[案例分析]關(guān)于“5.23”京包線客車T316次碰撞工務(wù)施工小車一般C類事故分析一、事故概況XXX年XX月XXX日8時52分，客車T316次(司機賀云、12輛、總重690噸、計長28.5)運行至京包線上行線葫蘆至集寧南站間K498+234處，與呼和工務(wù)機械段運輸材料的人力小平車相撞停車，造成機車排障器變形下沉，經(jīng)處理，9時13分區(qū)間開車，9時16分到達集寧南站3道停車，更換SS4G0631機車后開車。

構(gòu)成鐵路交通一般C（13）類事故。

二、緣由及責任呼和工務(wù)機械段施工作業(yè)時，違反鐵路局“營業(yè)線施工安全管理實施細則”規(guī)定，超出封鎖范圍進入未封鎖的葫蘆至集寧南站上行區(qū)間，使用人力小平車運輸焊軌機具，特殊是客車T316次接近作業(yè)地點時，帶班班長在接到防護員列車接近的通知后，違章指揮冒險作業(yè)，不準時組織下道避車，導致機車乘務(wù)員發(fā)覺線路上有小車后因制動距離不足，發(fā)生列車與小車相互碰撞，是造成該起事故的直接緣由。

定呼和工務(wù)機械段全部責任。

三、暴漏出問題1.嚴峻超范圍作業(yè)。

根據(jù)施工方案支配，當日6時15分至9時00分，呼和工務(wù)機械段換軌一車間在京包上行線集寧南（含II道正線）-古營盤-蘇集間K486+000-K497+600進行換軌、焊軌作業(yè)，而現(xiàn)場作業(yè)人員把鐵路局反復強調(diào)不行逾越的紅線視為兒戲，事發(fā)時焊軌班組違規(guī)在京包上行線K498+238處（上行進站信號機外74m）利用人力平車運輸材料，整整超出作業(yè)范圍638m。

2.違章冒險指揮。

呼和工務(wù)機械段換軌一車間焊軌工長在駐站防護員告知其超出施工范圍狀況下，臆測行事，自認為集寧工務(wù)段8時40分結(jié)束的綜合修理“天窗”是與本次施工“天窗”是同步進行的，違章冒險指揮現(xiàn)場作業(yè)人員從封鎖的站內(nèi)向未封鎖的區(qū)間推送小車運料。

帶班班長違章指揮作業(yè)人員將集寧南站2道北側(cè)的停車防護牌撤除(小平車越過后恢復)，且在連續(xù)兩次接到來車通知的狀況下，不準時組織下道避車，仍想著搶點將料具運到K498+300米處，導致事故發(fā)生。

3.防護失管失控。

駐站聯(lián)絡(luò)員在接到現(xiàn)場防護員向封鎖范圍外運輸料具的聯(lián)系后，明知超施工范圍進入?yún)^(qū)間作業(yè)，但未進行有效制止。

現(xiàn)場隨車防護員接到列車運行至葫蘆站的通知后，在帶班班長不組織下道避車的狀況下，也不進行阻擋，特殊是負責前端的防護員不按規(guī)定站位并進行眺望，而是與推車作業(yè)人員并排行走，未能準時發(fā)覺列車接近推車地點，導致下道不及。

焊軌班工長自身也佩戴無線對講機，對駐站防護員連續(xù)多次通知現(xiàn)場防護員的狀況下，不聞不問，任由事態(tài)進展。

調(diào)查中還發(fā)覺，此次施工中，共給防護員、工班長、施工負責人等配發(fā)40余臺無線對講機處在使用狀態(tài)，造成客車

T316次駛出葫蘆站后，因?qū)χv機雜音大聽不清、召喚應(yīng)答困難，駐站防護員與現(xiàn)場隨車防護員聯(lián)系中斷，未能起到應(yīng)有的防護作用。

4.專業(yè)技術(shù)管理不到位。

今年“集中修”施工前，呼和工務(wù)機械段、換軌一車間對換軌制定了一個通用施工方案，沒有結(jié)合施工作業(yè)不同時段、不同地點的詳細狀況進行細化完善，特殊是在此次施工前，沒有針對集寧南樞紐站的特別性，對作業(yè)方式、作業(yè)流程等進行明確，也未制定焊軌機具運輸卡控措施。

該方案上報工務(wù)處后，便批準執(zhí)行。

在近期的換軌作業(yè)中，工務(wù)處已發(fā)覺集寧南站換軌施工方案存在漏洞，也未準時訂正。

暴露出工務(wù)處、呼和工務(wù)機械段、換軌一車間專業(yè)技術(shù)管理存在較大差距，為事故的發(fā)生埋下隱患。

5.安全風險防范掌握不力。

今年以來，全局上下全力進行安全風險排查整治工作，但呼和工務(wù)機械段既未將成段換軌后焊軌料具運輸過程存在的風險納入排查整治和防控范圍，也未在施工安全專項整治活動期間，針對“天窗”點外和超范圍作業(yè)的問題，制定詳細的掌握措施。

反映出呼和工務(wù)機械段在防控施工安全風險上缺乏深化細致研判和雷厲風行的作風，日常職工干慣了、干部看慣了，致使超范圍作業(yè)的風險未能得到有效化解和徹底消退，直至釀成嚴峻后果。

6.設(shè)備管理單位安全監(jiān)護有差距。

設(shè)備管理單位集寧工務(wù)段安全大局意識不強，對安全監(jiān)護惰性較大，施工封鎖中，只注意換軌焊接、線路幾何尺寸等設(shè)備質(zhì)量的把關(guān)，而對呼和工務(wù)機械段的現(xiàn)場作業(yè)狀況重視不夠，監(jiān)控、監(jiān)護不主動、不到位，安全監(jiān)督存在盲點和死角。

7.干部現(xiàn)場盯控不到位。

施工期間，呼和工務(wù)機械段主要領(lǐng)導、主管副職以及車間干部均在現(xiàn)場盯控，但對超范圍作業(yè)等一系列的違章違紀現(xiàn)象，熟視無睹、視而不見，沒有發(fā)覺并制止，最終釀成事故。

反映出部分干部缺乏仔細扎實工作和負責實干的精神，干部作用發(fā)揮存在差距。

四、事故警示1.快速學習傳達。

各車間、工區(qū)要仔細組織學習傳達“關(guān)于5.23京包線客車T316次碰撞工務(wù)施工小車一般C類事故分析”，吸取本起事故教訓，引以為鑒，要讓全體員工尤其是現(xiàn)場作業(yè)負責人和工區(qū)管理人員清晰熟悉到違章作業(yè)的嚴峻危害性，不斷強化作業(yè)安全意識，帶領(lǐng)員工遵章守紀，樹立規(guī)范的作業(yè)習慣。

2.加強施工小車的使用管理。

各施工單位嚴禁在未封鎖線路上使用各型自制施工小車，呼和工務(wù)機械段對現(xiàn)有施工小車進行改裝，將帶絕緣的車輪全部更換為金屬車輪，并建立健全使用管理制度，不折不扣的抓好貫徹執(zhí)行，徹底消退機車車輛與小車發(fā)生碰撞的安全隱患。

3.健全防護體系。

各車間、工區(qū)必需嚴格作業(yè)防護管理，嚴禁現(xiàn)場隨便變更防護員，嚴禁無資質(zhì)的人員從事防護工作。

上道作業(yè)必需建立防護體系并確認其有效性，任何人都不能脫離防護范圍；要明確作業(yè)防護中，現(xiàn)場防護員應(yīng)以眺望防護為主的工作原則，同時上道必需保持與駐站員聯(lián)系，聯(lián)系中斷或不暢時要準時停止作業(yè)、下道避車。

4.加強人身安全防范。

堅固樹立“安全第一”思想，加強職工“兩紀”，提高自我防范力量。

嚴格落實各項人身作業(yè)安全措施，杜絕人身傷亡事故的發(fā)生；嚴格執(zhí)行標準化作業(yè)，杜絕觸碰

“紅線”行為，一旦觸碰，嚴厲?處理。

5.確保人身作業(yè)安全受控。

嚴禁作業(yè)負責人違章指揮和帶頭違章。

強化班前點名會安全預(yù)想，細化風險提示，抓好落實。

上道、跨線嚴格執(zhí)行“一停、二看、三通過”制度。