人為因素與航空事故引言自從人類于 1903年有了第一架飛機(jī)后，隨著時間的推移，飛機(jī)的不斷改進(jìn)世界民航業(yè)也得到了巨大的發(fā)展， 進(jìn)入20世紀(jì)50年后，大量的飛機(jī)被投入到了干線運輸中， 而飛機(jī)的事故率也不斷的增加。在世界范圍內(nèi)造成飛行事故空勤機(jī)組的因素一直保持在 80%左右，如果再加上空中交通管制，機(jī)務(wù)維修機(jī)場保障的差錯由人為原因造成的飛機(jī)事故率可高達(dá) 90%以上。人為因素已成為影響現(xiàn)代航空安全的核心因素。正文空難、事故、墜毀、死亡、逃生、搜索、救助、善后、調(diào)查，壓得整個世界的航空業(yè)難以呼吸。政府、媒體、航空公司和普通乘客都在質(zhì)問飛機(jī)制造商：到底是什么原因?qū)е潞娇掌鞯牟粩鄩嫐?？這一切還是否能用概率來解釋？又如何才能在飛機(jī)遇到緊急情況的時候保證乘客的安全？人為因素的重要性早期的航空器由于本身的設(shè)計缺陷， 以及地面通信、導(dǎo)航設(shè)備的不完善， 造成的事故大多是由于機(jī)械故障、天氣以及導(dǎo)航方面的原因。國外資料顯示：飛機(jī)失事的人為因素占 80.5%，其中機(jī)組人員因素占 62%，操作程序占 15%，維修不當(dāng)占 3.5%。隨著航空科技的飛躍進(jìn)展，航空事故的特性也慢慢改變，硬件的益發(fā)精良，相對反映出人的因素更為重要。波音公司幾年前曾對全球飛行安全事故做過一次廣泛而深入的調(diào)查與研究，其中的一些數(shù)據(jù)發(fā)人深省。他們對1982到1991的10年間，全球發(fā)生的287次商用噴氣機(jī)事故中，具有充分記錄的232次加以分析，并將失事預(yù)防措施分成機(jī)組乘員、航空公司、飛行管制、機(jī)場管理、氣象信息、飛機(jī)設(shè)計、維修7大類37項。在所有232個飛行安全事故之中，有的事故只牽涉到一項措施，有些則牽涉到20項，平均是3.77項。而其中與人為因素有關(guān)的飛行機(jī)組人員、維修人員、空中管制人員的失誤是引起航空事故的核心。人為因素的定義人的因素（HumanFactors）,在我國民用航空界也稱人為因素。,,P35,,它是按照人的解剖學(xué)、生理學(xué)和心理學(xué)等方面的特性，設(shè)計“機(jī)”，并使之符合人的高效、健康、安全、舒適的各種要求；優(yōu)化人—機(jī)—環(huán)境系統(tǒng)，使三者達(dá)到最佳配合，以最小的勞動代價，換取最大的經(jīng)濟(jì)效果?，F(xiàn)代飛機(jī)的自動化程度越來越高，自動控制系統(tǒng)已經(jīng)達(dá)到了相當(dāng)完善的程度。人的因素研究對象是人，而人的機(jī)能特征有：1.決定人的綜合素質(zhì)的三要素：思想意識、作風(fēng)、知識技能2.感覺是人腦對直接作用于感覺器官的客觀事物個別屬性的反應(yīng)。人的感覺有8種：視覺、聽覺、嗅覺、味覺、觸覺、運動、平衡、內(nèi)臟感覺。感覺具有單一性、局限性、適應(yīng)性、關(guān)聯(lián)性和相對性等共性。知覺是在感覺的基礎(chǔ)上對客觀事物所產(chǎn)生的高一級認(rèn)識。它在很大程度上受到人的知識、經(jīng)驗、情緒、態(tài)度等因素的制約和影響。視覺系統(tǒng)是人與世界相聯(lián)系的最主要的途徑a.視覺指標(biāo)包括：視力、視角、視野和視力范圍。b.人的視覺特點有折光異常、近視、遠(yuǎn)視、散光、明暗視覺、明視覺、暗視覺、彩色視覺、色弱、色盲、對比效應(yīng)、視覺疲勞、亮度感覺差異、視覺分辨力、炫光效應(yīng)、c.視覺惰性與閃爍感覺、視野局限和視錯覺。d.在從事某些特定作業(yè)時，應(yīng)對眼睛采取必要的保護(hù)措施，如：在某些區(qū)域或機(jī)器上工作時應(yīng)使用眼睛保護(hù)裝備；焊接工作時要求配戴護(hù)目鏡、頭盔和面罩。影響人工作的因素有：影響個人工作表現(xiàn)的因素：本身因素：健康狀況、時間壓力和期限及工作量超負(fù)荷、不足量睡眠和疲勞、酗酒、濫用藥物和毒品等。自然及工作環(huán)境的影響： 微氣候又稱生產(chǎn)環(huán)境的氣象條件， 是指生產(chǎn)環(huán)境局部的氣溫、 濕度、氣流速度以及工作現(xiàn)場中的設(shè)備、產(chǎn)品、零件和原料的熱輻射條件。人最適合的微氣候條件：氣溫：21°C±3°C時感覺時舒適的，濕度：適宜的濕度約為 40%～60%。氣流速度：人感到空氣新鮮的平均速度為 0.1m/s（3.8小時中,暴露在高于 110分貝的噪聲環(huán)境中不得超過 12分鐘；持續(xù)暴露在 85分貝的噪聲環(huán)境中，要求有聽力保護(hù)。當(dāng)噴氣發(fā)動機(jī)， 85％巡航推力，微調(diào)試車時距飛機(jī) 50m以內(nèi)用耳套和耳塞， 50－100m用耳塞；活塞式在額定功率以上運轉(zhuǎn)時，飛機(jī)附近的維修人員應(yīng)該戴耳塞或耳套。）2.工作環(huán)境的影響主要有以下幾個方面：a.工作場所令人分心的事及常常干擾工作正常進(jìn)行； b.工作環(huán)境過于充滿生機(jī)，使人的情緒不能穩(wěn)定下來； c.工作環(huán)境的不整潔d.空氣污染比較嚴(yán)重，對人類威脅較大的主要是粉塵和一些有害氣體，空氣污染中粉塵和SO2在40％。人為因素的相關(guān)理論與人的因素相關(guān)的理論有：1、約翰遜關(guān)于人為差錯做了如下論述：a.人為差錯是進(jìn)行生產(chǎn)過程中不可避免的副產(chǎn)品，可以測定失誤率。b.工作條件可誘發(fā)差錯，通過改善工作條件來防止人為差錯較對人員進(jìn)行說服教育，訓(xùn)練更有成效。c.某一級別人員的人為差錯，反映較高級別人員的職責(zé)方面的缺陷；d.人們的行為反應(yīng)其上級態(tài)度，憑直感來解決管理問題，或靠僥幸來維持無事故記錄，不會取得長期的成功；e.按慣例編制操作程序的方法有可能促使差錯發(fā)生。2、非雷爾（RussellFerell）認(rèn)為，作為該事故原因的人為差錯的發(fā)生是由于下述三個原因： a.超過人的承受能力的過負(fù)荷； b.與外界刺激要求不一致的反應(yīng)；c.由于不知道正確的方法或故意采取不恰當(dāng)?shù)男袆印?、航空維修人為差錯模式:霍金斯SHEL模式事故鏈海恩法則圓盤漏洞理論Reason模式等。Reason模式1.基本組成部分a.決策者，他負(fù)責(zé)確定目標(biāo)并管理可用資源，以達(dá)到和平衡安全與有效的運營兩個不同目標(biāo)。b.生產(chǎn)管理，它執(zhí)行上級管理層的決策。為了使上級管理層的決策和作業(yè)線管理的措施行之有效，并變成工作者的生產(chǎn)活動，必須有一個前提，如：設(shè)備可用并可靠、工作者技術(shù)熟練、有知識和積極性。c.防護(hù)和安全措施。通常是為了預(yù)防可預(yù)測的傷害，損壞或運營中斷。2.失效的形式有兩種：現(xiàn)行的和潛在的。a.現(xiàn)行失效是指具有直接負(fù)面影響的差錯和違章行為，通常由生產(chǎn)線工作者所為。 b.潛在失效是指因遠(yuǎn)在事故之前所采取的措施或所做的決定而導(dǎo)致的結(jié)果 通常產(chǎn)生于決策者、管理當(dāng)局或生產(chǎn)線管理層c.事故是這兩類失效的結(jié)合，最后因局部事件在預(yù)防體系上打開缺口時發(fā)生的。 SHEL 模型人處于特定的人機(jī)界面，可以用 SHEL模型來描述。人為失誤容易產(chǎn)生于以人為中心的與硬件、軟件、環(huán)境以及其他人之間的接點上。這些接點也被稱為 SHEL模型的四個界面：L—S界面、L—H界面、L—E界面、L—L界面。其中S（Software）代表軟件，H（Hardware）代表硬件，E（Environment）代表環(huán)境，L（Liveware）代表人。L—S界面是指人與軟件之間的關(guān)系，研究合理的操作程序、檢查單程序以及應(yīng)急程序等問題，以便簡化作業(yè)環(huán)節(jié)，減少人的勞動負(fù)荷和勞動強(qiáng)度。 L—H界面是指人與硬件之間的關(guān)系研究人與顯示器、操縱器之間的相互適應(yīng)問題，以及使人機(jī)界面設(shè)計更為適合人的要求。 L—E界面指人與其所處的環(huán)境的關(guān)系，研究特定環(huán)境中的噪聲、振動、高低溫、加速度、生物節(jié)律、時差等對人的影響，以及適應(yīng)過程和反應(yīng)規(guī)律。 L—L界面指人與人之間的關(guān)系，即工作中人與其相關(guān)的人之間的配合協(xié)調(diào)關(guān)系。如在駕駛艙環(huán)境中，它是研究機(jī)組成員之間、機(jī)組與航管人員、 簽派人員之間的人際關(guān)系，個體交流、機(jī)組協(xié)作與配合，機(jī)長的領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)的管理心理學(xué)和社會心理學(xué)。人為因素的概述人為因素分類概述：1、人為因素之飛行人員，即飛行人員的錯誤或玩忽職守常常造成嚴(yán)重后果，有時雖未造成嚴(yán)重后果，但是對飛行安全有潛在危害。如1994年3月22日，俄羅斯國際航空公司一架空客A310飛機(jī)，在執(zhí)行航班任務(wù)中，機(jī)長允許他的子女進(jìn)入駕駛艙，并允許其子坐在機(jī)長座位上操縱飛機(jī)，其女坐在副駕駛座位上。當(dāng)飛機(jī)出現(xiàn)意外情況時，駕駛員不能立即接過來駕駛飛機(jī)，造成機(jī)毀人亡的慘劇。2、人為因素之維修人員，即由于飛機(jī)維修人員的失誤造成的飛機(jī)不安全飛行或引起飛行事故。由于飛行、空中交通管制、航空器設(shè)計、氣象、機(jī)場原因?qū)е碌娘w行事故近10年在下降，而與維修有關(guān)的事故卻在不斷上升，與人為因素相關(guān)的飛行事故已由原來的20%增加到80%，所以認(rèn)真研究人為因素對維修工作的影響，努力降低維修工作中的人為差錯，是世界各國航空界近年來共同追求的目標(biāo)。如1994年6月6日,中國西北航空公司圖--154型B2610號飛機(jī)由西安飛往廣州的2303航班，8時13分從西安咸陽機(jī)場起飛，僅10min，8時23分,飛機(jī)在空中解體,墜毀在西安市長安縣內(nèi)。機(jī)上人員160名全部遇難。據(jù)調(diào)查這是一起由于維修差錯引起的責(zé)任事故。當(dāng)日該飛機(jī)在機(jī)場維修時，機(jī)務(wù)人員在按規(guī)定更換部件過程中將增穩(wěn)系統(tǒng)的兩個信號插頭（側(cè)向和俯仰）相互插錯，事后又未能檢查出來，導(dǎo)致操縱性能異常，起飛后產(chǎn)生飄擺，并不能得到抑制，直至最后造成機(jī)毀人亡的重大慘劇。顯然，這樣的維修應(yīng)當(dāng)說是最糟糕的維修。3、人為因素之空中管制人員，即負(fù)責(zé)提供空中交通管制服務(wù)的空中交通管制員的失誤引起的航空事故。如20世紀(jì)70年代，在西班牙一避暑消夏的小島上曾發(fā)生過民航史上最慘痛的兩袈B747大型客機(jī)相撞的事故，583人喪生。據(jù)稱是由于空中交通服務(wù)不良造成的航空事故。4、人為因素之飛機(jī)設(shè)計人員，即由于設(shè)計飛行器時，沒有充分考慮飛行的安全性，從而使飛行器在投入運營后發(fā)生航空事故。如從 1952年10月到1954交付使用，“彗星”Ⅲ原型機(jī)尚未試飛，在交付給

年4月的18個月里，“彗星”Ⅱ還沒正式4家航空公司的17架“彗星”Ⅰ中，就有6架相繼發(fā)生事故，總共

99名旅客和機(jī)組人員遇難。后來調(diào)查得知是設(shè)計師為考慮到金屬疲勞斷裂的巨大隱患。5、人為因素之其他人員，即由其他人員（除飛行人員、維修人員、空中管制人員、飛機(jī)設(shè)計人員外）引起的航空事故。如拖車駕駛員的失誤引起的航空事故。 例如2008年1月10日，新加坡航空公司一架飛往澳大利亞悉尼的空中客車 A380型客機(jī)準(zhǔn)備從剛啟用的樟宜國際機(jī)場第三航站樓飛往悉尼。一輛拖車正把客機(jī)拖出停機(jī)坪， 讓客機(jī)準(zhǔn)備起飛， 這時拖車卻因發(fā)生故障而和客機(jī)分開，導(dǎo)致客機(jī)滑入草坪，起落架也觸及草坪。當(dāng)時，飛機(jī)的引擎還未啟動，只靠拖車拖著滑行。為安全起見，飛機(jī)上的 450名乘客都必須下機(jī)，以讓飛機(jī)被移回跑道， 并由工作人員檢查機(jī)身是否有損壞。雖沒造成人員傷亡，但給航空公司帶來很大的損失。人為因素分類分析一、人為因素之飛行人員在飛行人員中尤以駕駛員與飛行安全的關(guān)系最密切也最復(fù)雜，他們的不安全行為給安全帶來的威脅也最大。我國民航1949-1999年50年間共發(fā)生運輸飛行事故38起，因機(jī)組失誤操縱導(dǎo)致發(fā)生事故的有22起、占57.2%。而1959-1994年，全球商用噴氣運輸機(jī)共發(fā)生飛行事故520起，其中因飛行機(jī)組失誤操縱誘發(fā)釀成事故的為319起，占總飛行事故的73.7%。研究表明，在簡單重復(fù)性任務(wù)的操縱過程中，人犯錯誤的頻率大約為1/100-1/1000。也就是說，在單調(diào)、簡單、重復(fù)性操縱技能活動中，每100-1000次操作中可能會發(fā)生一次或大或小的錯誤。這可以看成是人類固有的錯誤常數(shù)。訓(xùn)練有素的職業(yè)飛行員，發(fā)生操作失誤的概率或許會小一些，但卻不能完全擺脫錯誤常數(shù)的陰影。關(guān)資料表明，1978年至1990年美國各航空公司共發(fā)生人為重大事故37起，其中80%的事故是在機(jī)長駕駛飛機(jī)時發(fā)生的。駕駛員在37起事故中共出現(xiàn)錯誤302次，最常見的是與程序、決斷和機(jī)組間相互配合監(jiān)視/質(zhì)詢有關(guān)的錯誤。在37起事故中，有31起事故存在著機(jī)組成員相互的監(jiān)視/質(zhì)詢錯誤。其中90%造成或促成了事故的發(fā)生。在監(jiān)視/質(zhì)詢錯誤中，最多的情況是機(jī)長判斷錯誤而機(jī)組其他人員未提出質(zhì)疑。機(jī)長和副駕駛之間的良好配合是飛行安全的重要因素，在37起事故中，有15起事故發(fā)生在機(jī)長和副駕駛共同執(zhí)行航班任務(wù)的第一天，其中7起事故是在機(jī)組首次配合飛行的航班中發(fā)生的。從近幾年來看，造成世界各航空公司死亡事故的原因中機(jī)組錯誤所占比例較大，且呈上升趨勢。近3年來，由于機(jī)組錯誤造成的死亡事故居各種事故原因之首。1993年，世界航空公司發(fā)生死亡事故總數(shù)共46起，死亡1104人。由機(jī)組錯誤造成的死亡事故27起占事故總數(shù)的58.6%，死亡839人，占總死亡人數(shù)75.9%。1994年，世界航空公司發(fā)生死亡事故總數(shù)共47起，死亡1385人。由機(jī)組錯誤造成的死亡事故31起占事故總數(shù)65.9%，死亡800人，占總死亡人數(shù)57.8%。1995年，世界航空公司發(fā)生死亡事故總數(shù)共57起，死亡1215人。由機(jī)組錯誤造成的死亡事故37起，占事故總數(shù)65%，死亡824人，占總死亡人數(shù)68%。本來有些事故可以避免發(fā)生，但是有的駕駛員技術(shù)不高、心理素質(zhì)差、沒有在任何時候把安全放在第一位，不能正確處理安全與生產(chǎn)的關(guān)系，釀成重大飛行事故，現(xiàn)舉幾例如下：1994年3月22日，俄羅斯國際航空公司一架空客A310飛機(jī)，在執(zhí)行航班任務(wù)中，機(jī)長允許他的子女進(jìn)入駕駛艙，并允許其子坐在機(jī)長座位上操縱飛機(jī)，其女坐在副駕駛座位上。當(dāng)飛機(jī)出現(xiàn)意外情況時，駕駛員不能立即接過來駕駛飛機(jī)，造成機(jī)毀人亡的慘劇。1994年10月17日，日本《朝日新聞》和《每日新聞》的兩架直升機(jī)，為爭相拍攝兩艘油輪相撞的鏡頭而在空中相撞。1994年12月17日，巴布亞新幾內(nèi)亞一架DHC—6雙水獺飛機(jī)本來只允許乘坐1名駕駛員和17名乘客，而飛機(jī)上卻實際乘坐了28人，有些兒童坐在父母的腿上，飛機(jī)嚴(yán)重超載造成事故。1995年3月14日，俄羅斯航空公司一架執(zhí)行包機(jī)任務(wù)的安全—24飛機(jī)，10名機(jī)組人員好像都喝醉酒，嚴(yán)重違反飛行規(guī)則，忘記給飛機(jī)加足燃油，致使飛機(jī)燃油耗盡摔機(jī)著陸。1995年7月29日，一架俄羅斯制造的米—2U直升機(jī)在飛行表演時墜入河中。這架直升機(jī)設(shè)計載人能力為1名駕駛員和4名乘客，飛行表演時共載10人，嚴(yán)重超載和發(fā)動機(jī)故障造成飛機(jī)墜毀。1995年9月20日，蒙古航空公司一架安—24飛機(jī)，從烏蘭巴托飛往木倫途中，飛機(jī)無任何故障，由于駕駛員沒按飛行規(guī)則飛行，又沒有服從空管員導(dǎo)航指令，擅自下降高度導(dǎo)致飛機(jī)撞山。更有甚者，1994年11月22日，一架塞斯納441飛機(jī)的駕駛員在美國圣路易斯蘭勃特國際機(jī)場，憑自己主觀意念，以抵達(dá)時使用的跑道離港，聽不進(jìn)管制人員調(diào)度，錯誤地認(rèn)為被指定的離港跑道就是他著陸的跑道，結(jié)果造成與一架正在離港的麥道—82飛機(jī)相撞。從以上的事例可以看出，機(jī)長的錯誤或玩忽職守常常造成嚴(yán)重后果，有時雖未造成嚴(yán)重后果，但是對飛行安全有潛在危害。因此為駕駛員制定一個包括法律、規(guī)章制度和受多方面可預(yù)見和不可預(yù)見困難制約的行為規(guī)范，以保證駕駛員在困難環(huán)境中能按正確方法工作是必要的。為保證飛行安全，中國民航借鑒了國際上有關(guān)的航空條約、公約和國際民航組織有關(guān)的附件，制定了我國的民用航空法，并把駕駛員的職業(yè)道德和行為規(guī)范納入到法律之中。1995年10月31日第八屆全國人大常委會第十六次會議通過，于1996年3月起施行的《中華人民共和國民用航空法》，用于規(guī)范機(jī)組人員，保證飛行安全。為了減少人為差錯，保證飛行安全，有人提出“六道封鎖”的防錯方案：第一道封鎖線：標(biāo)準(zhǔn)程序標(biāo)準(zhǔn)程序的意義在于其能最大程度地減小錯誤風(fēng)險和增加錯誤檢測幾率。當(dāng)每個人都以標(biāo)準(zhǔn)方式行動，錯誤就相對容易被檢測出來，它使每一個偏差變得相對明顯。標(biāo)準(zhǔn)程序被國際民航公認(rèn)為安全飛行的基礎(chǔ)。泰勒（F?W?Taylor）在其科學(xué)管理論中著重闡述了勞動心理學(xué)思想，他的“動作分析” （即將工人勞動過程中的動作加以分析， 保留必要動作，取消不必要的動作， 并據(jù)此制定標(biāo)準(zhǔn)化的操作程序）有利于科學(xué)用力、防止疲勞、保證安全、高效生產(chǎn)。所以，現(xiàn)代航空界強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)操作程序。標(biāo)準(zhǔn)操作程序是經(jīng)過精心設(shè)計的， 既考慮了發(fā)揮最大經(jīng)濟(jì)效益， 又留有足夠的安全裕度，還照顧到操作簡便， 因此嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)程序操作是現(xiàn)代飛行的基本要求。 如何遵循標(biāo)準(zhǔn)飛行程序呢？一是要樹立強(qiáng)烈的飛行標(biāo)準(zhǔn)觀念；二是善于運用“罐裝原理”，將標(biāo)準(zhǔn)程序爛熟于胸（特別是非正常程序）；三是在飛行實施中嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)程序要求，避免飛行隨意性（如嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)、離場和進(jìn)近圖數(shù)據(jù)飛行）；四是一絲不茍地用“標(biāo)準(zhǔn)喊話”進(jìn)行監(jiān)督。第二道封鎖線：標(biāo)準(zhǔn)喊話對飛行狀態(tài)、運行模式、關(guān)鍵參數(shù)等實施標(biāo)準(zhǔn)喊話（駕駛艙內(nèi)，依據(jù)飛機(jī)和飛行標(biāo)準(zhǔn)程序要求，操縱飛行員與監(jiān)控飛行員之間憑借語言或手勢進(jìn)行有效飛行信息交流的相對規(guī)范的一種行為方式），能夠保證機(jī)組共享相同的狀況認(rèn)知。喊話也為“錯誤”的檢測提供了機(jī)會和條件：如果你依據(jù)實際狀況的喊話，喊話內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)狀況不一致，你和聽到喊話的人（比如你的機(jī)組成員）都有機(jī)會意識到這個錯誤?！皹?biāo)準(zhǔn)喊話”是堅持CRM（機(jī)組資源管理）原則、積極搞好機(jī)組配合的重要內(nèi)容。正確堅持“標(biāo)準(zhǔn)喊話”是駕駛艙有效管理的重要條件。喊話可以使兩名機(jī)組成員了解有關(guān)飛機(jī)系統(tǒng)工作、飛行狀態(tài)變化以及對方參與的情況。在應(yīng)喊話之時沒有進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)喊話，則表明飛機(jī)系統(tǒng)或指示有故障，或者表明另一名機(jī)組成員有可能喪失了工作能力。在高負(fù)荷飛行階段，導(dǎo)致飛行組錯誤或嚴(yán)重失誤的可能性增加。如駕駛艙工作環(huán)境的變差也同樣會增加失誤的機(jī)會。飛行組應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)喊話”以建立良好的溝通，形成一個和諧的工作環(huán)境，使飛行組失誤的機(jī)會減至最低，同時也會有更充分的時間對飛機(jī)實施嚴(yán)密地監(jiān)控。第三道封鎖線：交叉檢查交叉檢查是加強(qiáng)個人和團(tuán)隊監(jiān)控的標(biāo)準(zhǔn)安全慣例。交叉檢查從定義上看，是集體型的錯誤檢測工具?！芭杂^者，清?！彼苡行且驗閯e人比我們自己可能更容易地檢測到一些錯誤。交叉檢查是對人的注意力單通道性的最好彌補(bǔ)。墨菲定律告訴我們：“凡是有可能搞錯的地方，一定會有人摘錯，而且是以最壞的方式發(fā)生在最不利的時機(jī)?！币虼?，在安全工作中，凡是可能搞錯的地方都要設(shè)置有效的防范措施，只要消除了搞錯的可能性，事故才可以避免。飛行員交叉檢查或監(jiān)督他人的行為動作就是利用冗余系統(tǒng)防止人為差錯的一種倍受推崇的飛行方式。機(jī)組資源管理（CRM）強(qiáng)調(diào)了機(jī)組成員為一個整體進(jìn)行工作，它可以保證機(jī)組不致于因個人失誤導(dǎo)致整體出差錯。飛行員操縱飛機(jī)撞地事件由此將不會發(fā)生，除非以下4個獨立的安全系統(tǒng)同時失效：1）主控飛機(jī)的飛行員；（2）監(jiān)控飛機(jī)的飛行員；3）空中交通管制員；（4）近地警告系統(tǒng)。前面已經(jīng)談到了在簡單重復(fù)性任務(wù)的操縱中，人類的平均錯誤率大約為1/100—1/1000。這就是再優(yōu)秀的飛行員為什么也可能會發(fā)生錯誤的道理。交叉檢查通俗點講就好比為喝更干凈點的水而將自來水經(jīng)過細(xì)沙、棕網(wǎng)等等反復(fù)過濾一樣，充分發(fā)揮機(jī)組整體的“過濾”、防護(hù)能力，將大大降低失誤的總體概率。假如飛行員個人飛錯高度的可能性為1/500，若副駕駛參與交叉檢查，則同類錯誤率可望降為1/250000。航管指令聽錯，執(zhí)行錯。機(jī)組分工不明確，出現(xiàn)主控飛行員將操縱飛機(jī)、通信工作獨攬一身，旁人無法判斷其操縱是否符合航管意圖，發(fā)生錯誤的可能性將大大增加。設(shè)備使用錯。飛機(jī)設(shè)備比較復(fù)雜，相互關(guān)聯(lián)多，特別是在情況相對緊急的環(huán)境下，個人倉促使用設(shè)備，很容易搞錯。交叉檢查的實質(zhì)，就是檢查主體充分利用盡可能多的判斷手段，對檢查客體（其中也包含另一主體所做的動作及因此而產(chǎn)生的效果）進(jìn)行證實性核查，力求挖掘出不妥之處、及時加以彌補(bǔ)，以確保飛機(jī)在安全裕度內(nèi)運行。如何做好交叉檢查呢？一是將 “標(biāo)準(zhǔn)喊話”落到實處。二是對機(jī)組其他人員的動作保持警醒。機(jī)組成員之間，要相互依賴，但不能相互迷信。特別是駕駛艙內(nèi)權(quán)力梯度太陡，機(jī)長是干部是教員是老同志或者個性較強(qiáng)，而副駕駛是剛上飛機(jī)不久的新同志。在這樣的機(jī)組搭配下，機(jī)長對副駕駛的操縱動作、 監(jiān)控起來肯定是實打?qū)嵉慕徊鏅z查； 而副駕駛對機(jī)長的動作， 往往是贊賞多于評判、模仿多于檢查，即使是發(fā)現(xiàn)了不妥之處，也只是小聲提個醒。實際上，在機(jī)組內(nèi)部，每個飛行員都是另一飛行員的備份系統(tǒng)， 要及時驗證對方的動作并隨時準(zhǔn)備接替主控飛行員的職責(zé)， 這是飛行安全所必需的。 有問題最好立即得到糾正， 避免失誤已經(jīng)呈現(xiàn)出不良后果才去亡羊補(bǔ)牢。三是要監(jiān)控飛行狀態(tài)指示牌信息（ FMA）的變化。飛機(jī)各系統(tǒng)工作的可靠性并不都是絕對的百分之百， 因此，對飛機(jī)的安全運行要實行全程地、 無隙地監(jiān)控。當(dāng)主控飛行員因某種客觀原因需要暫時減弱對某一部分的監(jiān)控時（如處置特殊情況、如繞飛復(fù)雜天氣），要明確將這部分的監(jiān)控職責(zé)完整地移交給另一飛行員， 避免出現(xiàn)監(jiān)控“真空”。要充分利用駕駛艙資源、交叉驗證各儀表的指示信息，避免因某一設(shè)備的失效性指示而導(dǎo)致飛行陷入危險境地。第四道封鎖線：檢查單檢查單的主要功用就在于錯誤檢測。檢查單通常不會檢測出很多錯誤，但是被檢測出來的錯誤通常不容易通過其它方式檢測。檢查單尤其可以截獲從自然監(jiān)控過程（包括個人的和團(tuán)隊的監(jiān)控）中遺漏下來的錯誤。換言之，檢查單可以檢測到你全神貫注地監(jiān)控也可能漏掉的錯誤。第五道封鎖線：飛行簡令通過飛行簡令，完善機(jī)組成員之間的默契， 加強(qiáng)預(yù)前準(zhǔn)備。在每個人都有所準(zhǔn)備和有明確目標(biāo)的前提下，任務(wù)變得更加明確具體。飛行簡令是飛行某一階段、某一動作實施之前，操縱飛機(jī)的飛行員向另一名飛行員說明即將開始的實施意圖，即對某一動作的正常和非正常飛行程序、操縱要領(lǐng)、注意事項以及機(jī)組分工進(jìn)行簡要復(fù)述，使機(jī)組成員明確各自的職責(zé)，正常時如何辦，不正常時如何分工配合，就好比戰(zhàn)前演習(xí)一樣。飛行簡令是有效發(fā)揮CRM作用的物質(zhì)基礎(chǔ)。常見的有“起飛簡令”和“進(jìn)近簡令”。第六道封鎖線：指令復(fù)誦飛行員和管制員之間的復(fù)誦復(fù)聽循環(huán)，是截獲“錯誤”的有效模式。美國航空航天局（NASA）根據(jù)航空安全報告制度的資料進(jìn)行過分析，對地面和空中通話錯誤在飛行事故中所占的比例，曾做出如下統(tǒng)計：通話內(nèi)容不正確，包括數(shù)據(jù)、判斷、理解錯誤，約占14%；通話語言含糊不清，包括非標(biāo)準(zhǔn)用語，約占9.9%；通話用語內(nèi)容不充分。包括內(nèi)容不完整，信息不齊全，約占5.5%；通話用語無反饋復(fù)誦，約占13%。語言學(xué)和信息傳播學(xué)認(rèn)為，語言交流的目的是為了傳遞信息，實現(xiàn)溝通和理解。信息的傳遞是一個編碼、譯碼到反饋的雙向過程，并因此形成一個完整的信息鏈?？罩薪煌ü芾砘顒樱瑢嶋H上是“ATC指令”通過“空中交通管制員”→“飛行員”→“航空器”這種鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)來傳遞和實現(xiàn)的。因此作為“航空器”若要運行“暢通”、“有序”、“安全”，其前提條件是“空中交通管制員”發(fā)出的指令必須具有引導(dǎo)性、準(zhǔn)確性和唯一性，“飛行員”執(zhí)行指令必須恰當(dāng)（根據(jù)指令要求和航空器運行反饋信息綜合判斷，作出正確的操縱）。全程監(jiān)視“航空器”的動態(tài)變化趨勢，“空中交通管制員”必須及時發(fā)出有效的修正指令或下一步指令，避免沒有提前量甚至馬后炮現(xiàn)象。從“人”—“機(jī)”關(guān)系看，“空中交通管制員”和“飛行員”都屬“人”的范疇，二者之間雖然一個地上一個在天上，但二者工作的終極目標(biāo)都是為了保證航空器的安全運行，因此兩者之間的指令信息傳遞特別是關(guān)鍵性的動作指令應(yīng)答，必須是無歧義的、標(biāo)準(zhǔn)化的、內(nèi)涵和外延都必須重合一致，只能是一令一果，不允許一令多果，只有這樣才能保證“航空器”對空管指令不打折扣，才能最終實現(xiàn)飛行安全。如果牢牢控制住這六道封鎖線，“高高興興起飛，平平安安著陸！”對飛行員來說，就不再是什么奢望之求了。二、人為因素之維修人員對于民航工作來說，安全是永恒的主題，安全飛行是所有航空公司正常運營的共同基礎(chǔ)。因此，確保飛行安全、實現(xiàn)運營平衡，成了世界各大航空公司所長期關(guān)注的重要課題，這其中，確保飛行安全更是首當(dāng)其沖，成為重中之重。在廣義的航空器營運人范圍上來說，所謂安全，就是無事故。一次飛行事故的發(fā)生，是在“人、機(jī)、環(huán)”三個要素中的某些不安全因素相互影響和相互作用的結(jié)果。國內(nèi)、外大量飛行事故的統(tǒng)計表明：人的不安全因素是引發(fā)飛行事故的主要原因。在航空器整個使用過程中，人的因素主要包括有機(jī)務(wù)維修人員、地面指揮人員、飛行駕駛?cè)藛T等。對導(dǎo)致飛行事故的主要原因的統(tǒng)計分析表明，無論是軍機(jī)還是民航客機(jī)，均以人為因素占主要地位（見下表）。我國近十年來發(fā)生的軍機(jī)與民航客機(jī)飛行事故中，也有70%-80%是由于人為因素所造成的。隨著航空技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用到飛機(jī)上的先進(jìn)技術(shù)更是日新月異，越來越先進(jìn)。隨之飛機(jī)的各系統(tǒng)也變得越來越復(fù)雜。所以，飛機(jī)技術(shù)的發(fā)展創(chuàng)新，對飛機(jī)維修的技術(shù)與質(zhì)量要求就更高。因此，注重維修工作中的人為因素，對提高航空公司是安全水平是十分必要的，也是十分有利的。一）維修工作者自身原因1、違章操作，盲目蠻干各型飛機(jī)維護(hù)手冊中提供了各項維護(hù)工作所應(yīng)遵循的操作程序、操作方法及安全注意事項等，它既是保證飛機(jī)維修質(zhì)量的依據(jù)，也是開展安全生產(chǎn)工作的準(zhǔn)則。維修人員在故障隔離、附件拆裝、系統(tǒng)調(diào)試等維修工作中，沒有按照維護(hù)手冊的規(guī)定去做，“排除故障靠經(jīng)驗、拆裝附件憑感覺”。這樣一來，就難免在工作中出現(xiàn)漏洞和差錯。1999年8月，發(fā)生在國內(nèi)某航空公司維修廠地面冷轉(zhuǎn)發(fā)動機(jī)時造成發(fā)動機(jī)超溫?fù)p壞的維修事故就是個典型例子。根據(jù)該型飛機(jī)地面冷轉(zhuǎn)發(fā)動機(jī)的操作規(guī)程要求可以看出：當(dāng)時，該操作人員在冷轉(zhuǎn)工作開始之前，未按檢查單要求進(jìn)行逐項檢查，只是粗略地看了一看，導(dǎo)致因漏拔了飛機(jī)左發(fā)動機(jī)點火跳開關(guān)，使左發(fā)在冷轉(zhuǎn)過程中點火使發(fā)動機(jī)超溫。根據(jù)操作規(guī)程：起動或冷轉(zhuǎn)發(fā)動機(jī)，駕駛艙必須同時有兩位受過專門訓(xùn)練的試車人員操作，以便相互提醒相互監(jiān)督。觀察當(dāng)時，首先駕駛艙只有一人且未受過試車培訓(xùn)，當(dāng)發(fā)動機(jī)的溫度指示超標(biāo)時又未被及時發(fā)現(xiàn)，致使發(fā)動機(jī)超溫；其次，按操作要求，飛機(jī)下應(yīng)有機(jī)務(wù)人員配戴耳機(jī)，保持與駕駛艙隨時通暢有效的通話聯(lián)系，以便一旦發(fā)生意外情況，通知操作人員及時處置，可當(dāng)時飛機(jī)下只有一人，未戴耳機(jī)進(jìn)行觀察，當(dāng)他發(fā)現(xiàn)發(fā)動機(jī)尾管噴火、發(fā)動機(jī)冒煙后再跑進(jìn)駕駛艙通知試車人員，已為時過晚了。這次事故造成這臺發(fā)動機(jī)嚴(yán)重?zé)龘p。又如：某航空公司維修廠在更換飛機(jī)右發(fā)起動機(jī)過程中，出現(xiàn)了工作漏項，造成一起較為嚴(yán)重的維修差錯。按照飛機(jī)維護(hù)手冊中的要求：更換起動機(jī)后要進(jìn)行發(fā)動機(jī)起動性能檢查，并檢查起動機(jī)與齒輪箱連接處是否有滲漏。 但當(dāng)時的工作人員只是簡單的認(rèn)為更換起動機(jī)是小工作，而沒有查閱飛機(jī)維護(hù)手冊， 更換后也沒有按手冊要求做起動性能檢查、 進(jìn)行滲漏監(jiān)測。結(jié)果，由于在裝起動機(jī)過程中， 維修人員漏裝了底座外部一橡膠封圈， 造成該機(jī)在第二天飛行途中，發(fā)動機(jī)滑油幾乎漏光。從以上兩則事例可以看出，機(jī)務(wù)維修工作是要保證萬無一失的具有高度責(zé)任心和專業(yè)性的工作。在這樣的工作過程中，必須嚴(yán)格要求維修人員按章辦事，以維護(hù)手冊為依據(jù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，杜絕盲目維修，違章操作。盲目蠻干是人為差錯的主要原因，現(xiàn)在已引起了各航空器維修企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。從事飛機(jī)維修工作，要求從業(yè)人員有高度的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)慎重的維護(hù)作風(fēng)，在工作中不能有任何麻痹思想和僥幸心理，否則就可能發(fā)生維修差錯并導(dǎo)致嚴(yán)重后果。類似機(jī)身維護(hù)口蓋漏蓋、起落架銷子漏拔，插頭漏接、機(jī)輪輪擋漏擋漏取、保險漏打、工作梯碰傷飛機(jī)、工具漏清點遺留在飛機(jī)上、輪胎磨損到標(biāo)未檢查出來等等等等維修差錯，在現(xiàn)實中是完全可以避免的。但近幾年卻時有發(fā)生，其根本原因一是機(jī)務(wù)維修工作量大，心理壓力大，很多人員長期超負(fù)荷運轉(zhuǎn)而得不到有效的休息和放松；二是機(jī)務(wù)隊伍中確實有一些工作責(zé)任心不強(qiáng)、安全意識薄弱的維修人員，特別是近年來機(jī)務(wù)隊伍整體人員情況年輕化，造成部分人員工作不認(rèn)真、憂患意識淡漠、缺乏敬業(yè)精神、維護(hù)作風(fēng)浮躁。一段時間以來，有很多飛機(jī)維修單位僅僅片面的注重業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，而忽視了職業(yè)道德教育?，F(xiàn)今，很多的飛機(jī)維修單位意識到了這一點，正在逐漸重視與加強(qiáng)這方面的工作。他們對新工入廠首先進(jìn)行的是機(jī)務(wù)維護(hù)作風(fēng)的養(yǎng)成教育，培養(yǎng)機(jī)務(wù)新人的職業(yè)道德和安全思想，加強(qiáng)他們的工作責(zé)任心，然后才開始進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。這是一個很好的轉(zhuǎn)變與開端。2、維修人員思想不穩(wěn)定飛行、機(jī)務(wù)是保證飛行安全的兩大支柱，他們的地位應(yīng)得到肯定。然而，近年來機(jī)務(wù)人員的地位在逐漸下降，與民航其它單位相比，待遇、住房等都有了差距。而更主要的，是有一種錯誤的思想，總認(rèn)為機(jī)務(wù)部門不能創(chuàng)收，純粹是消耗，因此在維修成本資金投入、廠房設(shè)備建設(shè)改造、勞保用品配給發(fā)放等外部環(huán)節(jié)上，直接造成了機(jī)務(wù)隊伍的不穩(wěn)定。從機(jī)務(wù)內(nèi)部來看，有些機(jī)務(wù)人員覺得干機(jī)務(wù)吃虧、沒奔頭、又苦又累，他們寧愿拋棄所學(xué)的機(jī)務(wù)專業(yè)知識，想方設(shè)法調(diào)離機(jī)務(wù)崗位，造成了機(jī)務(wù)維修人才的流失，間接上也帶來了機(jī)務(wù)隊伍的不穩(wěn)定。而由于人員思想不穩(wěn)定，在維修工作中馬馬虎虎、隨隨便便，不可避免地存在著安全隱患，飛機(jī)維修質(zhì)量就得不到應(yīng)有的保證。3、維修人員參加培訓(xùn)少，業(yè)務(wù)素質(zhì)降低近十多年來，我國民航事業(yè)始終在高速發(fā)展過程中，運輸總周轉(zhuǎn)量增長速度每年都在20%以上。但是，這樣持續(xù)高速的發(fā)展也為民航帶來了不少問題和矛盾，尤其是民航機(jī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)沒有及時跟得上行業(yè)整體高速發(fā)展的問題較為突出，這也成為造成當(dāng)今飛機(jī)維修質(zhì)量不高的又一主要因素。有業(yè)內(nèi)管理人員將機(jī)務(wù)人才的培養(yǎng)比喻為“十年磨一劍”。對于技術(shù)性很強(qiáng)的飛機(jī)維修工作來說，要求維修人員具有較高的文化素質(zhì)和堅厚的業(yè)務(wù)技能。近兩、三年，大量的機(jī)務(wù)年輕同志被分配到直接從事飛機(jī)維護(hù)工作的各一線飛機(jī)維修部門，他們中的大部分來自于各大、中專院校，文化素質(zhì)較高，這是搞好飛機(jī)維修工作的有利因素。但同樣要看到的是，培養(yǎng)一個合格的維修人員不是一朝一夕的事，需要經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論培訓(xùn)和崗位技能訓(xùn)練，且經(jīng)過嚴(yán)格的考核后才能上崗。而要磨練出扎實沉穩(wěn)的維護(hù)作風(fēng)，成長為一名優(yōu)秀的機(jī)務(wù)業(yè)務(wù)骨干，還必須經(jīng)過三到五年乃至更長時間的崗位磨練。由此可見，“十年磨一劍”用在機(jī)務(wù)人才培養(yǎng)上可能并不夸張。（二）飛機(jī)系統(tǒng)原因1、防差錯設(shè)計不完善防差錯設(shè)計是在飛行駕駛與維修操作中為防止人為差錯漏洞產(chǎn)生而采取的根本設(shè)計理念與預(yù)防措施。很多年前發(fā)生在TY-154飛機(jī)自動駕駛儀機(jī)件安裝座電線插頭裝反，釀成重大飛行事故；某型飛機(jī)駕駛艙儀表裝反;某型發(fā)動機(jī)磁電機(jī)防水性能差，導(dǎo)致兩臺發(fā)動機(jī)4個磁電機(jī)中的 3個進(jìn)水擊穿，引發(fā)重大飛行事故。 等等這些差錯的發(fā)生。 除了操作者不了解飛機(jī)特點，未進(jìn)行原位通電檢查而負(fù)有維修責(zé)任外，飛機(jī)防差錯設(shè)計不完善也是其中的重要原因。2、檢驗制度落實有疏漏堅持檢驗制度是把好維修質(zhì)量關(guān)的關(guān)鍵。對此，適航管理部門早就制定了相關(guān)的規(guī)章制度和程序，很多維修部門也有完善的質(zhì)量管理體系和質(zhì)量控制體系。檢驗制度落實有疏漏主要存在于有些維修單位檢驗制度不健全，有的檢驗人員責(zé)任心不強(qiáng)，或在質(zhì)量檢查職能部門配備了沒有足夠經(jīng)驗的非專職檢驗員等。由于這些問題的存在，使一些本來可以避免的人為差錯逃過了檢驗的關(guān)口。3、維修環(huán)境與保障條件不滿足維修要求維修環(huán)境與保障條件不滿足是指使用的人力、場地、設(shè)施、工具、設(shè)備、環(huán)境條件等維修硬件不能滿足維修工作開展的要求，從而導(dǎo)致系統(tǒng)差錯。例如：某機(jī)場停機(jī)坪太小，致使飛機(jī)小間距停放，側(cè)風(fēng)使飛機(jī)打轉(zhuǎn)發(fā)生碰撞事故；機(jī)場電桿設(shè)置離牽引道近，導(dǎo)致飛機(jī)牽引過程進(jìn)中機(jī)翼撞上電桿；維修廠房離滑行道過近，導(dǎo)致維修作業(yè)過程中噪聲干擾、環(huán)境惡劣；航材庫房小，不同機(jī)型航材同庫存放，容易發(fā)生航材錯領(lǐng)誤用；而維修人力資源緊張，高強(qiáng)度超時工作也會引發(fā)人為差錯的發(fā)生。4、維修管理不力由于規(guī)章制度、工作程序、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范的不健全、操作性差或執(zhí)行不力，都可能導(dǎo)致出現(xiàn)違章作業(yè)并可能引發(fā)人為差錯。如：飛機(jī)稱重，輪前不擋輪擋而導(dǎo)致飛機(jī)前滑；不按載重平衡手冊規(guī)定裝卸貨物，飛機(jī)重心失去平衡，機(jī)尾坐地?fù)p傷；牽引飛機(jī)大角度大速度轉(zhuǎn)彎，折斷拖棒安全銷等。又如某外國公司為我國一家公司完成飛機(jī)大修工作時，將手電筒遺忘在飛機(jī)操作系統(tǒng)內(nèi)，造成卡阻，受到吊銷維修許可證的處罰；某單位在已知飛機(jī)兩前輪外胎磨損嚴(yán)重超標(biāo)的情況下，盲目存在僥幸心理，仍不更換，致使飛機(jī)在滑行過程中前輪爆破，取消航班。發(fā)生此類的人為差錯是工作者違反規(guī)定、工作標(biāo)準(zhǔn)低而造成的，究其根本原因，在于維修管理工作不力。通過以上種種分析不難看出，人為因素對維修工作所產(chǎn)生的重大影響。加強(qiáng)維修人員的培養(yǎng)和責(zé)任心的增強(qiáng)，同時制定更人性化的維修環(huán)境和制度，更是保障航空安全的重重之重。下面介紹部分因維修失誤引起的航空事故，以此來認(rèn)識維修與航空事故的聯(lián)系。1985年8月12日，日航波音747SR飛機(jī)墜毀在群馬縣的一個山坡上，死亡520人，4人受傷，是航空事故死亡人數(shù)最多的一次。事后查明其原因是對該飛機(jī)承壓隔板的修理不當(dāng)，引起強(qiáng)度下降造成的。1988年1月18日，我國一架伊爾-18型飛機(jī)因為維修不當(dāng)，飛行中引起電機(jī)起火，一臺發(fā)動機(jī)墜落，使飛機(jī)失控墜落，108人全部遇難。2002年5月25日，臺灣華航班機(jī)由臺北出發(fā)飛往香港，不料卻在當(dāng)天下午3時28分在澎湖目斗嶼西北方50km左右的海域發(fā)生空難，機(jī)上19名機(jī)組人員和206名乘客全數(shù)罹難。事后查明，空難是因為波音公司制造的飛機(jī)存在缺陷及“華航”維修不當(dāng)所致。三、人為因素之空中管制人員空中交通管制就是防止航空器相撞，防止航空器與地面障礙物相撞，維持空中的交通秩序，保證有一個快速高效的空中交通流量。執(zhí)行這項任務(wù)的人就是空中交通管制員ATC,AirTrafficController)用一句俗話講，就是“空中交警”?？罩薪煌ü苤瓢瑓^(qū)域管制、進(jìn)近管制、塔臺管制和空中交通報告服務(wù)四部分。區(qū)域管制又包含高空區(qū)域管制和中低空區(qū)域管制，在有些地區(qū)這兩項職能由同一部門承擔(dān)。在空中交通流量較小的地區(qū)，進(jìn)近管制和塔臺管制是合二為一的。民用飛機(jī)的整個飛行過程可以分為如下幾個階段:起飛――爬升――巡航――下降――進(jìn)近――著陸。在進(jìn)近時，也就是飛機(jī)飛行要被空管完全接管時，飛機(jī)還會因為地面風(fēng)向等原因進(jìn)行重復(fù)飛行。以上幾個階段中，起飛和爬升以及進(jìn)近和著陸的四個階段是飛機(jī)事故的高發(fā)區(qū)，因為在起飛和爬升階段，對動力系統(tǒng)的要求最高。當(dāng)飛機(jī)進(jìn)入巡航階段以后飛行員開始起用自動裝置系統(tǒng)，所以很少出現(xiàn)意外。由此可知，空管人員對航空安全飛行有著密切關(guān)系。1977年3月27日，西班牙的特納里夫國際機(jī)場發(fā)生了一場空前災(zāi)難，在同一條跑道上，起飛滑跑過程中的荷蘭航空公司B747客機(jī)，高速撞上了還未脫離跑道的另一架泛美航空公司的B747飛機(jī)，兩機(jī)劇烈爆炸，當(dāng)場死亡584人。事后調(diào)查得知是因為空中管制人員在語言上的失誤造成的。2008年5月6日，由于一名空中交通管制員新手操作失誤，兩架飛機(jī)日前在美國賓夕法尼亞州匹茲堡東部的半空中差點相撞，兩架飛機(jī)上合計載有127人。美國聯(lián)邦航空局稱，幸好兩架飛機(jī)的駕駛員發(fā)現(xiàn)緊急情況后均采取了避險措施，兩機(jī)最近時僅相距約120米遠(yuǎn)。這些事故或隱患幾乎都與空管人員和機(jī)組人員的通話相關(guān)系的，其主要呈現(xiàn)以下特點：一是通話不規(guī)范，隨意性大；二是指令不明確，要靠機(jī)組去理解甚至去猜測，導(dǎo)致歧義性結(jié)果；三是關(guān)鍵指令沒有復(fù)述沒有證實；四是機(jī)組成員間對得到的新ATC指令沒有交流，沒有“交叉證實”；五是定勢思維的負(fù)面影響，先入為主，空、地間盲目地去“合理補(bǔ)充”對方未表達(dá)出來的通話要素；六是管制員對機(jī)組的指令復(fù)述未正確確認(rèn)，導(dǎo)致信息損失、信息鏈缺陷。1951年，國際民航組織理事會確定了英語為世界范圍內(nèi)的陸空通話用語，并制定了相應(yīng)的通話標(biāo)準(zhǔn)，到目前為止，該組織的近200個成員國都根據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)在不同國籍的飛行員和管制員之間通話。但是，幾乎沒有一個國家能真正做到完全標(biāo)準(zhǔn)化，其中原因很多，有平時習(xí)慣用法的影響，也有因母語不同而造成英語理解能力的偏離等等。飛行實踐告訴我們，一個飛國際航班的飛行員，通常情況下，在進(jìn)入他國領(lǐng)空后，無線電通話都相當(dāng)小心，也不會隨便向管制員提出這樣那樣的要求，既擔(dān)心自己表達(dá)不清楚，更擔(dān)心管制員因此而說出一長串自己似懂非懂的“英語”來。作為管制員來說，在聽不懂對方不標(biāo)準(zhǔn)的陸空英語的情況下，往往在要求機(jī)組重復(fù)幾遍之后，出于面子上的原因會同意飛行員的要求，然而，實際上他們往往并不清楚機(jī)組的真正要求，他們只是以為機(jī)組自己知道該怎么做，這種答非所問的情形，給飛行安全帶來很大的安全隱患。因此，國際航線、特別是飛非英語國家的航線，機(jī)組一定要事先做好充分的飛行準(zhǔn)備，要了解該國的飛行規(guī)則、指令特點、沿航線備降機(jī)場的飛行方法、各點的習(xí)慣稱謂以及通話注意事項；飛行中，機(jī)組在收聽到航空管制改變航線、速度、場面氣壓值、特別是高度的指令后，必須完整復(fù)誦，并明確航班號。復(fù)誦時，語速要放慢、語氣要加重、口齒要清楚，以確認(rèn)收聽到的指令的正確性。如機(jī)組成員對收聽到的指令有異議時，應(yīng)再次進(jìn)行核實（必要時換一種問法去證實），直到確認(rèn)為止。管制員同飛行員一樣，也可能發(fā)出錯誤指令。飛行員收到航管指令后對指令要素進(jìn)行完整復(fù)誦確認(rèn)，其好處是：（1）通過言語，主管通信的飛行員（也包括其他機(jī)組人員）對收到的指令很自然地會進(jìn)行第二次驗證，容易檢查出錯誤指令；（2）管制員通過飛行員復(fù)誦的指令，再一次對剛才發(fā)出的指令是否準(zhǔn)確、是否合理進(jìn)行證實；（3）其他航空器上的飛行員也會對其指令進(jìn)行二次判斷，看是否構(gòu)成沖突趨勢。四、人為因素之飛機(jī)設(shè)計人員為確保飛機(jī)安全飛行， 有三個基本要素： 高素質(zhì)的從業(yè)人員， 適航的飛機(jī)，良好的運行環(huán)境。顯然，機(jī)體不安全便無飛機(jī)適航可言。保證機(jī)體安全的設(shè)計——制造——維修三個基本環(huán)節(jié)中， 最重要的環(huán)節(jié)是設(shè)計。 設(shè)計時的種種構(gòu)思都密切影響甚至決定著制造和維修這兩個環(huán)節(jié)，同樣精心地工作也不可能成為適航的飛機(jī)，而飛機(jī)的可靠性和經(jīng)濟(jì)性是基本的設(shè)計要求。在第二次世界大戰(zhàn)以后大約十年中， 無論軍用機(jī)還是民用機(jī)均出現(xiàn)多起疲勞破壞事故， 特別是1954年初期噴氣式客機(jī)“彗星”號的災(zāi)難性事件。此后飛機(jī)機(jī)體結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大變化，從上世紀(jì)50年代研制生產(chǎn)的飛機(jī)除了必要的靜強(qiáng)度、動強(qiáng)度要求外，又特別強(qiáng)調(diào)了安全壽命設(shè)計要求。1960年提出了破損安全設(shè)計概念。從20世紀(jì)60年代初期，大中型飛機(jī)采用了破損安全與安全壽命結(jié)合的設(shè)計思想。飛機(jī)設(shè)計的時候最大的難題是如何把各種因素都考慮進(jìn)去，如安全、高效等。同一架飛機(jī)必須經(jīng)過嚴(yán)格的考驗。例如暴風(fēng)雪號等。一架飛機(jī)制造出來后要飛行幾十年。在這樣的情況下把所有的情況都考慮進(jìn)去并不容易，需要設(shè)計人員做出很多安排與妥協(xié)。這就像藝術(shù)一樣，除了純粹的科學(xué)還有很多其他情況。一名優(yōu)秀的飛機(jī)設(shè)計師需要具有優(yōu)秀的基礎(chǔ)以便處理好這些問題。保證飛機(jī)安全飛行是一門非常復(fù)雜的系統(tǒng)科學(xué)，從飛機(jī)設(shè)計、制造、維修的工業(yè)層面，到大氣科學(xué)、航空醫(yī)學(xué)的科學(xué)層面，再到航空管制、機(jī)場管理、航空公司的管理層面，從政治、經(jīng)濟(jì)、法律的社會層面