（優(yōu)選）腸道病毒型EV感染重癥病例臨床救治專家共識版解讀現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期四共識編寫背景三版指南的編寫對于國內(nèi)手足口病的診療起到了較為規(guī)范的診治指導(dǎo)。存在問題臨床上可引起手足口病的腸道病毒有20余種，臨床表現(xiàn)既有共性又有差異，發(fā)病機制不完全相同。很難以“手足口病”完全概括。EV71為重癥及死亡病例的主要病原，有必要單獨論述?，F(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期四共識的主要內(nèi)容臨床分期重癥病例早期識別治療要點治療措施現(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期四第2期第3期第1期

死亡痊愈或后遺癥根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期第4期痊愈

痊愈

痊愈

第5期手足口出疹期神經(jīng)系統(tǒng)

受累期心肺功能衰竭前期心肺功能

衰竭期恢復(fù)期普通型重型危重型危重型現(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期四第1期（手足口出疹期）主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈?，F(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期四手、足、口現(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期四重癥病例皮疹多不典型現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期四第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期四現(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期四第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一。表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼（休克？），血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵?，F(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期四第4期（心肺功能衰竭期）可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高?，F(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期四第5期（恢復(fù)期）體溫逐漸恢復(fù)正常。對血管活性藥物的依賴逐漸減少。神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀?，F(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期四診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地甄別2、3期2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵。從2期發(fā)展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上。從3期發(fā)展到4期有時僅需數(shù)小時，這數(shù)小時也是救治的關(guān)鍵。不能及時發(fā)現(xiàn)2、3期，是目前我國重癥手足口病的最大問題?，F(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期四重癥病例診治的關(guān)鍵點*及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候3歲以下，5天以內(nèi)。*高水平的救治手段現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期四重癥病例早期識別持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快。（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）。外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L?，F(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期四為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測表本病多見于小兒，多數(shù)無法準(zhǔn)確主訴其癥狀，查體不配合，密切監(jiān)測的意義尤其重大。每位患者的病情不同，需要監(jiān)測的指標(biāo)及頻率也各不相同，要為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測表。入院早期，病情較輕的患者可以8小時監(jiān)測一次，嚴(yán)重者可以每6小時、4小時甚至2小時監(jiān)測一次。確定患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后停止監(jiān)測。密切觀察是及時發(fā)現(xiàn)重癥的關(guān)鍵現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期四監(jiān)測指標(biāo)血壓、心率、血氧飽和度、血糖、四肢皮膚循環(huán)（重癥患者的循環(huán)衰竭總是從四肢末梢即腳趾、手指開始，要及時觀察到腳趾手指發(fā)涼）。體溫、精神狀態(tài)、進食情況、頻繁嘔吐、肢體抖動或無力、抽搐、紫紺、肺部羅音。血象、胸片、血氣。及時的監(jiān)測與處理為患者病情的改善提供了機會。密切觀察是及時發(fā)現(xiàn)重癥的關(guān)鍵現(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期四治療要點根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施。第1期無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診?，F(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期四治療要點第2期使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。現(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期四治療要點第3期應(yīng)收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物?，F(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期四治療要點第4期在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。現(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期四治療要點第5期給予支持療法，促進各臟器功能恢復(fù)。肢體功能障礙者給予康復(fù)治療。個別病例需長期機械通氣治療以維持生命?，F(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期四治療措施一般治療液體療法脫水療法血管活性藥物的應(yīng)用靜丙激素抗病毒藥物應(yīng)用機械通氣體外膜氧合現(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期四（一）一般治療注意隔離，避免交叉感染清淡飲食，做好口腔和皮膚護理藥物及物理降溫退熱保持患兒安靜驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥吸氧，保持氣道通暢注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期四（二）液體療法適當(dāng)控制液體入量在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。生理需要量60-80ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg·h）。液體張力1/2～1/4張。第4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。計算補液量時，可選擇補液范圍的最低量，保證患兒不脫水。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導(dǎo)補液?，F(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期四（三）脫水藥物無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主。如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期四脫水藥物應(yīng)用20％甘露醇0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2g/（kg·次），2-4h一次。10％甘油果糖0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時作用最強，作用可維持24h。速尿：1-2mg/kg。人血白蛋白：0.4g/（Kg·次），常與利尿劑合用。現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期四（四）血管活性藥物第3期常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75μg/kg，維持量

0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過72小時。1支米力農(nóng)5mg加生理鹽水配成50ml，以10Kg體重兒童為例，首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于50μg/kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于0.5μg/kg/min）的速度泵入?！?mg/支。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min）。以10Kg體重兒童為例，酚妥拉明每支10mg，加生理鹽水配成50ml。首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于100μg/kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于1μg/kg/min）的速度泵入?，F(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期四血管活性藥物使用第4期：盡可能升高血壓！多巴胺（5-15μg/kg·min）。多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）。腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）。去甲腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）。左西孟旦（起始以12-24μg/kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1μg/kg·min維持）。血管加壓素（Q4h靜脈緩慢注射20μg

/kg，用藥時間視血流動力學(xué)改善情況而定）。山莨菪堿？現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期四（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分（按年齡）?？砂凑?.0g/（kg·d）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用第4期可使用IVIG，療效有限現(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期四EV71-IVIGEV71-IVIG：以高效價EV71中和抗體活性的健康人血漿為原料藥效學(xué)試驗結(jié)果：較高的EV71中和活性，EV71中和抗體效價是IVIG的近10倍，以普通IVIG為對照中和指數(shù)達1000以上。對EV71感染動物模型有保護作用。對不同的EV71毒株及實驗動物模型具有相同的中和及保護作用。對EV71感染動物模型的治療作用，且這種作用與中和效價呈正相關(guān)。尚未應(yīng)用于臨床

現(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期四（六）糖皮質(zhì)激素第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療可選用甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）病情穩(wěn)定后，盡早停用是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議現(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期四（七）抗病毒藥物目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用。用法為10-15mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天。更昔洛韋無效?，F(xiàn)在是33頁\一共有37頁\編輯于星期四（八）機械通氣1．機械通氣時機指征為：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變（2）氣