男性下尿路癥狀(LUTS)的處理泌尿外科張志剛現(xiàn)在是1頁\一共有45頁\編輯于星期二1.概念(LUTS)下尿路癥狀包括尿頻、尿急、尿失禁等一系列臨床表現(xiàn)。常見于老年男性，對患者的生活質(zhì)量有負(fù)面影響?，F(xiàn)在是2頁\一共有45頁\編輯于星期二下尿路癥狀(LUTS)1儲尿期癥狀排尿期癥狀排尿后癥狀尿急尿頻夜尿尿失禁尿流變細(xì)尿流分叉尿流間斷排尿費(fèi)力排尿后滴瀝尿不盡感現(xiàn)在是3頁\一共有45頁\編輯于星期二2.LUTS病因現(xiàn)在是4頁\一共有45頁\編輯于星期二

儲尿癥狀尿頻夜尿尿急急迫性尿失禁膀胱疼痛排尿癥狀

尿流緩慢

尿流中斷

尿等待

壓力排尿

終末尿滴瀝逼尿肌不穩(wěn)定膀胱過度敏感膀胱出口梗阻逼尿肌無力現(xiàn)在是5頁\一共有45頁\編輯于星期二

三、治療保守治療藥物治療手術(shù)治療現(xiàn)在是6頁\一共有45頁\編輯于星期二

1、保守治療現(xiàn)在是7頁\一共有45頁\編輯于星期二

Watchingwaiting---行為治療推薦：癥狀輕微在治療前或治療同時給予生活方式的建議。現(xiàn)在是8頁\一共有45頁\編輯于星期二生活方式的建議：在某些特定時間，如晚上或外出時減少液體攝入推薦每天液體攝入在1500ml以下。不用或少用利尿和刺激作用的咖啡因和酒類。排尿時放松，可分兩次排尿。擠壓尿道以防排尿后滴瀝。分散注意力如擠壓尿道、深呼吸、壓迫會陰、不把心思放在膀胱和廁所，有助于控制刺激癥狀?，F(xiàn)在是9頁\一共有45頁\編輯于星期二膀胱訓(xùn)練，有尿急感時鼓勵“忍”以增加膀胱容量（約400ml）延長兩次排尿間的時間。檢查患者用藥，優(yōu)化給藥時間，使用對排尿影響最小的藥物。有感覺、運(yùn)動或精神損害時提供必要的輔助治療。治療便秘。現(xiàn)在是10頁\一共有45頁\編輯于星期二

2、藥物治療現(xiàn)在是11頁\一共有45頁\編輯于星期二2.11受體阻滯劑1受體阻滯劑抑制前列腺平滑肌細(xì)胞釋放去甲腎上腺素，減輕前列腺張力和膀胱出口梗阻。由于其快速有效的治療效果常作為男性中度~重度LUTS治療的一線藥物。由于1受體阻滯劑不能縮小前列腺體積，不能預(yù)防急性尿潴留的發(fā)生，有些病人最后需手術(shù)治療現(xiàn)在是12頁\一共有45頁\編輯于星期二可選藥物：阿呋唑嗪（Alfuzosin）多沙唑嗪（Doxazosin）坦索羅辛（Tamsulosin）特拉唑嗪（Terazosin）

為了減輕副作用建議多沙唑嗪和特拉唑嗪首次使用時調(diào)整劑量，而阿呋唑嗪和坦索羅辛無此必要。

注意現(xiàn)在是13頁\一共有45頁\編輯于星期二推薦

1受體阻滯劑可用于中度~重度的男性LUTS。（推薦分級A）現(xiàn)在是14頁\一共有45頁\編輯于星期二2.25還原酶抑制劑5還原酶抑制劑阻斷前列腺基質(zhì)細(xì)胞睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，通過增加前列腺上皮細(xì)胞凋亡在治療6-12個月后使前列腺體積縮小18-28%，PSA水平下降50%?，F(xiàn)在是15頁\一共有45頁\編輯于星期二可用藥物：度他雄胺抑制5還原酶I型、II型。非那雄胺抑制5還原酶II型。臨床上雙重抑制的作用尚不清楚。度他雄胺降低血清雙氫睪酮（DHT）濃度的95%，非那雄胺降低血清DHT濃度的70%，但兩者降低前列腺DHT濃度相同，約為85-90%。現(xiàn)在是16頁\一共有45頁\編輯于星期二推薦5還原酶抑制劑可用于中度~重度LUTS并伴有前列腺增大（>40ml）或PSA濃度升高（>1.4~1.6g/L）的男性患者。（推薦分級A）

5還原酶抑制劑能預(yù)防急性尿潴留和需要外科手術(shù)之類的疼痛進(jìn)展。（推薦分級A）現(xiàn)在是17頁\一共有45頁\編輯于星期二2.3毒蕈堿受體拮抗劑（M受體拮抗劑）膀胱主要的傳遞介質(zhì)是乙酰膽堿，它能刺激逼尿肌平滑肌細(xì)胞表面的M-受體，主要是M2和M3受體?？筂受體作用可能通過膀胱尿路上皮和/或中樞神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓側(cè)柱S2~S4水平）實現(xiàn)?，F(xiàn)在是18頁\一共有45頁\編輯于星期二可用藥物：達(dá)非那新（Darifenacin）富馬酸（Fesoterodine）奧昔布寧（Oxybutynin)索非那新（Solifenacin）丙哌凡林（Propiverine）托特羅定（Tolterodine）曲司氯胺（Trospiumchloride）

由于這些藥物可能發(fā)生膀胱不完全排空或尿潴留，禁用于前列腺/膀胱出口梗阻的男性患者。注意現(xiàn)在是19頁\一共有45頁\編輯于星期二推薦

M受體拮抗劑可用于中度~重度以膀胱儲尿期癥狀為主的男性LUTS患者。（推薦分級B）伴有膀胱出口梗阻的男性患者慎用。（推薦分級C）現(xiàn)在是20頁\一共有45頁\編輯于星期二2.4植物制劑植物療法能減輕男性LUTS癥狀，體外研究表明植物提取物具有：抗炎、抗雄或雌激素樣作用。降低性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）作用。抑制多種酶和受體如刺激前列腺細(xì)胞增殖的生長因子、5還原酶抑制劑、M-膽堿受體?，F(xiàn)在是21頁\一共有45頁\編輯于星期二改善逼尿肌中和自由基由于各種制劑成分不同，無Meta分析支持，指南未能特別推薦植物療法用于男性LUTS?，F(xiàn)在是22頁\一共有45頁\編輯于星期二2.5去氨加壓素類似物--去氨加壓素

去氨加壓素（Dosmopression）通過與腎臟集合管內(nèi)V2受體的結(jié)合，控制尿的生成它能增加水的重吸收和尿滲透壓，減少水分排出和總尿量。用于夜間多尿。睡前服用0.2mg具減少尿量增加尿滲透壓作用可持續(xù)8~12小時。現(xiàn)在是23頁\一共有45頁\編輯于星期二推薦去氨加壓素可用于夜間多尿所致的夜尿癥。（推薦分級A）現(xiàn)在是24頁\一共有45頁\編輯于星期二2.6聯(lián)合用藥1、1受體阻滯劑+5還原酶抑制劑推薦1受體阻滯劑聯(lián)合5還原酶抑制劑應(yīng)用于中度~重度LUTS前列腺增大（>40ml）及尿流率明顯減少（可能發(fā)生疾病進(jìn)展）的男性患者。（推薦分級A）現(xiàn)在是25頁\一共有45頁\編輯于星期二2、1受體阻滯劑+M受體拮抗劑推薦1受體阻滯劑聯(lián)合M受體拮抗劑用于這兩種藥物中任何一種治療效果不滿意的中度~重度LUTS患者。（推薦分級B）懷疑有膀胱出口梗阻的患者慎用聯(lián)合治療（推薦分級B）現(xiàn)在是26頁\一共有45頁\編輯于星期二2.7急癥用藥磷酸二酯酶5（PDE5）抑制劑（合用或不合用1受體阻滯劑）PDE抑制劑增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）的濃度，延長其活化時間從而降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌的張力?，F(xiàn)在是27頁\一共有45頁\編輯于星期二可選藥物：西地那非（Sidenafil）他地那非（Tadalafil）伐地那非（Vardenafil）現(xiàn)在是28頁\一共有45頁\編輯于星期二推薦PDE5抑制劑減輕中度~重度男性LUTS癥狀。（推薦分級A）PDE5抑制劑目前限用于勃起功能障礙肺動脈高壓或參與臨床試驗的LUTS患者。（推薦分級A）現(xiàn)在是29頁\一共有45頁\編輯于星期二2.8其它新藥目前有幾種新藥正在進(jìn)行臨床研究（II~III試驗）這些藥物作用靶點為前列腺、膀胱或神經(jīng)系統(tǒng)?，F(xiàn)在是30頁\一共有45頁\編輯于星期二

3、手術(shù)治療現(xiàn)在是31頁\一共有45頁\編輯于星期二3.1TURP

TURP仍是治療繼發(fā)于前列腺梗阻所致LUTS的金標(biāo)準(zhǔn)。一般前列腺體積為30~80ml較合適，但并無明確的上限。但近十年來TURP手術(shù)率有所下降。在美國，1999年TURP占前列腺增生手術(shù)的81%，而到2005年則下降至39%。TURP的改良---雙機(jī)TURP、用生理鹽水做灌注液無TURP綜合癥發(fā)生。現(xiàn)在是32頁\一共有45頁\編輯于星期二推薦TURP對前列腺體積30~80ml有繼發(fā)于BPO的中度~重度LUTS患者是目前標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。TURP無論主觀上和客觀上比藥物治療都有改善。（推薦分級A）對于繼發(fā)于BPO而前列腺<30ml又無中葉增大的LUTS患者，TURP是外科治療的一種選擇（推薦分級A）現(xiàn)在是33頁\一共有45頁\編輯于星期二3.2開放手術(shù)

推薦開放前列腺切除是對藥物治療無效、繼發(fā)于BPO、前列腺體積>80~100ml的男性LUTS患者外科治療的首選。（推薦分級A）現(xiàn)在是34頁\一共有45頁\編輯于星期二3.3經(jīng)尿道微波治療（TUMT）

推薦TUMT改善癥狀與TURP相似但并發(fā)癥減少而尿流改善。（推薦分級A）長期隨訪支持TURP比TUMT有較低的再治療率。（推薦分級A）現(xiàn)在是35頁\一共有45頁\編輯于星期二3.4經(jīng)尿道前列腺針刺消融術(shù)（TUNATM）推薦TUNATM是對希望推遲或避免TURP并發(fā)癥病人的替代來治療。必須使病人意識到有相當(dāng)高的在治療率。而對癥狀和生活質(zhì)量的改善較差。（推薦分級A）現(xiàn)在是36頁\一共有45頁\編輯于星期二3.5前列腺的激光治療

鈥激光前列腺剜除（HoLEP）和鈥激光前列腺切除術(shù)（HoLRP）523nm激光（綠激光）前列腺汽化?，F(xiàn)在是37頁\一共有45頁\編輯于星期二推薦HoLEP和綠激光前列腺汽化是繼發(fā)于BPO的男性LUTS患者中代替TURP的微創(chuàng)治療。其直接的、客觀和主觀上的改善和TURP相似。（推薦分級A）關(guān)于手術(shù)中的安全性，綠激光汽化優(yōu)于TURP，可考慮用于正在使用抗凝藥物和高危心血管病患者。（推薦分級B）關(guān)于長期并發(fā)癥僅由HoLEP引起的并發(fā)癥和TURP相似。（推薦分級A）現(xiàn)在是38頁\一共有45頁\編輯于星期二3.6前列腺支架前列腺支架要求有功能的逼尿肌，病人能自行排尿。推薦前列腺支架可替代不宜手術(shù)患者的導(dǎo)尿。在微創(chuàng)治療后支架有暫時減輕BPO癥狀的作用。（推薦分級C）現(xiàn)在是39頁\一共有45頁\編輯于星期二3.7急診手術(shù)

1、前列腺內(nèi)酒精注射常用經(jīng)尿道途徑，根據(jù)不同情況注射純酒精（95~98%）2~25ml。現(xiàn)在是40頁\一共有45頁\編輯于星期二推薦前列腺腔內(nèi)酒精注射治療BPO引起的LUTS尚在實驗階段。前列腺腔內(nèi)酒精注射僅用于臨床實驗組。（推薦分級C）