與狂犬病毒的賽跑1編輯ppt內(nèi)容提要

狂犬病的流行病學狂犬病的防治被動免疫------武生狂犬病免疫球蛋白主動免疫-------CTN株狂犬疫苗武生“欣寧”

2編輯ppt全球概況全球每年因狂犬病死亡4-7萬人，多數(shù)發(fā)生在發(fā)展中國家其中98%發(fā)生在亞洲中國僅次于印度，居世界第二3編輯ppt世界上狂犬病發(fā)病情況非洲206AlgeriaMoroccoS.AfricaEthiopia亞洲IndiaPakistanBangladeshVietnamPhilippinesChinaSriLanka35000美洲BrazilMexicoPeruEcuador153歐洲Russia33每年世界上因狂犬病導致的死亡人數(shù)在35000例以上，亞洲占98%以上。印度發(fā)病率最高(30000例/年)，中國(341例/1999年)AdaptedfromtheWHOWorldsurveyofRabiesn°31.WHO/EMC/ZOO/97.1>99%以上的狂犬病由狗咬傷引起死亡數(shù)4編輯ppt建國以來全國狂犬病報告發(fā)病情況

5編輯ppt21世紀中國狂犬病報告發(fā)病情況

6編輯ppt中國地區(qū)狂犬病分布情況（1996年）7編輯ppt中國地區(qū)狂犬病分布情況（2000年）8編輯ppt中國地區(qū)狂犬病分布情況（2005年）9編輯ppt中國地區(qū)狂犬病分布情況（2004年）2004年，全國報告發(fā)病數(shù)最多的省區(qū)依次為廣西、湖南、廣東、湖北和貴州，5省區(qū)報告發(fā)病數(shù)占全國總發(fā)病數(shù)的67.86％。10編輯ppt咬傷年齡分布咬傷性別分布n=175犬傷人群結(jié)構(gòu)分析11編輯ppt56%為動物主動攻擊。因咬傷而就診的動物分類傷人動物分類n=17512編輯ppt狂犬病病毒PasteurMérieuxConnaughtMedicalEducationDepartment13編輯ppt病毒的特點

狂犬病毒屬于核糖核酸形彈狀病毒，對神經(jīng)組織有很強的親和力。它具有兩種主要抗原。一種為病毒外膜上的糖蛋白抗原，與乙酰膽堿受體結(jié)合時病毒具有神經(jīng)毒性，并使體內(nèi)產(chǎn)生中和抗體及血凝抑制抗體，中和抗體具有保護作用。另一種為內(nèi)層核蛋白抗原，可使體內(nèi)產(chǎn)生補體結(jié)合抗體和沉淀素，無保護作用?？袢《疽妆蛔贤饩€、甲醛、50～70％乙醇、升汞和季胺類化合物（新潔爾滅）等滅活。對酚有高度的抵抗力，冰凍干燥下可保存數(shù)年。糖蛋白G核酸蛋白N14編輯ppt病毒的宿主及其現(xiàn)階段的特點

宿主馴養(yǎng)動物：如狗、貓等

野生動物，如蝙蝠、狼、鼠類在中國，家養(yǎng)動物是主要宿主隨著我國人民生活水平的不斷提高，致傷動物也由功能型向玩賞型逐漸過渡野生動物如鼠類致傷在某些地區(qū)也較為普遍15編輯ppt傳染源16編輯ppt健康帶毒狗（隱性感染）狗、貓有感染狂犬病毒而無外觀癥狀者外觀健康的狗、貓也可在唾液中分離出狂犬病毒部分地區(qū)檢測“健康犬”帶毒率可達17％以上即使使用了獸用狂犬病毒，“健康犬”帶毒率仍有4％以上健康帶毒狗也具有傳染性17編輯ppt1984年檢出5只鄰省串入上海寶山，嘉定的帶毒犬1988年檢出3只外省來滬船民的帶毒犬，已在市區(qū)咬傷多人1989年起，每年都有本市帶毒犬檢出，95%以上為農(nóng)村流浪犬或違章眷養(yǎng)犬(未注射過狂犬病疫苗)陽性犬中40%為無癥狀帶毒犬傷人動物帶毒情況18編輯ppt感染幾乎所有的病例被唾液中含有病毒的動物（狗）咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚極少數(shù)病例吸入病毒氣溶膠(在實驗室環(huán)境,蝙蝠居住的洞穴)人與人之間的傳播器官移植****被感染的患者咬傷或被唾液污染，無確切報道***19編輯ppt狂犬病致病機理被動物咬傷而感染病毒病毒在傷口周圍肌肉細胞中復制通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng)在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動進入大腦細胞引起全腦炎通過周圍神經(jīng)進入分泌腺體：在唾液中分離到病毒20編輯ppt致病機理被動物咬傷后病毒在肌肉細胞中復制，通過肌肉周圍的神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng)并向心性移動進入大腦細胞引起全腦炎致病過程咬傷局部組織內(nèi)少量繁殖周圍神經(jīng)中樞神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)各器官經(jīng)4～6日大量增殖導致各器官衰竭100％死亡21編輯ppt發(fā)病各期特點易感人群實驗室及醫(yī)護工作人員獸醫(yī)馴獸員動物飼養(yǎng)員野生動物保護者去疫區(qū)生活和旅行者發(fā)病特點潛伏期無特殊癥狀10～90天更短或更長前兆期發(fā)熱、頭痛、厭食、嘔吐，局部瘙癢或局部感覺缺失2～10天急性神經(jīng)期（1）暴躁型恐水癥，異常興奮、嚴重咽肌痙攣（2）麻痹型少見1～3天22編輯ppt潛伏期的長短平均10-90天1月內(nèi)發(fā)病71%，3月內(nèi)發(fā)病87%

7-10days10-20days21-28days1-3mo3-6mo6-12mo1year3.25%41.87%25.88%16.12%3.25%3.25%6.38%*WildeH,ChuttivongseS,TepsumethanonWetal.ReviewsofInfectiousDiseases.1991(13):644-52從咬傷到發(fā)病的間隙時間，707例,泰國,1979-85*

感染的病毒數(shù)量感染的病毒株

暴露的嚴重程度

暴露的部位23編輯ppt狂犬病診斷動物咬傷史+神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

可疑病例通過下列方法確診：狂犬病特異性抗原在腦組織中存在Negri體在腦組織或唾液中用細胞培養(yǎng)分離到病毒死后診斷24編輯ppt病毒的實驗室檢測病毒抗原檢測：取病人口或鼻粘膜分泌物涂片、角膜印片、后頸皮膚活檢切片，用間接熒光抗體法檢測病毒抗原，檢出率達40％抗體檢測：在未注射狂犬病疫苗患者的血清或腦脊液檢測中和抗體，檢出率一般不超過20％檢測神經(jīng)細胞中的內(nèi)基氏小體（Negribody)，具有診斷價值，但有20％的患者為陰性。以上各類檢測法，從采樣到診斷至少需要6天部分試驗采樣困難具診斷價值的實驗不多，且診斷的準確性有限檢測費用可能高于注射狂犬疫苗所需的費用25編輯ppt有效抵御狂犬病的方法

狂犬病是一種致死性疾病，目前尚無特效藥物治療，而感染后死亡率高達100％目前抵御狂犬病的唯一有效的方法就是立即注射狂犬疫苗，目的在于使人體在狂犬病毒完全侵入神經(jīng)系統(tǒng)以前產(chǎn)生足夠的抗體，從而達到免疫狂犬病的目的（此過程仍屬預(yù)防，而不屬于治療范疇）

暴露后的緊急處理及注意事項用大量肥皂水或清水長時間徹底沖洗傷口用70%的酒精、碘酒或普魯士碘涂抹傷口立即注射疫苗（三度咬傷必須被動免疫）

注意：在清創(chuàng)及注射疫苗（抗血清）前不主張對傷口進行包扎、縫合,暴露24~48小時26編輯pptWHO推薦的暴露后處理方法立刻使用抗狂犬病免疫球蛋白并接種狂犬疫苗一處或多處皮膚穿透性咬傷或抓傷，動物唾液污染粘膜Ⅲ立即接種疫苗無流血的輕度擦傷或抓傷Ⅱ如果有可靠病史，無須處理接觸或喂養(yǎng)動物舔及完整皮膚Ⅰ處理方法與動物接觸的類型分類27編輯ppt暴露后免疫的3個主要步驟潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何手段阻止病程發(fā)展清潔傷口主動免疫按規(guī)程接種狂犬疫苗被動免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織III類指征時，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一時間處理，越早越好28編輯ppt最佳的被動免疫療法------傷口局部浸潤性注射狂犬病免疫球蛋白29編輯ppt

被動免疫的原理（一）GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。天狂犬病危險區(qū)域需要被動免疫(RIGs)安全區(qū)WHO血清陽轉(zhuǎn)標準0.50,010,11101000369121518212427303336394230編輯ppt被動免疫的原理（二）局部浸潤注射狂犬病免疫球蛋白1局部最大限度殺滅病毒2阻斷病毒進入局部神經(jīng)3即時提高血清中和抗體水平31編輯ppt狂免病毒滅活工藝低溫乙醇處理：分離組分蛋白，清除包膜病毒低pH孵放：滅活病毒50nm膜過濾：清除>50nm的病毒顆粒32編輯pptHIV：有包膜，對酸敏感，100－120nmHBV：有包膜，42nmHCV：有包膜，60nm33編輯ppt狂免使用方法●在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬免疫球蛋白，如傷口多時可以全部用于局部。●劑量：人抗狂犬免疫球蛋白:20IU/kg體重●剩余的抗狂犬免疫球蛋白應(yīng)當在遠離疫苗接種的部位肌肉注射?！袢绻麄诿娣e大，可以將抗狂犬免疫球蛋白用生理鹽水稀釋后再浸潤注射?！癫豢梢院鸵呙缡褂猛恢ё⑸淦?。34編輯ppt局麻浸潤注射標準方法進針退針時注射進針點35編輯ppt狂免浸潤注射原則針次盡量減少注射時應(yīng)消毒,應(yīng)避開神經(jīng)組織，應(yīng)回抽針頭進退時不能接觸傷處，但注射時離傷口越近越好不規(guī)則傷口和多處咬傷參照標準方法標準：狂免注射液從傷處滲出36編輯ppt特殊傷口的浸潤“注射”（一）1無肌肉組織或脂肪組織的部位

如：頭皮，踝部

------將狂免滴注或打濕紗布敷于傷處直至狂免結(jié)晶2局部神經(jīng)豐富的部位

如：臉部

------經(jīng)驗豐富護士注射，也可采取第一種方法37編輯ppt3局部血管豐富的部位

如：嘴唇，外生殖器

-------注射時避開血管，注意回抽，也可采取第一種方法，浸泡4突出部位

如：耳，鼻，手指

------盡可能注射，不能時采取第一種方法特殊傷口的浸潤“注射”（二）38編輯ppt5無法注射的部位部位如：眼睛

------滴注特殊傷口的浸潤“注射”（三）39編輯ppt最佳的主動免疫療法------盡早接種合格的狂犬疫苗40編輯ppt狂犬疫苗發(fā)展簡史減毒活疫苗滅活疫苗神經(jīng)組織培養(yǎng)疫苗成年動物神經(jīng)組織培養(yǎng)疫苗、乳動物神經(jīng)組織培養(yǎng)疫苗原代細胞培養(yǎng)疫苗雞胚培養(yǎng)疫苗、鴨胚培養(yǎng)疫苗、原代地鼠腎上皮組織培養(yǎng)疫苗（武漢所林放濤教授首創(chuàng)）傳代細胞培養(yǎng)疫苗人二倍體細胞培養(yǎng)疫苗，VERO細胞培養(yǎng)疫苗41編輯pptVero細胞進口凍干純化疫苗地鼠腎細胞純化液體疫苗Vero細胞國產(chǎn)凍干疫苗雞胚細胞進口疫苗地鼠腎細胞原代細胞疫苗（淡苗）(武漢所原創(chuàng))羊腦神經(jīng)組織疫苗地鼠腎細胞濃縮原代細胞疫苗（濃縮苗）1930198019931994199920032004Vero細胞國產(chǎn)液體疫苗2005提倡使用無佐劑疫苗中國狂犬病疫苗的發(fā)展歷史42編輯ppt培養(yǎng)基質(zhì)------VERO細胞非洲綠猴腎上皮細胞傳代137代通用的病毒培養(yǎng)平臺：狂犬，乙腦，乙肝等細胞庫內(nèi)保存適合實驗室培養(yǎng)和工業(yè)化大規(guī)模生產(chǎn)小鼠實驗已證實其殘余DNA有致瘤性藥典三部規(guī)定：狂犬疫苗殘余DNA值從1000pg/ml下降到100pg/ml43編輯ppt免疫后抗體的檢測保護性抗體產(chǎn)生的標準：

WHO指出：血清中和抗體≥0.5IU/mlWHO推薦的檢測方法：

快速熒光灶抑制試驗（RFFIT）

小鼠腹腔中和實驗（MNT）酶標法、乳膠凝集實驗只能作為參考結(jié)論44編輯ppt應(yīng)特別注意的幾類動物致傷人群兒童老人孕婦、哺乳期婦女嚴重致傷者近期用過免疫抑制劑的動物致傷者（如器官移植）、低蛋白血癥（如肝病患者）等免疫力低下的動物致傷者45編輯ppt兒童及婦女(孕婦)暴露狂犬病的特點發(fā)病率高，14歲以下兒童占發(fā)病率的60％以上較成人更喜歡與動物接觸致傷程度高，極易咬傷頭面部、頸部及上肢自身免疫力較弱被抓傷或舔傷后，未及時告訴家長，未能得到及時處置兒童:婦女(孕婦)多為寵物犬咬傷，程度輕，出于對寵物的喜愛與信任而不愿或延誤就診孕婦咬傷，因行動不便而不愿或延誤就診孕婦因擔心疫苗會對胎兒造成不良影響而拒絕接種疫苗,從而延誤就診.46編輯ppt最兇險的致傷

------兒童頭面部多發(fā)的、深在的咬傷致傷犬一般為已經(jīng)發(fā)作的狂犬，唾液中病毒滴度高、毒力強頭面部主干神經(jīng)多，離中樞神經(jīng)近往往因為失血過多而無法進行徹底的傷口清洗血清的浸潤性注射無法完成傷口因為外科需要而必須縫合47編輯ppt醫(yī)師的問題（1）傷后延誤處理時間如何處置？WHO推薦任何時間均應(yīng)按新傷者的方法處理，已經(jīng)愈合傷口不再進行傷口處理。延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？傷后注射第一針疫