支氣管鏡的臨床診治技術(shù)新進(jìn)展第1頁(yè)/共70頁(yè)支氣管鏡的發(fā)展歷史1896－19071930－19641983－硬質(zhì)氣管鏡纖維支氣管鏡電子纖維支氣管鏡第2頁(yè)/共70頁(yè)支氣管鏡的臨床應(yīng)用

兩方面：

診斷疾病方面－－經(jīng)支氣管鏡檢查治療疾病方面－－經(jīng)支氣管鏡治療第3頁(yè)/共70頁(yè)

支氣管鏡

在診斷呼吸系統(tǒng)疾病中的

臨床應(yīng)用新進(jìn)展第4頁(yè)/共70頁(yè)（一）優(yōu)點(diǎn)：

直視檢查準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)氣管及各級(jí)支氣管腔內(nèi)各種病變準(zhǔn)確采集臨床所需各種標(biāo)本第5頁(yè)/共70頁(yè)局限性：對(duì)遠(yuǎn)端細(xì)支氣管或氣管支氣管腔外病灶不易采集到理想的標(biāo)本，需行相關(guān)補(bǔ)充檢查方能明確診斷。第6頁(yè)/共70頁(yè)支氣管鏡檢查的常用技術(shù)支氣管鏡下直視檢查經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性毛刷刷檢經(jīng)支氣管鏡新生物或粘膜活檢經(jīng)支氣管鏡支氣管肺泡灌洗經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)（TBLB）第7頁(yè)/共70頁(yè)TBNA（經(jīng)支氣管鏡針吸術(shù)）

TBNA（經(jīng)支氣管鏡針吸術(shù)）第8頁(yè)/共70頁(yè)TBNA的適應(yīng)癥1.獲取在氣管腔外但緊貼氣管支氣管壁的淋巴結(jié)和病變的標(biāo)本2.管腔內(nèi)的病變3.肺門(mén)病變4.外部的腫瘤壓迫段支氣管5.肺實(shí)質(zhì)的病變第9頁(yè)/共70頁(yè)第10頁(yè)/共70頁(yè)TBNA穿刺技術(shù)方法

Jabbingtechnique（猛刺術(shù)）

Pushingtechnique（推進(jìn)術(shù)）Coughingtechnique（咳嗽術(shù)）第11頁(yè)/共70頁(yè)P(yáng)roperclosepositioningofscopeinrelationtoembeddedneedletoensurecompletepenetration（支氣管鏡的準(zhǔn)確定位與植入的穿刺針有關(guān)，這樣可以確保其完全刺破支氣管壁）IncorrectdistantpositioningofscopeinrelationtoneedleHub（支氣管鏡的不恰當(dāng)?shù)亩ㄎ挥诖┐提樚子嘘P(guān)）Properperpendicularapproachofneedletobronchialwalltoensureaccesstodesiredlesion（穿刺針垂直刺入支氣管壁可確保到達(dá)理想的病變位置）IncorrecttangentialApproach（錯(cuò)誤的斜面進(jìn)針）第12頁(yè)/共70頁(yè)Station1AnteriorCarina6514310879112第13頁(yè)/共70頁(yè)6514310879112Station6Leftmainbronchus第14頁(yè)/共70頁(yè)開(kāi)展TBNA必須的因素對(duì)縱隔的解剖結(jié)構(gòu)相當(dāng)熟悉，有相當(dāng)好的三維想象力。參加有關(guān)手把手指導(dǎo)的培訓(xùn)班。熟悉穿刺針的特性。熟練掌握定位方法和操作技術(shù)。第15頁(yè)/共70頁(yè)如何提高TBNA檢查陽(yáng)性率需要呼吸科醫(yī)師、技術(shù)員、病理科醫(yī)師之間良好的協(xié)作。呼吸科醫(yī)師的問(wèn)題：1、看似容易實(shí)際有難度的技術(shù)2、許多細(xì)小的技巧極大影響著結(jié)果和可靠性3、需要相當(dāng)?shù)挠?xùn)練時(shí)間和過(guò)程第16頁(yè)/共70頁(yè)TBNA檢查陽(yáng)性率

穿刺技術(shù)不熟練：15％－30％

穿刺技術(shù)熟練：55％－70％第17頁(yè)/共70頁(yè)

超聲支氣管鏡的臨床應(yīng)用

EBUS－TBNA第18頁(yè)/共70頁(yè)EBUS－TBNA特點(diǎn)：

能夠清楚分辨出血管和組織；能更準(zhǔn)確地定位避免損傷血管的危險(xiǎn)性

－－提高TBNA檢查的準(zhǔn)確性－－提高操作的安全性第19頁(yè)/共70頁(yè)E－BUS－TBNA的臨床應(yīng)用價(jià)值A(chǔ)：肺癌分期更準(zhǔn)確可探查到氣管及支氣管周?chē)馨徒Y(jié)情況及腫瘤對(duì)氣管及支氣管壁的浸潤(rùn)程度，可制定科學(xué)治療方案。B：提高檢查陽(yáng)性率及安全性C：引導(dǎo)支氣管鏡介入治療電灼、微波、植入粒子等。第20頁(yè)/共70頁(yè)實(shí)時(shí)通過(guò)超聲圖像，觀察所需檢查區(qū)域，進(jìn)行淋巴結(jié)穿刺取樣第21頁(yè)/共70頁(yè)診斷分期：TNM分期

---確定癌癥發(fā)展過(guò)程的方式，決定治療方針參考；癌癥轉(zhuǎn)移路徑1.血液流通

2.淋巴性轉(zhuǎn)移

3.播散從毛細(xì)血管或靜脈進(jìn)去，通過(guò)動(dòng)脈轉(zhuǎn)移

通過(guò)淋巴管轉(zhuǎn)移到其他內(nèi)臟

內(nèi)臟表面出來(lái)的癌癥，散播到其他內(nèi)臟T---擴(kuò)散程度N---淋巴結(jié)累及程度M---是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)取樣的重要意義第22頁(yè)/共70頁(yè)縱隔鏡：從胸骨下面插入硬性鏡，進(jìn)行活檢縱隔鏡淋巴結(jié)食道淋巴結(jié)為了一個(gè)診斷，損傷太大呢？<劣勢(shì)>

-大的創(chuàng)傷

-可碰觸到的淋巴結(jié)有限

-高費(fèi)用

(必須全麻)

-美容方面因素<優(yōu)勢(shì)>

高精確率第23頁(yè)/共70頁(yè)

TBNA：使用常規(guī)的支氣管鏡穿刺淋巴結(jié)TBNA(TranceBronchialNeedleAspiration)

=經(jīng)支氣管針吸引活檢

(ET:NA-1C-1/NA-2C-1)<優(yōu)勢(shì)>

-相對(duì)減少創(chuàng)傷

-低費(fèi)用<劣勢(shì)>

-精確率低(盲穿，不一定穿到)

-有穿刺到血管的危險(xiǎn)第24頁(yè)/共70頁(yè)取樣淋巴結(jié)組織的難點(diǎn)：縱隔鏡大的創(chuàng)傷TBNA精確率低期待一個(gè)即可減少創(chuàng)傷、又有高精確率的方法!!目前最新的解決辦法是EBUS-TBNA?。〉?5頁(yè)/共70頁(yè)超聲支氣管內(nèi)鏡（EBUS）引導(dǎo)下的

經(jīng)支氣管針吸引活檢（TBNA）

EBUS-TBNA在清晰查看到針頭與血管的位置的狀態(tài)下，使用支氣管鏡取樣淋巴結(jié)組織第26頁(yè)/共70頁(yè)EBUS-TBNA的設(shè)備：

超聲光纖電子支氣管鏡穿刺吸引針第27頁(yè)/共70頁(yè)超細(xì)支氣管鏡的臨床應(yīng)用普通支氣管鏡的外徑：4﹒5mm－6﹒3mm

檢查范圍：4級(jí)－5級(jí)支氣管超細(xì)支氣管鏡的外徑：1﹒8mm－2﹒8mm

檢查范圍：能進(jìn)入到第8級(jí)支氣管第28頁(yè)/共70頁(yè)超細(xì)支氣管鏡的適應(yīng)癥A﹒老年病人：慢性疾病，心肺功能不全，預(yù)計(jì)檢查風(fēng)險(xiǎn)大者。B﹒兒童患者C﹒氣道狹窄時(shí)需觀察遠(yuǎn)端氣道病變或肺外周病變情況者D﹒引導(dǎo)直視下氣道內(nèi)支架置入。第29頁(yè)/共70頁(yè)自發(fā)熒光支氣管鏡的臨床應(yīng)用采用波長(zhǎng)442納米的單色光照射組織，觀察支氣管粘膜上皮發(fā)射的熒光，根據(jù)熒光的不同來(lái)判斷細(xì)胞是否發(fā)生了癌變，為早期診斷支氣管肺癌提供了新方法。多數(shù)研究表明：自發(fā)熒光支氣管鏡能顯著提高氣道內(nèi)早期癌癥檢出率。第30頁(yè)/共70頁(yè)自發(fā)熒光支氣管鏡肺癌早期診斷困難，確診時(shí)85％均屬晚期。日本研制的自發(fā)熒光支氣管鏡可以發(fā)現(xiàn)癌前病變（過(guò)度增生和異常增生）和原位癌。－－利用細(xì)胞自發(fā)性熒光和電腦圖像分析技術(shù)開(kāi)發(fā)的一種內(nèi)鏡。是傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查技術(shù)的突破第31頁(yè)/共70頁(yè)自發(fā)熒光支氣管鏡下表現(xiàn)正常組織顯示綠色熒光圖像，粘膜肥厚造成熒光減弱的腫瘤性病變則顯示深紅色熒光圖像，從而提高了腫瘤性病變的識(shí)別能力，提高了癌前病變和原位癌的檢出率。第32頁(yè)/共70頁(yè)自發(fā)熒光支氣管鏡第33頁(yè)/共70頁(yè)熒光支氣管鏡檢出適應(yīng)癥痰細(xì)胞學(xué)有中重度不典型增生，或6個(gè)月胸片無(wú)病灶但疑有癌變者肺癌高危人群普查高度懷疑肺癌，為確定病灶部位，指導(dǎo)活檢者早期（Ⅰ、Ⅱ期）肺癌術(shù)后，疑有復(fù)發(fā)者需監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)腫瘤治療效果，指導(dǎo)腔內(nèi)腫瘤治療定位者第34頁(yè)/共70頁(yè)(二)

支氣管鏡下病理取材新方法第35頁(yè)/共70頁(yè)經(jīng)支氣管鏡行粘膜活檢術(shù)第36頁(yè)/共70頁(yè)右中間支氣管新生物阻塞(鱗癌)第37頁(yè)/共70頁(yè)支氣管鏡下病理取材新方法TBNA針吸液涂片細(xì)胞學(xué)檢查第38頁(yè)/共70頁(yè)氣道內(nèi)新生物針吸活檢術(shù)幻燈圖片第39頁(yè)/共70頁(yè)支氣管鏡下病理取材新方法

針對(duì)氣道內(nèi)新生物高頻電切及冷凍技術(shù)是最理想的病理取材方法。第40頁(yè)/共70頁(yè)冷凍取材送病理檢驗(yàn)第41頁(yè)/共70頁(yè)高頻電切取材送病理檢驗(yàn)第42頁(yè)/共70頁(yè)高頻電切取材送病理檢驗(yàn)第43頁(yè)/共70頁(yè)高頻電切取材送病理檢驗(yàn)第44頁(yè)/共70頁(yè)支氣管鏡檢查技術(shù)確診中央型肺癌的情況項(xiàng)目例數(shù)陽(yáng)性例次陽(yáng)性率（%）.刷檢1305844.6%活檢967982.3%盥洗803240.0%冷凍3535100％電切1313100％第45頁(yè)/共70頁(yè)（三）無(wú)痛支氣管鏡檢查術(shù)用靜脈麻醉作為支氣管鏡檢查的麻醉方法優(yōu)點(diǎn)：

1減輕患者接受支氣管檢查和內(nèi)鏡治療時(shí)所承受的痛苦

2提高患者對(duì)檢查和治療的依從性第46頁(yè)/共70頁(yè)

支氣管鏡下介入治療新技術(shù)第47頁(yè)/共70頁(yè)（一）氬氣刀的臨床應(yīng)用氬氣刀又稱(chēng)氬等離子體凝固（APC），是一種利用氬等離子體束傳導(dǎo)高頻電流，通過(guò)使電極周?chē)臍鍤怆x子化放電形成氬離子薄層而作用于組織，是一種無(wú)接觸地?zé)崮探M織的方法，操作時(shí)將氬等離子體用導(dǎo)管經(jīng)支氣管鏡導(dǎo)入支氣管腔內(nèi)進(jìn)行止血及組織滅活的治療。第48頁(yè)/共70頁(yè)氬氣刀止血治療第49頁(yè)/共70頁(yè)氬氣刀止血治療后第50頁(yè)/共70頁(yè)氣管破裂傷后形成氣管肉芽組織第51頁(yè)/共70頁(yè)經(jīng)支氣管鏡氬氣刀燒灼氣管肉芽組織后第52頁(yè)/共70頁(yè)（二）高頻電切術(shù)經(jīng)支氣管鏡引入針狀或圈套電極對(duì)腔內(nèi)腫瘤組織進(jìn)行熱凝切的方法－－接觸式治療（原理：熱量通過(guò)微小的探頭集中在接觸組織表面上的一個(gè)點(diǎn)狀區(qū)域，從而導(dǎo)致組織凝固或汽化。）第53頁(yè)/共70頁(yè)高頻電切的臨床應(yīng)用

可完全或部分切除氣管或支氣管腔內(nèi)腫瘤，解除或減輕氣道阻塞，緩解或減輕呼吸困難，提高病人生活質(zhì)量?？擅鞔_氣管或支氣管腔內(nèi)新生物的性質(zhì)－－病理取材的新方法第54頁(yè)/共70頁(yè)高頻電切左肺上葉開(kāi)口處腫瘤第55頁(yè)/共70頁(yè)鉗出阻塞的腫瘤第56頁(yè)/共70頁(yè)電切后舌葉支氣管可見(jiàn)開(kāi)口第57頁(yè)/共70頁(yè)電切后舌葉支氣管暢通第58頁(yè)/共70頁(yè)（三）冷凍治療術(shù)

經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下，使用二氧化碳、一氧化二氮等將溫度降至－70—－80℃治療氣道腔內(nèi)良惡性腫瘤。第59頁(yè)/共70頁(yè)冷凍治療生物學(xué)效應(yīng)

冷凍治療→細(xì)胞內(nèi)水結(jié)晶成冰→細(xì)胞停止分裂并融解→血流停止→微血栓形成→缺血性損傷→細(xì)胞壞死（數(shù)天后出現(xiàn)－冷凍治療的延遲效應(yīng)）第60頁(yè)/共70頁(yè)冷凍治療的適應(yīng)癥惡性腫瘤的姑息性切除支架內(nèi)腫瘤再生長(zhǎng)導(dǎo)致阻塞支氣管腔內(nèi)早期肺癌的根除良性腫瘤的切除取異物、血凝塊、痰栓等腫瘤組織取活檢及直接切除

第61頁(yè)/共70頁(yè)冷凍治療技術(shù)優(yōu)點(diǎn)更容易控制深度，穿孔的危險(xiǎn)性最小不損傷氣管和支氣管軟骨沒(méi)有高頻電效應(yīng)，可治療安有起搏器患者花費(fèi)低不損傷支架冷凍治療后腫瘤再生比激光