第16頁(yè)共16頁(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)參考答案實(shí)習(xí)一疾病分布南卡羅萊納州一起疾病流行的調(diào)查研究問題1：我們可以將流行性疾病的病因分為哪幾個(gè)范疇？答案1：致病因子（外因）宿主自身原因感染營(yíng)養(yǎng)環(huán)境因素（如：毒物）心理其他行為遺傳問題2：你需要哪些信息來描述流行特征？答案2：時(shí)間：流行曲線（按發(fā)病時(shí)間的病例數(shù)分布）地點(diǎn)：地理位置限定的罹患率（家庭、鎮(zhèn)的分片、鎮(zhèn)、城市或農(nóng)村等）人群：分年齡、性別、婚姻狀況、家庭關(guān)系、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況（教育和收入）以及職業(yè)等的罹患率。實(shí)習(xí)表1-124個(gè)村莊一年來該疾病的分月發(fā)病情況（總?cè)丝?22,653）月份發(fā)病數(shù)發(fā)病率（1/1000）100.0240.23281.241205.5531013.7643219.771546.88572.59281.310140.61100.01200.0問題3a：觀察實(shí)習(xí)表1-1并將其整理成圖。答案3a：在實(shí)習(xí)表1-1中有兩項(xiàng)，病例數(shù)和每月的發(fā)病率病例數(shù)：直方圖發(fā)病率：折線圖實(shí)習(xí)表1-224個(gè)村莊一年來該疾病的分年齡、性別發(fā)病情況（總?cè)丝?22,653）問題3b：觀察實(shí)習(xí)表1-2并將其整理成圖。答案3b：在表3中有兩項(xiàng)，病例數(shù)和不同年齡和性別的發(fā)病率病例數(shù)—圖形種類·疊加型條圖·分組型條圖·疊加型直方圖·不同性別的兩張分離型直方圖·隱蔽型折線圖發(fā)病率—圖形種類·線圖·隱蔽型折線圖·為了得到合適的解釋，直方圖和折線圖在X軸上每一段的寬度都應(yīng)代表同樣的意義。所以，5歲以下的所有人群都被編入同一個(gè)年齡組“<5歲”，計(jì)算0～4歲所有人群的平均值并標(biāo)在圖形上。性別男女年齡組總?cè)藬?shù)病例數(shù)率（1/1000）總?cè)藬?shù)病例數(shù)率（1/1000）0-416849154.015877748.5問題4：通過看圖討論一下疾病的流行病學(xué)特征答案4：表1-1：明顯的季節(jié)性發(fā)?。捍禾炷┻_(dá)到頂峰，然后迅速下降直至夏天末（值得注意的是，單憑這一年的資料，我們不能說這種疾病發(fā)病就具有相對(duì)的季節(jié)性）表1-2：嬰兒發(fā)病率低，1～14歲發(fā)病率最高（不同性別均一樣）；大致上，女性稍高于男性，育齡期的婦女發(fā)病率相對(duì)較高，相對(duì)男性在這個(gè)年齡段發(fā)病率就較低，老年人中男性的發(fā)病率高于女性。（注意不同年齡和性別的影響）實(shí)習(xí)表1-3該疾病的分年齡和婚姻狀況發(fā)病率年齡組（歲）已婚女性未婚女性總?cè)藬?shù)發(fā)病數(shù)發(fā)病率（1/1000）總?cè)藬?shù)發(fā)病數(shù)發(fā)病率（1/1000）16-2919058946.714871610.730-4916849858.2141428.4≥50387410.32600.0合計(jì)397619148.016542012.1問題5：利用實(shí)習(xí)表1-3的資料，分析未婚女性和已婚女性發(fā)病率的差異答案5：已婚女性較未婚女性有相對(duì)較高的危險(xiǎn)性。年齡相對(duì)危險(xiǎn)度16～294.430～492.0>50—Total4.0實(shí)習(xí)表1-4該疾病的分職業(yè)、年齡和性別的發(fā)病率是否磨坊年齡組性別工人(歲)病例健康者合計(jì)罹患率（%）女是＜10000-10-1923303320.620-2941941982145-540990.0≥550550.0小計(jì)86316391.3否＜10285776054.610-1952002052.420-29122042165.630-44162202366.845-54491954.2≥55192931.1小計(jì)66138414504.6男是＜10000-10-1933553580.820-2913613620.330-4433183210.945-54093930.0≥55151521.9小計(jì)8117811860.7否＜10236296523.510-1941611652.420-29112137.730-440101007≥554263013.3小計(jì)338528853.7問題6：利用實(shí)習(xí)表1-4的資料，計(jì)算以下各項(xiàng)的罹患率：（1）工廠工人和非工廠工人（不管性別）（2）女性工人和非工廠工人（3）男性工人和非工廠工人應(yīng)該注意在比較工廠工人和非工廠工人時(shí)是否包括10歲以下的人群。因?yàn)樵诠と酥袥]有10歲以下的人群，因而和包括10歲以下人群的非工廠工人進(jìn)行比較是不公平的。所以您可以將班級(jí)的所有成員分成兩部分，一半的同學(xué)在計(jì)算的時(shí)候包括10歲以下人群，而另一半則不包括。答案6a：包括10歲以下未包括10歲以下工廠工人16/1825＝0.9％16/1825＝0.9％非工廠工人99/2335＝4.2％48/1078＝4.4％答案6b：女性工廠工人8/639＝1.3％8/639＝1.3％女性非工廠工人66/1450＝4.6％38/845＝4.5％答案6c：男性工廠工人8/1186＝0.7％8/1186＝0.7％男性非工廠工人33/885＝3.7％10/233＝4.3％實(shí)習(xí)表1-5南卡羅萊納7個(gè)村莊9各月內(nèi)感染該疾病的人口數(shù)和家庭數(shù)總?cè)丝跀?shù)4,399感染家庭的人口數(shù).424非感染家庭的人口數(shù)3,975總病例數(shù)115感染家庭的首發(fā)病例數(shù).77感染家庭的其他病例數(shù).38（一個(gè)感染家庭中首發(fā)病例后出現(xiàn)的病例）總家庭數(shù)798問題7a：利用實(shí)習(xí)表1-5的資料，計(jì)算在所有人群中總的罹患率。答案7a：總粗罹患率＝115/4399＝2.6％＝26‰問題7b：以戶為單位的罹患率。答案7b：戶感染率＝77/798＝9.6％問題7c：如果一個(gè)家庭中已有一個(gè)病例，那家庭中其他成員患同樣疾病的危險(xiǎn)度是多少？答案7c：續(xù)發(fā)率＝一個(gè)潛伏期內(nèi)易感接觸者中發(fā)病人數(shù)易感接觸者總?cè)藬?shù)＝38/（424-77）＝38/347＝10.9％問題7d：在感染和未感染家庭中家庭中平均人數(shù)是多少？答案7d：感染家庭424/77＝5.5未感染家庭3975/（798-77）＝5.5家庭成員的多少與罹患率并無直接的聯(lián)系問題7e：解釋上述的結(jié)果答案7e：總的來說，總?cè)巳褐杏?.6％的人感染。在上面的結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，續(xù)發(fā)率要高于總?cè)巳旱念净悸省Ｒ虼?，如果家庭中有一個(gè)感染者，這對(duì)在家庭中產(chǎn)生新病例具有較高的危險(xiǎn)性。可能有一個(gè)家庭相關(guān)性危險(xiǎn)因素存在。但是家庭中的擁擠程度不會(huì)是這個(gè)危險(xiǎn)因素，因?yàn)樵诟腥竞臀锤腥炯彝ブ屑彝テ骄藬?shù)是相同的。實(shí)習(xí)表1-624個(gè)村莊一年間該疾病分經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)病情況（總?cè)丝?22,653）家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)病數(shù)人口數(shù)發(fā)病率（1/1000）層1（最低）99796124.4層22402,88883.1層32604,86853.4層41775.03535.2層51325,54923.8層6231,83212.6層7(最高)27692.6合計(jì)93321,73742.9問題8a：利用實(shí)習(xí)表1-6的資料，描述社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和疾病發(fā)病的關(guān)系。答案8a：隨著社會(huì)階層的降低，疾病的發(fā)病率反而升高。問題8b：一般來說，與社會(huì)階層低相聯(lián)系的哪些因素可能會(huì)影響疾病的發(fā)生？答案8b：擁擠：增加疾病的傳播（如：結(jié)核）不良的居住條件：傳染源的存在（如：蚊子）不良的衛(wèi)生狀況和缺乏衛(wèi)生知識(shí)：病原菌傳播（如：腸道疾?。┴毟F：沒有足夠的食物（營(yíng)養(yǎng)疾病）、衛(wèi)生服務(wù)差（沒有預(yù)防接種、延遲診斷和治療）、從事危險(xiǎn)性較高的工種（褐肺病、塵肺等）在本次調(diào)查中亦包括衛(wèi)生情況的調(diào)查。在調(diào)查中，每一個(gè)村莊作為一個(gè)單位，對(duì)一般衛(wèi)生質(zhì)量、排泄物的處理和飲用水的供應(yīng)進(jìn)行評(píng)分。下面的圖形就利用一張散點(diǎn)圖來反應(yīng)了24個(gè)村莊的衛(wèi)生評(píng)分和疾病發(fā)病率之間的關(guān)系。（在散點(diǎn)圖中，衛(wèi)生質(zhì)量評(píng)分高即代表衛(wèi)生質(zhì)量好。）問題9：討論衛(wèi)生質(zhì)量和疾病發(fā)病率之間的關(guān)系。答案9：與衛(wèi)生質(zhì)量沒有明顯的相關(guān)性。相關(guān)系數(shù)為-0.03?！白顑?yōu)”回歸曲線實(shí)際上是平的（截距＝51.3，斜率＝-0.035）。問題10：現(xiàn)在總結(jié)一下這種疾病的重要的流行病學(xué)特征。答案10：時(shí)間：·春天末/初夏高發(fā)，可能有季節(jié)性·在過去5年里發(fā)病快速增長(zhǎng)人群：年齡分布：·嬰兒中沒有病例（<1歲）·1～14歲發(fā)病率增加·20～50歲的女性發(fā)病率增加·15～40歲的男性發(fā)病率較低·>50歲的男性發(fā)病率增加·在任何年齡段的已婚女性比未婚女性有較高的危險(xiǎn)性。社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和發(fā)病率成負(fù)相關(guān)工廠工人比非工廠工人有較低的危險(xiǎn)性空間：·在某些家庭中有較高的危險(xiǎn)性·家庭成員的多少與罹患率并無直接的聯(lián)系·與衛(wèi)生質(zhì)量也無直接的聯(lián)系問題11：根據(jù)所有的流行病學(xué)特征包括時(shí)間、空間和人群，試問哪種病因?qū)W假設(shè)（如感染或飲食）更加符合我們的資料？答題11：絕大多數(shù)（但不是全部）認(rèn)為：時(shí)間兩者皆有空間飲食人群兩者皆有但是也可能有其他病因的存在。這個(gè)問題沒有正確的答案。目的是讓同學(xué)們把目光集中在時(shí)間、空間和人群三個(gè)特征上，并且考慮所有的有關(guān)資料。譬如說、育齡期的婦女有較高的危險(xiǎn)性而相對(duì)嬰兒卻幾乎不感染，這個(gè)結(jié)果更多的提示我們是一個(gè)飲食因素而非感染因素。（嬰兒很可能暴露于跟其母親一樣的感染狀態(tài)，但是嬰兒很可能有一個(gè)不同的或更加平衡的飲食如母乳喂養(yǎng)或者是人工喂養(yǎng)。）換句話說，因?yàn)閶雰河心阁w的各種抗體而能抵御大多數(shù)的傳染病，即使是感染也是無癥狀的病例。問題12：你怎樣驗(yàn)證感染或飲食是這種疾病的病因的假設(shè)？答題12：兩者皆有·對(duì)臨床特征和流行病學(xué)證據(jù)進(jìn)一步分析。如，在一個(gè)家庭中其他病例和已有病例是不是同時(shí)發(fā)生？第二例病例是不是和前一例有相同的潛伏期？感染·試圖在病人身上分離出病原體，然后培養(yǎng)于組織中等?！け容^病人和非病人的血清學(xué)。·傳染性研究（如：動(dòng)物試驗(yàn)）。Kochˊ假設(shè)：1.每一個(gè)病例中都能分離出這種病原體。2.這種病原體不存在其他疾病中。3.分離出的病原體能使動(dòng)物致病。4.這種病原體能在已致病的動(dòng)物上復(fù)發(fā)。營(yíng)養(yǎng)·限制飲食是否可導(dǎo)致疾病（與對(duì)照相比）。·調(diào)整飲食是否可治療疾?。ㄅc對(duì)照相比）?！な澄锸泛惋嬍诚嚓P(guān)性?！げ±纳锘瘜W(xué)研究（與對(duì)照相比）。實(shí)習(xí)二（略）實(shí)習(xí)三臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)問題1：RCT問題2：將實(shí)習(xí)表3-1精制冠心片分第一、二療程組用秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。第2題，用等級(jí)資料兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)方法分析：表一精制冠心片對(duì)不同療程心絞痛的療效比較療效（1）療程一（2）療程二（3）合計(jì)（4）秩范圍（5）平均秩（6）秩和療程一（7）療程二（8）顯效1617331～3317272289改善31265734～906219221612無效1382191～1111011313808加重1011121121120合計(jì)61(n2)51(n1)1123619(T2)2709(T1)H0：精制冠心片對(duì)不同療程心絞痛的療效相同H1：精制冠心片對(duì)不同療程心絞痛的療效不同，

α=0.05求檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值，計(jì)算值：1、先確定各等級(jí)的合計(jì)人數(shù)、秩范圍和平均秩，見表一中的（4）（5）（6）欄，再計(jì)算兩樣本各等級(jí)的秩和，見（7）（8）欄；2、本例T=2709；3、用公式計(jì)算u值,n1=51,n2=61,N=n1+n2=61+51=112,=(333-33)+(573-57)+(213-21)+(13-1)=230280u===1.09

查u界值表，得p>0.05,即認(rèn)為精制冠心片對(duì)不同療程心絞痛的療效相同。（成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)，Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，適用于計(jì)量資料或等級(jí)資料的2組樣本比較。）問題3：將實(shí)習(xí)表3-2按心絞痛分級(jí)，觀察藥物療效，用秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。第3題，用等級(jí)資料多個(gè)樣本比較的秩和檢驗(yàn)方法,Kruskal-WallisH檢驗(yàn)表二精制冠心片對(duì)心絞痛分級(jí)與心絞痛療效的關(guān)系療效輕度中度重度合計(jì)秩范圍平均秩顯效14190331～3317改善193355734～9062無效71222191～111101加重0101112112Ri21233693512ni40657112--53.07556.81573.143H0：精制冠心片對(duì)不同級(jí)別心絞痛的療效相同H1：精制冠心片對(duì)不同級(jí)別心絞痛的療效不同，

α=0.05首先編秩，求秩和，結(jié)果見表二，再求校正值。

H=()-3(N+1)=×()-3×(112+1)=2.289當(dāng)各樣本相同秩次較多時(shí)，用校正Hc值C=1-=1-=0.836Hc=H/C=2.289/0.836=2.738ν=3-1=2，查X2界值表，得P＞0.05，尚不能認(rèn)為精制冠心片對(duì)不同級(jí)別心絞痛的療效不同,即精制冠心片對(duì)不同級(jí)別心絞痛的療效相同。問題4：兩組（精制冠心片組與安慰劑組）治療前后消耗量差值作卡方檢驗(yàn)。第4題，用卡方檢驗(yàn)方法分析表三精制冠心片組與安慰劑組治療前后硝酸甘油片消耗量的差異比較組別停減硝酸甘油未停減硝酸甘油合計(jì)精制冠心片組344377安慰劑組176683合計(jì)5199160H0:精制冠心片組和安慰劑組治療前后硝酸甘油片消耗量的差異相同H1:精制冠心片組和安慰劑組治療前后硝酸甘油片消耗量的差異不同，α=0.05

X2=(34×66-17×43)2×160/77×83×51×99=11.351查卡方界值表得P＜0.05,認(rèn)為精制冠心片組與安慰劑組治療前后硝酸甘油片消耗量的差異不同，精制冠心片組停減硝酸甘油的患者較安慰劑組多。問題5：設(shè)立安慰劑組。第5題，用等級(jí)資料的兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)方法分析表四精制冠心片組與安慰組對(duì)心絞痛的療效比較療效（1）精制冠心片組（2）安慰劑組（3）合計(jì)（4）秩范圍（5）平均秩（6）秩和精制冠心片組（7）安慰劑組（8）顯效331341～3417.5577.517.5改善57177435～10871.54075.51215.5無效2191112109～220164.53454.514969.5加重134221～224222.5222.5667.5合計(jì)1121122248330（T）16870H0：精制冠心片組和安慰劑組對(duì)心絞痛的療效相同H1：兩組療效不同，

α=0.05求檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值，計(jì)算值：1、先確定各等級(jí)的合計(jì)人數(shù)、秩范圍和平均秩，見表一中的（4）（5）（6）欄，再計(jì)算兩樣本各等級(jí)的秩和，見（7）（8）欄；2、本例T=8330；3、用公式計(jì)算u值,n1=n2=112,N=n1+n2=224,=(343-34)+(743-74)+(1123-112)+(43-4)=1849296u===10.54

查u界值表，得P＜0.01,即認(rèn)為兩組療效不同，冠心片組的療效優(yōu)于安慰劑組。（成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)，Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，適用于計(jì)量資料或等級(jí)資料的2組樣本比較。）問題6：設(shè)計(jì)中問題：1.合格人群：有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)、無納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，缺知情同意、未提到病人依從性的評(píng)價(jià)方法和提高辦法、樣本含量計(jì)算情況不詳。2、采用了隨機(jī)對(duì)照、安慰劑對(duì)照、交叉對(duì)照、自身對(duì)照。因?yàn)槭墙徊鎸?duì)照，設(shè)計(jì)時(shí)需考慮在前后二療程中間設(shè)定一個(gè)洗脫期，從而避免第二療程的結(jié)果受到第一療程的藥物殘余效應(yīng)的影響，但文中并未交待是否有洗脫期。3、隨機(jī)方法未介紹4、盲法沒有介紹，無盲法評(píng)價(jià)方法。最好雙盲。統(tǒng)計(jì)分析中問題：無ITT（意向處理分析）、無不良反應(yīng)/副作用觀察和比較、無基線的均衡性檢驗(yàn)。意向處理分析是指病人隨機(jī)分入RCT中的任意一組，不論他們是否完成試驗(yàn)，或者是否真正接受該組治療，都保留在原組進(jìn)行結(jié)果分析。即比較下圖所示的=1\*GB3①+②和③+④組RCT分組框架圖選擇病例選擇病例隨機(jī)分組治療A組治療B組完成治療A組未能完成A或轉(zhuǎn)向B組完成治療B組未能完成B或轉(zhuǎn)向A組①④③②ITT分析：比較=1\*GB3①+②和③+④組依從者分析：比較②和③接受治療分析：②+④中轉(zhuǎn)組者，和③+=1\*GB3①中轉(zhuǎn)組者。第二篇柴胡沖劑治療上感療效觀察關(guān)于設(shè)計(jì)4要點(diǎn)：1、合格人群：有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)、有納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，缺知情同意、未提到病人依從性的評(píng)價(jià)方法和提高辦法、樣本含量計(jì)算情況詳。2、采用了隨機(jī)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照。3、隨機(jī)方法介紹了。4、三盲法。問題1：RCT問題2：否。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)使代表性下降。問題3：指標(biāo)咳嗽以聲計(jì)不可行，痰以毫升計(jì)無特異性。問題4：不合理，分層的年齡跨度太大，致分層的目的不能達(dá)到。未必能保證兩組的可比性。問題5：對(duì)照設(shè)置好。問題6：正確，但要進(jìn)一步對(duì)盲法效果評(píng)價(jià)。問題7：未介紹不良反應(yīng)、病人失訪情況、臨床意義。問題8：采用更客觀的療效指標(biāo)、改進(jìn)隨機(jī)分組方法、詳細(xì)介紹臨床療法、指征、不良反應(yīng)和失訪、對(duì)盲法效果評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)分析時(shí)無ITT分析、無不良反應(yīng)、無基線的均衡性檢驗(yàn)。

實(shí)習(xí)四（略）實(shí)習(xí)五診斷與篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)（一）確定截?cái)嘀挡⒃u(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的真實(shí)性問題1在一張坐標(biāo)圖上將實(shí)習(xí)表5-1繪制成ROC曲線，并找出截?cái)嘀?。?shí)習(xí)表5-1120例甲狀腺功能低下與正常人血清T4濃度血清T4濃度甲狀腺功能低下病人正常人（nmol/L）人數(shù)（%）人數(shù)（%）<132(7.4)13～3(11.1)26～1(3.7)39～8(29.6)51～4(14.8)1(1.1)64～4(14.8)6(6.5)77～3(11.1)11(11.8)90～2(7.1)19(20.4)103～17(18.3)116～20(21.5)129～11(11.8)142～4(4.3)150>4(4.3)合計(jì)27（100）93（100）表1-1120例甲狀腺功能低下與正常人血清T4濃度的累積頻率分布表判定值患者陽(yáng)性累計(jì)正常人陽(yáng)性靈敏度特異性1-特異性（nmol/L）人數(shù)（累計(jì)人數(shù)）（TPR）（TNR）（FPR）13207.4100.00265018.5100.00396022.2100.005114051.9100.006418166.798.91.17722781.592.57.590251892.680.619.41032737100.060.239.81162754100.041.958.11292774100.020.479.61422785100.08.691.41552789100.04.395.7155>2793100.00100.0合計(jì)2793如以上各個(gè)值作為判別正常與異常的判定值,可得到一系列的真陽(yáng)性率（truepositiverate,TPR）和假陽(yáng)性率（falsenegativerate,FPR）。例如，以39nmol/L作為判定值的話，低于這一濃度為檢查陽(yáng)性，等于和超過這一濃度為檢查陰性。27名患者中，6名檢查陽(yáng)性，TPR為22.2%，正常值中，全部陰性，TPR為0%。同樣以90nmol/L作為判定值的話，27名患者中，25名為陽(yáng)性（TPR=25/27=92.6%）,正常者中,18名檢查陽(yáng)性(FRP=18/19=19.4%)。這樣利用累積頻率分布表（見表1-1）計(jì)算所有判定值的TPR與FPR。接著以TPR為縱軸，F(xiàn)PR為橫軸，將計(jì)算結(jié)果點(diǎn)于圖上，連接各點(diǎn)就可完成ROC曲線（圖1-1）。圖1-1血清T4濃度檢驗(yàn)結(jié)果ROC曲線(二)比較各診斷試驗(yàn)用于診斷甲狀腺疾病時(shí)的真實(shí)性及效益問題2請(qǐng)根據(jù)實(shí)習(xí)表5-2計(jì)算上述試驗(yàn)的靈敏度、特異度、假陰性率、假陽(yáng)性率、一致率、約登指數(shù)、陽(yáng)性似然比、陰性似然比，并說明各項(xiàng)指標(biāo)的意義血清T4濃度（界值77nmol/L）：靈敏度=22/27×100%=81.5%特異度=86/93×100%=92.5%假陰性率=1-靈敏度=18.5%假陽(yáng)性率=1-特異度=7.5%一致率=（22+86）/(27+93)=90.0%約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1=0.815+0.925-1=0.74陽(yáng)性似然比=真陽(yáng)性率/假陽(yáng)性率=0.815/0.075=10.87陰性似然比=假陰性率/真陰性率=0.185/0.925=0.20腦垂體TSH濃度（界值40μIU/ml）靈敏度=24/27×100%=88.9%特異度=90/93×100%=96.8%假陰性率=1-靈敏度=11.1%假陽(yáng)性率=1-特異度=3.2%一致率=（24+90）/(27+93)=95.0%約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1=0.889+0.968-1=0.857陽(yáng)性似然比=真陽(yáng)性率/假陽(yáng)性率=0.889/0.032=27.78陰性似然比=假陰性率/真陰性率=0.111/0.968=0.11問題3請(qǐng)根據(jù)表5-1血清T4檢測(cè)結(jié)果在正常人和甲狀腺功能低下病人中的分布，當(dāng)截?cái)嘀担?9nmol/L時(shí)，試計(jì)算靈敏度、假陰性率？當(dāng)截?cái)嘀担?0nmol/L時(shí)，試計(jì)算靈敏度、假陰性率？截?cái)嘀担?9nmol/L時(shí)：靈敏度=6/27×100%=22.2%假陰性率=1-靈敏度=77.8%截?cái)嘀担?0nmol/L時(shí)：靈敏度=25/27×100%=92.6%假陰性率=1-靈敏度=7.4%(三)計(jì)算診斷試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用的靈敏度和特異度問題4請(qǐng)計(jì)算血清T4和垂體TSH并聯(lián)和串聯(lián)使用時(shí)的靈敏度和特異度并聯(lián)：靈敏度=（3+21+2）/27×100%=96.3%特異度=85/93×100%=91.4%串聯(lián)：靈敏度=21/27×100%=77.8%特異度=（93-1）/93×100%=98.9%問題5與實(shí)習(xí)表5-2中各單項(xiàng)試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果相比，聯(lián)合試驗(yàn)的靈敏度和特異度有何變化？與單一試驗(yàn)比，并聯(lián)試驗(yàn)的靈敏度升高，而特異度降低；串聯(lián)試驗(yàn)的靈敏度降低，而特異度升高。問題6假設(shè)，以人群中甲狀腺功能正常者為對(duì)照評(píng)價(jià)血清T4診斷甲狀腺功能低下試驗(yàn)的真實(shí)性，其靈敏度=81.48%，特異度=92.47%。如將該試驗(yàn)用于患病率分別為5/10萬和50/10萬的人群進(jìn)行甲狀腺功能低下篩檢，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為多少？有何變化？表6-1血清T4診斷甲狀腺功能低下試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)（患病率為5/10萬）血清T4檢測(cè)病例非病例合計(jì)陽(yáng)性475307534陰性19246592466合計(jì)599995100000陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=4/7534×100%=0.53‰陰性預(yù)測(cè)值=99995/100000×100%=99.995%表6-2血清T4診斷甲狀腺功能低下試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)（患病率為50/10萬）血清T4檢測(cè)病例非病例合計(jì)陽(yáng)性4175267567陰性99242492433合計(jì)5099950100000陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=41/7567×100%=5.42‰陰性預(yù)測(cè)值=99950/100000×100%=99.95%患病率升高，則陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高，陰性預(yù)測(cè)值降低。綜合1.探討母親圍產(chǎn)期放射暴露與兒童白血病的關(guān)系，選擇150例白血病兒童，從病例的鄰居中選擇150例非白血病兒童，調(diào)查得知白血病兒童中的60位母親和非白血病兒童中的30位母親曾在孕期作過放射診斷，請(qǐng)問：（1）本研究使用哪種流行病學(xué)研究方法？（2）試計(jì)算分析母親圍產(chǎn)期暴露與兒童白血病之間有無關(guān)聯(lián)？（要求列出資料整理表，并對(duì)計(jì)算結(jié)果下結(jié)論）（3）計(jì)算并解釋母親圍產(chǎn)期暴露與兒童白血病之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度（4）你認(rèn)為該項(xiàng)研究是否可能存在混雜因素？為什么？如果母親懷孕次數(shù)是混雜因素，在該研究設(shè)計(jì)和分析中應(yīng)如何控制？2.西安市93對(duì)男性食管癌與對(duì)照的吸煙史比較表2：西安市93對(duì)男性食管癌與對(duì)照的吸煙史對(duì)照病例合計(jì)吸煙不吸煙吸煙55661不吸煙26632合計(jì)811293試分析吸煙與食管癌的關(guān)系？其相對(duì)危險(xiǎn)度？3.在探討某職業(yè)工人接觸某化學(xué)物質(zhì)后發(fā)生某種癌癥的隊(duì)列研究中，得到以下結(jié)果：表3：某職業(yè)暴露與某種癌癥的關(guān)系研究職業(yè)接觸癌癥（人數(shù)）非癌癥（人數(shù)）合計(jì)暴露103040非暴露20440460合計(jì)30470500請(qǐng)分析該職業(yè)暴露與癌癥是否有關(guān)？分別計(jì)算RR、AR和ARP值，并解釋其含義。4.某疾病控制小組按照現(xiàn)場(chǎng)設(shè)計(jì)要求組織了一次流感減毒疫苗的效果考核。將某一集體單位400人隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組206人給鼻腔噴霧該疫苗，對(duì)照組給予某種藥物預(yù)防；在同一觀察期內(nèi)，試驗(yàn)組有5人發(fā)病，對(duì)照組有33人發(fā)病，試驗(yàn)組與對(duì)照組的發(fā)病率分別為2.43％和17.01％。問題：(1)該疫苗的保護(hù)率和效果指數(shù)各為多少？（2）怎樣看待該流感疫苗效果？5.幽門螺桿菌（HP）感染的檢測(cè)，臨床多采用胃粘膜活檢標(biāo)本快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）、病理組織活檢等侵入性方法，這類檢測(cè)方法在兒科臨床應(yīng)用有一定局限性。糞便標(biāo)本HP抗原檢測(cè)（Hpsa）為一種新的非創(chuàng)傷性方法，某醫(yī)生對(duì)Hpsa檢測(cè)兒童HP感染的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了探討。他選擇有消化道癥狀的82例兒童為研究對(duì)象，以RUT、組織學(xué)切片（改良Giemsa）聯(lián)合檢測(cè)為金標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果見下表。表5Hpsa檢測(cè)與金標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果的比較Hpsa檢測(cè)HP聯(lián)合檢測(cè)（金標(biāo)準(zhǔn)）陽(yáng)性陰性陽(yáng)性364陰性240合計(jì)3844（1）試根據(jù)提供的資料對(duì)Hpsa檢測(cè)方法的真實(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)？（2）據(jù)調(diào)查，在發(fā)展中國(guó)家，HP感染率普遍高。10歲以內(nèi)（尤其是兒童）人群感染率已達(dá)50%，30歲時(shí)繼續(xù)上升至75%以上并趨于穩(wěn)定。假設(shè)用Hpsa檢測(cè)方法在HP感染率為50%的2000名兒童中進(jìn)行調(diào)查，會(huì)有多少人被誤診？(要求依題意計(jì)算并整理成四格表)（3）結(jié)合問題（2），即以HP兒童感染率為50%為例，計(jì)算并評(píng)價(jià)Hpsa檢測(cè)方法的預(yù)測(cè)值。答案1：（1）非匹配(或成組匹配)的病例對(duì)照研究（2）資料整理成四格表如下：表：母親圍產(chǎn)期放射暴露與兒童白血病的病例對(duì)照研究資料放射暴露兒童白血病合計(jì)病例對(duì)照暴露603090非暴露90120210合計(jì)150150300H0：母親放射暴露與兒童白血病無關(guān)H1：母親放射暴露與兒童白血病有關(guān)，α＝0.05=14.29P＜0.01故認(rèn)為母親放射暴露與兒童白血病有關(guān)（3）OR==2.67即母親圍產(chǎn)期有放射暴露史者，其子女發(fā)生白血病的概率估計(jì)是無暴露史者的2.67倍。（4）可能的混雜因素有：母親年齡、母親懷孕次數(shù)等。以母親懷孕次數(shù)為例，母親懷孕次數(shù)與放射診斷有關(guān)聯(lián)，懷孕次數(shù)多的母親進(jìn)行放射診斷的機(jī)率也多，可能是混雜因素，即設(shè)想兒童患白血病可能與母親懷孕次數(shù)有關(guān)而非放射暴露所致。在研究設(shè)計(jì)階段可采用匹配或限制的方式；在資料分析時(shí)采用分層分析來控制混雜偏倚。答案2：進(jìn)行x2檢驗(yàn)及計(jì)算OR值x2=（26-6-1）2/（26+6）=11.28OR=26/6=4.33結(jié)果說明食管癌與吸煙有關(guān)，估計(jì)吸煙者發(fā)生食管癌的危險(xiǎn)是非吸煙者的4.33倍。答案3：x2=27.83（24.3）RR==0.25/0.0435=5.75AR=0.25-0.043=0.207=20.7%ARP=(0.25-0.0435)/0.25=82.8%答案4：（1）保護(hù)率=(17.01-2.43)%/17.01%×100%=85.71%效果指數(shù)（IE）=17.01%/2.43%=7（2）根據(jù)以上案例分析，試驗(yàn)組的發(fā)病率要極顯著低于對(duì)照組（經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較u＝4.079，P＜0.01）；進(jìn)一步分析該疫苗的保護(hù)率為85.71％；效果指數(shù)為7。綜合上述結(jié)果分析表明：流感減毒疫苗使用后可使流感發(fā)病率比對(duì)照組減少6倍，將保護(hù)85％以上的人不發(fā)病，因此該疫苗的流行病學(xué)效果是比較好的。答案5：（1）靈敏度=36/38×100%=94.7%特異度=40/44×100%=90.9%假陽(yáng)性率=1-特異度=9.1%假陰性率=1-靈敏度=5.3%約登指數(shù)（正確診斷指數(shù)）=0.947+0.909-1=0.856陽(yáng)性似然比=0.947/0.091=10.41陰性似然比=0.053/0.909=0.06可見，用Hpsa檢測(cè)HP感染的真實(shí)性是比較好的，靈敏度、特異度和約登指數(shù)均較理想，分別為94.7%、90.9%和0.856，且陽(yáng)性似然比為10.41，陰性似然比為0.06。（2）依據(jù)題意，通過計(jì)算可導(dǎo)致91名兒童誤診（見下表）。表：用Hpsa法檢測(cè)兒童HP感染情況的結(jié)果分析Hpsa檢測(cè)HP感染者非HP感染者合計(jì)陽(yáng)性947911038陰性53909962合計(jì)100010002000（3）Hpsa檢測(cè)方法的診斷價(jià)值即預(yù)測(cè)值，是評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)收益的常用指標(biāo)之一，它又取決于試驗(yàn)的真實(shí)性和人群的患病率，而后者的影響要大得多；若人群HP感染率為50%（問題2數(shù)據(jù)，即上述表格），則陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=947/1038×100%=91.23%陰性預(yù)測(cè)值=909/962×100%=94.49%可見用Hpsa法檢測(cè)兒童HP感染率，其診斷價(jià)值較好，可信度高。Hpsa陽(yáng)性診斷HP感染的正確率為91.23%，Hpsa陰性用來排除HP感染的正確率為94.49%。

論大學(xué)生寫作能力寫作能力是對(duì)自己所積累的信息進(jìn)行選擇、提取、加工、改造并將之形成為書面文字的能力。積累是寫作的基礎(chǔ)，積累越厚實(shí)，寫作就越有基礎(chǔ)，文章就能根深葉茂開奇葩。沒有積累，胸?zé)o點(diǎn)墨，怎么也不會(huì)寫出作文來的。寫作能力是每個(gè)大學(xué)生必須具備的能力。從目前高校整體情況上看，大學(xué)生的寫作能力較為欠缺。一、大學(xué)生應(yīng)用文寫作能力的定義那么，大學(xué)生的寫作能力究竟是指什么呢？葉圣陶先生曾經(jīng)說過，“大學(xué)畢業(yè)生不一定能寫小說詩(shī)歌，但是一定要寫工作和生活中實(shí)用的文章，而且非寫得既通順又扎實(shí)不可?！睂?duì)于大學(xué)生的寫作能力應(yīng)包含什么，可能有多種理解，但從葉圣陶先生的談話中，我認(rèn)為：大學(xué)生寫作能力應(yīng)包括應(yīng)用寫作能力和文學(xué)寫作能力，而前者是必須的，后者是“不一定”要具備，能具備則更好。眾所周知，對(duì)于大學(xué)生來說，是要寫畢業(yè)論文的，我認(rèn)為寫作論文的能力可以包含在應(yīng)用寫作能力之中。大學(xué)生寫作能力的體現(xiàn)，也往往是在撰寫畢業(yè)論文中集中體現(xiàn)出來的。本科畢業(yè)論文無論是對(duì)于學(xué)生個(gè)人還是對(duì)于院系和學(xué)校來說，都是十分重要的。如何提高本科畢業(yè)論文的質(zhì)量和水平，就成為教育行政部門和高校都很重視的一個(gè)重要課題。如何提高大學(xué)生的寫作能力的問題必須得到社會(huì)的廣泛關(guān)注，并且提出對(duì)策去實(shí)施解決。二、造成大學(xué)生應(yīng)用文寫作困境的原因：（一）大學(xué)寫作課開設(shè)結(jié)構(gòu)不合理。就目前中國(guó)多數(shù)高校的學(xué)科設(shè)置來看，除了中文專業(yè)會(huì)系統(tǒng)開設(shè)寫作的系列課程外，其他專業(yè)的學(xué)生都只開設(shè)了普及性的《大學(xué)語文》課。學(xué)生寫作能力的