術(shù)后疼痛治療多模式鎮(zhèn)痛第1頁(yè)/共31頁(yè)疼痛的概念傷害刺激引起機(jī)體的不愉快感覺(jué)和情感經(jīng)歷。是繼體溫、血壓、呼吸、脈搏之后的第五大生命體征。手術(shù)后中重度疼痛的發(fā)生率達(dá)30～80％。手術(shù)后疼痛不能進(jìn)行病因處理，疼痛隨著傷口的愈合而減輕、消失。第2頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響

不敢咳嗽，不能自主翻身、坐起及下床活動(dòng)，由此延緩胃腸、膀胱功能恢復(fù)、延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)間，影響傷口愈合。肺功能殘氣量、通氣血流比例異常，肺順應(yīng)性和膈肌功能降低，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加。第3頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響應(yīng)急過(guò)度，交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺皮質(zhì)－垂體－下丘腦反射，引起明顯的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，去甲腎兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素分泌增加，分解代謝增加。血壓、心率增加，心臟做功增加。第4頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響凝血、纖溶系統(tǒng)功能紊亂，高凝狀態(tài)，血栓形成。免疫功能紊亂，各類炎性介質(zhì)釋放，誘發(fā)SIRS，引起器官功能紊亂，器官功能障礙。第5頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無(wú)法有力地咳嗽，無(wú)法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無(wú)助、憂郁、怒氣、過(guò)度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無(wú)措的感覺(jué)、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長(zhǎng)期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長(zhǎng)期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素第6頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)后疼痛引起的結(jié)果心理、生理傷害，病人煩躁、抑郁。并發(fā)癥發(fā)生率增加延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間醫(yī)療費(fèi)用增加第7頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展80年代，術(shù)后口服、肌注藥物治療，硬膜外延期拔管。90年代初硬膜外嗎啡、神經(jīng)阻滯、胸膜腔、腹腔用藥。90年代中后期，PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛。第8頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià)口服非甾體類藥物。肌注阿片類藥物，以哌替啶為主。效果差，用藥方法為按需，易產(chǎn)生藥物成癮。第9頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià)長(zhǎng)時(shí)間局麻藥使用可引起病人感覺(jué)減退、難以接受的運(yùn)動(dòng)阻滯和低血壓，而且鎮(zhèn)痛失敗率較高，因此從來(lái)沒(méi)有成為術(shù)硬膜外單獨(dú)應(yīng)用局麻藥后常規(guī)鎮(zhèn)痛的方法。第10頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià)研究顯示，胸部手術(shù)后的患者經(jīng)胸段硬膜外導(dǎo)管給予37.5～50mg·h-1布比卡因，但是仍有30%的患者需應(yīng)用阿片類藥物治療才能獲得充分的鎮(zhèn)痛，并且有80%的患者出現(xiàn)顯著低血壓；上腹部或下腹部手術(shù)后患者經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予24～45mg·h-1布比卡因或10～30mg·h-1羅比卡因，也出現(xiàn)了類似現(xiàn)象下腹部手術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予10～12.5mg·h-1布比卡因加上全身應(yīng)用非甾體類抗炎藥，而不用阿片類藥物，則并不能產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。

第11頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià)以阿片類藥物為主的硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)，在美國(guó)和澳大利亞廣泛應(yīng)用，一般采用單次注射嗎啡、二乙酰嗎啡或哌替啶，或者持續(xù)滴注親水性阿片類藥物如芬太尼或蘇芬太尼。與間斷肌注阿片類藥物相比，硬膜外應(yīng)用阿片類藥物可以產(chǎn)生強(qiáng)效、持久的鎮(zhèn)痛作用，而且副作用小，用藥量較??；但是與靜脈PCA應(yīng)用阿片類藥物相比，尚缺少硬膜外阿片類藥物可以產(chǎn)生更好鎮(zhèn)痛質(zhì)量的足夠證據(jù)。硬膜外應(yīng)用芬太尼是該藥作用于脊髓，還是藥物的全身作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用尚有爭(zhēng)議。第12頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià)ChaurinM，MiguelR等研究表明，硬膜外或靜脈應(yīng)用芬太尼或舒芬太尼對(duì)膝關(guān)節(jié)手術(shù)、腹部大手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果無(wú)顯著差異硬膜外應(yīng)用芬太尼對(duì)下腹部或胸部手術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈PCA應(yīng)用嗎啡或芬太尼。大量研究表明阿片類藥與局麻藥聯(lián)合使用比其成份的單獨(dú)使用對(duì)上腹部、整形和胸部手術(shù)有更好的鎮(zhèn)痛作用。大量研究顯示，硬膜外或靜脈給予芬太尼后血漿藥物濃度常常高于最小有效血漿濃度（0.23～1.18,平均0.3ng·ml-1），但是兩組間并無(wú)顯著差異。第13頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià)硬膜外阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合用藥在英國(guó)和澳大利亞最為廣泛，大約有97%的麻醉醫(yī)師應(yīng)用這種技術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用對(duì)胸外、骨科、上腹部和下腹部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單獨(dú)用藥。然而，在阿片類藥物與局麻藥的選擇上有較大的區(qū)別。如英國(guó)有40%的麻醉科用二乙酰嗎啡、51%的麻醉科應(yīng)用芬太尼聯(lián)合局麻藥。大量研究表明阿片類藥與局麻藥聯(lián)合使用比其成份的單獨(dú)使用對(duì)上腹部、整形和胸部手術(shù)有更好的鎮(zhèn)痛作用。第14頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià)

經(jīng)胸部硬膜外導(dǎo)管聯(lián)合給予4～12mg·h-1的布比卡因與嗎啡50ug·ml-1、二乙酰嗎啡80ug·ml-1、芬太尼10ug·ml-1、或蘇芬太尼1ug·ml-1均可以產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。加用阿片類藥物可將布比卡因用量從25～45mg·h-1顯著降低到4～12mg·h-1[E]。第15頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià)近來(lái)研究表明，聯(lián)合應(yīng)用布比卡因8mg·h-1與芬太尼30ug·h-1，或布比卡因13mg·h-1與芬太尼25ug·h-1經(jīng)硬膜外導(dǎo)管持續(xù)以9ml·h-1的速度注射，對(duì)腹部大手術(shù)后患者均具有有效的鎮(zhèn)痛作用第16頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià)新的局麻藥有使用越來(lái)越多的趨勢(shì)。羅比卡因具有運(yùn)動(dòng)阻滯較弱的優(yōu)點(diǎn)，但是這個(gè)優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在術(shù)中用較高濃度鎮(zhèn)痛時(shí)，而在術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用較低濃度時(shí)顯得并不突出。一項(xiàng)研究顯示，硬膜外聯(lián)合應(yīng)用芬太尼2ug·ml-1時(shí)，0.2%羅比卡因與0.125%布比卡因在運(yùn)動(dòng)阻滯和鎮(zhèn)痛效果方面并無(wú)顯著差異第17頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià)

近20年來(lái)的諸多研究顯示，胸部硬膜外聯(lián)合應(yīng)用局麻藥與阿片類藥物可改善胸部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，并且可在切口附近應(yīng)用小劑量的親脂性阿片類藥物，可減少下肢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與交感神經(jīng)阻滯。

胸部硬膜外鎮(zhèn)痛在控制交感神經(jīng)阻滯作用方面具有重要意義，從而減輕交感神經(jīng)對(duì)心血管和胃腸道的不良作用。第18頁(yè)/共31頁(yè)超前鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià)

WoolfCJＷ等的研究認(rèn)為為了達(dá)到超前鎮(zhèn)痛，必須提供良好的鎮(zhèn)痛以抑制中樞敏化，或使中樞敏化不會(huì)延至術(shù)后。

有研究顯示，在切皮前或切皮后給予布比卡因與嗎啡或單獨(dú)給予布比卡因，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用芬太尼與布比卡因的鎮(zhèn)痛效果并無(wú)顯著差異。只有少數(shù)研究認(rèn)為超前鎮(zhèn)痛具有明顯的效果。

第19頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià)評(píng)估靜息和運(yùn)動(dòng)療效評(píng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，只有運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)在疼痛未穩(wěn)定控制時(shí)，應(yīng)反復(fù)評(píng)估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應(yīng)評(píng)估治療效果；對(duì)于PCA患者應(yīng)該了解無(wú)效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物疼痛和對(duì)治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄在表上對(duì)突如其來(lái)的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動(dòng)過(guò)速或發(fā)熱)應(yīng)立即評(píng)估，同時(shí)對(duì)可能的切口裂開(kāi)、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結(jié)束時(shí)應(yīng)由患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員處理疼痛的滿意度，及對(duì)整體疼痛處理的滿意度分別做出評(píng)估?？刹捎肰AS評(píng)分，“0”為不滿意，“10”為十分滿意第20頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用靶位術(shù)前傷害刺激和疼痛術(shù)中皮膚、肌肉、神經(jīng)等切割所引起的傷害傳入術(shù)后傷害傳入沖動(dòng)如炎癥反應(yīng)和手術(shù)損傷后的異位神經(jīng)元沖動(dòng)。第21頁(yè)/共31頁(yè)多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛，傷害刺激前使用藥物或神經(jīng)阻滯減輕中樞敏化硬膜外、靜脈PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，減輕傷害刺激的傳入及中樞的敏化第22頁(yè)/共31頁(yè)多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛的藥物包括1.阿片類藥物；2.非甾體類藥物；3.NMDA受體拮抗劑氯胺酮、右美沙芬；4.突觸后ɑ2受體激動(dòng)劑可樂(lè)定、右美托咪定第23頁(yè)/共31頁(yè)多模式鎮(zhèn)痛研究證實(shí)全身聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物和NSAIDs類藥物＋PCA的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨(dú)用藥方案。多模式鎮(zhèn)痛使用NSAIDs藥物可降低術(shù)后惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜及呼吸抑制發(fā)生率，有利于病人術(shù)后恢復(fù)NSAIDs的副作用不增加消化道反應(yīng)及腎功能抑制的發(fā)生率第24頁(yè)/共31頁(yè)多模式鎮(zhèn)痛輕度疼痛，區(qū)域阻滯＋NSAIDs中度疼痛，區(qū)域阻滯＋NSAID＋PCA重度疼痛，區(qū)域阻滯＋NSAID＋阿片類藥物＋PCA第25頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶

抑制劑的主要指征與注意事項(xiàng)中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用第26頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶

抑制劑的主要指征與注意事項(xiàng)NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時(shí)使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用第27頁(yè)/共31頁(yè)使用環(huán)氧化酶抑制劑的

高危因素年齡>65歲(男性易發(fā))原有易損臟器的基礎(chǔ)疾病：上消化道潰瘍、出血史；缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)；腎功能障礙；出、凝血機(jī)制障礙(包括使用抗凝藥)同時(shí)服用皮質(zhì)激素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑長(zhǎng)時(shí)間、大劑量服用高血壓、高血糖、吸煙、酗酒第28頁(yè)/共31頁(yè)多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開(kāi)胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)