腦血管疾病的神經(jīng)介入治療

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病中心

吳云虎現(xiàn)在是1頁\一共有47頁\編輯于星期三腦血管疾病發(fā)病現(xiàn)狀右圖為我國7個(gè)城市和21省農(nóng)村腦血管病流行調(diào)查結(jié)果。城市和農(nóng)村相比發(fā)病率略高，死亡率稍低，時(shí)點(diǎn)患病率顯著增高。據(jù)此估算，全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人，死亡約150萬人，存活的患者約600~700萬人，其中約3/4的患者有不同程度地喪失勞動(dòng)能力，重度致殘者約占40%?，F(xiàn)在是2頁\一共有47頁\編輯于星期三腦血管病是中國第一位死亡原因現(xiàn)在是3頁\一共有47頁\編輯于星期三防治腦血管病，傳統(tǒng)藥物療法具有很大的局限性：通過降壓、降糖、降脂和抗栓等對因治療，雖然在一定程度上起到很好的預(yù)防作用，但對于業(yè)已形成的血管內(nèi)斑塊無法清除，其中有一部分患者即使正規(guī)按要求服藥，仍然阻止不了中風(fēng)的發(fā)生與復(fù)發(fā)。而對于血管狹窄所致的頑固性頭暈、高級皮層功能減退等，神經(jīng)科大夫們更是許多困惑。傳統(tǒng)藥物治療腦血管疾病的局限性現(xiàn)在是4頁\一共有47頁\編輯于星期三神經(jīng)介入學(xué)的發(fā)展內(nèi)科學(xué)外科學(xué)介入科學(xué)：外周介入、心臟介入、神經(jīng)介入

開始晚于國外，進(jìn)步迅速，氣氛活躍，水平不低于國外。

現(xiàn)在是5頁\一共有47頁\編輯于星期三技術(shù)力量格局分布各區(qū)形成技術(shù)力量相對雄厚的中心北京：天壇醫(yī)院、宣武醫(yī)院上海：華山醫(yī)院、長海醫(yī)院廣州：珠江醫(yī)院現(xiàn)在是6頁\一共有47頁\編輯于星期三神經(jīng)介入治療方法全腦血管造影術(shù)（DSA）急性腦梗塞的超早期介入溶栓、取栓術(shù)腦動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)腦靜脈竇血栓靜脈溶栓治療腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺等引起的出血性腦血管病介入栓塞治療現(xiàn)在是7頁\一共有47頁\編輯于星期三

神經(jīng)介入治療范圍

一.缺血性腦血管疾?。?/p>

1.腦血管狹窄引起的腦梗死；2.腦血管狹窄引起的頭暈、記憶減退、反應(yīng)遲鈍、癡呆等；3.腦血管狹窄引起的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：包括一過性食物不清、一過性肢體無力、一過性意識障礙、一過性肢體麻木和一過性言語不清等。二.出血性腦血管疾?。?/p>

1.蛛網(wǎng)膜下腔出血（80%腦動(dòng)脈瘤引起）；2.動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)靜脈瘺等。

現(xiàn)在是8頁\一共有47頁\編輯于星期三第一部分缺血性腦血管病介入治療急性腦梗塞的及時(shí)診斷治療中國每年新增急性腦梗塞100－150萬，能夠及時(shí)行動(dòng)脈溶栓并診治病因的幾乎可以忽略不計(jì)。1/3患者具有顱內(nèi)血管狹窄和頸部血管狹窄，沒有得到進(jìn)一步治療，再次出現(xiàn)腦梗塞病例非常多?，F(xiàn)在是9頁\一共有47頁\編輯于星期三缺血性腦血管介入治療部分指南解讀哪些腦梗死應(yīng)該進(jìn)行血管造影呢？青年人卒中頻繁發(fā)作TIA進(jìn)展性梗死分水嶺梗死流域性腦梗死同一區(qū)域反復(fù)梗死因過快過度血壓下降發(fā)生梗死現(xiàn)在是10頁\一共有47頁\編輯于星期三缺血性腦血管介入治療部分指南解讀哪些腦梗死應(yīng)該進(jìn)行血管造影呢？雙側(cè)脈搏不對稱收縮壓差大于20mmHg或無脈頸動(dòng)脈搏動(dòng)不對稱消失血管超聲發(fā)現(xiàn)斑塊較大狹窄TCD發(fā)現(xiàn)血流方向反向，兩側(cè)血流速度相差30以上血管高密度征頸動(dòng)脈區(qū)聽診有血管雜音現(xiàn)在是11頁\一共有47頁\編輯于星期三

急性腦梗塞的溶栓治療

腦梗塞急性期的傳統(tǒng)治療效果有限，如果在時(shí)間窗內(nèi)通過認(rèn)真評估，部分患者采用介入方法進(jìn)行接觸溶栓，效果確實(shí)有效，與靜脈溶栓相比成功率高，并發(fā)癥相對較少。現(xiàn)在是12頁\一共有47頁\編輯于星期三缺血性腦血管病的溶栓治療

6-12小時(shí)以內(nèi)

CT無出血（最好有Diffusion）

CT無明確新鮮梗塞灶超選擇接觸性溶栓尿激酶或r-TPA術(shù)后抗血小板

現(xiàn)在是13頁\一共有47頁\編輯于星期三缺血性腦血管病的溶栓治療患者,男,56歲,因突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清1小時(shí)住院，評估后，給予尿激酶約50萬單位緩慢注入目標(biāo)血管，經(jīng)過治療，患者僅留下左側(cè)肢體輕度癱瘓后遺癥?，F(xiàn)在是14頁\一共有47頁\編輯于星期三大腦中動(dòng)脈閉塞的溶栓治療溶栓前溶栓中溶栓后現(xiàn)在是15頁\一共有47頁\編輯于星期三缺血性腦血管病的溶栓治療患者,女,66歲,因突發(fā)右側(cè)肢體無力伴嗜睡2小時(shí)住院，評估后，給予尿激酶24萬單位緩慢注入目標(biāo)血管，此后經(jīng)過一系列綜合治療，患者未留下后遺癥。現(xiàn)在是16頁\一共有47頁\編輯于星期三缺血性腦血管病的溶栓治療患者,男,61歲,因突發(fā)頭暈嘔吐伴意識水平漸下降5小時(shí)住院，評估后，給予尿激酶約15萬單位緩慢注入目標(biāo)血管，經(jīng)過治療，患者僅留下左側(cè)肢體輕度癱瘓后遺癥?，F(xiàn)在是17頁\一共有47頁\編輯于星期三缺血性腦血管病的支架治療

中國每年有100萬左右的缺血性腦血管治療，其中接近1/3的患者可以進(jìn)行支架治療，但是由于認(rèn)識和技術(shù)的原因，很多人沒有得到有效治療，導(dǎo)致腦梗死，病殘病死率顯著升高。現(xiàn)在是18頁\一共有47頁\編輯于星期三缺血性腦血管介入治療部分指南解讀顱內(nèi)動(dòng)脈血管支架治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄內(nèi)科治療為首選（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）藥物治療無效以后在有條件的醫(yī)院可行支架植入治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）無癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄尚不推薦球囊或支架治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）現(xiàn)在是19頁\一共有47頁\編輯于星期三缺血性腦血管介入治療部分指南解讀顱外動(dòng)脈血管支架治療癥狀性顱外動(dòng)脈狹窄內(nèi)科治療無效時(shí)選擇血管內(nèi)支架成形術(shù)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）無癥狀性顱外動(dòng)脈狹窄重度（70%以上）推薦球囊或支架治療（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）現(xiàn)在是20頁\一共有47頁\編輯于星期三

目前我們對腦血管狹窄認(rèn)識腦血管病中，缺血性卒中占多數(shù)，約為80%。動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。25%腦梗死歸因于頸動(dòng)脈病變，其中12%為腔隙性腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度是有無中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、影響預(yù)后的標(biāo)志之一21現(xiàn)在是21頁\一共有47頁\編輯于星期三頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄：白種人的發(fā)生率遠(yuǎn)較東方人為高，但東方人的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率明顯高。頸動(dòng)脈狹窄同側(cè)腦梗塞的發(fā)病率高達(dá)90-95%，同時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是進(jìn)行性卒中的重要因素。頸動(dòng)脈狹窄引起卒中的主要機(jī)理：栓塞、血流動(dòng)力學(xué)及混合機(jī)制。22

目前我們對腦血管狹窄認(rèn)識現(xiàn)在是22頁\一共有47頁\編輯于星期三

缺血性腦血管病的介入治療腦血管支架置入術(shù)局部麻醉或神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛選擇右側(cè)股動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管導(dǎo)絲在血管內(nèi)走行找到狹窄部位在路徑圖的指引下球囊擴(kuò)張，支架釋放現(xiàn)在是23頁\一共有47頁\編輯于星期三

腦血管支架的治療目的1.擴(kuò)開狹窄段血管,防治血管進(jìn)一步狹窄引起血管完全閉塞而導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)作;2.擴(kuò)開狹窄段血管,極大程度地改善遠(yuǎn)段腦組織的缺血癥狀,如頭暈,記憶減退,反應(yīng)遲鈍,肢體麻木乏力等;3.支架對易損斑塊保護(hù)作用,防止斑塊脫落造成遠(yuǎn)段血管栓塞的缺血性中風(fēng).現(xiàn)在是24頁\一共有47頁\編輯于星期三

顱內(nèi)血管狹窄支架成形治療術(shù)前正位術(shù)后正位術(shù)前側(cè)位術(shù)后側(cè)位現(xiàn)在是25頁\一共有47頁\編輯于星期三

患者,男,62歲,因頭暈反應(yīng)遲鈍伴記憶減退1年住院,既往有高血壓病8年,入院后診斷為腦供血不足,行DSA檢查提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈開口狹窄達(dá)95%以上,給予頸內(nèi)動(dòng)脈開口放置約8×40mm大小的支架,術(shù)后顯示狹窄段已完全打開,術(shù)后一周發(fā)現(xiàn)患者頭暈癥狀完全消失,反應(yīng)遲鈍與記憶減退已明顯改善,生活質(zhì)量得到了較大的提高.現(xiàn)在是26頁\一共有47頁\編輯于星期三頸動(dòng)脈狹窄的支架成形治療術(shù)前術(shù)中術(shù)后現(xiàn)在是27頁\一共有47頁\編輯于星期三

患者,男,56歲,因反復(fù)發(fā)作左側(cè)肢體無力及麻木2個(gè)月住院,既往發(fā)現(xiàn)高血壓病10多年，有30多年吸煙史。入院后診斷前循環(huán)系統(tǒng)TIA,行DSA檢查提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈始段狹窄達(dá)75%以上,2.5mm球囊擴(kuò)張后給予放置約3×15mm大小的冠脈支架,術(shù)后顯示狹窄段已完全放開,術(shù)后患者TIA癥狀未再發(fā)生.現(xiàn)在是28頁\一共有47頁\編輯于星期三缺血性腦血管病的介入治療現(xiàn)在是29頁\一共有47頁\編輯于星期三缺血性腦血管病的介入治療現(xiàn)在是30頁\一共有47頁\編輯于星期三缺血性腦血管病的介入治療現(xiàn)在是31頁\一共有47頁\編輯于星期三缺血性腦血管病的介入治療現(xiàn)在是32頁\一共有47頁\編輯于星期三病例選擇的標(biāo)準(zhǔn):（1）臨床檢查（超聲、TCD、MRA、DSA）證實(shí)有顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端包括MCA及ACA主干、顱內(nèi)椎動(dòng)脈段、基底動(dòng)脈的狹窄（大于或等于70%）；（2）臨床反復(fù)的與狹窄血管供血相一致的神經(jīng)功能障礙（TIAs或中風(fēng)發(fā)作），內(nèi)科抗凝和抗血小板治療無效。病變呈逐漸加重的趨勢。（3）治療前6個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)癥狀。（4）患者及家屬同意?，F(xiàn)在是33頁\一共有47頁\編輯于星期三排除的標(biāo)準(zhǔn)：

（1）中風(fēng)后遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙；（2）6個(gè)月以上慢性的完全閉塞；（3）慢性的完全閉塞長度大于10mm;（4）慢性的完全閉塞，在造影上看不到閉塞的遠(yuǎn)端顯影。（5）MCA、ACA遠(yuǎn)端及PCA狹窄或閉塞。現(xiàn)在是34頁\一共有47頁\編輯于星期三現(xiàn)在是35頁\一共有47頁\編輯于星期三通過DSA提高對腦血管病變的認(rèn)識纖維肌營養(yǎng)不良：（fibromusculardysplasia,FMD）是1938年Leadbetter和Burkand首先描述其特點(diǎn)：A：多見于青中年女性，可見于兒童。B：非炎癥、非動(dòng)脈硬化性、節(jié)段性、多灶性動(dòng)脈血管病。C:主要累及全省中等大小的動(dòng)脈（頸內(nèi)動(dòng)脈和腎動(dòng)脈居多），本例累及椎動(dòng)脈罕見。D：表現(xiàn)為動(dòng)脈的狹窄、閉塞、動(dòng)脈瘤或夾層。C：染色體顯性遺傳E：診斷靠動(dòng)脈造影，可以發(fā)現(xiàn)特征性串珠樣改變。點(diǎn)評：本例患者無任何卒中危險(xiǎn)因素，起病突然，血管造影發(fā)現(xiàn)其左側(cè)椎動(dòng)脈成串珠樣改變，MRI發(fā)現(xiàn)橋腦左側(cè)梗死灶，可以確診為：纖維肌營養(yǎng)不良，只是本例發(fā)生在椎動(dòng)脈非常少見?，F(xiàn)在是36頁\一共有47頁\編輯于星期三提高對腦血管病變的認(rèn)識現(xiàn)在是37頁\一共有47頁\編輯于星期三不易行支架治療的狹窄現(xiàn)在是38頁\一共有47頁\編輯于星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血的介入治療蛛網(wǎng)膜下腔出血主要病因---動(dòng)脈瘤破裂動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療第二部分出血性腦血管疾病治療現(xiàn)在是39頁\一共有47頁\編輯于星期三介入栓塞動(dòng)脈瘤治療過程囊內(nèi)栓塞現(xiàn)在是40頁\一共有47頁\編輯于星期三致密填塞和瘤頸覆蓋現(xiàn)在是41頁\一共有47頁\編輯于星期三基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤栓塞現(xiàn)在是42頁\一共有47頁\編輯于星期三患者,女,45歲,重影伴陣發(fā)性頭痛4h為主訴入院。查體:意識清楚,雙側(cè)瞳孔等大,約3.0mm,對光反射靈敏。頸項(xiàng)強(qiáng)直,Kernig征陽性,Lasegue征陽性,雙側(cè)巴賓斯基征陰性,血常規(guī)、血沉、肝功能、腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查均未示異常。頭顱CT提示:鞍上池及雙側(cè)大腦腦溝見條索狀高密度影;CTA檢查顯示:左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段見一橡膠型瘤樣突起;行全腦DSA檢查發(fā)現(xiàn):頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤。在全麻下行介入填塞術(shù),術(shù)中動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂,經(jīng)迅速置入彈簧圈后,出血止住,動(dòng)脈瘤瘤體消失。術(shù)后患者訴有頭痛,并且出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，當(dāng)即抗凝擴(kuò)容抗栓，給予尼莫地平等對癥處置后痊愈出院。現(xiàn)在是43頁\一共有47頁\編輯于星期三現(xiàn)在是44頁\一共有47頁\編輯于星期三目前存在的問題神經(jīng)介入的普及不夠醫(yī)生觀念需要轉(zhuǎn)變治療費(fèi)用相對高水平參差不齊現(xiàn)在是45頁\一共有47頁\編輯于星期三