對心和腦，因此必須根據(jù)化驗結(jié)果予以適度的糾正。第80頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四具體措施５脫水療法意識障礙和昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫，脫水療法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，靜脈快速滴注。合并有心功能不全的病人，也可用速尿。外傷引起的腦水腫，可酌情考慮短期靜滴氟美松或氫化考的松。第81頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四具體措施６控制抽搐不少代謝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都會引起抽搐發(fā)作，癲癇連續(xù)狀態(tài)由于呼吸暫停而缺氧，會加重腦損害，因此必須及時處理。目前首選藥物是安定，10～20mg靜注，抽搐停止后再靜滴苯妥英鈉0.5～1g，或苯巴比妥鈉0.2肌肉注射，劑量可在4～6h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用。10%水化氯醛20-30ml鼻飼或保留灌腸。第82頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四具體措施７預(yù)防繼發(fā)性感染應(yīng)勤翻身、勤擦澡，必偠時留置尿管，以預(yù)防吸入性肺炎、泌尿系感染和褥瘡。第83頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四具體措施８治療感染和控制高熱應(yīng)作咽拭子、血、尿、傷口培養(yǎng)，選擇廣譜抗生素。高熱會影響腦功能，可采用物理降溫方法，如睡冰毯、戴冰帽，或使用人工冬眠。

第84頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四具體措施９控制興奮狀態(tài)意識障礙病人有時會出現(xiàn)沖動傷人或自傷行為，此時應(yīng)適當(dāng)給予安定類藥物或抗精神病藥物，使病人安靜，然后才能進(jìn)行常規(guī)診治。

第85頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四具體措施10注意營養(yǎng)除了靜脈輸液和葡萄糖外，能吞咽的可少量多次喂以易消化的食物。如吞咽困難或不能吞咽的，則可用鼻飼管鼻飼牛奶、豆?jié){或混合奶，也可喂食菜湯、肉湯等。維生素B族有營養(yǎng)神經(jīng)的作用，應(yīng)予以補充。

第86頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四具體措施11促進(jìn)腦細(xì)胞代謝應(yīng)用能量合劑，常用藥物有三磷酸腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C和適量維生素C等。第87頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四具體措施12

原發(fā)疾病的治療第88頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四暈厥第89頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四暈厥的定義

暈厥是突然發(fā)作的意識完全喪失伴有維持身體姿勢的肌張力消失，不能維持直立的自由體位，但是各種反射仍然存在的一種狀態(tài)。持續(xù)時間從幾秒鐘至幾分鐘而后自行恢復(fù)。暈厥同時伴有頭暈、眼花、眼冒金星、出冷汗、無力、暈倒等現(xiàn)象，但是一般不伴有抽搐、咬舌，個別病人可有尿便失禁。暈厥約占急診就診病人的７％左右。第90頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四暈厥的生理暈厥的實質(zhì)是腦血流量暫時性減少，大多數(shù)是急性循環(huán)障礙而引起的一過性腦缺血的結(jié)果。血容量的大幅度減少或心輸出量急驟減少，使內(nèi)臟和皮膚小血管收縮作用未能夠及時發(fā)生導(dǎo)致血壓下降，血量的再分配得不到保證，所以腦部的血流量得不到最低的供應(yīng)，引起意識喪失。另外，各種神經(jīng)精神刺激如恐懼、焦慮、饑餓、生氣、大腦局部的血液循環(huán)障礙、血液的化學(xué)成分異常等也可以引起血壓的顯著下降或腦血管的擴(kuò)張從而使腦血流量下降而發(fā)生暈厥。第91頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四暈厥的分類

心源性暈厥：反射性暈厥：腦源性暈厥：其它：低血糖、co中毒、嚴(yán)重貧血、過度換氣綜合癥、哭泣性暈厥第92頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四暈厥的基本臨床表現(xiàn)

發(fā)作前期：常有頭昏眼花、全身乏力、打哈欠、面色蒼白、惡心、出冷汗等，歷時15-30秒。此時如果能夠采取平臥或頭低位癥狀可緩解或消失，避免暈厥發(fā)作。發(fā)作期：眼黑、站立不穩(wěn)、突然意識喪失、全身肌張力消失，可有血壓下降、脈緩而弱，偶有尿失禁。歷時0.5-3分鐘極少數(shù)出現(xiàn)強直性痙攣甚至出現(xiàn)呼吸暫停和輕度紫紺。但是為時甚短極少超過1-2秒鐘。發(fā)作后期：可有一過性意識模糊、嗜睡、疲乏感、面色蒼白、出汗、頭部和腹部不適，甚至惡心嘔吐。輕型發(fā)作僅歷時數(shù)秒，重者可達(dá)半小時，完全恢復(fù)需要1-2天。第93頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四各種類型暈厥的臨床特點（一）心源性暈厥１，心率失常：過快或過慢的心率均可發(fā)生。房室傳導(dǎo)阻滯最常見，常見病因為冠心病、心肌梗塞、風(fēng)濕病、心肌炎、洋地黃中毒及病態(tài)竇房結(jié)綜合癥等，如心臟停搏６－１０秒就可以發(fā)生暈厥。暈厥發(fā)作與體位無關(guān)，發(fā)作時間較長，嚴(yán)重者可伴有抽搐，紫紺。發(fā)作時心電圖檢查為其診斷依據(jù)。第94頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四２，急性心排血量減少：

a,瓣膜狹窄：見于主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄。由于排血量固定在低水平，當(dāng)運動或激動后，心排血量不能夠增加，造成腦缺血而發(fā)生暈厥。20-25%可發(fā)生猝死。體檢在相應(yīng)瓣膜區(qū)可聞收縮期噴射性雜音。

b,肥厚型梗阻性心肌病：30%暈厥史。暈厥前有與勞力不相稱的勞力性呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸痛，可發(fā)生猝死。體檢在胸骨左緣3-4肋間可聞收縮期吹風(fēng)樣雜音。第95頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四c,左心房黏液瘤或球瓣樣血栓：由于瘤體或栓子突然嵌頓于二尖瓣口，造成急性心搏出量中斷或減少而發(fā)生暈厥。常發(fā)生在體位改變時。體檢可聞及雜音。

d,肺動脈高壓：當(dāng)肺動脈增高時，右心排血量減少，若周圍阻力下降時可引起低血壓導(dǎo)致暈厥。

e,心肌收縮無力：急性無痛性心肌梗塞中18.5-34.4%病人以暈厥、休克心力衰竭為首發(fā)癥狀。對中年以上暈厥病人必須進(jìn)行心電圖檢查。第96頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四（二）反射性暈厥

1,血管迷走性暈厥：最常見約占全部暈厥的45-90%任何年齡均可發(fā)病，但以青年體弱女性、兒童、老年人為多。常有各種誘因引起，強烈精神刺激、情緒激動、緊張恐懼、過度悲傷、暈針、見血、急性感染、創(chuàng)傷、劇痛等。在高溫、悶熱、通風(fēng)不良、持久站立、饑餓、失眠、過度疲乏、妊娠等狀態(tài)下更易促發(fā)暈厥。第97頁，共106頁，2023年，2月20日，星期四２，直立性低血壓性暈厥：

臨床表現(xiàn)：病人由平臥或久蹲位突然立起時血壓急速下降而暈倒，意識喪失無先兆，無心率加快常見病因：a,生理性：促進(jìn)靜脈血液回流的壓力感受器障礙，血液淤積于下肢回心血量減少、心搏出量減少產(chǎn)生低血壓，暈厥發(fā)生在久站或長期臥床突然起立者。b,低血容量：大出血、脫水。c,藥物作用：氯丙嗪、呱乙定、催眠藥、交感神經(jīng)阻滯劑。d,糖尿病、酒精中毒、高位脊髓病、e,特發(fā)性直立性低血壓：為中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性變性疾病，多見于中年以上男性，除暈厥外，同時伴有陽痿、無汗、尿失禁等植物神經(jīng)癥狀，可出現(xiàn)錐體束、錐體外系及小腦受損征，血壓下降明顯，臥立位血壓差可達(dá)30/20mmHg以上。