定義肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。過去—中毒休克性肺炎目前—重癥肺炎被普遍采用第一頁，共45頁。重癥肺炎類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎(ICHinmunocompromisedhostpneumonia)其它：重?；颊叻窝椎诙摚?5頁。概念社區(qū)獲得性肺炎：CommunityAcquiredPneumonia(CAP)醫(yī)院獲得性肺炎：HospitalAcquiredPneumonia（HAP）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：Ventilator-AssociatedPneumonia(VAP)（美國NNIS定義）病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制通氣機(jī)械通氣時間48h以上或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎第三頁，共45頁。IDSA/ATS:主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率>30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250,③多肺葉受累,④意識障礙⑤尿毒癥（BUN>20mg/dL）⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L）⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。第四頁，共45頁。主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤影48h內(nèi)擴(kuò)大>50%1.高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)2.周圍血白細(xì)胞>11×109/l或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5×109/l3.X線上肺部浸潤累及多葉或雙側(cè)4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn)HAP中晚發(fā)性發(fā)病(入院>5d、機(jī)械通氣>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)第五頁，共45頁。輔助檢查血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。第六頁，共45頁。臨床表現(xiàn)重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。第七頁，共45頁。肺炎嚴(yán)重程度評估CURB-65評分系統(tǒng)肺炎PORT評分系統(tǒng)SMARTCOP評分系統(tǒng)第八頁，共45頁。CURB-65評分系統(tǒng)0或1分2分3+分下述任何項(xiàng)目：Confusion意識障礙Urea血尿素氮>7mmol/lRespiratoryRate呼吸頻率≥30/minBloodpressure血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）年齡≥65歲組1死亡風(fēng)險低

（1.5%）（n=324，死亡=5）組2中度死亡風(fēng)險（9.2%）（n=184，死亡=17）組3死亡風(fēng)險高（22%）（n=210，死亡=47）可能適合進(jìn)行家庭治療應(yīng)考慮住院監(jiān)護(hù)治療治療方案可包括：短期住院治療；醫(yī)院-監(jiān)護(hù)門診治療考慮嚴(yán)重肺炎患者，給予住院治療尤其是CURB-65評分=4或5時，應(yīng)進(jìn)行ICU治療評估第九頁，共45頁。肺炎PORT評分系統(tǒng)人口學(xué)因素年齡：男年齡女-10住護(hù)理院+10伴隨病

腫瘤+30

肝病+20

充血性心衰+10

腦血管病+10

腎病+10

物理檢查發(fā)現(xiàn)精神狀態(tài)改變+20R>30次/min+20SBP<90mmHg+20T<35C°或>40C°+15P>125/min+10實(shí)驗(yàn)室和X線發(fā)現(xiàn)

pH<7.35+30BUN>30mg/dl+20Na<130mmol/L+20Glu>250mg/dl+10

血細(xì)胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg+10

胸腔積液+10死亡危險分級死亡率I-II:<700.1%~0.6%III:71–900.9%IV:91–1309.3%V:>13027.0%第十頁，共45頁。病原學(xué)診斷有利于：針對性使用抗生素特別是對初治經(jīng)驗(yàn)治療無效患者有目的地更改治療方案；減少藥物副作用；避免抗生素耐藥第十一頁，共45頁。SCAP的病原體細(xì)菌：肺炎鏈球菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌非典型病原體：肺炎支原體、肺炎衣原體病毒：流感病毒等常見有；第十二頁，共45頁。SCAP的病原體革蘭陰性桿菌發(fā)生率增高耐藥菌增加如：PRSP、MRSA新型病毒：傳染性強(qiáng)，死亡率高如：SNV及相關(guān)病毒(漢坦病毒肺綜合征，1993，美國)SARS冠狀病毒(傳染性非典型肺炎，2002，中國)

甲型H1N1流感病毒(2009,北美)

特點(diǎn)第十三頁，共45頁。SHAP的病原體耐藥率高的革蘭陰性桿菌：如銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝和產(chǎn)氣腸桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌株：如肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)常見有；第十四頁，共45頁。ICH的病原體

細(xì)菌：肺炎鏈球菌、金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、諾卡菌、分枝桿菌。真菌：曲霉菌、念珠菌、隱球菌、卡氏肺孢子蟲病毒：巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒寄生蟲：弓形蟲、糞類圓線蟲

常見有第十五頁，共45頁。VAP的病原體

VAP病原菌構(gòu)成比(%)：

銅綠假單胞菌29.1

克雷伯桿菌屬21.5

不動桿菌屬15.2

大腸埃希菌10.1

嗜麥芽窄食單胞菌5.3

陰溝腸桿菌3.8

奇異變形桿菌2.5

產(chǎn)氣腸桿菌2.5

金葡菌6.3

白色念珠菌2.5重癥VAP多為多重耐藥非發(fā)酵菌第十六頁，共45頁。早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)常見病原菌第十七頁，共45頁。治療策略重癥肺炎除肺部本身嚴(yán)重感染外，尚涉及呼吸、循環(huán)、腎臟等功能改變，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭，危及生命.治療的關(guān)鍵是控制感染，同時應(yīng)根據(jù)病情采取抗休克、糾正呼衰或腎衰及支持療法等綜合治療措施

第十八頁，共45頁。抗感染治療

傳統(tǒng)治療方案“升級治療”先使用抗菌譜較窄、價格較便宜、抗菌活性弱的抗生素治療無效再換用抗菌活性強(qiáng)的抗生素

第十九頁，共45頁?？垢腥局委?/p>

新方案：“降階梯治療”策略

先用強(qiáng)有力的抗生素治療

根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用窄譜抗生素

第二十頁，共45頁。

“降階梯治療”策略第一階段：初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療：經(jīng)驗(yàn)性用藥是指己發(fā)生感染，但未明確病原體時的治療用藥早期：重癥肺炎如延誤用藥≥8h，病死率顯著增加。足量：必要時聯(lián)合用藥選用強(qiáng)有力的廣譜抗生素：根據(jù)病原學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查和大量臨床治療驗(yàn)證制定

第二十一頁，共45頁。無銅綠假單胞菌危險

伴銅綠假單胞菌危險

推薦方案：抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類(頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南)＋靜脈抗假單胞菌喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)，或抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖甙類+大環(huán)內(nèi)脂類SCAP抗菌藥物選擇推薦方案：β-內(nèi)酰胺類(頭孢噻肟、頭孢曲松)＋靜脈大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類第二十二頁，共45頁。醫(yī)院內(nèi)感染用藥問題第二十三頁，共45頁。產(chǎn)ESBL細(xì)菌產(chǎn)ESBL代表性菌株：

主要為肺炎克雷白桿菌、

大腸埃希菌

其他有粘質(zhì)沙雷菌、弗勞地枸櫞酸菌、陰溝腸桿菌、不動桿菌、銅綠假單胞菌等對β-內(nèi)酰胺類抗生素(除碳青霉烯類外)敏感性下降。

常伴有協(xié)同耐藥（氨基糖甙類、喹諾酮類）

ESBL是由細(xì)菌質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解氧亞氨基β-內(nèi)酰胺抗生素的一類β-內(nèi)酰胺酶，由于能水解的抗生素比廣譜β-內(nèi)酰胺酶多，故稱之為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶。

第二十四頁，共45頁。產(chǎn)ESBL細(xì)菌

最佳選擇：碳青霉烯類(美羅培南)可以使用：Β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)

頭霉素（如頭孢美唑、頭孢西叮）喹諾酮類(如環(huán)丙沙星)對產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的治療用藥第二十五頁，共45頁。產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌

嚴(yán)重感染：首選碳青酶烯類(如美洛培南、亞胺培南)也可用四代頭孢菌素(頭孢吡肟)

避免使用：第三代頭孢菌素酶抑制劑復(fù)合制劑對產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染的治療用藥第二十六頁，共45頁。產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌

AmpC酶系染色體介導(dǎo)Ⅰ型β-內(nèi)酰胺酶，可水解廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素

產(chǎn)AmpC酶

代表性菌株：主要有陰溝腸桿菌、弗勞地枸椽酸桿菌、摩根摩根菌、粘質(zhì)沙雷菌等

對β-內(nèi)酰胺類抗生素(包括三代頭孢菌素和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑)耐藥，并常對氨基糖甙類、喹諾酮類耐藥第二十七頁，共45頁。

MRSA細(xì)菌

凝固酶陽性葡萄球菌（金葡菌），60年代開發(fā)新青霉素治療耐青霉素金葡菌，但1年后發(fā)現(xiàn)了耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，80年代以來迅速增加，國內(nèi)發(fā)生率高。

主要選糖肽類抗生素

萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧

對MRSA細(xì)菌感染的治療用藥第二十八頁，共45頁。非發(fā)酵菌MDR

可選用的藥物：銅綠假單胞菌：β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物＋氨基糖甙類抗菌藥物或喹諾酮類抗菌藥物鮑曼不動桿菌：頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)、氨芐西林/舒巴坦(優(yōu)立新)

單用舒巴坦

米諾環(huán)素、多西環(huán)素，替加環(huán)素

嗜麥芽窄食單胞菌：頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、環(huán)丙沙星、SMZCO

(優(yōu)立新)

單用舒巴坦

米諾環(huán)素、多西環(huán)素，替加環(huán)素

WINDOWSNT/2000/2003或UNIX

客戶機(jī)系統(tǒng)選擇Windows98/2000/XP數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)采用ORACLE數(shù)據(jù)庫對非發(fā)酵菌MDR感染的治療用藥非發(fā)酵菌MDR有銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌第二十九頁，共45頁。SHAP抗菌藥物選擇碳青霉烯類(亞胺培南、美洛培南)或抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類＋喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)(頭孢吡肟、頭孢他啶、或氨基糖甙類抗生素頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)

如下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陽性球菌加用萬古霉素第三十頁，共45頁。VAP抗菌藥物選擇1避免使用近期內(nèi)用過的抗生素.2選擇不易發(fā)生交叉耐藥的抗生素(如氟喹諾酮類與碳青霉烯類存在交叉耐藥)3必要時聯(lián)合用藥第三十一頁，共45頁。

“降階梯治療”策略第二階段：初始治療后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果換用相對窄譜抗生素

“降階梯”的基本原則：明確病原體及其敏感性根據(jù)藥敏結(jié)果評估初始抗生素,必要時相應(yīng)調(diào)整根據(jù)初始治療的臨床表現(xiàn),實(shí)施治療時間個體化第三十二頁，共45頁。是否覆蓋非典型病原體？3.2天3.7天7.1天7.0%11.1%3.8%6.4%6.1天P<0.001P<0.01P<0.01P=0.05覆蓋非典型病原體的治療可縮短患者達(dá)到臨床穩(wěn)定的時間/LOS/降低總死亡率/CAP相關(guān)死亡率。第三十三頁，共45頁。真菌？念珠菌?。ūO(jiān)護(hù)中心、白血病、燒傷、腫瘤、AIDS、SARS）隱球菌?。ˋIDS、移植、SLE）曲霉?。ò籽　⒁浦?、AIDS、SARS）接合菌?。ò籽　⑻悄虿?、燒傷）馬內(nèi)菲青霉?。ㄗ匀灰咴矗┚哂忻鞔_的危險因素：廣譜抗細(xì)菌藥物治療無效，特別是已調(diào)整治療≥1次，最好有影像學(xué)提示征象（多發(fā)片狀浸潤或結(jié)節(jié)，伴壞死或暈影）第三十四頁，共45頁。病毒？1.ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛韋；2.流行病學(xué)提示有流行趨勢或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感應(yīng)使用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamir），或金剛烷（乙）胺；3.總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療不需要加用抗病毒藥物。第三十五頁，共45頁?？菇Y(jié)核？1.影像學(xué)仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗(yàn)；2.ICH或其他器官結(jié)核病史患者應(yīng)更多想到結(jié)核可能；3.一般說經(jīng)驗(yàn)性治療不需覆蓋。第三十六頁，共45頁。療效判斷對治療反應(yīng)的評估主觀反應(yīng)：3-5天內(nèi)可以看到客觀指標(biāo)：呼吸道癥狀發(fā)熱外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)X-ray檢查的改善：SCAP最初臨床反應(yīng)良好時，胸片仍有可能有進(jìn)展，患者的年齡和有無基礎(chǔ)疾病是吸收速度的關(guān)鍵55%的人12內(nèi)完全吸收PaO2水平第三十七頁，共45頁。療效判斷最初的3天經(jīng)驗(yàn)治療后，需將臨床和實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合起來，重新進(jìn)行評估如果有效，則繼續(xù)原有方案治療如果無效，就病原體分離的結(jié)果以及診斷意義進(jìn)行評估如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分必要應(yīng)用有創(chuàng)診斷技術(shù)時，調(diào)整抗菌治療方案需要非常全面慎密的考慮原方案未能覆蓋可能的病原體或未曾估計(jì)到的某些病原體細(xì)菌耐藥抗生素治療不足（劑量和分配不當(dāng)）并發(fā)癥（膿