真菌課件萌芽培訓(xùn)第1頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一真菌感染日趨增加患者年齡的增高廣譜抗生素的應(yīng)用更多、更復(fù)雜的醫(yī)療手段（如移植等）高強(qiáng)度細(xì)胞毒性治療的應(yīng)用免疫抑制劑的應(yīng)用其它病因死亡率相對(duì)降低第2頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一真菌是院內(nèi)感染常見(jiàn)微生物占院內(nèi)感染的--7.5%血液感染的--第四位腫瘤病人發(fā)病率--為8%嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷病人--高達(dá)16%死亡率高--達(dá)55%~70%第3頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一真菌感染的流行病學(xué)概況

真菌感染的第一個(gè)變化：深部真菌感染上升，其中曲霉菌感染明顯上升；

近20年真菌感染的第二個(gè)變化：白色假絲酵母菌比例減少，其他念珠菌的比例上升。曲霉菌引起全身感染的病例已不罕見(jiàn)，死亡率增加。第4頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一真菌感染的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)疾病廣譜抗生素使用靜脈插管及各種侵襲性操作腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、放射性或化學(xué)治療后、器官移植后高齡（>65歲）、嬰幼兒住院時(shí)間長(zhǎng)，尤其是入住ICU大于5天以上第5頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一真菌概述淺部真菌深部真菌雙相型真菌第6頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一真菌感染的分類根據(jù)真菌侵犯人體的部位分為四類：淺表真菌病皮膚真菌病皮下組織真菌病系統(tǒng)性真菌病淺部真菌病深部真菌病第7頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床常見(jiàn)的真菌病淺表真菌病花斑癬掌黑癬毛結(jié)節(jié)菌病皮膚真菌病皮膚癬菌病

—手足、體股、頭、甲皮膚念珠菌病皮下真菌病孢子絲菌病著色芽生菌病暗色絲孢霉病足菌腫系統(tǒng)性真菌病念珠菌病曲霉病隱球菌病接合菌病雙相真菌感染第8頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一淺部真菌病限于皮膚最外層，甲板、毛發(fā)和粘膜的感染。主要的感染是皮膚癬菌病和淺表念珠菌病。大多輕微，容易診斷，對(duì)治療反應(yīng)良好。第9頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一手、足、甲癬—最常見(jiàn)的真菌病第10頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一各種頭癬：傳染、危害健康第11頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一皮下真菌病—往往經(jīng)過(guò)外傷發(fā)病孢子絲菌病著色芽生菌病第12頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

系統(tǒng)性真菌病

常起源于肺，可以播散到全身許多器官,嚴(yán)重的可引起死亡。常通過(guò)吸入致病菌孢子而獲得，其致病菌腐生于土壤或腐敗有機(jī)物中，或作為植物致病菌。病原體可分為兩組：真正的致病菌和條件致病菌。第13頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一系統(tǒng)性真菌病—危及生命第14頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一系統(tǒng)性真菌病主要的致病真菌莢膜組織胞漿菌粗球孢子菌皮炎芽生菌巴西副球孢子菌第15頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床常見(jiàn)的條件性真菌感染念珠菌病:最常見(jiàn)，血源感染的第4位。曲霉菌病:常見(jiàn)于干細(xì)胞移植、實(shí)體器官移植、大劑量化療患者。隱球菌病:艾滋病人患病率為10-20%。接合菌病（毛霉病）:多見(jiàn)于重癥糖尿病、燒傷病及器官移植病人。第16頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床有增多趨勢(shì)的條件致病性真菌非白念念珠菌感染毛孢子菌感染地霉感染鐮刀菌感染枝頂孢霉感染暗色真菌感染馬爾尼菲青霉第17頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一真菌感染的診斷方法真菌鏡檢真菌培養(yǎng)組織病理生理生化血清學(xué)方法分子生物學(xué)第18頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一真菌鏡檢革蘭染色各種真菌均染成革蘭陽(yáng)性

直接鏡檢氫氧化鉀（KOH）標(biāo)本墨汁標(biāo)本隱球菌其它染色(糖原染色、鍍銀染色、乳酸酚棉藍(lán)染色等)，組織病理學(xué)第19頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一真菌直接鏡檢的操作1.采集標(biāo)本于載玻片上，滴加10%KOH一滴2.覆上蓋玻片并微加熱，略加壓制片后作鏡檢3.查見(jiàn)真菌的有形成分（菌絲、孢子）即為陽(yáng)性，反之，則為陰性第20頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一真菌直接涂片的診斷價(jià)值最重要又基本的檢測(cè)方法，一般醫(yī)院都能開(kāi)展，能為臨床提供及時(shí)的診斷依據(jù)。發(fā)現(xiàn)真菌的有形成分如菌絲、假菌絲或較多的孢子往往提示真菌感染。根據(jù)菌絲、孢子的形態(tài)，部分可確定病原菌隱球菌：墨汁涂片中可見(jiàn)厚而透亮的莢膜念珠菌：假菌絲及芽孢馬拉色菌：粗短如香蕉狀的菌絲和圓形的孢子毛霉菌：粗大而不分隔的菌絲

第21頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一念珠菌病-直接鏡檢第22頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一隱球菌病—直接鏡檢第23頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

新型隱球菌第24頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一組織病理學(xué)第25頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一阿申藍(lán)染色H&EPAS組織學(xué)特點(diǎn)Immunochemistry皮膚隱球菌病的組織病理學(xué)第26頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

菌絲孢子曲霉病的組織病理學(xué)Prof.RicharddCalderone’slecture-2006,Beijing第27頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

曲霉病曲霉頭雙分支菌絲第28頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一曲霉病——直接鏡檢雙分支菌絲曲霉頭第29頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

接合菌（毛霉）病—直接鏡檢粗大無(wú)分隔菌絲第30頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一真菌的培養(yǎng)培養(yǎng)特性：

營(yíng)養(yǎng)要求不高，在沙保（Sabouraud）培養(yǎng)基上，PH4～6生長(zhǎng)良好，需氧。淺部真菌：22～28℃，生長(zhǎng)緩慢，大多于1～2周出現(xiàn)典型菌落。深部感染真菌：37℃長(zhǎng)的最好，生長(zhǎng)較快，3～4天即長(zhǎng)出菌落。第31頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一真菌各種培養(yǎng)法第32頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一常用真菌培養(yǎng)基及用途培養(yǎng)基用途沙保培養(yǎng)基真菌的常規(guī)培養(yǎng)放線菌酮－氯霉素瓊脂同上玉米粉聚山梨酯－80瓊脂觀察白假絲酵母菌的厚膜孢子馬鈴薯葡萄糖瓊脂（PDA）觀察真菌菌落色素，用于鑒別真菌尿素瓊脂用生化反應(yīng)鑒別真菌（紅色癬菌和石膏樣癬菌）心腦浸液葡萄糖血瓊脂深部真菌培養(yǎng)（二相性真菌）第33頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一真菌的鑒定方法：生化反應(yīng):用于主要深部感染真菌如假絲酵母菌、隱球菌等。芽管形成厚膜孢子生成免疫學(xué)及分子生物學(xué)試驗(yàn)鏡檢:絲狀真菌第34頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一常見(jiàn)病原真菌酵母及酵母樣真菌_念珠菌_隱球菌_毛孢子菌_馬拉色菌等霉菌(絲狀真菌)_皮膚癬菌_曲霉菌_毛霉菌_鐮刀菌等雙相真菌第35頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一念珠菌-實(shí)驗(yàn)室檢查直接鏡檢：可見(jiàn)卵園形發(fā)芽孢子及菌絲，如查到大量假菌絲，說(shuō)明念珠菌處于致病狀態(tài)。染色：革蘭染色，菌絲、芽孢呈藍(lán)色，著色不均勻。過(guò)碘酸染色，菌絲、芽孢染成紅色。用1:1000吖啶橙染色，在熒光顯微鏡下，菌體呈現(xiàn)熒光。培養(yǎng)：最常用的培養(yǎng)基是沙保氏培基，當(dāng)菌落生長(zhǎng)后再移種至米粉吐溫80培基或其它鑒定培養(yǎng)基中，以便進(jìn)一步鑒定菌種。第36頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一芽管試驗(yàn)（Germ-tubetest）原理：白念珠菌在有營(yíng)養(yǎng)的液體環(huán)境中35℃培養(yǎng)，可從酵母細(xì)胞生出芽管。結(jié)果：白念珠菌可在2h內(nèi)生成芽管，熱帶念珠菌和其他念珠菌則否。第37頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

厚膜孢子形成試驗(yàn)

（Dalmoplatetest）第38頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一念珠菌顯色培養(yǎng)基

CHROMagarCandida第39頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一API—AUX酵母鑒定系統(tǒng)第40頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一ID32C酵母鑒定系統(tǒng)第41頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一隱球菌

(Cryptococcus)土壤、鳥(niǎo)糞、尤其是鴿糞中大量存在，它是機(jī)會(huì)致病菌。本屬的共同特征為細(xì)胞呈圓形或卵圓形，偶有伸長(zhǎng)形或多樣形，呈多邊芽殖。大部分菌株有莢膜。通過(guò)呼吸道進(jìn)入體內(nèi)健康人具有免疫能力易感因素 AIDS、糖尿病、淋巴瘤、腫瘤、SLE、器官移植

第42頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一隱球菌病cryptococcosis第43頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一實(shí)驗(yàn)室檢查-病原學(xué)檢查直接鏡檢:墨汁染色，新生隱球菌呈圓形的雙層厚壁孢子,外有一層寬闊莢膜,邊緣清楚完整,菌體內(nèi)可見(jiàn)出芽（菌體計(jì)數(shù)：判斷預(yù)后及療效的指標(biāo)）培養(yǎng)：培養(yǎng)基內(nèi)可加氯霉素,但不可加放線菌酮,因后者抑制本菌生長(zhǎng)。生理生化測(cè)定：采用自動(dòng)微生物系統(tǒng)和API鑒定組織病理學(xué)檢查及免疫組化

第44頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一直接鏡檢

腦脊液直接墨汁涂片第45頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一真菌培養(yǎng)

SDA培養(yǎng)基，25℃培養(yǎng)

第46頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一實(shí)驗(yàn)室檢查-其它檢查方法

乳膠凝集試驗(yàn)陰性陽(yáng)性第47頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)標(biāo)本為腦脊液或血清操作簡(jiǎn)便、快速，可用于隱球菌感染的早期診斷靈敏度和特異性均在95%以上，且有估計(jì)預(yù)后和療效的作用。第48頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一隱球菌敏感藥物兩性霉素B5-氟胞嘧啶(與兩性霉素B聯(lián)合用藥)氟康唑第49頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一曲霉菌-分類

煙曲霉是最常見(jiàn)的致病曲霉其次為黃曲霉和黑曲霉棒曲霉、灰綠曲霉、構(gòu)巢曲霉、米曲霉、土曲霉、焦曲霉、雜色曲霉也有致病報(bào)道，但發(fā)生率低。第50頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1、煙曲霉菌

在SDA培養(yǎng)基上菌落生長(zhǎng)快，棉花樣，開(kāi)始為白色，2~3天后轉(zhuǎn)為綠色，數(shù)日后變?yōu)樯罹G色，呈粉末狀。分生孢子頭的頂囊燒瓶狀，小梗單層，排列成木柵狀，布滿頂囊表面3/4，頂端有鏈形分生孢子，分生孢子球形，有小棘，綠色。

第51頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、黃曲霉菌

在SDA培養(yǎng)基上菌落生長(zhǎng)快，黃色，表面粉末狀。分生孢子頭頂囊球形或近球形，小梗雙層，第一層長(zhǎng)，布滿頂囊表面，呈放射狀排列，黃色，頂端有鏈形孢子第52頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3、土曲霉菌在SDA培養(yǎng)基上菌落生長(zhǎng)快，小，圓形，淡褐色或褐色。分生孢子頭的頂囊半球形，小梗雙層，第一層短，第二層長(zhǎng)，呈放射狀排列，分布頂囊表面2/3，頂端有鏈形孢子。第53頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4、黑曲霉菌在SDA培養(yǎng)基上菌落生長(zhǎng)快，表面黑色，粉末狀。分生孢子頭的頂囊球形或近球形，小梗雙層，第一層粗大，第二層短小，呈放射狀排列，布滿整個(gè)頂囊，黑色，頂端有鏈形孢子。第54頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一5、雜色曲霉菌在SDA培養(yǎng)基上菌落生長(zhǎng)慢，菌落圓形緊密，絨毛狀，羊毛狀，顏色有數(shù)環(huán)，從青綠到紅綠。分生孢子頭的頂囊近球形，小梗雙層，第一層長(zhǎng)，第二層短，呈放射狀排列，布滿頂囊4/5，頂端有鏈形孢子第55頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一6、構(gòu)巢曲霉菌在SDA培養(yǎng)基上菌落暗綠色，中央呈粉末狀，邊緣絨毛狀。分生孢子頭的頂囊半球形，小梗雙層，第一層短，第二層長(zhǎng)，呈放射狀排列，布頂囊1/2，頂端有鏈形孢子。第56頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一曲霉菌的主要形態(tài)特征菌絲----分隔、分枝、無(wú)色/淡色/深色足細(xì)胞----有分生孢子梗----分隔/不分隔,光滑/不光滑頂囊----燒瓶/半球產(chǎn)孢結(jié)構(gòu)—瓶梗/瓶梗+?；稚咦印笮?、顏色、紋飾其它:子囊果、菌核等第57頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一毛霉病(mucormycosis)概述是由毛霉目中某些菌種引起人類一種感染性疾病,一般呈急性快速發(fā)展,少數(shù)為慢性發(fā)展?？衫奂氨?、腦、肺、胃腸道、皮膚等器官，其共同特征是血管壁破壞，血栓形成，周圍組織梗塞，產(chǎn)生黑色壞死性損害。大部分病人有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,如糖尿病、免疫抑制、饑餓、燒傷或其它嚴(yán)重的外傷。第58頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診斷較困難,特別是內(nèi)臟器官感染,常常是在尸檢中發(fā)現(xiàn)。毛霉為空氣的污染菌,血、尿、腦脊液中罕見(jiàn)病原體生長(zhǎng),血清學(xué)試驗(yàn)和直接ELISA試驗(yàn)缺乏特異性。直接鏡檢標(biāo)本中和組織病理切片中見(jiàn)到寬大無(wú)分隔或極少分隔菌絲,比培養(yǎng)分離更有意義。真菌鏡檢陰性,不能除外診斷。糖尿病患者,有急性快速播散的鼻竇炎、眶組織蜂窩織炎、支氣管炎、支氣管或葉的肺炎,應(yīng)考慮毛霉病的診斷。第59頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一毛霉菌的形態(tài)第60頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一直接鏡檢可見(jiàn)粗大的、無(wú)分隔的、不規(guī)則、寬約3-18um、分枝較少且呈直角的菌絲在HE染色清晰,PAS和GMS染色不良發(fā)現(xiàn)菌絲是診斷的基礎(chǔ)第61頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一毛霉菌的培養(yǎng)毛霉目中的致病菌在許多真菌培養(yǎng)基上快速生長(zhǎng)對(duì)放線菌酮敏感，故培養(yǎng)基內(nèi)不用此藥，可加抗生素抑制細(xì)菌生長(zhǎng)?；铙w標(biāo)本不要研磨以免損壞菌絲，而妨礙生長(zhǎng)。置于25℃～30℃培養(yǎng)，根據(jù)鏡下特征鑒定菌種。第62頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一雙相型真菌37°C–酵母相27°C–菌絲相第63頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一定義專指那些在組織內(nèi)或37℃培養(yǎng)時(shí)呈酵母相，于室溫中培養(yǎng)時(shí)則呈菌絲相的致病真菌包括申克孢子絲菌、馬內(nèi)菲青霉菌、莢膜組織胞漿菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌和皮炎芽生菌等有較嚴(yán)格的地域分布（僅申克孢子絲菌此點(diǎn)不突出）對(duì)人體致病力較強(qiáng)（有較大的侵襲性），患者不一定在感染前有免疫受損第64頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一馬內(nèi)菲青霉

（Peniciliummarneffei）屬于雙相型真菌可引起馬內(nèi)菲青霉病（penicilliosismarneffei）主要流行區(qū)為東南亞，如泰國(guó)北部、越南、香港、臺(tái)灣及中國(guó)的南方目前已成為HIV陽(yáng)性患者的主要條件致病菌第65頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一青霉菌菌落特征菌絲相酵母相在SDA或PDA上，25℃培養(yǎng)，生長(zhǎng)快，初為白色膜樣或絨狀，逐漸變?yōu)辄S色至黃綠色絨狀，2周后呈灰綠色粉狀，能產(chǎn)生可溶性酒紅色色素，培養(yǎng)基呈紅色（霉菌相）第66頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一青霉菌菌落特征37℃在SDA上培養(yǎng)3天（酵母相）第67頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顯微鏡特征--菌絲相

帚狀枝分散，雙輪生，少數(shù)為單輪生，對(duì)稱或不對(duì)稱，有2～7個(gè)?；?，梗基上有3～6個(gè)瓶梗，頂端變窄，也可見(jiàn)單個(gè)瓶梗分生孢子呈橢圓形、球形，長(zhǎng)而散亂，不成束第68頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顯微鏡特征—酵母相可見(jiàn)關(guān)節(jié)孢子，圓形、橢圓形及兩端鈍圓有橫隔的長(zhǎng)形酵母細(xì)胞第69頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一非培養(yǎng)診斷的方法簡(jiǎn)介真菌細(xì)胞壁成分（1-3）-β-D-葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）真菌抗原檢查半乳甘露聚糖（galactomannan)抗原（GM)甘露聚糖(mannan)抗原隱球菌莢膜多糖抗原（乳膠凝集試驗(yàn)）真菌特異的代謝產(chǎn)物（D-阿拉伯糖醇）真菌DNA的檢測(cè)第70頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鏡檢和培養(yǎng)方法敏感性低血培養(yǎng)：在腫瘤和血液病病人中，50%尸檢證實(shí)深部念珠菌感染的病例血培養(yǎng)陰性。培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性僅表示存在某種真菌，區(qū)分定植和感染困難

培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)

有些標(biāo)本采集困難第71頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一非培養(yǎng)方法優(yōu)點(diǎn)

快速報(bào)告結(jié)果

敏感性提高取材簡(jiǎn)便多以真菌在致病狀態(tài)產(chǎn)生的物質(zhì)為檢測(cè)標(biāo)志物，結(jié)果陽(yáng)性提示有致病性定量檢測(cè)可判斷感染嚴(yán)重程度及療效評(píng)估第72頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一深部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

EORTC/MSG2008修訂版宿主因素臨床特征病原學(xué)真菌鏡檢真菌培養(yǎng)