縱隔腫瘤的影像診斷縱隔腫瘤的影像診斷一一．縱隔解剖、分區(qū)縱隔：是兩側(cè)縱隔胸膜之間所有器官和結(jié)締組織的總欠稱。(一)位置：縱隔位于胸廓中央，下部偏向左側(cè)。前緣短、后緣長，前后徑從(二)組織、器官：主要有胸腺(幼兒)或胸腺遺跡(成人)、心包和心臟、(三)三個(gè)薄弱區(qū)：是縱隔疝好發(fā)部位。(四)．縱隔分區(qū)區(qū)(2)中縱隔：相當(dāng)于心臟、主動脈弓、氣管和肺門所占據(jù)的位置。(3)后縱隔：位于食管之后至胸椎旁溝區(qū)。(1)上縱隔：自胸骨柄體交界點(diǎn)至第4胸椎體下緣之橫線以上區(qū)域。(2)中縱隔：橫線以下至肺門下緣(或肺靜脈處)水平線之間區(qū)域。(3)下縱隔：肺門下緣水平線以下至橫膈間區(qū)域。左鎖骨下動脈、支氣管動脈、氣管、胸導(dǎo)管、副半奇靜脈、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、淋巴結(jié)等迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、淋巴等心臟、心包、下腔靜脈、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)等食管、交感神經(jīng)節(jié)等食管、交感神經(jīng)節(jié)、降主動脈、等組織等等疏松結(jié)締組等二．縱隔二．縱隔的(一)X線表現(xiàn)：影，上為下腔靜脈、下為脈、左心耳、左心室。2．側(cè)位胸片：心臟影在前下方，其前方是胸骨后間隙；后方是心臟后間1．胸骨切跡層面：氣管居中，其前和兩側(cè)有甲狀腺、3對大血管(頸總2．胸鎖關(guān)節(jié)層面：氣管前有粗大無名動脈、左為左頸總動脈、后為左鎖3．主動脈弓層面：氣管左前方為主動脈弓、右前方為上腔靜脈，其間有．主動脈窗層面：氣管隆突呈三角形，其前有上腔靜脈、升主動脈，后縱隔由前向后，左緣為升主動脈、上腔靜脈、右肺動脈、右上葉支氣管、奇靜脈、奇---食窩；右緣為肺總動脈、左肺動脈弓、左主6．右肺動脈層面：右肺動脈分出向右后行，上腔靜脈和中間支氣管入右房，管、(4)右肺動脈層面：主動脈結(jié)、左鎖骨下動脈、左肺動脈、左心房、奇靜(5)支氣管分叉層面：氣管、雙側(cè)主支氣管、左心房、左右肺靜脈、右心(6)降主動脈層面：降主動脈、奇靜脈、脊椎等。(1)上腔靜脈層面：上下腔靜脈、右心房、右肺動脈、左心房、氣管等。(4)降主動脈層面：左右心室、肺動脈干、左主支氣管、降主動脈、左鎖三三．縱隔腫瘤的病因(一)胚胎學(xué)說：胎兒生長，各組織器官又轉(zhuǎn)移至一定的解剖位置，遺留于縱(二)組織迷走學(xué)說：縱隔外的組織異位、種植于縱隔內(nèi)，異常生長而發(fā)生腫(三)組織突變學(xué)說：縱隔內(nèi)組織類型繁多，在一定促成突變條件下，某一組四四．縱隔腫瘤的組織學(xué)類型(一)類型：包括縱隔腫瘤和腫瘤樣疾病。按來源分為：殖細(xì)胞的腫瘤：畸胎瘤、皮樣囊腫、精原細(xì)胞瘤、絨毛膜上皮癌、內(nèi)胚竇瘤(卵黃囊瘤)、胚胎性癌。(二)發(fā)生率：各家報(bào)道不一。(三)分布：五五．臨床表現(xiàn)縱隔腫瘤的大小、部位、良惡性不同，臨床表現(xiàn)各異。一般早期無任何癥癥狀：主要為壓迫和侵蝕。(1)肋間神經(jīng)受壓：放射性疼痛。(2)喉返神經(jīng)受壓：聲嘶。(3)迷走神經(jīng)受壓：心搏減慢，胃腸道癥狀(惡心、嘔吐、胃酸增加、(4)交感神經(jīng)受壓：Horner氏綜合癥。眼球凹陷、瞳孔縮小，上眼瞼下(5)膈神經(jīng)受壓：打噎、膈肌麻痹。(1)上腔靜脈受壓：上腔靜脈阻塞綜合征。頭臂腹部靜脈怒張，壓迫感、(2)肺靜脈受壓：氣急、咯血、青紫、右心增大、肺淤血、胸水、心律(3)肺動脈受壓：重者有青紫、氣急。(4)主動脈受壓：頭部和上肢循環(huán)發(fā)生變化。(三)特殊表現(xiàn)：因不同腫瘤而異。六六．影像學(xué)檢查方法(二)CT：(三)MRI：(四)超聲波：七．縱隔腫瘤影像的分七．縱隔腫瘤影像的分析(一)定位：是診斷縱隔腫瘤的最重要的第一步。1．是否縱隔腫瘤：需區(qū)分是否肺、胸膜、胸壁、頸、膈肌、食道、心血(1)三個(gè)定律： 正圓，視圓心所在位置而定?？v隔腫比定律：縱隔腫瘤和縱隔上下交界點(diǎn)的距離﹥肺內(nèi)突出腫塊交界點(diǎn)的距離﹤肺內(nèi)突出腫塊(2)壓迫征像：縱隔腫瘤多伴食管、氣管、骨質(zhì)受壓改變。肺內(nèi)腫瘤多(3)粘連征像：縱隔腫瘤多無縱隔胸膜粘連示邊緣光整。肺內(nèi)腫瘤多和(4)分離征像：縱隔腫瘤基底和邊緣和縱隔連續(xù)，不能分離。肺內(nèi)腫瘤2)胸膜反折征：3)胸膜外征：(1)中心原則：一般以縱隔腫塊中心位置所在分區(qū)為之。(2)貼邊原則：當(dāng)根據(jù)中心位置難以確定所屬分區(qū)時(shí)，如腫塊靠貼胸壁(二)大?。阂饬x不大。(三)形狀：(四)邊緣：(五)密度：前縱隔前縱隔脂肪瘤、心包脂肪墊胸腺脂肪瘤、畸胎瘤淋巴管瘤、皮樣囊腫、心包囊腫甲狀腺瘤、胸腺瘤或增生、生殖細(xì)胞瘤、淋巴瘤血管瘤甲狀腺癌或腫大、胸腺瘤、良性淋巴結(jié)腫塊、畸胎瘤、囊腫(壁)后縱隔腸道重復(fù)、大網(wǎng)膜膈疝脂肪肉瘤經(jīng)腸囊腫、脊膜膨出、胰腺假性腫瘤神經(jīng)源性腫瘤、髓外造血、食管腫瘤動脈瘤支氣管囊腫大網(wǎng)膜膈疝支氣管囊腫淋巴結(jié)腫瘤、氣管腫瘤血管扭曲擴(kuò)張、動脈瘤、夾層動脈瘤管腫瘤、動脈瘤密度特征氣體密度脂肪密度混合脂肪度水樣密度軟組織密度血管密度礦物質(zhì)密度(六)周圍組織器官：(七)伴有其它病變者：等。(1)縱隔分區(qū)定界不統(tǒng)一，組織器官相互毗鄰，沒有不可逾越的屏障，(2)正常組織有跨區(qū)現(xiàn)象。如結(jié)締組織、淋巴組織、血管等。腫(4)組織器官生長發(fā)育過程中的異位。如異位甲狀腺腫瘤、異位甲狀旁腺腫瘤、異位胸腺瘤等，診斷困難。(1)腫塊是否為縱隔內(nèi)病變：和縱隔旁腫塊，尤縱隔型肺癌，進(jìn)行鑒別(2(2)腫塊在縱隔分區(qū)中的位置：對腫塊性質(zhì)和組織源初步分析、推理(3)腫塊和縱隔內(nèi)組織器官關(guān)系：CT、MRI觀察腫塊和縱隔器官接觸面(4)綜合分析(基本原則)：綜合所有影像學(xué)表現(xiàn)+密切結(jié)合臨床表現(xiàn)+八八．常見縱隔腫瘤的影像診斷(一)胸內(nèi)甲狀腺：腫、囊腫、腺瘤、腺癌。(1)多前上縱隔偏一側(cè)，較大向雙側(cè)，和頸部陰影相連，氣管受壓變形。(3)常有鈣化。(4)隨吞咽而上下移動。(1)部位：前上縱隔，胸骨后氣管前間隙，可位于氣管后方或食管后方。(3)邊緣：多清楚。(4)密度：(5)周圍器官：氣管大血管等受壓移位。(6)增強(qiáng)：明顯強(qiáng)化，快而持續(xù)時(shí)間長。(7)惡性：2)縱隔淋巴結(jié)增大。(3)鈣化為低信號。(4)冠、失狀面易示頸部情況和大血管關(guān)系。(二)胸腺瘤：占前縱隔腫瘤的50%，胸腺瘤的90%。(1)多前中縱隔近心臟大血管交界處，可氣管旁、肺門區(qū)、后縱隔，可(2)腫瘤呈圓形或橢圓形，小波浪狀分葉，光整或模糊。(4)密度均勻，可并點(diǎn)狀、環(huán)狀、不定形鈣化。(1)部位：多前縱隔，偏左或右；少后縱隔或縱隔外。(2)大小：不一可﹤1cm,或≧10cm。(4)邊緣：清楚。(5)密度：3)鈣化：弧形、斑點(diǎn)狀鈣化。小者可完全鈣化。(6)增強(qiáng)：不均勻強(qiáng)分，邊緣明顯。(7)惡變：1)腫塊較大。2)大分葉征。3)胸腔及心包積液。(2)良性邊緣光滑，信號均勻。Gd-DTPA增強(qiáng)示輕度強(qiáng)化。(3)惡性較大，雙側(cè)性有分葉，信號不均勻。不均勻強(qiáng)化。(4)顯示大血管受壓、狹窄及阻塞征像。(三)畸胎類瘤：上皮樣囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤。(1)多前中縱隔心臟大血管交界區(qū)，一側(cè)突，可占一側(cè)胸腔?？珊罂v隔。(2)圓形、橢圓形，多房性呈波浪狀。(3)邊緣光整，粘連示胸膜增厚。(4)囊性者壁可蛋殼狀鈣化，密度淡而不均勻。(5)畸胎瘤密度不均勻，示骨、牙齒可確診。(1)部位：前中縱隔心臟大血管前方(2)大?。翰坏龋烧紦?jù)一側(cè)胸腔。(3)形狀：圓形、橢圓形、不規(guī)則形。(4)邊緣：1)光整、多房囊腫呈分葉狀或波浪狀。3)胸膜粘連示粗大刺狀突出。(5)密度：(6)增強(qiáng)：不均勻強(qiáng)化，軟組織成分及腫瘤包膜強(qiáng)分。(6)惡變：一般認(rèn)為實(shí)質(zhì)性畸胎瘤邊緣越光整、密度越不均勻，惡性可1)邊緣模糊、不規(guī)則、分葉。2)和周圍分界不清或明顯浸潤?quán)徑Y(jié)構(gòu)。3)瘤體呈均勻軟組織密度，不均勻強(qiáng)化及較厚包膜強(qiáng)化。4)短期內(nèi)顯著增大。(2)實(shí)性常呈混雜密度。腫瘤軟組織為中等信號，脂肪T1WI、T2WI均為(四)淋巴類腫瘤：Hodgkin(HD)、Non-Hodgkin(NHD淋巴肉瘤、網(wǎng)織細(xì)(1)氣管旁及肺門淋巴結(jié)腫大，多雙側(cè)性，互相融合呈分葉狀，密度均(2)自肺門向鄰肺內(nèi)浸潤。(3)可伴胸腔積液。(4)對放療敏感。(5)白血病縱隔淋巴結(jié)腫大不比本病明顯；轉(zhuǎn)移瘤亦不比本病廣泛。(1)部位：3)多為雙側(cè)雙肺門，呈對稱性。(3)密度：1)軟組織密度：均勻或不均勻。(4)周圍器官：4)肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移示多發(fā)結(jié)節(jié)。位：示整個(gè)縱隔肺門受累情況，T1WI示淋巴瘤低或稍低信號、(2)Gd-DTPA增強(qiáng)：較小淋巴結(jié)均勻強(qiáng)化、較大融合腫塊不均勻強(qiáng)化。(3)流空效應(yīng)：使腫大淋巴結(jié)和血管易于區(qū)別。高信號。故有效標(biāo)志著為：開始信號不均，然后T2WI低信號(腫塊縮小，纖維(五)支氣管囊腫：(1)部位：多位于中縱隔中上部、氣管、主支氣管、肺門大支氣管附近。1)氣管旁組：囊腫貼于氣管壁上，右側(cè)多見。突下組：囊腫貼于隆突下，兩側(cè)主支氣管壁下緣和食管前壁。3)肺門組：囊腫位于肺門，貼于主支氣管和上葉支氣管壁。腫緊貼于食管壁上，和食管關(guān)系密切?？墒彻鼙趦?nèi)。。6)后縱隔組：囊腫位于后縱隔內(nèi)。(2)形狀：圓形、卵圓形。(3)邊緣：3)典型示緊貼氣管支氣管壁，囊腫邊緣呈平直狀或扁平狀，具一定(4)密度：1)均勻較低。3)和氣管支氣管相通示氣液平面。造影劑可進(jìn)入。(5)感染可并：支擴(kuò)、肺炎、肺不張、胸膜炎、縱隔炎等。(7)惡變：少見。(1)部位：氣管、主支氣管周圍，近肺門區(qū)。(2)大?。翰坏?，直徑多3---5cm，可從數(shù)厘米---整個(gè)胸腔。(3)形狀：2)改變體位示形狀改變，或示牽引性尖角征。(4)邊緣：(5)密度：不一，可0---100Hu。-40Hu。5)氣影、氣液平面：和支氣管相通所致。(6)周圍：支氣管受壓變窄。(7)增強(qiáng)：囊壁輕度強(qiáng)化，囊內(nèi)不強(qiáng)化。(8)合并：肺內(nèi)感染、肺不張等。(1)三種不同信號。(2)Gd-DTPA增強(qiáng)：囊壁均勻強(qiáng)化，囊內(nèi)容物無強(qiáng)化。易和實(shí)質(zhì)性腫瘤(六)食管囊腫：(1)多為后中縱隔，常右側(cè)、可雙側(cè)突出。(2)圓形或橢圓形，邊緣光整或波浪狀，密度均勻。(3)食管鋇餐：受壓變窄。粘膜正常。(4)和食管、氣管支氣管相通示氣液平面。(1)部位：后縱隔食管旁。(2)形狀：1)圓形、橢圓形。改變，或示牽引性尖角征。(3)邊緣：光整。(4)密度：2)粘稠，CT值近軟組織密度。3)氣影、氣液平面：和食管、支氣管相通所致。(5)增強(qiáng)：囊壁菲薄，囊內(nèi)無強(qiáng)化。(七)心包囊腫：(1)多前方心膈角區(qū)，右側(cè)多，偶前上縱隔。(2)圓形或橢圓形，邊緣光整，密度均勻。(4)形狀、大小可隨體位及呼吸而改變。(1)部位：多心膈角區(qū)，右側(cè)多；少于心緣旁，主動脈和心臟交界處。(2)形狀：圓形、橢圓形、淚滴狀。有蒂或?qū)捇缀托陌噙B。(3)邊緣：光滑銳利。(4)密度：2)出血：囊腫增大，密度增高；血凝塊附于囊壁上，示不規(guī)則增厚。(5)增強(qiáng)：囊壁無明顯強(qiáng)化，囊內(nèi)容物不強(qiáng)化。(2)粘液性囊腫：T1WI、T2WI均為高信號。系蛋白質(zhì)含量較高。囊壁較(3)Gd-DTPA增強(qiáng)：囊壁及囊內(nèi)容物一般無強(qiáng)化。(八)神經(jīng)源性腫瘤：源于神經(jīng)纖維、鞘的腫瘤，交感神經(jīng)的腫瘤，副交(1)多位于后縱隔，上較下多見，示椎前或兩旁圓形、半圓形影。上下(2)附近骨骼受壓迫吸收和破壞；椎間孔可擴(kuò)大(啞鈴狀生長致)；源于(3)一般密度均勻；腫塊較大可發(fā)生壞死、液化、囊變；可鈣化(如惡(4)少數(shù)并胸腔積液，常見于惡性腫瘤。(1)部位：多為后縱隔脊椎旁溝區(qū)(肋間神經(jīng)近脊髓段、椎旁交感神經(jīng)鏈)；少數(shù)偏前(迷走神經(jīng)、膈神經(jīng))。(2)形狀：多呈圓形、橢圓形、啞鈴形；少呈分葉狀；神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤多(3)邊緣：(4)密度：1)多均勻呈軟組織密度。3)可壞死囊變。4)神經(jīng)鞘瘤因含較多脂肪呈更低密度灶。(5)增強(qiáng)：強(qiáng)化不明顯，但多較均勻。(6)周圍器官改變：1)椎旁肋骨和胸椎體可見骨質(zhì)吸收、增生、破壞。良性壓迫性侵蝕；惡性溶骨性破壞。